Применение магнезии как дополнительного лечения мерцательной аритмии с тахикардией (Academic Emergency Medicine, июль 2018)
Обзор
В журнале Academic Emergency Medicine 19 июля 2018 г. опубликована статья: «Применение магнезии в низкой дозе по сравнению с высокой дозой при раннем лечении мерцательной аритмии с тахикардией».
В представленном рандомизированном двойном слепом исследовании, которое прошло в Тунисе, участвовали 450 взрослых пациента (средний возраст 67 лет, 60% женщины), которые обратились в отделение неотложной помощи с мерцательной аритмией с тахикардией > 120 в мин.
Пациенты были разделены на 3 группы (все пациенты получили препараты, блокирующие проведение в АВ узле):
— первая группа из 153 пациентов получила дополнительно в/в 4,5 грамм магнезии сульфат в 100 мл физ.раствора, вводили в течение 30 мин.
— вторая группа из 148 пациентов получила дополнительно в/в 9 грамм магнезии сульфат по такой же схеме.
— третья группа из 149 пациентов получила дополнительно в/в плацебо в виде физ.раствора по такой же схеме.
Первичным исходом исследования считалось снижение ЧСС до 90 в минуту и ниже. Вторичными исходами считалось время до купирования тахикардии, частота конверсии в синусовый ритм и побочные эффекты в первые 24 часа.
По результатам исследования:
— через 4 часа после лечения 64% пациентов, получивших 4,5 грамм магнезии достигли первичного исхода, по сравнению с 59% в группе с 9 грамм магнезии и 44% в группе с плацебо.
— через 24 часа после лечения 98% пациентов, получивших 4,5 грамм магнезии достигли первичного исхода, по сравнению с 94% в группе с 9 грамм магнезии и 83% в группе с плацебо.
— самое короткое время до купирования тахикардии наблюдалось в группе пациентов, получивших 4,5 грамм магнезии: в течение 5,2 часов, по сравнению с 6,1 часов в группе с 9 грамм магнезии и 8,4 часа в группе с плацебо.
— более реже отмечались побочные эффекты в группе с 4,5 грамм магнезии по сравнению с 9 грамм магнезии (включая приливы и гипотензию).
Авторы заключают, что в/в применение магнезии сульфата имеет синергический эффект при совместном применении с другими препаратами, блокирующими проведение в АВ узле, что дает улучшенный контроль ЧСС.
Магний при аритмии сердца можно
Транзиторная АВ-блокада — это тот механизм, посредством которого препарат купирует суправентрикулярные тахиаритмии. Период полувыведения аденозина составляет менее 10 с. Помимо электрофизиологического, аденозину присущ и выраженный вазодилатационный эффект, однако он также кратковременен.
Обнаружено, что аденозин очень эффективен для экстренного купирования реципрокных тахиаритмии с участием АВ-узла. АВ-узловые реципрокные тахикардии и тахикардии по типу макрориентри с участием дополнительного пути проведения купируются внутривенным струйным введением аденозина почти в 100 % случаев.
Магний при аритмиях
Магнию не уделяли столько внимания, как остальным электролитам, что отражает общее, неизменно повторяющееся явление и слабое звено в исследованиях: если что-нибудь трудно измерить, его пытаются игнорировать, несмотря на потенциальную важность. Проблема заключается не только в сложности метаболизма магния (абсорбция в кишечнике значительно варьируется и зависит от содержания магния в пище; почечную экскрецию магния также трудно изучать), но и в том, что концентрация магния в сыворотке крови плохо отражает его содержание в организме, а достаточно простого метода оценки запасов магния в организме не предложено.
Однако не так давно стал возрастать интерес к внутривенному использованию магния для лечения различных медицинских состояний (в дополнение к его традиционному месту в лечении преэклампсии): астмы, ишемической болезни сердца и, в особенности, сердечных аритмий.
Точный механизм, посредством которого магний подавляет аритмии, до сих пор не известен. Тот факт, что магний может воздействовать на электрофизиологию сердца, не удивителен: среди ферментных систем, в которых магний играет ключевую роль, присутствует натрий-калиевый насос. Магний способен существенно влиять на транспорт натрия и калия через клеточные мембраны и, следовательно, на сердечный потенциал действия.
В качестве антиаритмического препарата магний преимущественно используется при лечении тахиаритмии torsades de pointes. Вероятнее всего, магний оказывает супрессивный эффект на развитие следовых деполяризаций, ответственных за эту аритмию. Каков бы ни был механизм действия, внутривенное введение магния благодаря его эффективности, быстроте действия и относительной безопасности стало методом выбора для купирования тахиаритмии torsades de pointes.
Магний оказывается полезен в данной ситуации даже при отсутствии гипомагниемии.
Магний также назначают для лечения аритмий, обусловленных дигиталисной интоксикацией. Ингибирование натрийкалиевого насоса под действием дигоксина (играющее роль в развитии аритмий, вызванных дигиталисной интоксикацией) устраняется после введения магния. Дефицит магния сам по себе способствует возникновению аритмий, потому что дигоксин может приводить к снижению содержания магния в организме.
Имеется несколько сообщений о купировании суправентрикулярных тахиаритмии посредством внутривенного введения магния, поскольку он замедляет проведение по АВ-узлу. Хотя предполагается, что магний наиболее эффективен для купирования аритмий, при которых АВ-узел играет ключевую роль, однако, как указано в некоторых исследованиях, иногда магний способен купировать и мультифокальную предсердную тахикардию. Введение магния также помогает в профилактике аритмий после операций на сердце.
Пока не ясно, обусловлена ли эффективность внутривенного введения магния ликвидацией его дефицита. Однако дефицит магния может приводить к развитию сердечных аритмий или ухудшать их течение (вызывать тремор, обмороки, снижение содержания калия и психические расстройства), поэтому при лечении аритмий важно учитывать общее количество магния в организме. Низкий уровень магния в сыворотке нередко свидетельствует об уменьшении его содержания в организме, но низкое общее количество магния может наблюдаться и при отсутствии гипомагниемии. Вот почему к вопросу о возможном дефиците магния требуется подходить с большой настороженностью.
Терапию магнием необходимо проводить у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, у больных с истощением, диабетом, гипокалиемией, гипокальциемией, у пациентов, принимающих амфотерицин В, циклоспорин, дигоксин, гентамицин, петлевые диуретики или пентамидин, особенно при наличии симптомов, похожих на признаки его дефицита.
Внутривенное введение магния для экстренного лечения сердечных аритмий безопасно. Имеется, правда, незначительная вероятность сдвига концентрации магния к токсическому уровню у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, но в целом данное осложнение встречается достаточно редко и быстро устраняется введением 8—16 мэкв магния (1—2 г сульфата магния) в течение нескольких минут.
При необходимости можно ввести 32 мэкв магния (4 г сульфата магния) в течение 1 ч. Применение магния внутрь для экстренного лечения сердечных аритмий нецелесообразно из-за вариабельной (и ограниченной) абсорбции магния в желудочно-кишечном тракте. Хроническая терапия солями магния внутрь может быть полезна, например, при приеме петлевых диуретиков.
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»
Магний при аритмии сердца можно
О.А.Низовцева
НЦ ЭСМП, Москва
Лечение аритмий сердца — один из наиболее сложных вопросов кардиологии. В статье обсуждаются роль дефицита магния в возникновении сердечных аритмий и их коррекции с использованием пероральных препаратов магния.
Ключевые слова: магний, дефицит, аритмии.
The role of magnesium deficiency in rhythm disturbances and methods of its correction
O.A. Nizovtseva
Institute of Clinical Pharmacology of the Scientific Center for Expertise of Entities for Medical Use, Moscow
Treatment of cardiac arrhythmias is one of the most difficult issues of cardiology. The article discusses the role of magnesium deficiency in the genesis of cardiac arrhythmias and the ways of their correction using oral magnesium.
Key words: magnesium, deficiency, arrhythmias.
Сведения об авторе:
Низовцева Ольга Александровна – к.м.н., научный сотрудник Института клинической фармакологии НЦ ЭСМП, врач-терапевт ГКБ №23.
Лечение аритмий сердца – один из наиболее сложных вопросов кардиологии. Это связано с большим разнообразием расстройств сердечного ритма и проводимости, трудностью их распознавания и дифференциальной диагностики, наличием большого числа различных средств и методов лечения аритмий, а также возможностью серьезных побочных реакций на антиаритмическую терапию. Практически каждый здоровый человек в какой-то период жизни испытывает транзиторные нарушения ритма сердца, которые либо не ухудшают его самочувствия, и он не замечает их, либо бывают такими кратковременными, что он о них быстро забывает [1, 4]. Как известно, распространенность сердечно-сосудистой патологии занимает первое место среди всех заболеваний. Немалую долю от общего количества составляют аритмии. Так, известно, что риск развития мерцательной аритмии в возрасте 50 лет составляет 0,5%. С каждым последующим годом жизни риск удваивается, постепенно достигая 10%.
При определении тактики и методов лечения аритмий важно учитывать, каким заболеванием страдает больной, какие факторы способствуют возникновению и купированию аритмии [2]. Например, у больных ишемической болезнью сердца для купирования пароксизмов, сопровождающихся признаками ишемии миокарда, более оправдано применение верапамила или пропранолола, которые обладают антиангинальным действием; при наличии признаков сердечной недостаточности целесообразно использование амиодарона или дигоксина; при аритмиях, развившихся на фоне нарушений электролитного баланса, лечение должно включать в себя препараты магния.
Несмотря на то, что магний широко распространен в природе, его дефицит среди населения земного шара встречается чрезвычайно часто. По данным ВОЗ, дефицит магния занимает одно из ведущих мест в патологиях человека, вызванных нарушениями минерального обмена (марганца, йода, цинка, меди, кальция), и согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, регистрируется как отдельное заболевание – Е 61.2. [3, 5]. Недостаток магния может быть связан с питанием, низкой минерализацией природной воды в местах проживания, нередки нарушения всасывания магния, колоссальны потери магния при стрессе и тревожных состояниях. Снижение его содержания характерно для больных артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, для лиц, принимающих диуретики и злоупотребляющих алкоголем. Любая дополнительная нагрузка может спровоцировать развитие магниевого дефицита: гипокалорийные диеты при борьбе с лишней массой тела, стресс (особенно хронический), напряженная физическая работа и физическое перенапряжение, гиподинамия, воздействие высоких температур (жаркий климат, горячие цеха и даже регулярное посещение парной бани), злоупотребление алкоголем, беременность и лактация, гормональная контрацепция.
Магний является незаменимым макроэлементом организма и занимает четвертое место после натрия, калия и кальция по своей распространенности в организме человека. Функционирование многих ферментов связано с участием Mg2+, он также вовлечен во все реакции, протекающие с участием АТФ. Более того, к числу Мg2+ зависимых ферментов принадлежит Na+, K+, ATФaзa, выполняющую функцию мембранного натрий-калиевого насоса, обеспечивающего сопряженный активный транспорт Na+ из клетки и К+ в цитоплазму [6, 4].
Около 40% от общего количества содержится в клетках сердца, головного мозга, почек, 20–30% от этого количества может быть достаточно быстро мобилизовано в условиях его повышенного потребления [8, 9]. В тканях с самыми интенсивными обменными процессами (мышцы, нервная ткань) содержится наибольшее количество магния, причем наивысшее относительное содержание ионов магния отмечается в миокарде. Внутриклеточная фракция составляет 39%, причем до 80–90% внутриклеточного магния находится в комплексе с АТФ.
Особый интерес представляет магний как естественный антагонист кальция. Способствуя фиксации калия в клетке и обеспечивая таким образом поляризацию клеточных мембран, он играет особую роль в функционировании тканей, обладающих проводящей способностью и спонтанной электрической активностью (нервная ткань, проводящая система сердца). Магний контролирует нормальное функционирование кардиомиоцитов на всех уровнях субклеточных структур, обеспечивает нормальное функционирование цикла сокращение–расслабление кардиомиоцита, а на уровне сердца – цикла систола–диастола [10, 12]. Магний стабилизирует сердечный ритм, чрезвычайно важен в регуляции нервно-мышечной активности сердца, необходим для метаболизма кальция и витамина С, участвует в энергетическом превращении углеводов.
Сложности диагностики дисбаланса магния обусловлены явным недостатком достоверных методов определения его общего содержания в организме. Концентрация магния в сыворотке крови не может достоверно отражать его содержание во всем организме. Уровень магния в сыворотке может оставаться в пределах нормы как при недостатке, так и при избытке его в организме [10].
В настоящее время известно, что вследствие внутриклеточного дефицита магния увеличивается активность синусового узла, которая укорачивает время атриовентрикулярной передачи, снижает абсолютную рефрактерность и удлиняет рефрактерность относительную. Развивающиеся в результате этого различные формы аритмий представляют собой широкий спектр показаний к применению магния. Независимо от содержания магния в организме его введение при злокачественных нарушениях сердечного ритма эффективно с фармакодинамической точки зрения[14, 15].
Роль дефицита магния весьма существенна при остром инфаркте миокарда: показано, что до 95% больных имеют гипомагниемию в остром периоде заболевания. Кардиомиоцит теряет магний в ответ на ишемию, что приводит к истощению энергетических запасов АТФ в клетке и изменению соотношения основных катионов в клетке. После медикаментозного, инструментального или спонтанного улучшение кровоснабжения миокарда при остром инфаркте дефицит магния может привести к нарушениям ритма сердца (так называемый реперфузионный синдром) [15, 16]. Но не только при инфаркте миокарда дефицит магния может служить причиной тахикардий и различных аритмий. Наиболее характерным является желудочковая тахикардия типа «пируэт», пароксизмальная суправентрикулярная аритмия, мономорфная желудочковая аритмия.
Исследование Framinghem Heart Study продемонстрировало, что длительная гипомагниемия коррелирует с высокой частотой возникновения желудочковых экстрасистол, тахикардии, фибрилляции желудочков. В исследовании PROMISE Study была выявлена большая частота желудочковой экстрасистолии и высокая летальность в группе пациентов с гипомагниемией в сравнении с группами, в которых отмечалась нормо- и гипермагниемия. Препараты магния давно используются как антиаритмические средства, сочетающие свойства антиаритмиков I (мембраностабилизирующие) и IV классов (антагонисты кальция). Магний предотвращает потерю калия клеткой и уменьшает вариабельность длительности интервала QT, которая является прогностически неблагоприятным фактором развития фатальных аритмий. Кроме того, магний способен ингибировать симпатические влияния на сердце [14, 17]. В качестве антиаритмика соли магния наиболее эффективны (препарат выбора) при пируэт-желудочковой аритмии (torsades de pointes), благодаря способности угнетать развитие следовых деполяризаций и укорачивать длительность интервала QT [11, 19]. Магний также используется как при врожденном синдроме удлиненного интервала QT, так и при его удлинении вследствие применения антиаритмиков I класса. Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного мио- или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца. Пациентам с врожденным удлинением интервала необходим постоянный прием b-блокаторов в сочетании с препаратами магния. Для купирования приобретенного удлиненного интервала QT применяется внутривенное введение Кормагнезина–400 из расчета 0,5–0,6 г магния в 1 ч в течение первых 1–3-х суток с последующим переходом на ежедневный пероральный прием препаратов магния не менее 4–12 нед.
Препараты магния широко используются при лечении аритмий на фоне дигиталисной интоксикации благодаря способности восстанавливать функцию калий-натриевой помпы [8]. Результаты рандомизированного многоцентрового плацебо-контролируемого двойного слепого исследования MAGICA позволили рассматривать препараты магния и калия как общепринятый европейский стандарт при лечении аритмий у пациентов на фоне приема сердечных гликозидов, диуретиков, антиаритмиков. Антиаритмический эффект препаратов магния проявляется спустя 3 нед от начала лечения и позволяет снизить число желудочковых экстрасистол на 12% и общее число экстрасистол на 60–70%.
Таким образом, препараты магния играют важную роль в ведении пациентов с сердечно-сосудистой патологией прежде всего благодаря их способности благоприятно влиять на имеющиеся факторы риска и снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний на уровне популяции. Одним из наиболее удачных соединений является магния оротат, который не только принимает участие в магниевом обмене, но и обладает самостоятельным метаболическим действием [19]. Оротат магния обеспечивает доставку ионов магния непосредственно в клетку, поскольку его диссоциация происходит только внутри клетки. Оротовая кислота была впервые выделена из сыворотки коровьего молока, хотя наиболее богато ею молоко козы и овцы. Оротовая кислота синтезируется в организме человека и служит непосредственным предшественником пиримидиновых оснований – одного из составляющих нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Это является ее основной метаболической функцией [20, 21]. В синтезе пиримидинов может участвовать и оротовая кислота, введенная извне, что имеет важное практическое значение. В эксперименте было установлено, что оротовая кислота является кардиопротектором: ускоряет регенерацию миокарда, увеличивает устойчивость к ишемии и выживаемость при инфаркте. Оротат магния не усугубляет внутриклеточный ацидоз (в отличие от препаратов, содержащих лактат магния), который часто встречается у пациентов при сердечной недостаточности.
Оротат магния хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, обладает незначительным послабляющим эффектом. Препарат выпускается в таблетках под названием Магнерот® (500 мг оротата магния, Worwag Pharma Gmbh & Co, KG, Германия).
Выраженность антиаримического эфекта препарата Магнерот® столь высока, что именно нарушения ритма считаются основным показанием к его применению. Показана способность препарата Магнерот® предупреждать и купировать экстрасистолию как наджелудочковую, так и желудочковую, а также другие суправентрикулярные нарушения ритма. Магнерот® эффективен в качестве поддерживающего средства после купирования приступа мерцательной аритмии. Положительный эффект препарата Магнерот® отмечен и при желудочковых аритмиях, но при тяжелых нарушениях ритма лучше его комбинировать с другими антиаритмическими средствами. Одно из наиболее важных и перспективных показаний к его назначению – борьба с проаритмическими эффектами антиаритмиков I и III классов. Магнерот® может быть использован при идиопатических нарушениях ритма у детей, а также у детей с удлинением интервала QT [22]. Невозможно обойти вниманием одну из очень важных сторон терапии препаратами магния, в частности препаратом Магнерот®. Мы имеем в виду повышение устойчивости пациентов к стрессам, положительное влияние на психоэмоциональную сферу (улучшение настроения, уменьшение депрессивный проявлений), улучшение памяти и концентрации внимания [15, 19]. Трудно переоценить значимость этих эффектов, поскольку тяжелое хроническое заболевание или остро возникшая болезнь являются сильнейшим стрессом для человека. На фоне приема препарата Магнерот® пациенты отмечали ощущение прилива сил, бодрости, урежение приступов сердцебиения и слабости, нормализацию ночного сна, уменьшение раздражительности. Это позволяло улучшать качество жизни и избегать полипрагмазии, что весьма актуально в наш век лекарственных аллергий.
Универсальный режим приема препарата Магнерот® 2 таблетки 3 раза в день в течение 1-й недели лечения, а затем по 1 таблетке 3 раза в сутки последующие 5 нед. Магнерот® можно применять длительное время. Исследователи единодушны в том, что Магнерот® хорошо переносится пациентами, и побочных эффектов не возникает. У больных со склонностью к запорам отмечается нормализация стула. Магнерот® нельзя применять при нарушениях функции почек, мочекаменной болезни.
Несомненно, что при аритмиях, развившихся на фоне нарушений электролитного баланса, лечение должно включать в себя препараты магния. Одним из наиболее эффективных препаратов является Магнерот®, который помимо магния содержит оротовую кислоту, которая способствует росту клеток, участвует в процессе обмена веществ. Его применение эффективно для лечения и профилактики мерцательной аритмии, пароксизмов предсердной и желудочковой тахикардии, экстрасистолий, он показан при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта, синдроме удлиненного интервала QT.
Препараты магния в кардиологической практике
Оптимизация фармакотерапии заболеваний сердечно-сосудистой системы является важным направлением современной медицины. Для решения поставленных задач имеется широкий выбор лекарственных средств, однако необходимость индивидуального подхода к терапии больны
Optimizing pharmacotherapy of the cardiovascular diseases is an important area of modern medicine. Problem solving is possible thanks to a wide selection of drugs, but the requirement for individual selection of patients’ therapy leads to the search for new solutions. Mineral metabolism modulating drugs able to eliminate the deficit important elements involved in most biochemical reactions, maintaining the normal functioning of the body come to help doctors.
Несмотря на достижения современной медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в Российской Федерации, как и во всем мире, остаются одними из самых распространенных заболеваний, с которыми приходится сталкиваться практическим врачам. В первую очередь это, конечно, артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Именно эти заболевания являются основной причиной смертности как в развитых, так и в развивающихся странах [1]. Это делает чрезвычайно важной проблему оптимизации фармакотерапии с целью снижения сердечно-сосудистого риска, а поиск индивидуального подхода к ведению больных с различными ССЗ и дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практического врача. Сегодня в арсенале врача имеется широкий выбор эффективных фармакологических средств для лечения различных ССЗ, которые следует назначать, следуя соответствующим российским и международным рекомендациям, основанным на большой доказательной базе.
В последние годы перспективным является использование препаратов, воздействующих на баланс микро- и макроэлементов (натрий, калий, кальций, магний, хлор, фосфор, сера и пр.), которые необходимы для нормального функционирования и работоспособности организма и которые человеческий организм не способен синтезировать самостоятельно. Поддержание нормального уровня этих элементов возможно только в том случае, если с пищей поступает адекватное затратам их количество. Оптимально сбалансированный рацион способствует поддержанию нормального уровня макро- и микроэлементов. Но это лишь идеальные условия, редко выполнимые в условиях современной жизни.
Одним из самых распространенных видов минеральной недостаточности во многих странах является дефицит магния, который занимает одно из ведущих мест в патологиях человека, вызванных нарушениями минерального обмена (марганца, йода, цинка, меди, кальция), и, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, регистрируется как отдельное заболевание — Е 61.2 [2, 3].
Данные ряда наблюдений свидетельствуют, что от 25% до 40% взрослого населения имеют дефицит этого важного макроэлемента.
С учетом распространенности дефицита магния ожидаемо, что у большого числа пациентов с заболеваниями ССС будет наблюдаться дефицит магния различной степени выраженности.
Механизм действия магния
Одним из важных для организма макроэлементов является магний. С точки зрения биологической функции магний является кофактором и активатором ряда ферментов — энолазы, щелочной фосфатазы, карбоксилазы, гексокиназы. Еще одна роль ионов магния — стабилизирующая. Ионы магния стабилизируют молекулы субстрата — нейтрализуют отрицательный заряд субстрата, активного центра фермента, способствуют поддержанию третичной и четвертичной структур белковой молекулы фермента, облегчают присоединение субстрата к ферменту и тем самым облегчают протекание химической реакции, комплекс магний — ATФ, стабилизируя молекулу АТФ, способствуя ее присоединению и «правильной» ориентации в активном центре фермента, ослабляя фосфоэфирную связь и облегчая перенос фосфата на глюкозу. В ряде случаев ион магния может помогать присоединению кофермента, способствуя активации металлоэнзимов.
Магний способствует устойчивости структуры клетки в процессе роста, принимает участие в процессе регенерации клеток организма.
Получены данные, подтверждающие незаменимую роль магния в усвоении витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и витамина С [4, 5].
Установлено участие магния в фосфорном и углеводном обмене, в синтезе белка, в передаче нервно-мышечного импульса [4].
Магний участвует в поддержании электрического потенциала мембран, способствует проникновению через них ионов кальция, натрия, калия, принимает участие в передаче нервных импульсов. Он регулирует прохождение сигнала торможения от центральных отделов нервной системы до периферической нервной системы. При недостатке магния нервная система остается в состоянии перевозбуждения и, как следствие, наблюдается хронический стресс. В свою очередь магний называют антистрессовым элементом.
Магний может воздействовать на уровень кальция, оказывая влияние на гормоны, которые управляют усвоением и обменом кальция. В регуляции тонуса сосудов ионы магния и кальция действуют как антагонисты: кальций играет ведущую роль в сокращения гладких мышц кровеносных сосудов, магний же, напротив, в их расширении, способствует выведению избыточного холестерина, усвоению кальция и фосфора.
Магний способен повышать секрецию инсулина и улучшать его проникновение в клетки. Он также необходим для выработки мозговых нейропептидов, стимулирует перистальтику кишечника, способствует отделению желчи, участвует в производстве катехоламинов.
Недостаток магния в организме
Поскольку магний занимает 4-е место по содержанию в организме, естественно, что при хроническом недостатке магния возникают функциональные нарушения во многих органах и тканях.
Дефицит магния может быть вызван изменением его распределения между сывороткой крови и клетками, уменьшением поступления с пищей или чрезмерной потерей. В отличие от первичного дефицита магния, связанного с конституциональными особенностями человека, вторичный дефицит магния связан с условиями жизни или заболеваниями.
Условия жизни, обуславливающие дефицит магния:
Дефицит магния, связанный с заболеваниями и их терапией:
Физиологические эффекты магния
В силу сочетания таких свойств, присущих этому элементу, физиологические эффекты магния весьма разнообразны и проявляются в том, что он благотворно влияет на рост костей; способствует замедлению сердечного ритма, снижает повышенное артериальное давление; способствует бронходилатации; используется как профилактическое средство при мышечных и суставных болях, синдроме хронической усталости, мигрени и пр.
Чрезвычайно важными представляются эффекты влияния магния на сердечно-сосудистую систему:
В последние годы среди возможных патогенетических механизмов формирования пролапса митрального клапана некоторые исследователи указывают на хронический дефицит ионов магния, который приводит к нарушению формирования соединительнотканных структур опорно-трофического каркаса сердца, что обусловливает хаотичность расположения волокон коллагена, нарушение его синтеза и биодеградации [15].
Ионы магния имеют большое значение для нормального функционирования соединительной ткани. В ряде экспериментов на животных было показано, что дефицит магния приводит к повышению активности коллагеназ, в частности, матриксных металлопротеиназ, при этом происходило нарушение метаболизма структурных компонентов внеклеточного матрикса, прежде всего коллагена. Наряду с увеличением активности металлопротеиназ, при дефиците магния снижается ферментативная активность трансглутаминаз и лизилоксидаз, участвующих в формировании поперечных сшивок, в результате чего снижается механическая прочность коллагеновых волокон [15–17].
Симптомы недостатка магния
Признаки магниевого дефицита неспецифичны. Клинически дефицит магния может проявляться в виде эндокринно-обменных, психических и неврологических нарушений, в виде нарушений со стороны различных органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой, опорно-двигательного аппарата.
Основные жалобы, предъявляемые пациентами: парестезии в виде нарушения чувствительности, ощущения онемения, покалывания, зуда, ползания мурашек и т. д., судороги в мышцах, повышенная нервно-мышечная возбудимость, быстрая утомляемость, внезапные головокружения, сопровождаемые потерей равновесия, раздражительность, бессонница, кошмары, тяжелое пробуждение, ухудшение концентрации внимания, утрата аппетита, запоры, тошнота, диарея, рвота, повышение артериального давления, аритмии, стенокардия, ангиоспазмы, атрофические кожные проявления в виде выпадения волос, повышенной ломкости ногтей.
При обследованиях могут быть обнаружены признаки нарушения работы надпочечников, развития сахарного диабета, мочекаменной и желчнокаменной болезни, иммунодефицитные состояния. У таких пациентов повышена вероятность развития опухолевых заболеваний.
Поскольку обмен магния и кальция тесно связаны между собой, при дефиците магния снижается и уровень кальция, развивается остеопороз. Этому способствует и нарушение функции паращитовидной железы.
Сердечно-сосудистая система также реагирует на дефицит магния: у пациентов отмечается ускорение прогрессирования атеросклероза, тахикардия, аритмии, пролапс митрального клапана, уменьшение электрической стабильности миокарда, характеризующееся увеличением дисперсии и/или длительности интервала QT. У таких пациентов отмечено увеличение смертности от ИБС.
Существует мнение, что случаи раннего инфаркта миокарда среди людей в 30–40-летнем возрасте связаны со сниженным содержанием магния в сердечной мышце.
Клинический опыт применения препаратов магния в кардиологии
Очевидно, что дефицит магния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы не может быть восполнен только за счет изменения пищевого рациона, необходимо использование препаратов магния.
Препараты неорганического магния, такие как магния сульфат, обладают крайне низкой биодоступностью магния и оказывают ряд выраженных побочных эффектов [4, 18].
Для компенсации дефицита магния необходимо использовать его препараты, характеризующиеся высокой биодоступностью, — органические препараты магния [19].
Одним из таких препаратов является Магнерот — соль магния и оротовой кислоты. Оротовая кислота — один из продуктов биосинтеза пиримидинов. В организме человека оротовая кислота синтезируется в печени из аспартата и карбамоилфосфата при условии физиологического состояния гепатоцитов. Соли оротовой кислоты используются в качестве переносчика минералов, так как оротовая кислота повышает направленный транспорт в миоциты скелетных мышц и кардиомиоциты, а также имеет ряд дополнительных преимуществ по сравнению с неорганическими солями.
К настоящему времени накоплена большая доказательная база, свидетельствующая о высокой эффективности магния оротата при различных состояниях, сопровождающихся дефицитом магния, в том числе у больных, подвергшихся коронарной хирургии [3, 7, 20–24].
Наибольший опыт по применению оротата магния имеется у пациентов с пролапсом митрального клапана (ПМК) в качестве патогенетической терапии. Длительное, на протяжении 15 лет, наблюдение за пациентами, которые 2 раза в год 3-месячными курсами принимали препарат в дозе 1500 мг/сут, показало, что это приводит к улучшению клинического состояния и сопровождается снижением частоты сердечных сокращений, количества эпизодов тахикардии, продолжительности интервала QTс, частоты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии [25]. Применение оротата магния у пациентов с пролапсом митрального клапана также улучшает показатели качества жизни и показатели эхокардиографии (уменьшение глубины пролабирования митрального клапана, уменьшение степени митральной регургитации) [26]. Эти эффекты реализуются за счет того, что препарат вызывает изменения архитектоники рыхлой волокнистой соединительной ткани, проявляющиеся в упорядоченности взаиморасположения волокон, увеличении содержания аморфного вещества рыхлой волокнистой соединительной ткани, участвующего в метаболических процессах миокарда, улучшении диффузионной способности и архитектоники соединительной ткани, определяющей улучшение эластичности и растяжимости [27].
Антиишемический эффект магния проявляется за счет положительного влияния на эндотелийзависимую вазодилатацию [6], а также нормализации метаболизма в ишемизированных тканях, депрессорного влияния на инотропную функцию сердца [8]. Эти же эффекты объясняют и положительную динамику у пациентов с тяжелой ХСН при включении препарата магния в комплексную терапию [7].
Эффективен препарат и в профилактике суправентрикулярных тахиаритмий при оперативных вмешательствах у пациентов с сочетанной кардиальной и урологической патологией. В случае назначания препарата до оперативного вмешательства на 16% снижается вероятность возникновения аритмии [9].
Важным положительным аспектом препаратов магния в кардиологической практике является также то, что их можно применять для коррекции и профилактики гиперкалиемии, связанной с длительными курсами калий-сберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов, а также связанной с наличием метаболического синдрома. На фоне применения оротата магния улучшается самочувствие больных и нормализуются лабораторные показатели [28].
Таким образом, дефицит магния — один из самых распространенных видов минеральной недостаточности, встречается у 25–40% взрослого населения. Данные литературы и более чем 20-летний опыт клинического применения препаратов магния свидетельствуют об их хорошей эффективности и высоком профиле безопасности у пациентов с различной кардиологической патологией.
Литература
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
