В Минздраве посоветовали не торопиться выходить на работу после выздоровления от COVID-19
Фото: Москва 24/Антон Великжанин
Главный гериатр Минздрава Ольга Ткачева заявила, что только врач может принять решение о том, можно ли пациенту выходить на работу после лечения от коронавируса. Она посоветовала также не торопиться приступать к обязанностям, но полностью привести в порядок организм и пройти реабилитацию.
«Течение очень разное у этого заболевания. Ученые до сих пор разбираются, почему все настолько индивидуально: кто-то переносит вирус вообще бессимптомно, а кто-то – в тяжелом состоянии. То же самое касается и периода выздоровления – у многих он очень затягивается», – рассказала Ткачева в беседе с Москвой 24.
Поэтому специалист не советует сразу после выписки возвращаться к привычному ритму жизни, особенно к работе. «Однозначно решает врач, можно или нельзя выйти на работу. Опираться он будет на два фактора: первый – представляет ли человек угрозу для окружающих, является ли он все еще источником инфекции, второй – это самочувствие самого пациента», – отметила специалист.
По ее словам, последствия заболевания еще долго могут преследовать бывших больных. А при отсутствии курса реабилитации может случиться и вторая волна заболевания. «Мы сейчас наблюдаем пациентов, у которых течение болезни было средней тяжести. В течение месяца они жалуются на выраженную слабость, потливость при ходьбе, плохой аппетит, нарушение сна, головные боли, у многих сохраняется кашель. Очевидно, что период выздоровления затягивается. Поэтому торопиться на работу точно не надо», – заключила гериатр.
Ранее главный специалист Минздрава РФ по медицинской реабилитации Галина Иванова отметила, что все переболевшие коронавирусом должны пройти процесс реабилитации.
«Этот процесс строго индивидуальный. По опыту восстановления после пневмонии и реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) реабилитация должна продолжаться под контролем клинических и лабораторных показателей до года, а при развитии инвалидизирующих процессов и более длительное время», – отметила Иванова.
За последние сутки в России подтверждено 8 764 случая COVID-19 в 84 регионах. Всего в стране на текущий момент зафиксировано 308 705 случаев коронавирусной инфекции. При этом выписаны за последние сутки 9 262 человека, а за весь период эпидемии – 85 392 пациента.
Ранее представитель ВОЗ в РФ Мелита Вуйнович заявила, что ситуация с распространением коронавирусной инфекции в стране стабилизировалась.
В Москве за сутки вылечили рекордное число зараженных коронавирусом
Ты переболел COVID-19, но в растерянности? Что можно и нельзя делать выздоровевшим
Некоторые из моих друзей переболели новым коронавирусом, но я некоторое время была в раздумьях, безопасно с ними видеться или нет. Да и они сами предпочитали «перебдеть, чем недобдеть». Мы всё ещё мало знаем про патоген, но вот некоторые советы, как вести себя переболевшим и окружающим.
Когда я смогу выходить из дома, выйти на работу?
Есть два подхода, рекомендованных Центрами по контролю заболеваний США (CDC). Один из них включает необходимость проведения двух ПЦР-тестов с промежутком в 24 часа, и если оба покажут отрицательный результат, можно считать себя выздоровевшим и выходить на работу. Второй подход рассчитан на ситуацию, когда нет возможности провести тесты. Тогда необходимо, чтобы прошло не менее десяти дней с момента проявления симптомов и не менее трёх дней с момента, как установилась нормальная температура (при условии, что её не «сбивали» лекарствами специально) и пациент пошёл на поправку: стало легче дышать, прошёл кашель. Подчеркну, что время нужно отсчитывать от начала появления симптомов, а не от момента заражения.
Тем, у кого симптомов нет, но ПЦР-анализ показал положительный результат на коронавирус, предлагается оставаться дома в течение 10 дней после последнего положительного результата или закончить карантин после двух отрицательных результатов тестирований, проведённых подряд с промежутком в 24 часа.
Часто переболевшие продолжают чувствовать себя плохо даже после исчезновения основных симптомов. Это результат постинфекционного истощения организма. Помимо этого, у некоторых больных мог развиться фиброз лёгочных тканей, и они будут восстанавливаться в течение месяцев. На такие симптомы не следует ориентироваться в отсчитывании 10 дней. Отсчитывать дни нужно от исчезновения основных симптомов: кашля, удушья, ухудшенного обоняния.
Не заражу ли я кого ненароком, закончив карантин согласно таким правилам?
На данный момент неизвестно, сколько времени после выздоравления вирусная РНК может сохраняться в дыхательных путях человека. Но известны следующие факты:
Точно известно, что риск заразиться от выздоровевшего человека в разы меньше, чем в течение болезни. К сожалению, пока у нас нет достаточно точной информации, чтобы рекомендовать выздоровевшим людям разгуливать по улице без масок и не соблюдать карантинные меры, общие для всех.
По оси абсцисс — дни после появления симптомов. По оси ординат — логарифм по основанию 10 количества фрагментов РНК на мазок. Желтым обозначены мазки из горла, коричневым — из носа. Источник: ссылка СDC на исследование Wölfel et al.
Появился ли у меня иммунитет к коронавирусу?
Если вы переболели, то в крови у вас в течение некоторого времени будут находиться антитела к новому коронавирусу. Если вы хотите сделать благое дело, после завершения болезни вы можете стать донором плазмы крови с антителами, которая будет использована в лечении тяжелобольных. В Москве для этого запустили акцию #хочупомочь, в рамках которой до пункта сдачи крови можно доехать на такси. Но это следует делать вскоре после выздоровления, так как антитела в крови через некоторое время исчезнут (IgM исчезают почти сразу после перенесённой болезни, IgG держатся до года и более).
Также у переболевшего человека остаётся клеточный иммунитет, в котором не участвуют антитела. Определённые типы T-лимфоцитов, которые уже обучились запоминать участки вирусных белков и реагировать на них, поражая вирус, остаются у человека в течение долгого времени после болезни. Учёные даже предположили, что клеточный иммунитет, сохраняющийся после «сезонных простуд», вызванных другими коронавирусами, может быть связан с более лёгким протеканием заболевания COVID-19 у некоторых пациентов: их T-клетки, обученные реагировать на родственные SARS-CoV-2 вирусы, вероятно, могут реагировать и на него, пусть и не так эффективно, как T-клетки, обученные именно на этом вирусе.
Можно ли заразиться новым коронавирусом повторно?
Некоторое время назад Центры контроля и предотвращения заболеваний Южной Кореи обнародовали данные исследования, в котором принимали участие 400 выздоровевших пациентов, показавших после болезни отрицательные результаты ПЦР-теста на коронавирус. Через некоторое время у 285 из них вновь нашли вирус, что поставило вопрос о возможности повторного инфицирования. Сейчас стало известно, что из 790 родных и близких этих 285-ти никто не заразился, значит, скорее всего, проблема была в качестве тестов — в частности, в большом количестве ложноположительных результатов. Других сведений, позволяющих полагать, что повторное заражение возможно, у нас нет. Но всегда остаётся вероятность, что вирус будет идти волнами и по отношению к другому, мутировавшему, штамму приобретённый в результате болезни иммунитет может оказаться неактивен. (Однако, насколько сейчас известно, новый коронавирус мутирует довольно медленно).
Как мне справиться с перенесённым стрессом?
Известно, что у тех, кто перенёс болезнь, могут возникнуть ментальные проблемы, в частности, депрессия, тревожность. Особенно это справедливо для переболевших тяжело, для людей, которым довелось продолжительное время полежать в отделении интенсивной терапии под аппаратом ИВЛ. У такого эффекта даже есть название — (ПИТ-синдром, post-intensive care syndrome). Этот синдром, похожий на посттравматическое стрессовое расстройство, способен сильно повлиять на качество жизни и может возникнуть даже у тех, кто до этого не был склонен к психическим заболеваниям.
Он возникает в том числе из-за того, что, что к больным COVID-19 относятся с большой опаской, так как они могут передать вирус медицинскому персоналу. Здоровые люди вокруг пациентов ходят в костюмах биозащиты, а вокруг лежат такие же больные, погружённые в стрессовое состояние из-за неведения, выживут они или нет. Исследования показали, что многие пациенты в отделениях интенсивной терапии впадают в забытье и потом не могут вспомнить, что происходило, а у других возникает патологическое волнение, требующее медикаментозной седации.
Если вы столкнулись с подобной проблемой, советуем обратиться за медицинской помощью. Если ваши друзья и близкие столкнулись с ней, то старайтесь их поддержать и помните, что эти люди больше не заразны и избегать их не имеет смысла, это несёт только вред.
Через сколько дней после коронавируса выходить на работу
Спустя почти год пандемии вопрос, через какое время после выздоровления от коронавируса можно выходить на работу, все еще не нашел окончательного ответа у специалистов и продолжает вызывать обсуждения. Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC) опубликовал обновленный список рекомендаций, предназначенный для заболевших COVID-19, а Роспотребнадзор упростил процедуру выписки после больничного.
Через сколько дней после коронавируса можно выходить на работу
Меры предосторожности, связанные с пандемией, в последнее время несколько смягчились. Обновленный список рекомендаций от CDC еще в июле прошлого года советовал людям ориентироваться на собственное самочувствие в вопросе возвращения к профессиональной деятельности, т. е. выходить на работу, не дожидаясь отрицательных результатов тестирования. Тогда это было вынужденной мерой, продиктованной необходимостью ожидать результатов тестирования 10 дней и более.
Профессор иммунологии Р. Шапиро из Гарварда заявил, что такие рекомендации научно обоснованы и подтверждаются многочисленными фактами. Пациенты заразны в инкубационном периоде, а с появлением симптомов опасность снижается. В тех же рекомендациях говорится о том, что уже через 6-10 дней от начала болезни риска заражения здоровых людей от заболевших практически нет.
В июне 2020 года известный врач и телеведущий А. Мясников, официальный представитель Центра по мониторингу ситуации с COVID-19, дал пояснение зрителям своей программы, через сколько дней после выздоровления от коронавируса можно выходить на работу. Он заявил, что человек может приступать к своим обязанностям сразу после того, как его лечащий врач закроет больничный лист.
В ноябре интернет-порталы, отслеживающие ситуацию с опасным вирусом, сообщили о новом постановлении Роспотребнадзора: лиц, контактировавших с заболевшим, у которых не появилось симптомов, на работу выписывают без тестирования. Для тех, кто перенес опасное заболевание, критерием стали не 2 отрицательных теста, а один, если он сделан методом ПЦР. Если результат положительный, следующий проводится не раньше, чем через 3 дня.
Ранее Минздрав сообщил, что после отрицательного теста и окончания действия больничного работник должен приступить к своим обязанностям – как после любой другой болезни.
В лёгкой форме
А. Романов, главный врач петербургской горбольницы, выступая в популярной телепрограмме, сообщил, что коронавирусная инфекция может длиться у разных людей по-разному, но условным стандартом считается 14 дней для легкой формы. По данным CDC, около 90% пациентов уже не заразны через 10 дней после появления первых симптомов.
По информации Минздрава России, тест на этом сроке может быть отрицательным, даже если у пациента есть характерные симптомы инфицирования. А. Попова, глава Роспотребнадзора, уверена, что карантин обязателен для тех, кто приехал из-за границы, был в контакте с больным, или получил подтвержденный положительный тест на Ковид-19.
Повторное тестирование, по мнению американских исследователей, необходимо только людям с сильно ослабленным иммунитетом. Остальные могут отправляться на работу, не проходя второй тест. Видимо, поэтому в России теперь больных с легкой формой после лечения коронавируса сразу выписывают на работу. Если же у пациента все еще имеются жалобы, он должен проконсультироваться с врачом и пройти анализ повторно.
В средней форме
А. Попова уточнила информацию о безопасности больного для окружающих: есть сведения, хоть и немногочисленные, подтверждающие, что человек может не отмечать у себя негативных симптомов, но при этом выделять вирус в окружающую среду. Длительное сохранение патогена в организме отмечается у переболевших среднетяжелой и тяжелой формами. Официально больничный выдается в зависимости от тяжести болезни.
Таким образом, срок выздоровления может составлять от одной до шести недель. Большинство пациентов выписывают примерно через 20-21 день – это и есть усредненный срок выздоровления.
В состоянии средней тяжести в России больничный лист может выдаваться на срок от 2 до 6 недель. Все зависит от состояния пациента и темпов его выздоровления. Реабилитационный период дольше, чем при легком течении, но лечение проводится в основном амбулаторно или в домашних условиях. При этом учитываются дополнительные факторы – возраст, общее состояние организма и наличие хронических болезней, которые нередко становятся дополнительными аргументами для пролонгации листка нетрудоспособности как объективные обстоятельства.
В тяжелой форме
В этом варианте развития событий, особенно если имели место осложнения, приемлемый срок – от полутора до нескольких месяцев. Газета «Труд» указывает, что мнение ВОЗ о том, что достаточно 6 недель больничного при тяжелой форме коронавируса, во многих случаях не подтверждается. Пациенту требуется более длительный срок и для реабилитации, и для того, чтобы не представлять опасности для окружающих. В этом состоянии человек может долго выделять вирус из-за его большого количества в организме.
В Украине О. Голубовская, инфекционист, заявила, что по нормативным документам пациент после коронавируса может еще около месяца находиться на больничном.
В Беларуси можно взять для лечения оплачиваемый отпуск, а больничный предоставляется до 3 дней без визита медиков или трижды по 1 дню по причине плохого самочувствия. Но эти меры актуальны, только пока действует указ президента, в остальном больничный выдается на стандартные сроки.
Как часто нужно сдавать тест на коронавирус
Официальное определение необходимой периодичности – стандартный срок или варианты по обстоятельствам:
После прививки от коронавируса есть определенные ограничения, но на работу ходить можно. Единственное условие – проинформировать своего лечащего врача о факте вакцинации, чтобы он мог скорректировать восстановительный период или лечение хронических заболеваний.
Люди, переболевшие коронавирусом, не выходят из больниц абсолютно здоровыми, рассказала «Известиям» начальник Центра реабилитации и восстановительного лечения ЦКБ, доктор медицинских наук, профессор Елена Гусакова. В ее практике были случаи, когда молодые, ранее здоровые люди восстанавливались после COVID-19 четыре недели. Последствия этого вируса могут быть самыми разными — от нарушений сна и подавленного состояния до инсульта и фиброза легких. При этом мы еще не знаем отдаленных проявлений, которые могут наступить через год, пять или десять лет. Восстановление требуется начинать как можно раньше — даже на ИВЛ. А вот с выходом на работу после болезни лучше не спешить, считает реабилитолог, передает ИА ЕАОMedia.
— Каждому ли, переболевшему коронавирусом, требуется реабилитация?
— Я не знаю ни одного человека, который бы, выписавшись из больницы после лечения новой коронавирусной инфекции, чувствовал себя абсолютно здоровым. Даже переболевшим в легкой форме требуется как минимум психологическая реабилитация. После болезни у всех пациентов сохраняется астенизация, слабость, головная боль, одышка, повышенная потливость и подавленное настроение. Мы дали этому симптомокомплексу условное название «постковидный синдром».
Реабилитация после коронавируса необходима каждому переболевшему вне зависимости от степени тяжести заболевания. Пациенты же, которые перенесли среднетяжелую и тяжелую формы коронавирусной пневмонии, нуждаются в обязательной комплексной реабилитации.
— Какие последствия вызывает ковид даже в самых легких формах?
— На самом деле нам еще предстоит изучить отдаленные последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции — как она отразится на здоровье людей через год, пять, десять лет. К примеру, вирус гепатита С называется «ласковый убийца». Он приводит к медленному развитию рака печени. Вирус папилломы человека вызывает рак шейки матки. Вирус Эбола, обнаруженный спустя много месяцев в глазной жидкости у выживших пациентов, впоследствии вызывает слепоту. Вирус герпеса, у человека много лет назад переболевшего ветряной оспой, может спровоцировать развитие болезненного опоясывающего лишая.
Уже сейчас известно, что у людей, страдающих хроническими заболеваниями легких, сердца, почек и крови, заболевание протекает тяжелее и зачастую осложняется декомпенсацией функций органов, развитием миокардитов (воспаление сердечной мышцы), аритмий, инсультов и инфарктов. Причем в сердечной мышце могут развиться необратимые изменения.
Уже доказано, что новый вирус обладает выраженной нейротропностью и нейротоксичностью с развитием аносмии — внезапной потери обоняния, головной боли, нарушений сна, а также когнитивных нарушений в виде снижения памяти и умственной работоспособности. Причем при реабилитации больных мы наблюдаем все эти проявления и у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию в легкой форме.
— Почему это происходит?
— Нервная и иммунная системы имеют тесную взаимосвязь и образуют единую систему управления организмом. Эта связь осуществляется посредством цитокинов и нейропептидов. В научных исследованиях доказано, что введение цитокинов (даже в лечебных целях) сопровождается депрессией центральной нервной системы и мышечной слабостью. Это мы и наблюдаем при коронавирусной инфекции и «цитокиновом шторме». В свою очередь, депрессия провоцирует выброс гормона стресса — кортизола, который подавляет иммунную систему, а также выброс адреналина и норадреналина, которые подавляют активность лимфоцитов. Имеются данные, что на пике стресса у спортсменов и студентов происходит снижение иммуноглобулинов всех классов, то есть человек испытывает иммунодефицит.
— Когда нужно начинать реабилитацию?
— В самом разгаре заболевания. И в первую очередь в палатах реанимации и интенсивной терапии для профилактики пролежней, тромбозов, атонии мышц. Специалисты пытаются начать реабилитацию как можно раньше, даже когда пациент находится на искусственной вентиляции легких.
С пациентом проводится лечебная, респираторная гимнастика, позиционирование больного — смена положения. Сейчас в арсенале реабилитологов имеется большое количество разнообразного оборудования для ранней реабилитации — прикроватные тренажеры мотомеды, вертикализаторы для постепенного перевода тяжелого пациента из лежачего положения в вертикальное, аппаратная физиотерапия для стимуляции дыхательных мышц и диафрагмы для ускорения перевода с ИВЛ на собственное дыхание.
Помимо респираторной и физической реабилитации не менее важна реабилитация психологическая: нужно не только успокоить пациента, но и мотивировать его на необходимость занятий лечебной и дыхательной гимнастикой. Ведь при тяжелом течении ковида формируется порочный круг — пациент ослаблен, ему тяжело заниматься с реабилитологом, следовательно развивается мышечная гипо— и атония, которая еще больше усугубляет его состояние и пациент еще больше теряет физическую форму.
У многих пациентов на фоне гипоксии (нехватки кислорода) и прямого нейротоксичного воздействия коронавирусной инфекции на ЦНС, головной мозг ухудшается память, внимание и скорость мышления. Для уменьшения этих проявлений нужно не только разгадывание ребусов и кроссвордов, но и работа с нейропсихологом, а также двигательная активность с кинезиотерапевтом или инструктором по лечебной физкультуре. Астения и депрессия также очень хорошо лечатся двигательной активностью.
От нарушений сна до инсульта
— С какими последствиями ковида сталкиваются люди, перенесшие его?
— Самыми разнообразными. Если заболевание протекало тяжело, могут нарушиться функции абсолютно любого органа или системы организма — нервной, сердечно-сосудистой, почек, печени. Очень часто встречаются нарушения сна, психо-эмоциональные расстройства.
У пациентов, поступавших к нам на реабилитацию, мы видели, что сохраняются очаговые инфильтративные изменения в легких, несмотря на отрицательные тесты и отсутствие вируса в организме. Это проявляется одышкой при небольшой физической нагрузке, ходьбе в медленном темпе. Если не проводить реабилитационные мероприятия, то существует риск развития фиброза легких, в основе которого лежит разрастание соединительной ткани в результате воспаления альвеолярной стенки.
По данным факультета интенсивной терапии FICM британской профессиональной медицинской организации, занимающейся обучением врачей-реаниматологов, пациенты с тяжелой формой ковида могут получить столь сильные повреждения легких, что на восстановление им понадобится более 10 лет.
— Может ли ковид приводить к инвалидности?
— К нам на реабилитацию поступали молодые мужчины, у которых на фоне ковида и нарушений свертывающей системы крови развилось острое нарушение мозгового кровообращения, то есть инсульт с парезами (двигательными расстройствами) верхних и нижних конечностей, серьезными нарушениями речи, когнитивными расстройствами. Пациенты были настолько тяжелые, что поступали на каталках.
— Встречаются ли случаи, когда реабилитация после ковида требуется детям?
— Известно, что у детей коронавирусная инфекция может привести к развитию синдрома Кавасаки с развитием системного васкулита, поражением артериального русла, кожи, глаз, сердца, а также с развитием инфекционно-токсического шока. Если ребенок длительное время находился на постельном режиме и у него развились функциональные нарушения органов или систем организма, ему также показан курс реабилитационного лечения.
Уникальной технологии нет
— Какие традиционные методы физиотерапии успешно помогают восстанавливаться после ковида?
— Классические программы пульмонологической реабилитации после тяжелых острых респираторных инфекций, в том числе и после коронавирусной пневмонии, базируются на трех китах: дозированная физическая нагрузка под контролем специалиста, аппаратная физиотерапия и методы респираторной реабилитации, когда воздействие происходит непосредственно на слизистую оболочку дыхательной системы.
Несмотря на мощное развитие технологий в мире в последнее десятилетие, никакой одной уникальной технологии для реабилитации последствий коронавирусной инфекции не существует, также как и нет никакой секретной пилюли для быстрого восстановления. Мы восстанавливаем не одну какую-то проблему, а весь организм человека в целом. Мультидисциплинарная команда разрабатывает индивидуальный план реабилитационной программы, в которую входит комплекс процедур: лечебная гимнастика, дыхательная гимнастика с применением респираторных тренажеров, массаж, психо— и диетотерапия, физиотерапия, включая ингаляции, электро— и магнитотерапию, вибротерапию, гипербарическую оксигенацию, рефлексотерапию и т.д.
В отличие от классической дыхательной гимнастики основной комплекс упражнений после ковида должен быть направлен не на работу с сопротивлением на выдохе, а на улучшение вентиляционной функции легких за счет увеличения подвижности грудной клетки, экскурсии диафрагмы, укрепления дыхательных мышц, поэтому традиционные дыхательные методики (например, надувание воздушных шариков), направленные на раздувание объема легких, не могут считаться основными.
— Показано ли после ковида санаторное лечение?
— В нашей стране большой опыт лечения пациентов с болезнями органов дыхания с помощью климатотерапии. Климат леса усиливает противовоспалительный, антибактериальный и противовирусный эффект проводимого лечения.
Климатотерапия в условиях гор помогает после перенесенной пневмонии, осложненной фиброзом легких, а также с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Морской климат с высоким содержанием минеральных солей и аэроионов показан пациентам с нарушениями дренажной функции бронхов.
Но если у пациента было тяжелое течение ковида, лучше всего восстанавливаться в местных санаториях, так как при переезде в другую климатическую зону может произойти срыв адаптации и обострение хронических заболеваний.
— Возможно ли полное восстановление после тяжело перенесенного коронавируса?
— Смотря что мы считаем полным восстановлением. У нас на реабилитации были молодые пациенты, не имевшие до коронавирусной инфекции никаких хронических заболеваний. У них был высокий реабилитационный потенциал, но, несмотря на это, для полного восстановления им потребовалось около четырех недель, и у некоторых из них продолжали оставаться слабость и явления астении. Понятно, что чем моложе пациент и чем правильнее был его образ жизни до болезни, тем быстрее и эффективнее проходит реабилитация.
Ничего в жизни само собой не происходит. Поэтому, даже если вы восстанавливаетесь после болезни дома, постарайтесь делать ежедневную лечебную дыхательную гимнастику, небольшой комплекс упражнений для нижних конечностей и верхнего плечевого пояса, начните вести здоровый образ жизни — бросьте курить, откажитесь от алкоголя, начните правильно питаться и контролировать артериальное давление, сатурацию, глюкозу в крови и холестерин.
Необходимо начать реабилитацию как можно раньше, так как появляющийся после болезни фиброз легких не имеет обратного развития. Это медленный необратимый процесс замещения легочной, альвеолярной ткани плотной, соединительной тканью. Клинически он проявляется прогрессирующей одышкой.
— Чем рискуют люди, перенесшие ковид, при быстром возвращении к интенсивной работе?
— Нельзя забывать, что мы живем в эпоху Evidence Based Medicine, или в эпоху доказательной медицины, а ковид — патология молодая. Одна из основных особенностей ковида, про которую многие забывают, — это отсутствие достаточного количества подтвержденной научной информации. Для развернутого ответа на вопрос следует также подчеркнуть, что для ковида характерен полиморфизм клинических симптомов и его проявления могут быть очень индивидуальны. Необходимо учитывать и форму перенесенного заболевания. Несмотря на то, что патология протекает так «лично» и зависит от многих обстоятельств, для всех случаев характерны нарушения иммунного ответа, после которых может возникнуть картина «полизаболевания», то есть присоединение другой патологии. Только учитывая все приведенные факты, можно объективно оценить опасность быстрого возвращения к работе.
