Планируем беременность после внематочной
После успешного решения данной проблемы у женщины возникает логичный вопрос: когда можно планировать следующую беременность? Прежде чем приступать к решению данной задачи, необходимо разобраться в причинах внематочной беременности, которые могут быть:
Перечисленные факторы могут появиться в результате:
Таким образом, после внематочной беременности необходимо точно установить причину ее наступления. Для этого пациентка проходит комплексную диагностику. Если в ходе обследования выявлены нарушения, проводится лечение. Кроме того, диагностика необходима и партнеру.
К сожалению, при внематочной беременности не всегда возможно сохранить репродуктивные органы. При удалении трубы или яичника шансы на беременность значительно снижаются. Ситуация усугубляется тем, что это парные органы, на оставшийся яичник или трубу увеличивается нагрузка, что негативно сказывается на функционировании всей репродуктивной системы и — как следствие — способности к деторождению. Оценка овариального резерва, состояния репродуктивной системы и других индивидуальных показателей позволяет понять, может ли женщина забеременеть самостоятельно, сколько времени на это у нее осталось, или необходимо прибегнуть к ЭКО и как можно скорей.
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.
Особенности программы ЭКО при сниженном овариальном резерве
Для разработки индивидуальной программы ЭКО у каждой женщины оценивается овариальный резерв.
Что такое овариальный резерв?
Овариальный резерв характеризует репродуктивную способность женщины и определяется несколькими параметрами.
Антимюллеров гормон (АМГ) – характеризует «возраст» яичников, содержание в них потенциальных яйцеклеток и репродуктивную функцию женщины, определяет шансы естественного зачатия в конкретный период времени. После 30 лет отмечается неизбежное снижение данного гормона. Также негативно на запас фолликулов и АМГ влияют оперативные вмешательства на яичниках, эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза. Уровень АМГ менее 1 нг/мл является признаком значительного снижения овариального резерва и снижения вероятности наступление самостоятельной беременности.
Определение количества фолликулов и объема яичников. Чем меньшее число фолликулов определяется при ультразвуковом исследовании на 2-4 день цикла, тем ниже возможности репродуктивной системы к зачатию.
При планировании беременности в возрасте старше 35 лет у женщин наблюдаются те или иные признаки физиологического снижения запаса яйцеклеток. В таких случаях для обретения радости материнства широко применяются программы вспомогательных репродуктивных технологий.
Бедный ответ яичников на стимуляцию
В программах ЭКО в старшем репродуктивном возрасте нередко имеются сложности, например, бедный ответ яичников на стимуляцию. В таких случаях созревает менее 4 фолликулов, вследствие чего очень мало количество качественных яйцеклеток и пригодных к переносу в полость матки эмбрионов. Более частое формирование мутаций у эмбрионов, полученных у женщин старшего возраста с низким резервом, приводит к уменьшению частоты наступления беременности и повышению вероятности неразвивающихся беременностей и выкидышей.
К сожалению, в позднем репродуктивном возрасте нередко женщины сталкиваются с проблемами неэффективности программ ЭКО со своими клетками, тогда на помощь приходят методики, использующие донорские ооциты молодой женщины, что позволяет достичь успешной имплантации и наступления беременности. В условиях нашей клиники проводятся программы с донорскими биоматериалами, что позволяет обрести радость материнства.
Бесплодие: когда паре нужно пройти лечение, а когда сделать ЭКО?
По статистике бесплодие встречается у 15% пар репродуктивного возраста в мире. Сейчас эта проблема во многих случаях решаема.
Что считается бесплодием? Когда паре нужно пройти лечение, а когда прибегнуть к ЭКО? Спросили акушера-гинеколога, репродуктолога и главного врача центра вспомогательной репродукции «Эмбрио» Олега Тишкевича.
Что такое бесплодие?
Бесплодием считается ситуация, когда пара ведет регулярную половую жизнь без предохранения в течение года, а беременность не наступает.
Для анализа берут именно такой период, потому что не каждый половой акт даже у пары без каких-либо проблем приводит к зачатию.
Как это оценивается? Если 10 молодых здоровых пар будут жить регулярной половой жизнью в течение месяца, как правило, беременность наступает только у 2. Это и есть 20%.
Важна регулярность половой жизни в течение всего года. Яйцеклетка созревает раз в месяц. Чтобы забеременеть, в этот момент и должен быть половой акт: во время ее созревания и даже за неделю до. Сперматозоиды могут находиться в половых путях женщины и ждать яйцеклетку целую неделю.
Когда паре нужно пройти лечение?
Если ситуация выше про вашу пару, значит нужно обследование.
Начните с первичного обследования. Оно должно ответить на три вопроса:
Чтобы оценить качество спермы, мужчине нужно сделать спермограмму. Нормальная концентрация сперматозоидов в 1 миллилитре — более 15 миллионов. Общее количество — более 39 миллионов, прогрессивная подвижность сперматозоидов — более 32%.
Причины пониженной выработки сперматозоидов:
Чтобы решить проблему, врач может на основании данных обследования назначить медикаментозную терапию. Реже нужны хирургические вмешательства.
Есть разные способы проверить, созревает ли у женщины яйцеклетка:
Овуляции может не быть, если у женщины:
Лечение направлено на устранение причин нарушения овуляции. В ряде случаев назначаются лекарственные препараты.
Проходимость маточных труб
Маточная труба — это живой орган, в котором сперматозоиды встречаются с яйцеклеткой, где и происходит оплодотворение. Позже именно маточная труба «протолкнет» эмбрион в матку, где он должен прикрепиться и развиваться. Если нарушается проходимость или функция трубы, то беременность может не наступить.
Чтобы проверить проходимость маточных труб, используют:
Причины непроходимости маточных труб:
В этом случае могут назначить противовоспалительное лечение, физиотерапию. Но основной метод лечения хирургический — лапароскопия.
Что еще проверить, чтобы выявить все возможные проблемы?
Чтобы обнаружить все проблемы, которые могут быть причинами бесплодия, проводят:
Пристальное внимание обращают на шейку матки. Например, ее эрозия может помешать сперматозоидам проникать в полость матки.
Когда эти проблемы устраняют, как правило, устраняют и проблему бесплодия.
Что делать паре, если лечение бесплодия не помогло?
В лечении бесплодия есть два подхода, которые дополняют друг друга:
Это экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и внутриматочная инсеминация (ВМИ). Их назначают, если восстановить естественную фертильность не удалось. Или когда врач понимает, что такое лечение даст паре больше шансов.
Внутриматочная инсеминация — это процедура, при которой женщине в полость матки через специальный катетер вводят самые подвижные обработанные (отмытые) и сконцентрированные сперматозоиды.
К ЭКО прибегают, когда никакие другие методы не помогли женщине забеременеть. Например, когда есть неустранимая непроходимость маточных труб, когда трубы удалены, когда у мужчины малое количество сперматозоидов и никакими способами не удается повысить этот показатель.
Медицинское показание к ЭКО — б есплодие, не поддающееся лечению другими методами или вероятность преодоления которого с помощью вспомогательных репродуктивных технологий выше, чем при применении других методов лечения.
Пациентке стимулируют яичники, чтобы получить несколько здоровых яйцеклеток. Их под наркозом извлекают из организма женщины, затем соединяют со сперматозоидом в лабораторных условиях. В специальных инкубаторах созданы условия для оплодотворения яйцеклетки и раннего развития эмбрионов. На 3-5 день эмбрион специальным катетером безболезненно перемещают из инкубатора в матку.
После процедуры женщина получает препараты для сохранения беременности. Через 2 недели можно сделать анализ крови, чтобы узнать, наступила ли беременность, еще через две — УЗИ. Если УЗИ показало, что эмбрион в матке жив, значит беременность действительно наступила.
В среднем за 3-4 попытки 60-70% женщин в возрасте до 38 лет удается забеременеть.
При ЭКО важен возраст. Набор яйцеклеток у женщин заложен с рождения и с возрастом они стареют, ухудшается их качество. Шанс забеременеть снижается.
Еще немного статистики
За все время в мире с помощью ЭКО родилось более 8 миллионов детей.
По статистике в Беларуси около 14% супружеских пар бесплодны.
В Беларуси первый ребенок, зачатый с помощью ЭКО, родился в 1995 году. За все время в стране около 20 тысяч детей родились благодаря этому способу.
Каждый год в Беларуси проводится около 3,5 тысячи процедур ЭКО, благодаря которым рождается 800-1000 мальчиков и девочек. Это 1% всех новорожденных.
Информация о ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) программах ЭКО.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма.
Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
Для определения показаний к применению ВРТ и установления причин бесплодия осуществляется:
Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3-6 месяцев.
В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (беременность в течение 9-12 месяцев не наступила), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использование ВРТ до истечения указанного срока.
При подготовке к программе ВРТ для определения относительных и абсолютных противопоказаний к применению ВРТ мужчине и женщине проводится обследование, которое включает:
Женщинам выполняются:
Женщинам старше 35 лет проводится маммография. Женщинам до 35 лет выполняется ультразвуковое исследование молочных желез, при выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы проводится маммография.
Женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).
При выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников.
Мужьям (партнерам) женщин выполняется исследование эякулята.
При выявлении патологии органов малого таза пациенткам выполняется лапароскопия и гистероскопия. В случае наличия гидросальпинкса (жидкости в трубах) выполняется тубэктомия (удаление маточных труб).
Выявленные при проведении лапароскопии субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы, по расположению и размерам (более 4 см) способные оказать негативное влияние на течение беременности, удаляют. При обнаружении во время гистероскопиисубмукозныхмиоматозных узлов, полипов эндометрия выполняется гистерорезектоскопия.
Показаниями для проведения базовой программы ЭКО являются:
Ограничениями к применению программы ЭКО являются:
Проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:
Решение о дальнейшей тактике (донорство, криоконсервация, утилизация) в отношении лишних половых клеток (эмбрионов) принимает лицо, которому принадлежат данные половые клетки (эмбрионы), с оформлением письменного согласия и договора о донорстве и криоконсервации с указанием срока их хранения.
Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла, направленная на прикрепление и дальнейшее развитие перенесенного в матку эмбриона, проводится лекарственными препаратами прогестеронового ряда.
Через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов проверяется ХГЧ крови или мочи для диагностики наступления беременности. Ультразвуковая диагностика беременности проводится с 21 дня после переноса эмбрионов.
В случае диагностики многоплодной беременности в целях профилактики осложнений во время беременности, родов и в перинатальном периоде у новорожденных, связанных с многоплодием, проводится операция редукции эмбриона (ов) при наличии информированного добровольного согласия.
Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется женщиной с учетом рекомендации лечащего врача.
Выбор сохраняемых и подлежащих редукции эмбрионов должен проводиться с учетом данных ультразвукового исследования, характеризующих их состояние, в сроке до 12 недель беременности.
Доступ к эмбрионам (трансвагинальный, трансцервикальный, трансабдоминальный) и метод прекращения их развития выбирается в каждом конкретном случае лечащим врачом.
Абсолютными противопоказаниями для проведения операции по уменьшению числа развивающихся эмбрионов являются острые воспалительные заболевания любой локализации.
Относительным противопоказанием для проведения операции по уменьшению числа развивающихся эмбрионов является угроза прерывания беременности.
Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ)
При плохих показателях спермограммы оплодотворение полученных ооцитов (женских яйцеклеток) проводят с помощью операции ИКСИ. Отобранные под большим увеличением микроскопа самые лучшие сперматозоиды специальной иглой вводятся внутрь яйцеклетки.
Показаниями для инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита являются:
Иногда для получения сперматозоидов приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являются:
Противопоказаниями для хирургического получения сперматозоидов являются острые инфекционные заболевания любой локализации.
Рассечение блестящей оболочки эмбриона (хэтчинг).
Перед переносом эмбрионов в полость матки иногда проводится операция хетчинга. Хетчинг – это нанесение насечек на оболочку эмбриона. Эта процедура повышает вероятность имплантации, т.е. закрепления эмбриона в полости матки. Хетчинг может проводиться в следующих случаях:
Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов
Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов (биоматериалы) за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Криоконсервация и хранение биоматериала пациентов осуществляется на основании заключенных договоров.
Использование донорских ооцитов
При отсутствии собственных половых клеток (ооцитов) или плохом их качестве, а также в случае имеющихся у женщины генетически обусловленных наследственных заболеваний в программе ЭКО могут использоваться донорские ооциты. Донорами ооцитов имеют право быть женщины в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. Донорами ооцитов могут быть как неанонимные, так и анонимные доноры.
Показаниями для использования донорских ооцитов в программах ВРТ являются:
На донора ооцитов оформляется индивидуальная карта донора ооцитов.
При проведении ВРТ с использованием донорских ооцитов стимуляция суперовуляции и пункция фолликулов яичника для получения яйцеклеток проводится у женщины-донора. Противопоказаними к получению ооцитов у донора является наличие у нее заболеваний (состояний), включенных в Перечень противопоказаний.
Донорство ооцитов осуществляется при наличии информированного добровольного согласия женщины-донора на проведение стимуляции суперовуляции, пункции яичников и использование ее ооцитов для других пациентов.
Врач-акушер-гинеколог проводит медицинский осмотр донора ооцитов перед каждой попыткой ЭКО и осуществляет контроль за своевременностью проведения и результатами лабораторных исследований в соответствии с планом обследования.
Использование донорской спермы
Донорами спермы имеют право быть мужчины в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. Донорами спермы могут быть как неанонимные, так и анонимные доноры.
Показаниями для проведения ЭКО с использованием донорской спермы являются:
Донорство спермы осуществляется при наличии согласия мужчины-донора после прохождения клинического, лабораторного, медико-генетического обследования.
Для облегчения процедуры выбора донора формируется список доноров спермы с указанием информации о внешних данных донора (рост, вес, цвет глаз, цвет волос, форма носа, ушей и иные), а также результатов медицинского, медико-генетического обследования донора, его расы и национальности.
Разрешается применение только криоконсервированной донорской спермы после получения повторных (через шесть месяцев после криоконсервации) отрицательных результатов обследования донора на сифилис, ВИЧ и гепатиты.
Использование донорских эмбрионов
Эмбрионы для донорства могут быть получены в результате оплодотворения донорских ооцитов донорской спермой.
С целью донорства могут быть использованы эмбрионы, оставшиеся после проведения ЭКО пациентам при условии их обоюдного письменного согласия.
Разрешается применение не подвергнутых криоконсервации и криоконсервированных донорских эмбрионов.
При использовании донорских эмбрионов реципиентам должна быть представлена информация о внешних данных доноров, а также результатах медицинского, медико-генетического обследования доноров, их расе и национальности.
Показаниями для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов являются:
Суррогатное материнство
Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерьютолько с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки.
Показаниями к применению суррогатного материнства являются:
При реализации программы суррогатного материнства проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:
Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора
а) со стороны мужа (партнера):
б) со стороны женщины:
При ИИ донорской спермой допускается применение только криоконсервированной спермы.
Показаниями для проведения ИИ спермой мужа (партнера) являются:
а) со стороны мужа (партнера):
б) со стороны женщины:
Противопоказаниями для проведения ИИ у женщины являются непроходимость обеих маточных труб и заболевания, указанные в Перечне противопоказаний.
Ограничениями для проведения ИИ являются неудачные повторные попытки ИИ (более 3-х).
Решение об использовании спермы мужа (партнера) или донора принимается пациентами на основании предоставленной врачом полной информации о количественных и качественных характеристиках эякулята, преимуществах и недостатках использования спермы мужа (партнера) или донора.
ИИ может применяться как в естественном цикле, так и с использованием стимуляции овуляции и суперовуляции (при ановуляции), с применением лекарственных препаратов, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению.
Применение ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов
ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к отбору пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ.
По эпидемиологическим показаниям ВРТ проводится в дискордантных парах (когда ВИЧ-инфекция диагностирована только у одного партнера) с целью снижения риска инфицирования партнера при попытке зачатия.
Противопоказаниями к проведению ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов являются заболевания (состояния), включенные в Перечень противопоказаний.
ВРТ рекомендуется проводить при достижении неопределяемого уровня РНК ВИЧ в крови в двух последовательных исследованиях, сделанных с интервалом не менее 3 месяцев. В случае отсутствия полного подавления РНК ВИЧ в ходе антиретровирусной терапии вопрос о проведении ВРТ решается консилиумом врачей.
Мужчине и женщине перед началом лечения с использованием ВРТ проводится обследование, за исключением анализа на антитела к ВИЧ, который ВИЧ-позитивному пациенту не проводится.
Мужчине и женщине, независимо от наличия у них ВИЧ-инфекции, или одинокой ВИЧ-инфицированной женщине назначается консультация врача-инфекциониста Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по вопросу снижения риска передачи ВИЧ-инфекции партнеру и будущему ребенку, по результатам которой оформляется выписка из медицинской документации с указанием стадии и фазы ВИЧ-инфекции, результатов лабораторного обследования в течение последних 3 месяцев (уровень лимфоцитов (СД 4), вирусная нагрузка) и медицинского заключения о возможности проведения ВРТ в настоящее время или целесообразности отсрочить проведение ВРТ до достижения субклинической стадии заболевания, фазы ремиссии и неопределяемого уровня РНК ВИЧ.Женщинам с ВИЧ-инфекцией перед проведением ВРТ рекомендуется лечение антиретровирусными лекарственными препаратами независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к их назначению. Неинфицированному пациентувыдается медицинское заключение об отсутствии ВИЧ-инфекции.
Работу с образцами спермы, фолликулярной жидкости, эмбрионами ВИЧ-инфицированных, инвазивные манипуляции у пациентов с ВИЧ-инфекцией следует проводить в специально выделенные для этого часы/дни либо в отдельных помещениях. После завершения работ проводится уборка и дезинфекция лабораторных помещений и использованного оборудования.
Особенности использования ВРТ у серодискордантных пар в случае,
когда ВИЧ-инфицирован только мужчина
При консультировании специалистом Центра ВРТ, женщине и мужчине предоставляется подробная информация о методе, о вероятности риска инфицирования женщины при ЭКО, ИКСИ, ИИ специально подготовленными сперматозоидами мужа (партнера).
Перед использованием ВРТ ВИЧ-дискордантные мужчина и женщина должны использоватьпрезерватив при каждом половом контакте в период проведения процедуры и во время беременности.
По данным клинико-лабораторного обследования в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями необходимо убедиться в том, что женщина перед проведением ВРТ не инфицирована ВИЧ.
При отсутствии у мужчины и женщины бесплодия возможно использование метода ИИ женщины без проведения стимуляции суперовуляции или с таковой по показаниям. При наличии факторов бесплодия у дискордантной супружеской пары применяются другие методы ВРТ.
В случае отказа мужчины и женщины от использования донорской спермы применяется специально подготовленная (отмытая) сперма мужа (партнера).
Для контроля качества подготовленной спермы рекомендуется проведение проверки супернатанта (надосадочной жидкости после центрифугирования или седиментации) на наличие ВИЧ-инфекции.
При определении ВИЧ-инфекции в полученном супернатанте он не используется в программах ВРТ, и пациентам рекомендуется использование донорской спермы.
Возможно проведение криоконсервации дополнительной порции специально подготовленной (отмытой) ВИЧ-отрицательной порции спермы ВИЧ-инфицированного мужчины.
Наблюдение врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями женщины, беременность у которой наступила в результате ВРТ, проводится в течение всей беременности.
Особенности проведения ВРТ ВИЧ-инфицированной женщине
Перед проведением ВРТ женщине с ВИЧ-инфекцией проводится дополнительное консультирование врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и/или специалистом Центра ВРТ по вопросу предупреждения передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
При назначении женщине лекарственных препаратов фармакотерапевтической группы эстрогенов и гестагенов следует учитывать их лекарственное взаимодействие с антиретровирусными лекарственными препаратами.
Стимуляцию овуляции целесообразно проводить на фоне лечения антиретровирусными лекарственными препаратами, независимо от наличия показаний к началу лечения ВИЧ-инфекции. При наступлении беременности антиретровирусную терапию следует продолжить на весь период гестации до родов. В период беременности не рекомендуется проведение инвазивных медицинскихвмешательств (кордоцентез, взятие ворсин хориона, редукцию многоплодной беременности, хирургичекую коррекцию истмико-цервикальной недостаточности и т.д.), которые могут привести к увеличению риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
При проведении ЭКО (ИКСИ) рекомендуется переносить один эмбрион, перенос 2-х эмбрионов должен быть обусловлен клинической и эмбриологической целесообразностью и согласован с пациентами.
Перечень противопоказаний к проведению базовой программы
вспомогательных репродуктивных технологий
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни:
— при стадии 1, 2А, 2Б, 2В – рекомендуется отложить использование ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию;
4. Сифилис у мужчины или женщины – использование ВРТ возможно после излечения.
5. Острые воспалительные заболевания любой локализации у женщины являются противопоказанием к использованию ВРТ до их излечения.
Новообразования:
Болезни крови и кроветворных органов:
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:
Психические расстройства:
Болезни нервной системы:
Болезни системы кровообращения:
Болезни органов дыхания:
Болезни органов пищеварения:
Болезни мочеполовой системы:
Беременность, роды и послеродовый период:
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:
Врожденные пороки развития:
Травмы, отравления и другие воздействия внешних причин:
