Реабилитация после перелома пятки: исследования
Перелом пятки – это один из самых сложных переломов. Реабилитация травмы крайне длительная и болезненная. Как же проходит восстановление пяточной кости после перелома и возможно ли улучшение реабилитационных мер?
Классические меры реабилитации после перелома пяточной кости
Как правило, в первую очередь на поврежденную поверхность накладывают гипс, проводится лечение и купирование болевого синдрома. После снятия гипса, может наблюдаться выраженная отечность и боль, которые и призвана устранить реабилитация. Реабилитационные меры состоят из следующих этапов:
Лечебный массаж после перелома
Ортопедическая обувь
А вот ношение ортопедической обуви позволяет закрепить результаты успешного лечения и реабилитационных мер. Обувь подбирается только специалистом, невозможно подобрать самостоятельно оптимальную форму обуви после травмы, так как каждый перелом индивидуален.
Лучше всего посетить ортопеда и сделать индивидуальный слепок стопы для качественной коррекции последствий травмы с помощью стелек, специальных вкладышей или домашней терапевтической обуви.
Все меры реабилитации определяются исключительно лечащим врачом, ведь последствия некорректного восстановления пяточной кости крайне опасны для качества жизни в будущем.
Это может быть плоскостопие, образование выступов на костных структурах или пяточной шпоры, развитие артроза и нарушения опорно-двигательной функции стопы. Доверяйте свое здоровье исключительно специалистам.
Последствия переломов пяточной кости
Как улучшить реабилитацию пациентов
Целью исследования стал поиск конструктивных путей улучшения результатов восстановление после травмы и повышения общего качества жизни всех пациентов, переживших перелом пятки. Была проведена объективизация проблемы отдаленных последствий подобных травм.
Впервые был разработан действенный алгоритм лечения, который позволяет выявить многогранные изменения в структуре пяточной кости и расположенных вблизи мягкотканных структур.
Для определения причин резкого болевого синдрома после травмы были применены блокады диагностического типа. Полученные данные помогли разработать подробную классификацию типов сложных последствий после травматизма пятки и выделить основные пять видов переломов пятки, сросшихся с костным смещением. Была предложена и сразу же разработана полная тактика реабилитации тяжелых пациентов со сложными последствиями после травмы.
Внедрение данного алгоритма в практическое лечение позволило легко дифференциировать последствия перелома пятки, выделить причины боли и найти методы его устранения.
Такой способ реабилитации и диагностики был внедрен в практику всех травматологических кабинетов первой и 64 Городской клинической больниц.
Таким образом, была врачами была разработана эффективная система реабилитации пациентов с тяжелыми травмами пятки:
Применение данной разработанной методики и сведений о полученных исследованиях помогли оценить истинное функциональное состояние костей стопы после травмы, улучшить лечение на 36%, устранить дефекты стопы после перенесенного перелома на 44,4%. Незначительные или минимальные улучшения наблюдались лишь у 11% случаев.
Перелом пяточной кости
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Перелом пяточной кости
Оглавление
Перелом пяточной кости.
Переломы пяточной кости одна из наиболее неприятных и сложных патологий в практике хирурга-ортопеда, характеризующаяся высоким риском осложнений, и неудовлетворённости результатами лечения. Плохие результаты наблюдаются в 40% случаев.
Этиология переломов пяточной кости.
Большинство переломов пяточной кости являются следствием прямой вертикальной компрессии. Такой механизм приводит к формированию линии перелома изначально между передней и внутренней фасетками пяточной кости в корональной плоскости.
Тяга ахилова сухожилия часто приводит к формированию дополнительной линии перелома во фронтальной плоскости, так называемый «птичий клюв». Дальнейшее распределение энергии приведшей к перелому распространяется в нескольких направлениях. Часто происходит отрыв sustentaculum tali со смещением его в медиальную сторону. При значительной травмирующей силе возможно формирование «взрывных» многооскольчатых переломов со значительным «смятием» губчатой структуры пяточной кости.
Анатомия пяточной кости.
Понимание структурной и функциональной анатомии пяточной кости способствует более глубокому пониманию принципов, по которым происходят её переломы. Большинство животных не использует пяточную кость для переноса веса, в основном она выступает в качестве рычага для икроножной мышцы – с тем чтобы увеличить силу подошвенного толчка. Пяточная кость сложной формы, её отличительной особенностью является наличие большого количества бугров и бугристостей.
Sustentaculum Tali – отросток поддерживающий таранную кость является одним из основных мест концентрации нагрузки приходящейся на сравнительно небольшую площадь во время ходьбы и бега и имеет самую прочную структуру из всех частей пяточной кости, по этой причине он является отправной точкой при восстановлении целостности пяточной кости при оперативных вмешательствах. Данный отросток также служит рычагом для целой группы мышц голени. Непосредственно к сустентакулум частично прикрепляется большеберцовая мышца, под ним проходят задние большеберцовые сосуды и нерв. В центральной части наружной поверхности сустентакулюм расположен малоберцовый бугорок, который совместно с удерживателем (ретинакулюм) образует канал для короткой и длинной малоберцовых мышц.
Задняя часть пяточной кости носит название пяточного бугра, в центральной части которого расположено место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной мышцы. В задне-нижней части пяточной кости расположен пяточный бугорок к которому с внутренней стороны крепятся короткая мышца приводящая большой палец и короткий сгибатель пальцев, с наружной стороны крепятся мышца приводящая мизинец, центральная часть апоневроза и квадратная мышца стопы.
Строение пяточной кости А- вид сверху В – вид снизу С – вид снаружи.
Важной особенностью строения пяточной кости является расположение костных трабекул. Оно диктуется, также как и в случае других костей скелета, распределением механических сил описанных в законе Вольфа. Всего выделяют пять основных групп трабекул, две сопротивляющиеся компрессии, две сопротивляющиеся растяжению и одну противостоящую силе ахиллова сухожилия. Группы сопротивляющиеся компрессии массой тела расположены более вертикально и идут от зон контакта с таранной костью, группы сопротивляющиеся растяжению идут продольно, позволяя пяточной кости выполнять функцию жёсткого рычага между ахилловым сухожилием и остальными костями предплюсны и стопы.
Трабекулярное строение пяточной кости, рентгенограмма.
Трабекулярное строение пяточной кости, схема.
Классификация переломов пяточной кости.
Переломы пяточной кости могут быть разделены на группы по нескольким признакам. Всего существует порядка 40 классификаций, 20 из которых никогда не использовались более чем одним автором, а другие 20 были распространены и использовались на протяжении хотя бы нескольких лет, мы приведём наиболее распространённые и значимые из них.
Во первых, выделяют внесуставные (25%) и внутрисуставные (75%) переломы пяточной кости.
Перелом переднего отростка пяточной кости
Ещё одним внесуставным отрывным переломом является отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием.
Отрыв пяточной бугристости ахилловым сухожилием
Для внутрисуставных переломов пяточной кости ( а их большинство) предложено несколько классификаций.
Английский хирург Essex Lopresti во времена второй мировой войны разработал одну из таких классификаций на основании своих наблюдений за травмами, полученными английскими десантниками во время прыжков с парашютом. Он определил, что в большинстве случаев повреждения пяточной кости, основная линия перелома идёт в косом направлении через заднюю фасетку пяточной кости, формируя два основных фрагмента перелома.
Основная линия перелома пяточной кости
Вторая линия может проходить в одном из двух направлений:
в первом случае линия перелома проходит ниже суставной фасетки в аксиальном направлении и выходит кзади формируя картину «птичьего клюва», при этом передненаружный фрагмент и задняя фасетка могут оставаться соединены:
Во втором случае линия перелома проходит за задней пластинкой в саггитальном направлении что сопровождается уплощением свода стопы и нарушением суставных взаимоотношений.
Более современной является классификация Sanders, основанная на анализе результатов коронарных КТ срезов в области наиболее широкого участка задней фасетки при переломах пяточной кости.
I тип – задняя фасетка не смещена (независимо от количества линий перелома).
II тип – одна суставная линия проходит через заднюю фасетку (два фрагмента).
IIa линия перелома проходит через наружный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.
IIb линия перелома проходит через центральный отдел задней фасетки формируя фигуру напоминающую «Y», этот тип перелома часто сопровождается переломами других отделов пяточной кости.
IIc включает основную линию перелома проходящую по внутренней поверхности через заднюю фасетку пяточной кости и вторую линию в поперечном направлении проходящую через тело пяточной кости.
III тип – две суставные линии проходят через заднюю фасетку (три фрагмента).
IIIab включает две линии проходящие через наружный и центральный отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.
IIIac включает две линии проходящие через наружный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.
IIIbc включает две линии проходящие через центральный и внутренний отделы задней фасетки пяточной кости. Этот тип часто сопровождается «проседанием» центрального фрагмента.
IV тип – многооскольчатый тип перелома с четыремя и более фрагментами в области задней фасетки.
Классификация АО изначально разрабатывалась для длинных трубчатых костей и не включала позвоночник, таз, стопу и кисть. В 2007 году она была доработана и на данный момент включает классификацию всех костей скелета. С ней можно ознакомиться на сайте aotrauma.org. Практическое применение любой из классификаций довольно ограничено, так как отнесение перелома к одному или другому типу не всегда диктует тактику лечения.
Диагностика переломов пяточной кости.
Типичный механизм травмы – падение с высоты или ДТП. При осмотре определяется разлитой отёк, кровоподтёки по наружной и внутренней поверхности пяточной области, широкий укороченный пяточный бугор смещённый кнутри.
Пяточная кость сложной формы с большим количеством суставных поверхностей что определяет трудности в диагностике и интерпретации рентгенологической картины. Наиболее часто в диагностике переломов пяточной кости применяются линейные и косые проекции при рентгенографии и КТ исследование, однако в редких случаях может возникнуть необходимость в использовании нестандартных проекций и МРТ.
Наиболее сложными в диагностическо плане являются переломы переднего отростка пяточной кости, так как они часто не видны в стандартных прямой и боковой проекциях, их часто не удаётся обнаружить даже при использовании косых проекций, проекций Harris (аксиальные) и проекций Broden.
В этой ситуации важно проявить высокий уровень клинического предчувствия и назначить КТ, так как при переломах переднего отростка пяточной кости высок риск замедленной консолидации и не сращения. МРТ используется крайне редко, в основном при подозрении на стресс-перелом пяточной кости в отсутствие рентгенологических признаков но при упорном болевом синдроме.
Консервативное лечение переломов пяточной кости.
При переломах пяточной кости крайне важно определить общесоматический статус больного, сопутствующую патологию, возраст, планируемый в будущем уровень физической активности, тип перелома, состояние мягких тканей – так как всё это может потребовать отказа от оперативного лечения.
При стресс-переломах показана гипсовая иммобилизация или мобилизация в жёстком ортезе с разгрузкой пяточной области на срок 6 недель.
При переломах с незначительным смещением
Исторически с целью закрытой репозиции перед наложением гипсовой повязки применялись многие методы которые в настоящее время практически не используются. К ним относятся тракция при помощи щипцов или за спицу проведённую через пяточный бугор с последующими манипуляциями при помощи молотка(!) или рук хирурга. В 2001 году Omoto и соавт. предложил следующий алгоритм закрытой ручной репозиции при интраартикулярных переломах пяточной кости: под общей или спинномозговой анестезией, пациент укладывается на живот, повреждённая нижняя конечность сгибается в коленном суставе под углом 90°, ассистент удерживает бедро плотно прижатым к кушетке, хирург оказывает давление на пяточный бугор попеременно с наружной и внутренней стороны, затем производится тракция и финальная установка пяточного бугра при помощи рук в нейтральное вальгусное положение, затем накладывается гипсовая повязка ниже коленного сустава.
Оперативное лечение переломов пяточной кости.
Открытая репозиция и остеосинтез остаётся золотым стандартом в лечении переломов пяточной кости со значительным смещением отломков. Однако риск инфекционных осложнений и риск некроза кожного лоскута при стандартном расширенном латеральном доступе остаётся крайне высоким (30%) что привело к созданию множества разных доступов как меры по снижению данных рисков. В этой связи крайне важным представляется рассмотреть топографическую анатомию сегмента и её связь с существующими хирургическими доступами.
Кровоснабжение пяточной кости и окружающих мягких тканей.
Морфология перелома, опыт и знания хирурга, состояние мягких тканей – всё это определяет разнообразие используемых в лечении переломов пяточной кости хирургических доступов. Но все они учитывают анатомию основных нервных стволов и сосудов данной области и обеспечивают визуализацию задней фасетки пяточной кости, и других повреждённых при переломе структур.
Расширенный латеральный доступ к пяточной кости
Расширенный доступ к подтаранному синусу
Расширенный доступ к подтаранному синусу
Доступ Geel и Flemister
Задний доступ к пяточной кости
Доступ университета Cincinatti
Хирургические техники используемые при переломах пяточной кости.
При переломах пяточной кости можно использовать следующие основные типы оперативных вмешательств:
1.Открытая репозиция и остеосинтез
2.Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез
3.Закрытая репозиция фиксация в аппарате внешней фиксации
4.Первичный артродез (подтаранного сустава)
1. Открытая репозиция и остеосинтез перелома пяточной кости
Включает в себя открытую репозицию с накостным остеосинтезом пяточной кости пластинами различной конфигурации или менее инвазивный остеосинтез при помощи штифта для пяточной кости, однако показания для использования данной методики более ограничены.
Наиболее часто хирурги используют стандартный расширенный латеральный (наружный) доступ, как технически наиболее простой и обеспечивающий отличную визуализацию, однако не стоит забывать о риске ишемического некроза лоскута и инфекционных осложнениях часто встречающихся при его использовании. При достаточно большом опыте и умении хирург может выполнить репозицию и произвести остеосинтез перелома из менее инвазивного доступа к подтаранному суставу.
2. Закрытая репозиция и малоинвазивный остеосинтез перелома пяточной кости
Учитывая особенности кровоснабжения мягких тканей и высокий риск инфекционных и ишемических осложнений во всём мире набирают популярность малоинвазивные методы хирургического лечения переломов пяточной кости. Основными принципами малоинвазивного остеосинтеза являются: восстановление высоты и длинны пяточной кости, устранение вальгусного\варусного смещения пяточного бугра, устранение смещения задней фасетки, восстановление ширины пяточного бугра, без использования больших кожных разрезов и обнажения кости. Устранение смещения производится с учётом принципа лигаментотаксиса – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях с последующей фиксацией отломков винтами или спицами.
Лигаментотаксис – за счёт тракции в одном\двух или трёх направлениях достигается репозиция отломков пяточной кости.
Устранение смещения отломков пяточной кости за счёт лигаментотаксиса
Депрессия участка задней фасетки пяточной кости устраняется при мопощи импактора из пдоступа к подтаранному синусу или из доступа по подошвенной поверхности.
Устранения смещения участка задней фасетки пяточной кости при помощи импактора
Перкутанная фиксация фрагментов перелома при помощи винтов.
Также для репозиции могут использоваться толстые спицы Киршнера или пины Штейнмана или Шанца, после установки в костный отломок такой «джойстик» позволяет легко манипулировать фрагментом под контролем ЭОП.
Внутрисуставной перелом пяточной кости с отрывом бугристости
Установка толстой спицы Киршнера в пяточную бугристость
Репозиция отломков под рентгенологическим контролем
Временная фиксация отломков спицей
Последовательная фиксация перелома пяточной кости тремя каннюлированными винтами
Восстановление угла Гиссана
3. Закрытая репозиция перелома пяточной кости с фиксацией в аппарате внешней фиксации.
Часто используется как промежуточный метод фиксации перелома при значительном повреждении мягких тканей в планируемом месте операции.
Также может использоваться как окончательный метод фиксации особенно в случаях когда хирург владеет методикой установки аппарата с модулями аппарата Илизарова.
4. Первичный артродез подтаранного сустава.
Расширенный латеральный доступ к пяточной кости
Артродез подтаранного сустава двумя винтами
Осложнения переломов пяточной кости.
Наиболее частым осложнением при лечении переломов пяточной кости является инфекция послеоперационной раны. Это связано с бедным кровоснабжением области расположенной кнаружи от пяточной кости через которую наиболее часто осуществляется хирургический доступ к кости. По данным разных исследований частота колеблется в пределах 10-30 % со значительным увеличением риска в группе курильщиков, лиц страдающих переферической артериальной и венозной недостаточностью, длительно страдающих сахарным диабетом. Остеоартроз подтаранного сустава также является частым осложнением внутрисуставных переломов пяточной кости, его риск возрастает при увеличении энергии травмы и как следствия повреждения суставного хряща. Данная проблема привела к появлению существующих рекомендаций к первичному подтаранному артродезу при переломах типа Sanders 3 и 4. При переломах пяточной кости часто повреждаются сухожилия малоберцовых мышц и длинного сгибателя большого пальца, так как они проходят в каналах расположенных в непосредственной близости от кости. Несращение перелома пяточной кости характеризуется снижением высоты и увеличением ширины пяточной области, ограничением тыльного сгибания в голеностопном суставе. Существует классификация псевдоартрозов (несращения) пяточной кости.
Латеральный экзостоз без подтаранного артроза. Лечение – резекция латеральной стенки пяточной кости.
Латеральный экзостоз с подтаранным артрозом. Лечение – резекция латеральной стенки и артродез подтаранного сустава.
При лечении псевдоартроза пяточной кости не стоит забывать о необходимости коррекции угла инклинации таранной кости. Из-за дорсифлексии (тыльного сгибания) таранной кости может возникать механический блок к тыльному сгибанию стопы, передний импиджмент синдром. По этой причине при выполнении артродеза подтаранного сустава необходимо использовать блок из костного трансплантата (ауто\алло или синтетического) как для восстановления высоты пяточной кости так и для коррекции вальгуса\варуса таранной кости и угла её инклинации.
Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом пяточной кости и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом пяточной кости, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
