Конверсионные расстройства в общей медицинской практике
Нозологические рубрификации:
В настоящее время термин «истерия» практически исключен из всех классификаций и нозологических рубрик. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (3) истерические нарушения находятся в классе расстройств, обозначенных как «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4). Внутри него истерия группируется в 2 рубриках
Диагностика истерии включает 2 этапа.
Первый этап это исключение органического происхождения симптома как на клиническом, так и на параклиническом уровнях.
Второй этап заключается в установлении истерического характера симптома на основании его характерных особенностей, сочетания нескольких типичных симптомов, проведения необходимых тестов. Это этап обозначают как позитивную диагностику истерии.
Знание типичных для истерии проявлений может помочь терапевту, прежде всего, заподозрить либо диагностировать истерию. Начнем с краткой характеристики типичных истерических симптомов, наблюдаемых неврологом.
Неврологические проявления истерии
Помимо эпилепсии необходимо помнить и о неэпилептических пароксизмах, среди которых наиболее реальными являются обмороки и вегетативные кризы (панические атаки). Обмороки, в отличие от психогенных припадков, носят кратковременный характер и возникают в определенных ситуациях (духота, вертикальное положение, эмоции). Панические атаки нередко наблюдаются при истерии. Их особенностью является отсутствие страха в пароксизме и значительная частота ФНС (судорог, кома в горле, «утраты сознания», мутизма и пр.).
Нарушения походки. Выделяют типичные варианты нарушений ходьбы: 1) псевдоатактическая походка с перекрестом ног («плетение косы»); 2) походка с волочением ноги; 3) походка с постоянным или периодическим подгибанием коленей. Клинический диагноз во всех случаях проводится неврологом и требует моделирования нестандартных ситуаций (ходьба с закрытыми глазами, на пятках и носках, тандемная, бег), при которых моторный рисунок становится еще более вычурным, а демонстративный характер моторики приобретает необходимую очевидность.
Истерические гиперкинезы. Дрожание является самой частой формой гиперкинеза при истерии. Он может иметь любую локализацию и наблюдаться либо изолированно, либо в сочетании с другими типами психогенных гиперкинезов. Выделяют характерные особенности истерического тремора: одновременно обнаруживаются признаки тремора покоя, постурального тремора и тремора действия; выявляется несоответствие между выраженностью тремора и сохранностью функций конечности, например письма; характерно внезапное эмоциогенное начало, непрогрессирующее течение, спонтанные ремиссии, неподатливость лекарственному лечению при положительном эффекте психотерапии и плацебо.
В структуре психогенных зрительных и глазодвигательных расстройств типичными являются: концентрическое сужение полей зрения, выявляемое при периметрии окулистом, сужение глазной щели (блефароспазм), двоение, сохраняющееся при взгляде одним глазом и др.
Несомненно, диагностика неврологических проявлений истерии должна осуществляться неврологом, однако обнаружение терапевтом в момент осмотра или выявление в анамнезе вышеперечисленных симптомов позволит предположить истерическое происхождение и соматических симптомов, о которых речь пойдет далее.
Соматоформные расстройства
Известно, что симптомы истерии многообразны и могут проявляться в различных сферах. Обычно на прием к терапевту больные истерией приходят жалобами на боли в разных частях тела, повышение температуры, тошноты, рвоты, ком в горле и пр.
Болевые синдромы. Болевые синдромы занимают ведущее место среди истерических симптомов, встречающихся в практике терапевта. Большинство больных истерией, как правило, в качестве первой жалобы сообщают о болях в голове, шее, позвоночнике, межлопаточной области, руках, ногах и т.д. Однако пока не существует признаков, позволяющих однозначно говорить о психогенном характере локальных болей. В качестве характерных выделены следующие критерии психогенных болей:
§ Множественная локализация боли;
§ Высокая интенсивность боли по ВАШ;
§ Диссоциация интенсивности боли и степени дискомфорта, который больной испытывает;
§ Связь боли с психогенными неврологическими симптомами по времени и локализации;
§ Наличие болевого поведения в виде: стонов, болевых гримас и жестов, использование дополнительных приспособлений (ношение «шапочки», воротника, корсета, использование палки или костыля);
§ Характерные особенности личностной структуры: депрессивность и социальная зависимость, пассивно-агрессивные черты, демонстративность, преобладание лиц, связанных с медицинской профессией;
§ Признаки социальной инвалидизации: частые обращения к врачу и вызовы скорой помощи, частые госпитализации, группа инвалидности, частая связь дебюта боли с физической травмой.
Наиболее яркими и драматическими являются гипервентиляционные кризы, которые по сути являются вариантом панической атаки или психогенного припадка. Характерным симптомом в начале криза является нарушения дыхания, которое больные описывают как «перестал поступать воздух», «сдавило шею или грудную клетку», «вдруг перехватило горло», «появился ком в горле, мешающий дышать», и т. д. Ощущение удушья в начале приступа приводит беспокойству, тревоге и страху смерти из-за «затруднений» дыхания. Особенно «угрожающими» и «пугающими» больных являются ощущения со стороны нервной системы – это, во-первых головокружение, ощущение легкости в голове, нереальности окружающего мира, предобморочное состояние, обмороки, а во-вторых появление парестезий в периоральной области, языке, руках и ногах и ощущение сжатия, сдавления и судорожных сведений в конечностях. В структуре приступа часто появляется ознобоподобное дрожание, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: вздутие живота, аэрофагия, боли в животе. В конце приступа, как правило, возникает полиурия, может быть жидкий стул. Эмоциональные проявления закономерно сопровождают гипервентиляционный криз. Помимо страха удушья, выраженность которого обычно максимальна и сопоставима по интенсивности с паникой, больные ощущают тревогу и беспокойство, по поводу возможности «потери сознания», страх «сойти с ума», «потерять контроль», ощущение, что «что-то взорвется в теле», иногда могут быть взрывы плача и смеха.
Объективно при ГВС обнаруживают постоянное нарушение паттерна дыхательного цикла. У здоровых людей длительность вдоха относится к длительности выдоха как 1: 2, у больных ГВС эти соотношения нарушены и вдох у них в 2 раза длиннее выдоха.
Помимо ГВС в качестве наиболее драматических истерических синдромов в дыхательной сфере описывают психогенный стридор (двигательные нарушения голосовых связок) (6). Такие больные обычно составляют контингент отделений легочной патологии, неотложной помощи или реанимации. Причиной поступления такого рода больных может быть атипичная клиническая картина болезни, резистентность к традиционной терапии, либо ургентный характер дыхательных расстройств. Психогенный стридор – это истерический синдром, проявляющийся острой обструкцией (стенозом) верхних дыхательных путей. У больных наблюдается хрипяще-свистящее, затрудненное, сдавленное дыхание. Обычно стридор инспираторный. При диагностических исследованиях (осмотр гортани и ларингоскопии) обнаруживают патологическое смыкание (аддукцию) истинных и ложных голосовых связок в момент вдоха и нормальную их экскурсию во время выдоха при нормальном анатомическом строении дыхательных путей. Сатурация кислородом никогда не падает до патологических значений.
Картина острой дыхательной недостаточности ориентирует врача на неоправданные ургентные процедуры – трахеальную интубацию, трахеотомию и накладывание трахиостомы. Нередко такие больные находятся на длительной кортикостероидной терапии.
Анамнестически обычно выявляются стрессогенные ситуации, предшествующие дебюту дыхательных расстройств, повторные эпизоды афонии, дисфонии, диспное и апное либо утраты сознания. Адекватная психотерапия позволяет успешно купировать этот синдром. Дифференцировать необходимо со стридором органической этиологии, связанным с инородным телом или отеком гортани.
Истерические нарушения функции желудочно-кишечного тракта.
Ком в горле. Ощущение «кома в горле» традиционно считают прерогативой истерии, не случайно его называют «Globus hystericus». У здоровых людей ощущение «кома в горле» часто сопровождает повышенную эмоциональность. По данным статистики в популяции эпизоды «кома в горле» встречаются у 6% женщин; на приеме у врача общей практики до 8% больных жалуются на подобные ощущения. Соответственно нашим данным 60% больных истерией на протяжении жизни периодически испытывали чувство «кома в горле» (7). Обычно этот симптом встречается в качестве стигмы задолго до дебюта болезни, однако сами больные, как правило, не связывают его с эмоциональным напряжением.
Больные обычно жалуются на «ощущение инородного предмета (комок, кол) в горле», «чувство дискомфорта в горле», «постоянное желание что-то проглотить» и др. Ощущение «Кома в горле» может быть изолированным (у 20% больных) или сопровождаться другими симптомами (80%) в частности неврастеническими (слабость, головные боли, раздражительность, нарушение сна) или ФНС.
У ряда больных «Ком в горле» может сопровождаться нарушениями дыхания и глотания. Современные исследования, включающие изучение анатомических и функциональных особенностей верхних отделов дыхательной и пищеводной систем выявили широкий спектр изменений, способных вызвать ощущение «кома в горле». Чаще всего обнаруживают моторные нарушения в глотке, глоточно-гортанном сфинктре и пищеводе. С этой целью прежде всего используют 1) рентгенографию с барием; 2) видеокинематографию; 3) эндоскопические методы (ларинго- эзофаго- и гастроскопия): 4) 24-мониторинг рН; 5) манометрию глотки и пищевода. Наряду с физическими причинами обсуждается роль психологических факторов; выявляются депрессивные и тревожные расстройства. У больных истерией «Ком в горле» является одним из симптомов полисиндромной истерии. Активное выявление других ФНС, связь дебюта и обострений болезни с психогенными факторами, эффективность психотерапии и психофармакотерапии подтверждают психогенный генез ощущения «кома в горле».
В плане дифференциального диагноза исключают органические заболевания, приводящие к возникновению данного синдрома. Спектр таких заболеваний достаточно широк и включает соматические (эзофагит, гастро-эзофагальный рефлюкс, грыжа пищевода, антральный гастрит и др.), неврологические (остеохондроз шейного отдела позвоночника, нейрогенная тетания, поражение верхнего гортанного нерва, нервно-мышечные заболевания, мышечная дистония и т. д.), эндокринные (патология щитовидной железы), оториноларингологические (заболевания глоточных миндалин, гортани), онкологические (доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и глотки), чисто механические причины (сдавление об’извествленной криоларингеальной связки, инородное тело, врожденные стриктуры пищевода).
Рвоты, тошноты, отрыжки. С точки зрения психоанализа тошнота и рвота являются классическими симптомами отвержения, неприятия какой–либо ситуации. В детстве нередко ребенок рвотой реагирует на неприятную или нежелательную ситуацию. У больных истерией в качестве самостоятельного симптома рвоты не характерны, значительно чаще ощущение тошноты и эпизодические рвоты наблюдаются в структуре полисиндромной истерии. Нередко в этих случаях тошноты и рвоты сопутствуют «тяжелым» головным болям. Если по настоятельной просьбе врача больной «пытается преодолеть» свой дефект (например, встать, при слабости в ногах или пройти несколько шагов при наличии астазии-абазии), то в этот момент может внезапно появиться тошнота, а иногда и рвота. Повторные, иногда каскадные отрыжки могут включаться в структуру истерического припадка.
Псевдогравидарный синдром (Синдром Альвареса) или синдром функционального растяжения мышц живота, приводящий к увеличению и выпячиванию живота вперед. В этих случаях в течение нескольких минут происходит увеличение живота до размеров 6-8 месячной беременности. Течение может быть интермиттирующее или хроническое. Под нашим наблюдением находилась пациентка 46 лет, у которой в момент истерического припадка в течение 15 минут живот увеличивался до размеров 6-ти месячной беременности и после окончания приступа самопроизвольно опадал. Суть синдрома заключается в изменении напряжения в мышцах живота в сочетании с гиперлордозом, что и обуславливает выпячивание живота. Способствовать увеличению живота может и аэрофагия, при этом в конце приступа может возникнуть каскадная отрыжка.
Истерические геморрагические синдромы.
Вероятно, наиболее драматическими проявлениями при истерии являются геморрагические синдромы. Еще в средние века описывали кожные кровоизлияния в виде экхимозов или геморрагических пузырей у т. н. «стигматизированных». В литературе имеются описания кровохарканья, «кровавого пота», когда кровь каплями выступала на поверхности кожи ладоней и стоп, в области сердца и лба, описан синдром кровавых слез.
Соответственно собственным наблюдениям и данным литературы геморрагический синдром при истерии может проявляться
1) болезненными или безболезненными спонтанными синяками (часто на одной стороне тела или в области истерического паралича, возможно появление синяков непосредственно после истерического припадка);
2) эпизоды кровохаркания (при детальном исследовании в таких случаях находят в сгустке свежие эритроциты, что позволяет говорить о механизме геморрагии per diapedesin) (8);
3) кровотечения из различных органов (носа, ушей, глаз, маточные и др.)
В ряде случаев трудно исключить артифициальный характер синдрома. В современной литературе описано около 50 наблюдений истерических геморрагических нарушений под общим термином «психогенная пурпура» или «синдром «аутоэритроцитарной сенситизации» (9). Детальные исследования, как правило, обнаруживают нормальные коагуляционные механизмы. Характерной является позитивная реакция (появление типичных гематом) при внутрикожном введении собственной эритроцитарной стромы. В качестве психологических механизмов рассматривают аутоагрессию. Психотерапевтические воздействия могут блокировать как появление геморрагического синдрома, так и реакцию на введение эритроцитов.
Нарушение терморегуляции. Психогенные нарушения терморегуляции в клинической практике хорошо известный факт. Подчеркивается хорошая переносимость даже фебрильной лихорадки, несоответствие температуры и частоты пульса а так же отсутствие изменений при параклинических исследованиях.
Среди психогенных лихорадок выделяют следующие варианты (10).
гипертермия эмоционального напряжения
гипертермия при неврозах,
У больных истерией наблюдаются как перманентные длительные периоды субфебрильной температуры, так и кратковременные подъемы до фебрильных цифр. У исследованных нами 50 больных истерий 22 пациента ( 44 %) сообщали об с эпизодах субфебрильной температуры (7). Так, по данным Соловьевой А.Д. повышение температуры (до 40-42 °С) нередко наблюдается при истерических припадках (11).
Ложная или искусственно вызываемая лихорадка может быть связана с симуляцией т.е. намеренным вызыванием симптома с четко осознанной целью, например, избежать призыва в армию, судебного преследования или т.н. симулятивным расстройством или синдромом Мюнхгаузена, где основным проявлением патологии является присвоение себе «роли больного». Первая ситуация обычно рассматриваются в рамках медикоправовых норм, вторая в рамках психического заболевания. В обоих случаях ложная температура может быть обусловлена манипуляциями с термометром (подталкивание ртути в термометре, нагревание его о грелку, батарею, манипуляции с температурным листом и пр.), приемом иода (на сахаре или нанесение на кожу или слизистые оболочки), введением под кожу или в мочевые пути пирогенных веществ. Среди таких пациентов высокий процент людей, так или иначе связанных с медицинской профессией (медсестры, санитарки, студенты-медики, врачи) Для уточнения артифициального характера лихорадки рекомендуется:
1. обращать внимание на несоответствие температуры тела и частоты пульса а так же удовлетворительное состояние больного
2. осмотреть кожные покровы с целью обнаружения следов инъекций, инфильтратов от введения лекарств
3. опросить соседей по палате на предмет как измеряет больной температуру: принимает ли дополнительно какие-либо лекарства, не выходит ли из палаты незадолго до измерения температуры
4. измерять температуру в присутствии персонала в обеих подмышечных впадинах, делать это внезапно, не в отведенное для этого время, одновременно измерить оральную и ректальную температуру или своим термометром измерить температуру в свежей порции мочи.
Во всех случаях психогенной гипертермии в первую очередь должны быть исключены инфекционные заболевания, опухолевые, иммунологические, системные заболевания соединительной ткани, демиелинизирующие процессы, интоксикации и пр.
Что такое расстройство диссоциативное (конверсионное)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Серегина Д.А., психотерапевта со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Диссоциативные (конверсионные) расстройства связаны с нарушениями памяти, осознания, идентичности (понимания «кто я такой») или восприятия. Люди с диссоциативными нарушениями используют диссоциацию (восприятие происходящего не от своего лица, а как бы со стороны) как защитный механизм патологически и непроизвольно. Некоторые диссоциативные расстройства вызваны психологической травмой. Однако таким расстройствам, как деперсонализация/дереализация, может предшествовать стресс, психоактивные вещества или неидентифицируемый триггер (автоматическая реакция на раздражитель). [1]
Диссоциативные расстройства характеризуются непроизвольным отходом от реальности (отключение мыслей, идентичности, сознания и памяти). Люди всех возрастных групп, расовой и этнической принадлежности, социально-экономического статуса могут испытывать такие психологические проблемы.
Этиология
Считается, что диссоциативные расстройства имеют корни в травматическом детском опыте, но симптомология у детей и подростков часто диагностируется неправильно. [14] [19] [20] [21] Существует несколько причин, по которым распознавание симптомов раздвоения личности у детей вызывает затруднение:
Возникает множество споров вокруг темы диссоциативных расстройств, которые встречаются как у взрослых, так и у детей. Во-первых, продолжаются дискуссии, связанные с этиологией (происхождением) диссоциативного расстройства идентичности. Суть этой дискуссии заключается в том, что диссоциативное расстройство идентичности является результатом детской травмы и дезорганизованной привязанности. [19] [23] Во-вторых, возникают вопросы о качественном и количественном отличии диссоциации, как защиты, от патологической диссоциации. Опыт и симптомы диссоциации могут варьироваться от более «мирских» до тех, которые связаны с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), острым стрессовым расстройством (ОСР) или с диссоциативными расстройствами. [14]
Симптомы диссоциативного (конверсионного) расстройства
Симптомы диссоциативного расстройства первоначально развиваются как ответ на травматическое событие (насилие или военный конфликт), чтобы держать эти воспоминания под контролем. Стрессовые ситуации могут ухудшить симптомы и вызвать проблемы с социальным функционированием в повседневной деятельности. Однако симптомы, которые испытывает человек, будут зависеть от типа диссоциативного расстройства человека.
Отношение и личные предпочтения (например, в еде, деятельности, одежде) человека при диссоциативном расстройстве личности могут внезапно измениться, а затем вернуться в прежнее состояние. Появление альтернативной личности происходит непроизвольно, без желания и вызывает дискомфорт. Люди с диссоциативным расстройством идентичности могут чувствовать, что они внезапно стали наблюдателями своих слов и действий, или они начинают ощущать своё тело иначе (например, как маленький ребенок, как личность противоположного пола).
Чтобы помочь людям понять причину и справиться с травматическим стрессом и диссоциативными расстройствами, необходимо описывать явление диссоциации и цель, которую он может выполнять, следующим образом:
Во время травматического опыта, такого как несчастный случай, катастрофа или преступление, диссоциация может помочь человеку терпеть то, что в противном случае было бы слишком трудно переносить. В подобных ситуациях человек может отделить память о месте, обстоятельствах или чувствах, связанных с подавляющим событием, мысленно избегая страха, боли и ужаса. Это может затруднить последующее запоминание деталей опыта, о чём сообщают многие пострадавшие и пострадавшие от несчастных случаев.
Диссоциативное расстройство идентичности — один из видов диссациотивных расстройств, при котором у человека кроме его основной личности существует одна или несколько косвенных. Такое расстройство связано с подавляющим опытом, травматическими событиями, которые произошли в детстве. Ранее оно упоминалось как множественное расстройство личности.
Симптомы диссоциативного расстройства идентичности (критерии диагностики) включают:
Симптомы вызывают серьезные проблемы в социальной, профессиональной или других областях функционирования.
Такое вид нарушения не должен быть нормой в общепринятой культурной и религиозной жизни людей. Однако во многих культурах во всем мире «раздвоение личности» является нормальной частью духовной практики и не является диссоциативным расстройством.
Симптомы диссоциации могут проявляться по-разному на разных стадиях развития у детей и подростков. Степень восприимчивости людей к развитию диссоциативных симптомов также будет неодинакова в разном возрасте. Поэтому необходимы дальнейшие исследования проявления диссоциативных симптомов и уязвимости на протяжении всего периода их развития. [14] [19] А также необходимы дополнительные исследования стабильности восстановление молодого пациента на протяжении долгого времени. [22]
Патогенез диссоциативного (конверсионного) расстройства
В исследованиях подтверждается гипотеза о том, что текущая или недавняя травма может повлиять на оценку человеком отдаленного прошлого, изменение опыта пережитого и привести к диссоциативным состояниям. [25] Однако экспериментальные исследования в когнитивной науке продолжают оспаривать утверждения относительно обоснованности конструкции диссоциации, которая по-прежнему основана на фрейдистских представлениях о репрессиях (защитный механизм психики). Даже заявленная этиологическая связь между травмой и диссоциацией была поставлена под сомнение. Альтернативная модель предполагает развитие диссоциации на основе недавно установившейся связи между лабильным (неустойчивым) циклом «сна-бодрствования» и ошибками памяти, когнитивными неудачами, проблемами в контроле внимания и трудностями при отличении фантазии от реальности. [26]
Классификация и стадии развития диссоциативного (конверсионного) расстройства
Диссоциативные расстройства связаны с проблемами памяти, идентичности, эмоций, восприятия, поведения и чувства самого себя. Диссоциативные симптомы могут потенциально разрушить каждую область психического функционирования.
Примеры диссоциативных симптомов включают опыт отчуждения или чувства, как будто человек находится вне тела, и потерю памяти (амнезию). Диссоциативные расстройства часто связаны с предыдущим опытом травмы.
Существует несколько типов диссоциативных расстройств [2] :
Диссоциативная амнезия и диссоциативная фуга
Для этой формы расстройства характерна временная потеря памяти и воспоминаний из-за травматического или стрессового события. Она считается наиболее распространенным диссоциативным расстройством среди документированных. Основным симптомом является трудность запоминания важной информации о себе. Диссоциативная амнезия может распространяться на конкретное событие или же на информацию об идентичности и историю жизни. Начало эпизода амнезии обычно внезапно, может длиться от нескольких минут до нескольких лет (в зависимости от тяжести травмы пациента). [4] [5] Средний возраст людей, подверженных данному типу расстройства, не установлен. Поэтому на протяжении всей жизни человек может испытывать несколько эпизодов подобного расстройства.
Диссоциативная фуга. К диссоциативной амнезии также относят диссоциативную фугу, которая ранее выделялась как отдельный тип диссоциативных расстройств. Это обратимая амнезия для личной идентичности, которая толкает человека на незапланированное путешествие или блуждание. Иногда сопровождается установлением новой идентичности. Это состояние обычно связано со стрессовыми жизненными обстоятельствами. Может быть коротким или продолжительным. [3]
Деперсонализационное расстройство
Для этой формы болезни характерны периоды отчуждения от себя или окружающего мира. Это расстройство связано с постоянными чувствами отрешенности от действий, чувств, мыслей и ощущений, как будто человек смотрит фильм (деперсонализация). Иногда люди могут ощущать, что другие люди и вещи в окружающем их мире нереальны (дереализация). При этом сохраняется осознание того, что это всего лишь чувство, а не реальность. Симптомы могут длиться недолго или возвращаться время от времени на протяжении многих лет. Средний возраст начала такого расстройства — 16 лет, хотя эпизоды деперсонализации могут начинаться с раннего и среднего детства. Менее 20% людей с этим расстройством начинают испытывать эпизоды подобных отчуждений после 20 лет.
Диссоциативное расстройство идентичности
Это заболевание характеризуется чередованием нескольких личностей. Человек может чувствовать, что один или несколько голосов пытаются взять его под свой контроль. Часто эти личности могут иметь уникальные имена, характеристики, манеры и голоса. В крайних случаях личность хозяина не знает о других чередующихся личностях; однако альтернативные личности могут быть осведомлены обо всех существующих идентичностях. [3] Люди с диссоциативным расстройством личности будут испытывать пробелы в памяти о ежедневных событиях, личной информации и травмах. Диссоциативное расстройство идентичности вызвано продолжающейся детской травмой, которая происходит до шести лет. [7] [8] У людей с диссоциативным расстройством личности обычно есть близкие родственники, которые испытывали подобные переживания. [9]
Женщины с подозрениями на расстройство личности диагностируются чаще мужчин, поскольку у них чаще проявляются острые диссоциативные симптомы. Мужчины же склонны отрицать симптомы и историю травм. Это может привести к повышенной вероятности установления ложноотрицательного диагноза.
Транс и одержимость
К таким состояниям относятся расстройства, возникшие на фоне психотравмирующей ситуации, при которых временно теряется чувство личностной идентичности, сужается сознание и меняется восприятие происходящего вокруг. Иногда человек ощущает, что действует под влиянием другой личности, «силы», духа или божества.
В категорию «Транс и одержимость» включаются только непроизвольные и нежелательные трансы, которые затрудняют повседневную деятельность. Состояния, которые возникают и сохраняются в рамках религиозных или других социально-приемлемых ситуаций, к диссоциативному расстройству не относятся.
Из этой группы также исключаются:
Осложнения диссоциативного (конверсионного) расстройства
Среди людей с диссоциативным расстройством личности распространены попытки самоубийства и другие варианты самоповреждающего поведения. Более 70% амбулаторных пациентов с диссоциативным расстройством личности пытались совершить самоубийство.
Диагностика диссоциативного (конверсионного) расстройства
Диагноз может быть поставлен с помощью структурированных интервью:
Некоторые диагностические тесты были разработаны и адаптированы специально для работы с детьми и подростками («Детская версия меры по оценке ответа» (REM-Y-71), «Детское интервью относительно диссоциативных переживаний» (CDC), «Диссоциативный контрольный список поведения детей» (CBCL), «Ребенок» — подсистема диссоциации поведения и контрольный список симптомов травмы для подкласса Dissociation для детей). [14]
Существуют проблемы с классификацией, диагностикой и терапевтическими стратегиями диссоциативных и конверсионных расстройств, которые могут быть истолкованы в историческом контексте истерии. Даже текущие системы, используемые для диагностики диссоциативных расстройств, (DSM-IV и ICD-10), различаются способом определения классификации. [15] В большинстве случаев специалисты в области психического здоровья по-прежнему не решаются диагностировать пациентов с диссоциативным расстройством, поскольку до установления диагноза «диссоциативное расстройство» у этих пациентов, более чем вероятно, диагностируется большая депрессия, тревожное расстройство и посттравматическое расстройство. [16]
Важной проблемой при диагностике диссоциативных расстройств является вероятность того, что пациент симулирует симптомы, чтобы избежать негативных социальных последствий. Молодые преступники, которые должны понести уголовное наказание, сообщают о таком диссоциативном расстройстве как амнезия. В рамках одного исследования было обнаружено, что 1% несовершеннолетних правонарушителей сообщил о полной амнезии во время насильственного преступления, а 19% заявили о частичной амнезии. [17] Были также случаи, когда люди с диссоциативным расстройством личности раскрывали противоречивые свидетельства в суде, в зависимости от присутствующей личности. [18]
Врачи диагностируют диссоциативные расстройства на основе анализа симптомов и личной истории. Врач может проводить тесты, чтобы исключить физические состояния, которые могут вызвать такие симптомы, как потеря памяти и чувство нереальности (например, травма головы, поражения головного мозга или опухоли, лишение сна или опьянение). Если физические причины исключены, специалист по психическому здоровью часто консультируется для проведения оценки состояния пациента.
На многие особенности диссоциативных расстройств может влиять культурный фон человека. В случае диссоциативного расстройства идентичности и диссоциативной амнезии пациенты могут проявлять необъяснимые, неэпилептические припадки, паралич или сенсорную потерю. В условиях, когда «раздвоение личности» является частью культурных убеждений, фрагментированные личности человека могут восприниматься как духи, божества, демоны или животные. Межкультурный контакт может также влиять на характеристики других идентичностей. Например, человек в Индии, подвергшийся воздействию западной культуры, может присутствовать с «изменником», который говорит только по-английски. В культурах с очень строгими социальными условиями амнезия часто вызвана тяжелым психологическим стрессом, таким как конфликт, вызванный угнетением. Наконец, добровольно индуцированные состояния деперсонализации могут быть частью медитативной практики, распространенной во многих религиях и культурах, и не должны быть диагностированы как расстройство.
В дополнение к диагностическим тестам для детей и подростков был разработан ряд подходов для улучшения распознавания и понимания диссоциации у детей. Недавние исследования были направлены на выяснение неврологической основы симптомов, связанных с диссоциацией, путём изучения нейрохимических, функциональных и структурных нарушений мозга, которые могут возникнуть в результате детской травмы. [19] Другие специалисты в этой области утверждали, что выявление дезорганизованной привязанности у детей (проявляется при постоянном подавлении ребёнка) может помочь предупредить врачей о возможности диссоциативных расстройств. [20]
Как определить раздвоение личности самостоятельно
Человек может заподозрить у себя диссоциативное расстройство, однако окончательный диагноз ставит врач-психиатр. Чаще всего пациенты жалуются на следующие состояния:
Лечение диссоциативного (конверсионного) расстройства
Медикаментозное лечение
Антидепрессанты и транквилизаторы являются лечебными средствами, которые не излечивают, но помогают контролировать симптомы диссоциативных расстройств. Общепринятым способом лечения являются атипичные нейролептики (арипипразол, оланзапин, кветиапин). Также эффективны противосудорожные средства нового поколения. Кветиапин начинается с дозировки 25-50 мг и увеличивается на 50 мг до тех пор, пока не будет достигнуто разрешение симптомов. Более высокую дозу необходимо принимать вечером из-за сильного седативного (успокаивающего) эффекта препарата. Другие лекарства, такие как СИОЗС, могут уменьшить беспокойство и опасение диссоциации.
Леветирацетам также может быть эффективен при лечении раздвоения личности. Ещё один вариант лечения — ламотриджин (начинается с 25 мг и увеличивается на 25 мг каждые 2 недели). Считается, что эффекты этих новых противосудорожных препаратов являются вторичными по отношению к модуляции ГАМК. [11]
Лечение обычно связано с психотерапией. Терапия может помочь людям получить контроль над диссоциативным процессом и симптомами. Цель терапии — помочь интегрировать (объединить) различные элементы идентичности. Терапия может быть интенсивной и сложной, поскольку она включает в себя запоминание и преодоление прошлых травматических переживаний. Когнитивная поведенческая терапия и диалектическая поведенческая терапия — это два часто используемых типа терапии. Было также установлено, что при лечении диссоциативного расстройства идентичности полезен гипноз.
Нет никаких лекарств для непосредственного лечения симптомов диссоциативного расстройства личности. Однако лекарство может быть полезным при лечении связанных состояний или симптомов (например, использование антидепрессантов для лечения симптомов депрессии).
Психотерапевтическое лечение
Долгосрочная психотерапия помогает пациенту объединить несколько своих личностей в одну. «Травма прошлого должна быть исследована и разрешена с надлежащим эмоциональным переживанием. Госпитализация может потребоваться, если поведение становится странным или разрушительным». [9] Диссоциативное расстройство идентичности имеет тенденцию повторяться в течение нескольких лет и может стать менее проблемной примерно после 40 лет. [9]
Психотерапия часто включает:
При диссоциативной амнезии состояние пациента может проясниться после его «удаления» из травматической ситуации (при условии, если эпизод связан с травматическим событием).
Психотерапия полезна для человека, у которого есть травматические прошлые события, требующие решения. [9] Когда обнаруживается и лечится диссоциативная фуга, многие люди быстро восстанавливаются. Проблема, возможно, никогда не повторится. [9]
Электросудорожная терапия
Метод применяют при длительном нарушении социальной адаптации и развитии тяжёлых тревожных, аффективных состояний, устойчивых к другим видам лечения.
Как жить с человеком, у которого раздвоение личности
От близкого окружения для пациента, страдающего диссоциативным расстройством, важными будут искренняя поддержка, сопереживание и предложение прибегнуть к помощи специалиста.
Что делать, если человек отказывается от лечения
Даже несмотря на протесты и агрессию больного, нужно помочь ему почувствовать свою важность для близких людей. Заболевшему важно знать, что есть поддержка и опора. Не стоит говорить ему: «Ты пойдёшь лечиться, потому что мы так решили». Нужно проявить терпение и постараться мягко подвести человека к пониманию важности лечения, чтобы решение об этом он принял сам.
Прогноз. Профилактика
При соответствующем лечении многие люди успешно справляются с основными симптомами диссоциативного расстройства личности и улучшают свою способность функционировать и жить продуктивной, полноценной жизнью.
За дополнение статьи благодарим Ольгу Ивановну Чубан — психиатра, психотерапевта, научного редактора портала «ПроБолезни»!
