«Ловушки», в которые можно угодить при лечении бронхиальной астмы
Рисунок 1. Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые склонны недооценивать тяжесть симптомов своего заболевания Какова дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и ХОЗЛ? С чем связаны возможны
 |
| Рисунок 1. Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые склонны недооценивать тяжесть симптомов своего заболевания |
Какова дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и ХОЗЛ?
С чем связаны возможные ошибки в диагностике?
Какова основная роль b-агонистов в терапии бронхиальной астмы?
Как назначаются кортикостероиды?
Несмотря на возросшую компетентность врачей и доступность эффективных методов лечения, смертность от бронхиальной астмы остается высокой. Предотвратить многие смертельные исходы и даже избежать большинства случаев госпитализации можно было бы при проведении правильного лечения.
Необходимо помнить, что ведение больных астмой — процесс сложный и длительный.
Недооценка степени несостоятельности дыхания. Тяжесть состояния пациента и степень несостоятельности его дыхательной системы можно не распознать, если пренебречь тщательным выяснением всех проявлений болезни и построением диаграммы измерений максимальной скорости потока (МСП) выдыхаемого воздуха.
Зачастую у больных астмой снижены виды на будущее, хотя некоторые и склонны недооценивать серьезность симптомов своего заболевания. Чтобы выявить такую недооценку, нужно подробно расспросить пациента, бывает ли у него кашель или хриплое дыхание ночью или при физической нагрузке.
Если пациентам не удается достичь наилучшей возможной функции легких, то для коррекции этого состояния необходимо для начала вычислить нормальную МСП выдыхаемого воздуха для данного пациента, пользуясь диаграммой, прилагаемой к пикфлуометру.
Если измеренная МСП более чем на 20% меньше вычисленной, стоит провести исследование обратимости этого состояния, что делается путем сопоставления МСП или жизненной емкости легких (ЖЕЛ) до и после лечения.
Необходимая терапия может состоять всего лишь в однократном приеме бронходилятатора, но если это не увеличивает МСП на 20%, то есть до вычисленного уровня, могут понадобиться более серьезные меры, например трехнедельный курс системных кортикостероидов (30 мг преднизолона в день для взрослых). Таким образом выясняется наилучший достижимый уровень МСП, на который ориентируются в последующем лечении.
Иногда пациенты сообщают об уменьшении одышки, но при этом значения МСП не изменяются. В таких случаях необходимо провести измерение ЖЕЛ с помощью спирометра, которое может подтвердить улучшение, не определяемое по МСП (рис. 2). Спирометрами в настоящее время укомплектованы все врачебные приемные.
 |
| Рисунок 2. Изменение ЖЕЛ под влиянием курса кортикостероидов. МСП может не измениться, но увеличение ЖЕЛ свидетельствует об улучшении состояния |
Бронхиальная астма, замаскированная под хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). Страдающие одышкой пациенты, которым поставлен диагноз ХОЗЛ или эмфизема, могут иметь скрытый бронхоспастический элемент, обусловленный бронхиальной астмой.
Таким пациентам необходимо провести исследование обратимости процесса, как описано выше. Любое улучшение функции легких можно поддержать, проводя адекватное лечение бронхиальной астмы. При отсутствии улучшения легочной функции назначение кортикостероидов ничем не оправдано, а только приводит к нежелательным побочным эффектам, таким как остеопороз.
Что должен помнить врач, наблюдающий больных с бронхиальной астмой
Постоянный прием b-агонистов короткого действия. Показано, что лечение астмы постоянным приемом b-агонистов увеличивает гиперреактивность легких и утяжеляет бронхиальную астму [1]. Если пациент использует b-агонисты скорее регулярно, чем случайно, их применение должно сопровождаться назначением ингаляционных кортикостероидов или, если кортикостероиды уже применяются, увеличением их дозы до достаточной, чтобы контролировать астму. Таким образом, b-агонисты оставляют на случаи одышки и хрипов.
Последние методические указания по лечению бронхиальной астмы в Британии рекомендуют начинать с высокой дозы ингаляционных или системных кортикостероидов для достижения быстрого контроля, затем постепенно снижать дозу до минимальной, обеспечивающей нормальное самочувствие пациента и оптимальные значения МСП или ЖЕЛ на фоне минимального применения бронходилятатора (рис. 3). Быстрое облегчение состояния, достигаемое при применении кортикостероидов, улучшает настроение пациента и увеличивает его доверие к лечению.
 |
| Рисунок 3. Рекомендуется начинать с высоких доз кортикостероидов, а затем постепенно снижать дозу до минимальной (оптимальные значения МСП или ЖЕЛ) |
Последние данные свидетельствуют о том, что назначать кортикостероиды нужно как можно раньше всем астматикам, и не только для контролирования симптомов, но и для предотвращения прогрессирующих структурных повреждений легких, обусловленных хроническим воспалением [2,3]. Это означает, что кортикостероиды следует предпочесть b-агонистам, как только диагноз подтверждается МСП-диаграммой. b-агонисты остаются препаратами резерва на крайний случай.
Возможность альтернативного лечения. Хотя ингалируемые кортикостероиды должны быть краеугольным камнем в лечении астмы, в случаях, трудно поддающихся лечению, можно использовать и некоторые другие препараты. Доказано, что противовоспалительным эффектом обладают теофиллины в достаточно небольших дозах, но надо учитывать в каждом индивидуальном случае их возможное взаимодействие с другими препаратами.
Пожилым пациентам целесообразно назначать ипратропиум. Иногда оказываются эффективными недокромил и кромогликат.
Бронходилятаторы длительного действия, такие как сальметерол, могут облегчать состояние, особенно ночью, блокируя бронхоконстрикторные механизмы. Однако необходимо, чтобы все вышеперечисленные препараты сопровождались применением адекватных доз кортикостероидов.
Техника ингаляции. Нужно добиться, чтобы у пациентов выработались правильные навыки обращения с ингалятором. Врач должен помочь подобрать тот тип ингалятора, который наиболее удобен пациенту, и проверить его работоспособность. Для этого в кабинете врача должен быть полный набор ингаляторов.
Спейсеры. Применяемые вместе с аэрозольными ингаляторами, спейсеры облегчают проникновение препарата в легкие и снижают как накопление его в глотке, так и системное всасывание за счет проглатывания.
Спейсеры помогают координировать выброс препарата со вдохом. Это особенно важно при ингалировании кортикостероидов. Так как кортикостероиды применяются только дважды в день, громоздкий спейсер можно хранить дома.
Спейсеры обеспечивают лучшее накопление препарата в легких, чем распылители. Необходимо правильно их применять: встряхнуть ингалятор, чтобы лекарство смешалось с носителем, и однократно впрыснуть смесь с последующим скорейшим вдохом [4].
Триггерные факторы. Нераспознанные триггерные факторы могут быть и дома, и на работе, и на отдыхе, то есть практически в любом месте. Выявить источник поможет анамнез. Например, при профессиональной бронхиальной астме состояние улучшается во время отпуска и в выходные дни. Отсутствие раздражителя уменьшает или устраняет проявления болезни и снижает необходимость в лекарствах.
Проблемой, которую часто не принимают во внимание, может быть пассивное курение. Такие препараты, как b-блокаторы и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), также могут вызывать астму.
Использование распылителей (небулайзеров) без фоновой кортикостероидной терапии. При лечении острого астматического приступа без назначения пероральных кортикостероидов все еще используют распылители, которые обеспечивают проникновение более высокой дозы b-агонистов. Это действительно снимает бронхоспазм, но поскольку высокая доза b-агонистов не воздействует на сопутствующий воспалительный процесс, необходимо сразу же дать больному кортикостероиды внутрь, чтобы предотвратить нарастание приступа; эффект бронходилятаторов снижается по мере увеличения отека слизистой.
Если тяжесть приступа такова, что требуется небулайзер, необходимо назначить системные кортикостероиды. Даже при умеренном приступе бронходилятаторы сами по себе приносят лишь временное облегчение и есть опасность повторения приступа — возможно, глубокой ночью!
Несвоевременное назначение оральных кортикостероидов. Если не проводить противовоспалительной терапии, у больных нарастает отек слизистой, что приводит к повторению приступов. Такие пациенты часто нуждаются в госпитализации и назначении высоких доз кортикостероидов в течение нескольких дней, прежде чем у них наступит стабилизация состояния.
Пациенты, подверженные быстроразвивающимся приступам, нуждаются в как можно более раннем назначении кортикостероидов и бронходилятаторов. Они должны уметь распознавать ухудшение состояния, всегда иметь под рукой кортикостероиды и знать, как их использовать. Не следует заставлять этих пациентов дожидаться прихода к ним врача (рис. 4).
 |
| Рисунок 4. Зависимость развития острых приступов от времени назначения кортикостероидов и как результат применения длительных курсов системной кортикостероидной терапии. (1) Кортикостероиды назначены сразу после возникновения приступа: выздоровление наступает быстро. (2) Кортикостероиды назначены через 6 часов: выздоровление замедлено. (3) Кортикостероиды назначены позже чем через 12 часов: приступ тяжелый и длительный, выздоровление наступает медленно |
Пациенты с постепенным развитием приступов могут подождать и посмотреть, помогает ли увеличенная доза ингаляционных кортикостероидов в сочетании с бронходилятаторами.
Неадекватный курс системных кортикостероидов. Иногда назначенные кортикостероиды отменяют до полного купирования приступа, что ведет к сохранению гиперреактивности бронхов и очередному приступу.
Подобная цепь событий может привести пациента к ложному заключению, что у него бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению.
Ситуацию можно исправить длительным курсом кортикостероидов, продолжающимся в течение нескольких дней после стабилизации состояния, и снижением их дозы постепенно до достижения минимальной поддерживающей.
Прекращение наблюдения за пациентом после острого приступа или госпитализации. Трудности возникают при отмене системного кортикостероида и назначении ингаляционного. В этот переходный период необходимо тщательное наблюдение; по достижении стабилизации состояния дозу ингалируемого кортикостероида постепенно снижают до минимально необходимой, чтобы заболевание никак себя не проявляло и функция легких была оптимальной.
Целью последующего лечения становится поддержание наивысшей МСП, достигнутой в больнице после курса системных кортикостероидов.
Консультация, проведенная через некоторое время после выписки, дает хорошую возможность проверить план ведения пациента, выяснить, что не так, и внести соответствующие поправки.
Кашель и хрипы с гнойной мокротой иногда принимают за легочную инфекцию. Однако мокрота больных астмой содержит гораздо больше эозинофилов, чем полиморфных клеток и бактерий. В пожилом возрасте левожелудочковая недостаточность и сердечная астма должны наводить на мысль о предшествующей бронхиальной астме. Будьте осторожны с b-блокаторами!
Внезапная одышка может быть обусловлена пневмотораксом или легочной эмболией. Хрипы встречаются при туберкулезе легких, бронхиальной карциноме или инородном теле и могут быть четко локализованы. Следовательно, у любого пациента с астмой, развившейся во взрослом возрасте, необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
После установления диагноза основная цель врача — освободить пациента от проявлений болезни и оптимизировать функцию легких, а также установить контроль за болезнью. Для этого специально обученный медперсонал должен обучать больных и проверять правильность выполнения ими всех назначений.
Конечно, в некоторых случаях это может оказаться затруднительным, однако план предписанных действий способно усвоить абсолютное большинство больных.
Все пациенты должны:
Литература
1. Sears M. R., Taylor D. R. et al. Regular inhaled b-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet 1990;336:1491–1396.
2. Tari Haahtela et al. Comparinson of terbutaline with budesonide in newly detected asthma. N Engl J Med 1991;325:388–392.
3. Redingon A. K., Howarth P. H. Airway remodelling in asthma. Thorax 1997;52:310–312.
4. O’Callaghan C., Barry P. Spacer devices in the treatment of asthma. BMJ 1997;314:1061–1062.
Спирометрия при хронической бронхиальной астме
Бочкообразная грудная клетка при хронической бронхиальной астме возникает из-за задержки воздуха в периферических отделах легких, что приводит к постоянному поддержанию грудной клетки в состоянии вдоха. Задержанный воздух не выдыхается и бесполезно занимает большую часть легких (остаточный объем). Это снижает объем воздуха (жизненную емкость легких), входящего в легкое.
Воздух задерживается из-за хронического воспаления, вызывающего отек слизистой периферических бронхиол. При лечении кортикостероидами отек спадает и воздух высвобождается. Это доказывается увеличением ЖЕЛ, определенной спирометрически. МСП может не изменяться (см. рис. 2.)
Обратите внимание!
Приступ астмы
Хроническая астма/ХОЗЛ
Лидокаин при астме можно или нет
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660099
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
Особенности безопасного местного обезболивания у пациентов с бронхиальной астмой
Журнал: Стоматология. 2017;96(3): 52-54
Анисимова Е. Н., Громовик М. В. Особенности безопасного местного обезболивания у пациентов с бронхиальной астмой. Стоматология. 2017;96(3):52-54.
Anisimova E N, Gromovik M V. Safe local anesthesia in patients with bronchial asthma. Stomatologiya. 2017;96(3):52-54.
https://doi.org/10.17116/stomat201796352-54
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660099
Представлен анализ исследований по применению местного обезболивания у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Установлена необходимость оптимизации диагностики у больных бронхиальной астмой реакций гипер-чувствительности к метабисульфиту натрия для дальнейших научных разработок алгоритма выбора безопасного местного обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме.
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660099
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым в мире страдают около 300 млн. человек, причем каждые 10 лет количество больных этой патологией возрастает на 50%, особенно среди детей и подростков [1]. Заболевание отмечают во всех странах независимо от уровня развития, но с разной частотой в разных популяциях внутри одной страны. Распространенность Б.А. в мире варьируется в пределах 1–18,4% [2]. По данным отчета GINA (Global Initiative for Asthma), страна с наибольшей распространенностью БА – Великобритания. По данным эпидемиологических исследований МЗ РФ распространенность БА в России составляет 5,6–7,3%; среди детей – 5,6–12,1%.
У пациентов, страдающих БА, существует вероятность бронхоспазма вследствие реакции гиперчувствительности к соединениям серы [1–3], которые в виде натрия бисульфита или метабисульфита содержатся в растворах местноанестезирующих препаратов в качестве антиоксиданта вазоконстриктора эпинефрина. В связи с этим при проведении местного обезболивания врачи-стоматологи с осторожностью используют местноанестезирующие растворы с вазоконстриктором, считая, что наличие у пациента БА является относительным или абсолютным противопоказанием к применению этих препаратов [4]. Но местноанестезирующие препараты, не содержащие в своем составе эпинефрин, значительно уступают по эффективности и длительности действия местного обез-боливания, что не позволяет безболезненно проводить ряд стоматологических вмешательств [5].
Целью нашего исследования был анализ данных исследований по гиперчувствительности к соединениям серы у больных БА, нуждающихся в стоматологическом лечении.
Анализ исследований, опубликованных с 2007 по 2017 г., показал, что механизмы развития БА изучены недостаточно [1–3, 6]. По МКБ 10-го пересмотра различают: аллергическую астму, неаллергическую астму, смешанную, неуточненную, астматический статус. В основе формирования БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, также характерно наличие психосоматического элемента и наследственная предрасположенность, однако имеется высокий уровень ассоциации данного заболевания с аллергическими реакциями [1–3]. Механизм развития астмы чаще связан с воздействием аллергенов, среди которых различают экзоаллергены (домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных, пищевые и лекарственные препараты) и эндоаллергены (антигены сапрофитов и условно-патогенных микробов дыхательных путей) [2, 3].
Возможность оказания стоматологической помощи пациентам с БА определяется по международной классификации анестезиологического риска, разработанной Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) и адаптированной к стоматологическому приему профессором Стенли Ф. Маламедом (США). В ней выделяют 5 классов физического состояния пациентов, а большинство пациентов с БА относят к категории АSA II, прием которых возможен в условиях амбулаторной стоматологической клиники. Но пациентов с частыми астматическими атаками (более 1 раза в неделю) относят к категории АSA III, которым стоматологическая помощь должна оказываться в многопрофильном стационаре. Прием пациентов класса ASA III в амбулаторных условиях может быть осуществлен только после консультации и разрешения лечащего врача. Если принято решение оказывать стоматологическую помощь такому пациенту в амбулаторных условиях, то она оказывается под контролем анестезиолога-реаниматолога [6, 7].
Профилактикой реакций гиперчувствительности при проведении местного обезболивания и лечении пациентов с БА на амбулаторном стоматологическом приеме является сбор анамнеза. [5, 7]. При опросе пациентов с БА необходимо целенаправленно интересоваться, какие вещества провоцируют бронхоспазм, как эти пациенты ранее переносили инъекцию местноанестезирующего препарата, есть ли у них с собой небулайзер с препаратом неотложной помощи.
Обострения астмы вследствие приема пищевых продуктов встречается относительно редко, но различные пищевые добавки могут быть триггерами астмы [2, 3]. Сульфиты (пищевые добавки E220–Е227), обладающие бактерицидными и антиоксидантными свойствами, используются в производстве вина, пива и сидра; также они встречаются практически во всех косметических средствах (лосьоны, увлажняющие и очищающие средства для кожи, моющие средства, духи и т. п.). Кроме этого, сульфиты содержат некоторые фрукты и овощи, морепродукты, сухофрукты, фруктовые и овощные соки, консервы, кондитерские изделия. Сульфиты входят в состав большого количества лекарственных средств: местные анестетики с вазоконстриктором, кортикостероиды, антигистаминные препараты, противогрибковые кремы, антибиотики и т. п.
Считается, что реакция на сульфиты (диоксид серы; натрия сульфит, бисульфит, метабисульфит; калия бисульфит, метабисульфит; кальция сульфит, бисульфит) чаще проявляется у пациентов со стероидозависимой БА, аспириновой БА, с непереносимостью НПВС, с атопическим дерматитом [8]. Сульфиты могут вызывать у них реакции гиперчувствительности различной степени выраженности: в виде бронхоспазма, кожных или гастроинтерстициальных симптомов. Симптомы, провоцируемые сульфитами, встречаются у 5–10% больных астмой средней тяжести [3].
Механизм развития непереносимости сульфитов мало изучен, предполагается участие как IgE зависимых, так и IgE независимых реакций. Основные побочные эффекты сульфитов, используемых в лекарственных средствах в качестве консервантов, антиоксидантов, стабилизаторов, – это аллергические, псевдоаллергические, метаболические и другие реакции. Решающую роль в безвредности этих добавок играет доза, длительность потребления и режим применения [1, 2, 9].
Метабисульфит натрия (пиросульфит натрия), который содержится в карпулах местноанестезирующих препаратов как антиоксидант вазоконстриктора, – это пищевая добавка, консервант Е223.
Встречаемость гиперчувствительности к вспомогательным компонентам лекарственных средств, по данным литературы, сильно варьирует, что может быть обусловлено: разным дизайном исследований; использованием различных диагностических методов (in vivo или in vitro); различием условий тестирования (разные разведения препаратов, кратность введения и т. п.), гетерогенностью исследуемых групп (разные результаты среди групп детей и взрослых, среди абсолютно здоровых пациентов и пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе и аллергическими, и т. д.).
По данным исследования G. Jiménez-Aranda и соавт. (1996), 63,8% пациентов, страдающих хронической крапивницей, дали положительные результаты на провокационные пробы: к тартразину – в 47%, к натрия метабисульфиту – в 46%, к калия метабисульфиту – в 33%, к нат-рия бисульфиту – в 30% случаев.
По данным исследования G. Vena и соавт. (1994), после проведения аппликационных тестов реакции гиперчувствительности замедленного типа к метабисульфиту были выявлены у 1,7% из 2894 пациентов с экземой, хотя prik-тесты, внутрикожные пробы и провокационное пероральное тестирование показали отрицательные результаты.
В исследовании G. Fuglsang и соавт. (1993) после двойной слепой плацебо-контролируемой пробы у 335 детей с атопическими заболеваниями в анамнезе (атопический дерматит, бронхиальная астма, ринит, крапивница) у 7% наблюдалось ухудшение симптоматики после реакций с пищевыми добавками (красителями, ароматизаторами и консервантами).
Отмечается, что нередко развитие побочных реакций к сульфитам носит дозозависимый характер – реакции гиперчувствительности возникают только при приеме вещества в высоких дозах или длительном применении [10]. Дозозависимость реакций указывает на псевдоаллергический механизм их развития. Большинство пациентов, страдающих от псевдоаллергических реакций, в частности на сульфиты, часто имеют патологию со стороны желудочно-кишечного тракта. Повышение проницаемости гастроинтестинального или респираторного тракта вследствие инфекции, воздействия алкоголя, лекарств и т. д. ведет к тому, что аллергены легче проникают через слизистую мембран и могут вызывать иммунный ответ [1, 3]. Средняя доза, вызывающая бронхоспазм и снижение жизненной емкости легких на 15%, составляет для метабисульфита 4,6 мг, для тартразина 3,4 мг, для аспирина 2,6 мг [11].
Максимально допустимая доза метабисульфита натрия – 0,7 мг/кг, в 1 мл карпулированного местного анестетика с вазоконстриктором его содержится до 0,5 мг. Повышения уровня безопасности местного обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме можно достичь путем сокращения объема препарата без снижения эффективности анестезии. Это удается при применении инралигаментарной, интрасептальной и модифицированной пародонтальной анестезии [12, 13].
Диагностика побочных реакций на пищевые добавки и вспомогательные компоненты лекарственных средств затруднена в связи с многообразием механизмов, участвующих в их реализации, и отсутствием достаточно достоверных методов их определения. Для диагностики гиперчувствительности используются различные клинические методы in vivo: провокационные тесты, кожные скарификационные, аппликационные, prik-тесты; определение специфических антител к IgE и другие методы in vitro. Информативность кожных проб низкая, так как их оценка может быть проведена только при IgE-опосредованном механизме развития. Группа исследователей указывают, что при кожном тестировании в детском возрасте нередко встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты [2, 3, 9, 14]. Наиболее достоверными методами диагностики являются провокационные тесты с предполагаемым причинно-значимым аллергеном, которые проводятся в стационаре под контролем аллерголога-иммунолога и анестезиолога-реаниматолога, так как они могут привести к развитию тяжелой системной реакции [2, 9]. Самым информативным диагностическим тестом является двойной слепой провокационный тест с использованием плацебо [14].
Достоверно доказать клиническую связь между высокой концентрацией сульфитов и появлениями приступов БА все же не удалось [15]. Австралийское общество клинической иммунологии и аллергологии (Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy, ASCIA) считает, что даже у пациентов с повышенной чувствительностью к метабисульфиту натрия при выборе местноанестезирующего препарата, преимущество эпинефрина, в его составе, перевешивает любой теоретический риск от сульфитов в чрезвычайной ситуации.
Выводы
Анализ представленных результатов свидетельствует о необходимости оптимизации диагностики реакций гиперчувствительности к метабисульфиту натрия у больных бронхиальной астмой и дальнейших научных разработок алгоритма выбора безопасного местного обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме.
