Аускультация легких
Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке; рис. 34, а) и посредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа рис. 34, б). Последняя удобнее в гигиеническом отношении и, кроме того, позволяет выслушивать звуки, возникающие на меньшем участке, и более точно их локализовать. С ее помощью можно выслушать у тяжело больного такие участки легких, которые недоступны выслушиванию непосредственно ухом (например, при остром инфаркте миокарда, когда больной лежит на спине и ему нельзя поворачиваться, в послеоперационном периоде при вынужденном положении и т. д.). Поэтому посредственная аускультация применяется чаще и только в некоторых случаях дополняется непосредственной.
При аускультации легких соблюдают общие и частные правила.
Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя. Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию (сравнивают симметричные участки на обеих половинах грудной клетки).
Необходимо соблюдать определенную последовательность: начинают с верхушек, выслушивая переднюю поверхность грудной клетки, затем боковые, далее — заднюю. При выслушивании легких по подмышечным линиям больной должен занести руки за голову, по лопаточным и околопозвоночным — слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди. При этом он должен дышать через открытый рот.
Вначале обращают внимание на основные дыхательные шумы:
В случае патологического процесса в трахее, бронхах, альвеолах или плевре, кроме основных, могут выслушиваться и добавочные (дополнительные, побочные) дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры.
Методом аускультации определяется также проведение голоса с гортани по воздушному столбу трахеи и бронхов через слой альвеол на поверхность грудной клетки (бронхофония). С этой целью исследуемый шепотом произносит слова, содержащие буквы «р» или «ч». У здорового человека в таких случаях с помощью фонендоскопа выслушиваются тихие звуки или шелест, т. е. бронхофония отсутствует, в патологических же случаях произносимые слова слышны отчетливо (усиление бронхофонии). Это наблюдается при уплотнении легочной ткани (лучше проводит звуковые волны) или при наличии в легком полостей, резонирующих и усиливающих звуки. Для выявления бронхофонии следует выслушать всю поверхность грудной клетки сравнивая при этом звучание на симметричных участках, как и при аускультации.
Этот фильм 1979 года можно посмотреть полностью на главной странице нашего сайта.
Норильская межрайонная детская больница
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Аускультация лёгких. Часть третья
Побочные дыхательные шумы
Максимальные трудности для оценки аускультативной картины возникают при появлении мелкопузырчатых хрипов и крепитации.
Они возникают при наличии жидкого экссудата в просвете мелких бронхов. Эти хрипы воспринимаются как мелкий треск и выслушиваются самого начала вдоха. Их звучность зависит от воздушности окружающих бронхи тканей. При воспалительной инфильтрации (пневмония) альвеолы заполнены экссудатом, лёгочная ткань уплотнена и проведение всех звуков хорошее. Поэтому на фоне бронхиального дыхания слышны звучные трескучие звуки.
Надо помнить, что бронхиальное дыхание – это ларинготрахеальное дыхание, проведённое без существенных изменений по бронхам и через безвоздушную ткань на поверхность грудной стенки, где находится воронка стетоскопа (или фонэндоскопа).
Если же воздушность ткани, окружающей бронхи, сохранена (например, при бронхите), при наличии жидкого экссудата ( для бронхита это редкость) выслушиваются незвучные хрипы.
Рис.1. Нормальный вдох. Плавное расширение лёгочной ткани. Размер стрелок показывает степнь снижения внутригрудного давления.
Рис.2. В начале и середине вдоха распавления ацинусов не происходит. Резкое расправление структурной единицы лёгкого (бронхиола, ацинус) в конце вдоха, когда внутригрудное давление станет очень низким, чтобы противостоять окружающему препятствию (серая зона на рисунке). Остальное в тексте.
В отличие от влажных хрипов, крепитация возникает на высоте вдоха. В мелких бронхах нет жидкого экссудата. Расправление ацинусов и бронхиол затруднено, т. к. они окружены уплотнённой тканью за счёт интерстициального отёка (левосердечная недостаточность) или воспаления (бронхиолит, фиброзирующий альвеолит, начальная пневмоническая экссудация). Чтобы произошло расправление этих структур, необходимо существенное снижение внутригрудного давления. Когда оно достигнет необходимого уровня, происходит быстрое их расправление, дающее короткое колебание, слышимое как щелчок. Масса этих щелчков на высоте вдоха и выслушивается как крепитация.
Простое «разлипание» альвеол, если оно и существует, не может дать таких громких звуков.
Следует ещё раз подчеркнуть, что это резкое расправление относительно крупных структур, по сравнению с альвеолами, происходит на высоте вдоха, что и отличает крепитацию от мелкопузырчатых влажных хрипов, которые начинают выслушиваться в начале вдоха.
В зависимости от причины уплотнения интерстиция лёгких (застойный интерстициальный отёк, воспалительная инфильтрация в начальной стадии пневмонии, воспалительный процесс с фиброзированием), что мешает расправлению альвеол, крепитация имеет различное звучание и продолжительность в течение болезни:
Прерывистые дыхательные шумы.
Саккадированное дыхание (не обусловленное патологией нервной и мышечной систем) чаще всего связано с наличием вязкого выпота в просвете бронхов
Рис.3. Саккадированное дыхание при бронхите с густым экссудатоом. По мере вдоха последовательно расширяются и становятся проходимыим дольковые бронхи.
Пульмо‐кардиальное, или кардио‐пульмональное дыхание выслушивается у границ относительной сердечной тупости и сзади в межлопаточной и подлопаточной областях слева. Оно обусловлено изменениями размера сердца во время систолы и диастолы. Часто такое дыхание выслушивается при интенсивной работе сердца у больных с низким гемоглобином, у беременных женщин в поздние сроки, при больших размерах сердца любой этиологии с сохраненной фракцией выбороса. Иногда у беременных женщин это дыхание выслушивается довольно далеко от сердца.
Норильская межрайонная детская больница
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Аускультация лёгких
Дыхательные шумы – это шумы, выслушиваемые над дыхательными путями и легочной тканью.
Основных дыхательных шумов два:
Ларинготрахеальный дыхательный шум образуется при прохождении струи воздуха через голосовую щель.
Термин «везикулярное дыхание» был дан Лаэннеком. Он описывал его как «слабый, но хорошо различимый шум, связанный с вхождением воздуха в воздушные ячейки легких и выходом из них». Позднее стали объяснять образование везикулярного дыхания колебаниями стенок расправляющихся во время вдоха альвеол и быстрой потерей их тонуса во время выдоха.
С физической точки зрения ошибку Лаэннека объяснить просто: частота колебаний обратно пропорциональна размеру колеблющихся предметов однородной структуры: тонкая струна дает более высокочастотный звук, чем толстая такой же длины; короткая струна дает более высокий звук, чем длинная того же диаметра и т. д. Колебания тонких, очень небольшого размера стенок альвеол должны дать высокочастотные колебания, в то время как везикулярное дыхание – низкочастотное.
Нормальное «везикулярное дыхание» выслушивается при наличии определенных условий. К ним относятся: нормальная проходимость дыхательных путей и нормальная структура альвеолярной ткани достаточного объема. Альвеолы играют важную роль в образовании «везикулярного» дыхания, но только путем изменения ларинготрахеального шума: наполненные воздухам альвеолы удаляют основную часть высокочастотного компонента и пропускают только низкочастотные и слабые колебания.
Таким образом, основные дыхательные шумы возникают в гортани.
Везикулярный (нормальный лёгочный) дыхательный шум :
Бронхиальное дыхание, выслушиваемое над легкими – это ларинготрахеальный дыхательный шум, проведенный при определенных условиях на грудную клетку в проекции легких практически без изменения частоты и громкости. Оно громкое и достаточно высокочастотное, звучит как «ххх» и никогда не вслушивается у здоровых людей в стандартных зонах аускультации легких, выслушивается в течение всего вдоха и выдоха и имеет паузу между вдохом и выдохом.
Условиями выслушивания патологического бронхиального дыхания являются:
Последнее возможно в случаях заполнения альвеол экссудатом (пневмония) или разрушением альвеолярной ткани с образованием полости (опорожненный абсцесс легкого).
Бронховезикулярное дыхание – это «промежуточный» дыхательный шум. Оно тише и более низкочастотное, чем ларинготрахеальное, но громче и выше, чем везикулярное, выслушивается в течение всего вдоха и выдоха, между вдохом и выдохом нет паузы. Это обусловлено особенностями передачи ларинготрахеального шума из гортани на поверхность грудной клетки там, где слой альвеолярной ткани небольшой (верхушки легких, особенно справа) и поэтому степень фильтрации высоких частот меньше, чем в других областях грудной клетки. У здоровых людей такой дыхательный шум можно обнаружить спереди над верхушками лёгких (больше справа), в окологрудинных и сзади – в межлопаточных областях (с третьего по шестое межреберное пространство).
Использованы сведения из книг:
Аускультация как метод исследования. Аускультация легких в норме и патологии
Лекция №4
1. Везикуляpное дыхание, механизм формирования, клиническая характеристика.
2. Количественные изменения везикуляpного дыхания в норме и патологии, диагностическое значение
3. Качественные изменения везикуляpного дыхания в патологии, диагностическое значение.
4. Лаpинго-тpахеальное дыхание, механизм формирования, клиническая характеристика.
5. Бpонхиальное дыхание: причины и механизм формирования, варианты, клиническая характеристика.
6. Сухие хpипы: причины и механизм образования, виды, клиническая характеристика.
7. Влажные хpипы: причины и механизм образования, виды, клиническая характеристика.
8. Кpепитация: причины, механизм образования, виды, клиническая характеристика. Отличия от хpипов и шума тpения плевpы.
9. Шум тpения плевpы: причины и механизм образования, клиническая характеристика, отличия от кpепитации.
По технике выделяют следующие виды аускультации:
Прямая (непосредственная) аускультация проводится путем прикладывания уха врача к поверхности тела человека. Преимущества: лучше выслушиваются низкие тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание; звуки не искажаются. Недостатки: этот способ неприемлем для аускультации в надключичных ямках и подмышечных впадинах из-за неплотного прижатия ушной раковины к поверхности тела, и негигиеничен.
Непрямая (опосредованная) аускультация проводится с помощью инструментов – стетоскопа или фонендоскопа. Преимущества: этот способ более гигиеничен, звуки воспринимаются более четко. Недостатки: происходит искажение звуков из-за наличия в инструменте мембраны и трубок.
Аускультация легких в норме.
При аускультации легких в первую очередь обращают внимание на основные дыхательные шумы, затем на дополнительные, или побочные, дыхательные шумы.
Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос с закрытым ртом, а побочные – при глубоком дыхании через открытый рот.
В норме основным дыхательным шумом является везикулярное дыхание.
Везикулярное дыхание – это нормальный дыхательный шум, который выслушивается над всей поверхностью легких. По месту образования везикулярное дыхание является альвеолярным. Механизм возникновения везикулярного дыхания обусловлен колебаниями напряженных эластичных стенок альвеол на вдохе и в начале выдоха. В первой трети выдоха стенки альвеол еще напряжены, поэтому их колебания слышны, последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно.
Признаки везикулярного дыхания:
— выслушивается над всей поверхностью легких
— мягкий, нежный непрерывный дующий шум, напоминающий звук «Ф»
— соотношение вдоха и выдоха 3:1
Ларинготрахеальное дыхание – это дыхательный шум, возникающий в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель.
Механизм возникновения ларинготрахеального дыхания связан с образованием турбулентного потока при прохождении воздуха через узкую голосовую щель в широкое пространство гортани.
Признаки ларинготрахеального дыхания:
— выслушивается над гортанью и трахеей: спереди от щитовидного хряща до перехода рукоятки в тело грудины, сзади от 7-го шейного позвонка до 3-4 грудного.
— грубый громкий шум, похожий на звук «Х-Х»,
— соотношение вдоха и выдоха 1:2, то есть ларинготрахеальное дыхание слышно во время всего вдоха и всего выдоха. Причем на выдохе громкость ларинготрахеального дыхания несколько больше, чем на вдохе. Это связано с тем, что во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более слышимыми на всем протяжении выдоха.
Аускультация легких в патологии.
Изменения везикулярного дыхания:
1. Количественные (усиление, ослабление)
2. Качественные (жесткое, саккадированное, с удлиненным выдохом)
К количественным изменениям везикулярного дыхания относятся усиление и ослабление. При количественных изменениях везикулярного дыхания меняется только громкость шума, но сохраняются качественные характеристики везикулярного дыхания: нежный дующий шум с соотношением вдоха и выдоха 3:1.
Громкость везикулярного дыхания зависит от:
1. Толщины грудной стенки, состояния плевры и плевральной полости.
2. Проходимости дыхательных путей, объема и скорости поступающего в альвеолы воздуха;
3. Эластичности легочной ткани;
4. Количества одновременно раскрывающихся альвеол.
Ослабление везикулярного дыхания в норме наблюдается при:
— утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития мышц или жировой ткани
— во сне, когда уменьшается скорость поступающего в альвеолы воздуха.
Физиологическое ослабление везикулярного дыхания всегда одинаково в симметричных областях.
Ослабление везикулярного дыхания в патологии возникает при:
1. нарушении проходимости дыхательных путей, например, долевого бронха с развитием неполного обтурационного ателектаза (опухоль бронха, инородное тело, сдавление бронха извне). Ослабление дыхания будет в зоне, вентилируемой этим бронхом.
2. Снижении эластичности легочной ткани при эмфиземе, пневмосклерозе, первой и третьей стадиях крупозной пневмонии, отеке легких.
3. Снижении количества функционирующих альвеол при очаговой пневмонии, очаговом туберкулезе, очаговом пневмосклерозе, полостях в легочной ткани, не сообщающихся с бронхом (абсцесс, киста).
4. Утолщении листков плевры (сухой плеврит, плевральные спайки), скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (пневмоторакс, гидроторакс или экссудативный плеврит)
Внелегочные причины ослабления везикулярного дыхания:
· Нарушение функции дыхательной мускулатуры (миастения, миопатия, паралич мышц диафрагмы, диафрагмит)
· Ограничение глубины дыхания при болях: травмы грудной клетки, миозит, перелом ребер, межреберная невралгия
· Высокое стояние диафрагмы при ожирении, метеоризме, асците, большой кисте брюшной полости
Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается
— у лиц с тонкой грудной стенкой, слабом развитии мышц и подкожного жирового слоя, преимущественно у астеников
— при тяжелой физической работе.
Физиологическое усиление везикулярного дыхания одинаково с обеих сторон.
Усиление везикулярного дыхания в патологии чаще носит викарный (компенсаторный) характер, оно выявляется на здоровой стороне, когда с другой стороны легкое функционирует недостаточно (обширная пневмония, пневмоцирроз, обтурационный ателектаз, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Локальное (ограниченное) усиление везикулярного дыхания нередко отмечается по соседству с очагами уплотнения легочной ткани, что является компенсаторным явлением.
· при глубоком дыхании, обусловленном патологией ЦНС, раздражением дыхательног центра при кетоацилдотической, уремической коме.
К качественным изменениям везикулярного дыхания относятся жесткое, саккадированное и везикулярное дыхание с удлиненным выдохом.
Жесткое дыхание – это особое везикулярное дыхание, при котором изменяется тембр (нет мягкости) и нарушается соотношение вдоха к выдоху в сторону 1:1. Чаще выслушивается над обеими половинами грудной клетки, но может определяться и на ограниченном участке.
Место возникновения жесткого дыхания – бронхи. Причины возникновения связаны с неравномерным сужением просвета бронхов: воспалительный или невоспалительный отек слизистой, скопление вязкой слизи, либо разрастание соединительной ткани в бронхах при хроническом воспалении. Механизм возникновения заключается в образовании турбулентных воздушных потоков при прохождении через неравномерно суженные бронхи, что придает везикулярному дыханию такие черты как грубость, неровность, шероховатость. При этом по продолжительности вдоха и выдох становятся равными.
Жесткое дыхание – типичный аускультативный признак острого и хронического бронхита, невоспалительного отека стенки бронхов при левосердечной недостаточности.
Вариантом качественного изменения везикулярного дыхания является дыхание с удлиненным выдохом.
Диагностическое значение: возникает тогда, когда на выдохе альвеолы долго остаются напряженными и колебания их стенок слышны дольше, чем в норме. Это встречается при затруднении опорожнения альвеол от воздуха из-за сужения терминальных бронхов, что наблюдается при:
Также везикулярное дыхание с удлиненным выдохом может возникать при эмфиземе легких. Выдох – процесс пассивный, он совершается за счет эластической тяги легких. При эмфиземе продолжительность выдоха удлиняется из-за снижения эластичности легочной ткани.
Аускультативно – независимо от продолжительности вдоха, выдох становится равным ему или даже длиннее.
Третья разновидность качественного изменения везикулярного дыхания – саккадированное, или прерывистое дыхание. При этом сохраняется соотношение вдоха и выдоха 3:1, но вдох прерывистый, состоит как бы из нескольких отдельных коротких вдохов.
Саккадированное дыхание над всей поверхностью легких может возникнуть при заболеваниях дыхательной мускулатуры, проявляющихся судорожными сокращениями. Это отмечается при нервной дрожи у возбудимых субъектов, при дрожи, плаче, разговоре у детей.
Выслушивание саккадированного дыхания на ограниченном участке грудной клетки чаще является признаком очагового воспаления легких (очаговая пневмония, очаговый туберкулез).
Бронхиальное дыхание – это проведенное по бронхам на периферию к грудной стенке ларинготрахеальное дыхание. В норме звук бронхиального дыхания не выслушивается на поверхности грудной клетки, так как во-первых, он заглушается звуком везикулярного дыхания, во-вторых, воздух, содержащийся в альвеолах, препятствует проведению этого звука на поверхность грудной клетки.
Условиями для выслушивания бронхиального дыхания являются:
1. отсутствие воздуха в легочной ткани
2. отсутствие везикулярного дыхания
Этим условиям соответствуют следующие причины:
· 2 стадия крупозной пневмонии,
· полный компрессионный ателектаз.
При этих процессах легкое безвоздушно, соответственно, везикулярного дыхания нет.
3. появление патологической воздушной полости в легком, сообщающейся с бронхом. Такая полость называется резонирующей.
При наличии резонирующей полости возможны следующие варианты бронхиального дыхания: амфорическое и металлическое дыхание.
Металлическое дыхание отличается более высоким тембром звучания. Возникает при открытом пневмотораксе, когда плевральная полость сообщается через отверстие в висцеральной плевре с достаточно крупным бронхом. Металлическое дыхание всегда сочетается с металлическим тимпанитом.
Стенотическое дыхание – это вариант бронхиального дыхания, которое выслушивается над участками сужения гортани, трахеи и крупных бронхов.
Причины: опухоль, отек, инородное тело гортани, трахеи и крупных бронхов.
Дополнительные дыхательные шумы, причины,
механизм их образования, диагностическое значение.
Дополнительные дыхательные шумы образуются в бронхах, патологических полостях, в альвеолах и плевральной полости. В норме они не выслушиваются. К дополнительным дыхательным шумам относятся:
Хрипы – это дополнительные дыхательные шумы, которые образуются в бронхах или в патологических полостях. Хрипы делятся на сухие и влажные.
Механизм образования связан с неравномерным сужением просвета бронхов и появлением турбулентных потоков воздуха. Неравномерное сужение может быть обусловлено воспалительным и невоспалительным отеком слизистой бронхов, появлением в просвете бронхов вязкого секрета, разрастанием соединительной ткани или опухоли в стенке бронха, бронхоспазмом.
Сухие хрипы принято подразделять на:
· Высокие – дискантовые, свистящие
· Низкие – басовые, гудящие, жужжащие
Высокие свистящие хрипы – образуются в мелких бронхах.
· Спазм или отек мелких бронхов и бронхиол при бронхиальной астме и бронхиолите.
Сухие свистящие хрипы лучше слышны на выдохе, так как просвет бронхов на выдохе более сужен, нежели на вдохе. В положении лежа их количество возрастает – из-за повышения тонуса вагуса и усиления бронхоспазма. После покашливания практически не меняются. Выслушиваются над всей поверхностью легких, нередко слышны на расстоянии
Низкие свистящие хрипы – образуются в бронхах среднего, крупного калибра и даже в трахее в результате накопления в их просвете липкого, вязкого секрета, который, налипая на стенки бронхов, сужает их просвет. Неравномерное сужение просвета бронхов также может быть обусловлено воспалительным и невоспалительным отеком стенки бронхов, разрастанием соединительной ткани или опухоли в стенке бронха. При прохождении воздуха через неравномерно суженные бронхи, появляются турбулентные потоки, и возникают звуки, напоминающие гудение или жужжание. Разновидностью сухих хрипов являются музыкальные, которые образуются при прохождении воздушного потока, особенно на вдохе, через перемычки в виде струны, образованные вязким секретом.
Низкие сухие хрипы лучше слышны на вдохе, так как на вдохе скорость воздушного потока больше, могут несколько изменяться после покашливания из-за перемещения вязкой мокроты по бронхиальному дереву.
Диагностическое значение низких сухих хрипов: острый и хронический бронхит с поражением бронхов среднего и крупного калибра.
Место их возникновения – бронхи любого калибра и патологические полости, содержащие жидкий секрет (экссудат, отечную жидкость, кровь или жидкий гной). Воздух, проходя через секрет, образует пузырьки, которые лопаются на поверхности жидкости и создают своеобразный звуковой феномен, называемый влажными хрипами. Величина пузырьков зависит от диаметра бронха или полости, где они возникли, поэтому различают:
· Крупнопузырчатые влажные хрипы.
Крупнопузырчатые влажные хрипы выслушиваются над крупными патологическими полостями с жидким содержимым (туберкулезная каверна, абсцесс легкого). Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах или мелких патологических полостях (бронхит, стафилококковая пневмония). Мелкопузырчатые влажные хрипы образуются в мелких бронхах и бронхиолах при накоплении в них жидкого секрета (бронхиолит, пневмония, отек легких).
Влажные хрипы подразделяют на:
Незвучные влажные хрипы слышны в виде приглушенного звука. Они возникают в бронхах при условии сохранения воздушности легочной ткани, что затрудняет проведение звука на поверхность грудной стенки.
Диагностическое значение незвучных влажных хрипов:
· Острый или обострение хронического бронхита,
· Левожелудочковая недостаточность с отеком легких
Звучные влажные хрипы выслушиваются более ясно, громко, как бы возле уха. Они образуются тогда, когда вокруг бронха имеется безвоздушная, уплотненная легочная ткань, что создает условия для хорошего проведения хрипов на поверхность грудной клетки.
Диагностическое значение звучных влажных хрипов:
· 2 стадия крупозной пневмонии,
· резонирующая полость в легких, то есть полость, сообщающаяся с бронхом (абсцесс легкого, туберкулезная каверна, распадающаяся опухоль).
Влажные хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, при этом на вдохе их количество и звучность больше чем на выдохе, что обусловлено скоростью воздушного потока – на вдохе она больше. Влажные хрипы отличаются значительным непостоянством, после форсированного дыхания, после нескольких глубоких вдохов они могут исчезнуть или измениться или появиться вновь.
Место образования крепитации – альвеолы. Механизм образования связан с наличием в полости альвеол небольшого количества жидкого секрета, который вызывает слипание стенок альвеол на выдохе. На вдохе под действием воздушного потока альвеолы с треском разлипаются, что и образует крепитацию.
Аускультативно крепитация представляет собой тихое, едва уловимое потрескивание, которое напоминает звук, получаемый при растирании между пальцами у самого уха пучка волос.
Крепитация бывает звучная и незвучная.
Звучная крепитация выслушивается при уплотнении легочной ткани, что способствует лучшему проведению звука. Диагностическое значение звучной крепитации:
· 1 и 3 стадии крупозной пневмонии,
· инфильтративный туберкулез легких,
Незвучная крепитация возникает при застойных явлениях в легких при левосердечной недостаточности, когда отсутствует уплотнение легочной ткани. При этом крепитация выслушивается в задне-нижних отделах легких, в то время как звучная крепитация при пневмонии выслушивается только над участком воспаления.
Крепитацию можно выслушать у больных с экссудативным плевритом в зоне компрессионного ателектаза (треугольник Гарленда), а также при неполном обтурационном ателектазе.
Нередко крепитацию трудно отличить от влажных мелкопузырчатых хрипов.
Крепитация выслушивается только на высоте вдоха (хрипы на вдохе и выдохе), после покашливания крепитация не меняется и не исчезает.
· Появлении неровностей, шероховатостей на поверхности плевральных листков.
· Исчезновении жидкости в плевральных полостях.
Диагностическое значение шума трения плевры:
· сухой плеврит, при экссудативном плеврите может быть в самом начале заболевания (при появлении выпота шум исчезает, а при рассасывании вновь появляется),
· уремия при ОПН и ХПН, когда на плевре откладываются кристаллы мочевины.
· обезвоживание (профузная рвота, понос, кровопотеря).
Шум трения плевры может напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть и очень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Наиболее часто выслушивается в нижне-боковых отделах грудной клетки, подмышечных областях, то есть местах наибольшей подвижности легких и наиболее частой локализации воспалительных процессов плевры.
При дифференциальной диагностике шума трения плевры и других побочных дыхательных шумов надо учитывать следующее:
· Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания (в отличие от крепитации);
· Шум трения плевры после покашливания не изменяется и не исчезает (в отличие от хрипов);
· Усиливается при давлении фонендоскопом, при наклоне туловища пациента в больную сторону из-за сближения листков плевры;
· Шум трения плевры выслушивается на ограниченном участке «под самым ухом»
· Шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации;
· Для отличия шума трения плевры от хрипов и крепитации можно использовать прием «мнимого дыхания»: пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос, затем сделать несколько дыхательных движений животом – поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушиванием врачом зоны дополнительного дыхательного шума; шум трения плевры в этих условиях будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и сухие хрипы прослушиваться не будут из-за отсутствия вентиляции легких.
