Зачем нужны медико-экономические стандарты (МЭС)?
Низкий уровень качества медицинской помощи в среднем по России и большой разброс цен в 1990-х показали необходимость стандартизации и урегулирования медицинских услуг. С середины 2000-х годов на законодательном уровне введены постановления о введении медико-экономиче ских стандартов на федеральном и региональном уровне, призванных стабилизировать как финансовую составляющую медицинского сектора, так и качественную. Такие стандарты непрерывно обновляются, изменяются и оптимизируются, подстраиваясь под развивающуюся отрасль медицины.
Сами по себе МЭС представляют собой нормативный документ, составляемый на региональном уровне, с диагнозами (обычно закодированными по МКБ), для которых определяется перечень услуг (лечебных, диагностических, профилактических ) с частотой их оказания и предписанные лекарственные препараты с дозами. В нем могут содержаться уточняющие данные: нозологическая форма, условия оказания (амбулаторно или стационарно), возрастная группа, фаза и стадия заболевания; часто указывается критерий, определяющий эффективность лечения: например, исчезновение или уменьшение каких-либо симптомов. Помимо этого обязательно указывается общая стоимость лечения по данному диагнозу. Таким образом, МЭС помогают: руководству — правильно рассчитать финансирование медицинского учреждения; врачам — сориентироваться в направлении лечения, относительно возможностей ЛПУ; пациентам — понять общую схему лечения и возможные перспективы в случае осложнений.
Безусловно, основной задачей МЭС является регулирование именно финансово-эконом ической стороны медицинского комплекса, однако не стоит забывать, что именно грамотное финансовое обеспечение чаще всего является основной проблемой. Использование МЭС равно как и клинических рекомендаций и других стандартов лечения, установленных медицинскими учреждениями, несомненно ведет к улучшению качества медицинской помощи в целом.
Материалы
Стандарты лечения в РФ
Разработка МЭС требуется для решения следующих задач:
– для выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациента;
– для проведения экспертизы качества и объема оказанной медицинской помощи в соответствии со стандартом помощи по конкретному заболеванию;
– для расчета необходимых затрат на оказание медицинской помощи.
Стоит отметить, что медико-экономические стандарты, внедряемые Минздравом РФ в последние годы, являются клинико-экономическими стандартами – нормативными документами, описывающими оптимальный объем медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретным заболеванием с количественными характеристиками медицинских технологий, частоты предоставления услуг, среднего количества их назначений на отдельный случай лечения, дозы, а также количества лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
Частота предоставления медицинской услуги
Данная характеристика может принимать значение от 0,01 до 1,0, где 1,0 означает, что всем 100% пациентам, к которым применяется данный стандарт, необходимо предоставить названную услугу. Цифры менее 1,0 (десятые и сотые доли) означают, что настоящая услуга оказывается не всем пациентам. Так, при частоте 0,1 услуга предоставляется 10% пациентов, а при частоте 0,05 – 5%.
Медицинские услуги с частотой выполнения 1,0 формируют основной перечень медицинских услуг, а услуги с частотой выполнения менее 1,0 – дополнительный перечень.
Основной перечень – это набор медицинских услуг, который должен быть предоставлен всем пациентам в рамках конкретного МЭС, независимо от особенностей течения заболевания. Дополнительный перечень, в свою очередь, учитывает особенности течения заболевания.
Назначение лекарственных средств согласно МЭС
Лекарственные средства в МЭС представляются в формате клинико-фармакологической классификации с указанием фармакотерапевтической группы и подгруппы, к которой относится конкретный препарат. Например, фармакотерапевтическая группа может быть указана как “средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей”, а фармакотерапевтическая подгруппа – как “диуретики”.
Международное непатентованное наименование лекарственного средства (далее – МНН). Торговые наименования лекарственных средств не могут указываться в МЭС, лекарственные средства указываются в МЭС исключительно согласно МНН.
Кроме того, МЭС содержит:
– форму выпуска, дозировку и пути введения лекарственного средства;
– среднее число единиц лекарственного средства на курс лечения в стационаре, дневном стационаре при амбулаторном лечении;
– частоту назначения лекарственного средства (потребность) в группе пациентов, подлежащих ведению в рамках данного МЭС. Расчет данной частоты аналогичен расчету частоты предоставления медицинской услуги.
Значение МЭС для врача и пациента
Несмотря на то, что технология разработки и внедрения медико-экономических стандартов производится с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта по разработке стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, научных публикаций и действующих нормативных документов, определяющих оценку и управление качеством медицинской помощи, выявляется большое количество недочетов в их структуре. Например: наличие избыточного или недостаточного количества медицинских услуг, включение методов лечения с недоказанной эффективностью, отсутствием в некоторых стандартах доказательной базы по оказанию помощи при конкретных заболеваниях. Медико-экономический стандарт – это документ, необходимый для организаторов здравоохранения, главных врачей лечебно-профилактических учреждений, ответственных за качество оказываемой помощи и за оснащение ЛПУ необходимым оборудованием и лекарственными препаратами. Минздрав РФ утвердил проекты тысячи стандартов медицинской помощи, включающих наиболее распространенные нозологические формы (заболевания и синдромы). Всего планируется внедрить более 2 тысяч нормативов. В ведомстве говорят о том, что новые стандарты существуют в первую очередь для экономических расчетов – лечение за рамками стандартов финансироваться из фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) не будет. Тем не менее, врач вынужден знать суть МЭС, чтобы иметь представление, какие услуги могут быть финансированы за счет средств страховой компании или фонда ОМС. Так, например, в Постановлении Правительства Москвы от 28.12.2011 №661-ПП “О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в городе Москве на 2012 год” отмечается, что “ оплата законченного случая госпитализации (за пролеченного больного) производится по медико-экономическому стандарту”.
Стандарты нужны для того, чтобы обеспечить права пациентов на получение единой помощи в зависимости от заболевания и требуемой ему помощи, а не в зависимости от желаний или финансовых возможностей региона или города. Таково практическое значение МЭС для пациента. Большего интереса для обычного человека данные нормативные документы данные стандарты не представляют.
Отличие медико-экономического стандарта от клинических рекомендаций
Разработка рекомендаций отличается своей организованной методологией, гарантирует современность, достоверность, доказательность и эффективность, опираясь на международный медицинский опыт и данные многочисленных рандомизированных клинических исследований. Суждение об эффективности может быть основано на строгих научных доказательствах. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств. Каждый указанный в рекомендации метод лечения или диагностики сопровождается указанием степени доказательности (от A до D – от высокодостоверного до метода с неопределенной достоверностью, соответственно).
Клинические рекомендации разработаны врачами международных профессиональных сообществ для использования врачами практического здравоохранения и служат не только для обеспечения качества медицинской помощи, но и для обеспечения максимально возможного результата и безопасности для пациента. Данные документы не являются экономически- или фармацевтически-ангажированными, а служат для реализации принципов “доказательного здравоохранения” (evidence-based health care) – здравоохранения, основанного на принципах доказательной медицины. В России клинические рекомендации носят название “национальных руководств” по специальностям, они разработаны научными профессиональными сообществами, опираясь на международный и отечественный опыт. Национальные руководства рекомендованы к применению в практической деятельности российского врача. Данные руководства издаются на бумажных и электронных носителях и могут быть приобретены в магазине специализированной литературы.
Медико-экономические стандарты публикуются и обновляются с определенной периодичностью и доступны в электронном виде на сайте Министерства здравоохранения РФ.
Стандарты лечения в РФ в формате *.DOC: MS Word
Стандарты лечения в РФ в формате *.PDF: Acrobat Reader
Порядки и стандарты оказания медицинской помощи. МЭС
В системе «MedWork» реализован механизм, который позволяет:
1. Импортировать файлы МЭС из шаблонов установленного образца
1.2. Список МЭС, входящих в базовую версию системы «MedWork»
2. Выполнять поиск МЭС по коду диагноза МКБ-10
4. Отмечать оказание тех или иных услуг и проверять процент соответствия МЭС
Стандарты амбулаторно-поликлинической помощи
Стандарты санаторно-курортной помощи
Стандарты скорой медицинской помощи
Стандарты высокотехнологичной помощи
Работа с медико-экономическими стандартами в системе Medwork
Работа с МЭС осуществляется при помощи 2 основных объектов: справочника «МЭС» и документа в карте пациента «Лечение/Стандарт медицинской помощи». Справочник содержит стандарты, а документ отражает выполнение стандарта для конкретного пациента (с информацией о фактическом исполнении каждого пункта стандарта).
Краткое описание порядка работы:
1) Создать в справочнике МЭС описания стандартов
2) Указать для каждого пункта (препарат, услуга) соответствующий назначенный препарат или услугу (из справочника препаратов и услуг ЛПУ)
3) Создать в карте пациента документ Стандарт медицинской помощи
4) Выбрать соответствующий стандарт из справочника. При этом в табличную часть загрузятся препараты и услуги, требуемые по стандарту, со значениями назначенного препарата/услуги по умолчанию из справочника МЭС
5) Для каждой строки указать информацию о фактическом выполнении: количество, исполнителя, отметку об исполнении (для услуг) или о приёме (для препарата)
Работа со справочником МЭС
Справочник МЭС запускается через главное меню (пункт Справочники/МЭС).
Форма выбора элемента представляет собой стандартный древовидный справочник Medwork. Добавление, редактирование и удаление осуществляется обычным способом.
Возможны 2 способа создания новых описаний стандартов: ручной (через добавление новой формы) и автоматический (с помощью механизма импорта документов Word, которые можно загрузить с сайта Общества фармакоэкономических исследований http://rspor.ru/index.php?mod1=standarts3&mod2=db1).
Импорт вызывается по правой кнопке в дереве через пункт меню «импортировать МЭС»
В появившемся диалоге нужно выбрать файл документа Word (расширение *.doc) со стандартом и нажать Открыть
После чего стандарт будет импортирован. В справочнике – импортированный документ появляется в директории «стандарты медицинской помощи», после нажатия кнопки «обновить» в заголовке окна справочника.
Описание стандарта выглядит следующим образом:
На 1 закладке – наименование стандарта, модель пациента (соответствующий раздел из документа Word), оригинальный текст в виде файла Word (можно открыть по двойному нажатию), список кодов по МКБ-10, условия оказания.
На 2 закладке – препараты и услуги, рекомендованные по стандарту
Группа – диагностика, лечение, наблюдение
Препарат/Услуга ЛПУ – значение по умолчанию для подстановки в поле «назначенная услуга/препарат» в формируемые документы карты пациента
Редактирование позиции осуществляется по двойному нажатию:
Работа с документом карты пациента «Стандарт медицинской помощи»
Документ формируется стандартным для Medworkспособом, через дерево документов по правой кнопке, пункт «добавить»:
В форме документа нужно выбрать код по МКБ-10 и условия оказания, в списке «стандарт медицинской помощи» появятся соответствующие стандарты из справочника МЭС (содержащие указанный код МКБ-10 и условия оказания). После выбора пункта в списке «стандарт медицинской помощи» табличная часть заполнится позициями из стандарта, и появится кнопка «подтвердить выбор СМП». Для редактирования позиций (чтобы указать сведения о фактическом выполнении) необходимо подтвердить выбор СМП нажатием на кнопку (об этом есть предупреждающая надпись вверху).
Редактирование позиций происходит по двойному нажатию на соответствующей строке, появляется форма сопоставления рекомендованных и реально назначенных препаратов и услуг:
В полях «назначено фактически» следует указать препарат/услугу по справочнику ЛПУ, исполнителя, и проставить отметку о выполнении.
КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ.
Для разработки системы стандартов необходимо обосновать критерии качества клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий, что делается на основе клинико-диагностических групп (КДГ).
Алгоритмы прохождения пациентами лечебно-диагностического процесса в рамках определенных нозологических форм в условиях России разработаны для всех этапов оказания медицинской помощи (ФП или ФАП, врачебная амбулатория, участковая больница, ЦРБ; городская больница или МСЧ; специализированные отделения республиканских и городских ЛПУ клинического уровня (приложение 1). Это делает возможным проведение всестороннего сравнительного анализа клинической, управленческой, экономической деятельности лечебно-профилактических учреждений на уровне конкретной территории.
Клинико-статистические группы являются основой для определения функционально-стоимостной характеристики медицинских услуг, которые базируются на клинических, медико-технологических и экономических параметрах лечебно-диагностического процесса.
Благодаря МЭС, натуральному и денежному измерителю объема медицинской помощи, коренным образом меняется организация материально-технического обеспечения ЛПУ, резко снижается объем документооборота, пресекаются возможности создания искусственного дефицита лекарственных средств и т.д. Медицинское обслуживание в стационарах представляется 450-500 группами заболеваний. МЭС характеризуется двумя обобщающими показателями: нормативным сроком лечения и денежными затратами на отдельные виды ресурсов. МЭС учитывают также и атипичные случаи заболеваний, не укладывающиеся в стандартные рамки лечения.
Медико-экономические стандарты включают следующие разделы (приложение 2):
IV. Перечень задач, решаемых в лечебно-профилактическом учреждении каждого типа.
Чем выше уровень лечебно-профилактического учреждения, тем сложнее поставленные задачи. Например, на фельдшерско-акушерском пункте решаются в первую очередь задачи первичной диагностики острых заболеваний, оказания первой доврачебной помощи, транспортировки больного в лечебно-профилактическое учреждение, где ему может быть оказана квалифицированная медицинская помощь.
На уровне участковой больницы могут решаться задачи диагностики ряда заболеваний. Диагностика более сложной патологии осуществляется привлечением необходимых специалистов из других ЛПУ более высокого уровня.
Специализированные учреждения призваны решать задачи диагностики и лечения сложных заболеваний, выполнять сложные оперативные вмешательства и т.д.
Медико-экономические стандарты для лечебно-профилактических учреждений различного уровня отличаются по набору диагностических исследований. Так, на фельдшерско-акушерском пункте фельдшер имеет возможность осмотра больного, измерения температуры, артериального давления, пульса, роста, веса, определения белка в моче (кипячением), некоторые экспресс – тесты.
В отделениях центральных районных больниц, медико-санитарных частей и городских больниц проводятся рентгенологические (томографические), ультразвуковые исследования, биохимические исследования и т.д.
В специализированных отделениях клинического уровня используются радиоизотопные, ангиографические исследования и т.д.
Таким образом, медико-экономический стандарт является мерой качества оказываемой медицинской услуги, в соответствии с его выполнением определяется уровень качества лечения больного по принятой в республике методике.
VI. Привлечение необходимых консультантов (в обязательном порядке, либо по показаниям).
VII. Перечень необходимых лечебных мероприятий.
Он различен на разных этапах медицинской помощи в зависимости от нозологий. Перечень рекомендуемых лечебных процедур приведен в обобщенном виде.
Например, при лечении больного “хроническим бронхитом (впервые выявленным)” используются “антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие, отхаркивающие, противокашлевые, физиолечение, банки, горчичники”.
Не исключается при некоторых видах помощи и некоторых нозологиях детализация лечебных процедур (т.е. непосредственно технология) с указанием наименования препарата (процедуры), путей введения, разовой и курсовой дозировки.
Возможно также использование ранее утвержденных методик, технологий в соответствии с приказами, информационными и методическими письмами по службам.
Это не значит, что каждый специалист должен действовать по заранее определенному и неизменяемому шаблону. Отклонения возможны, но врач при этом остается ответственным за исход лечения. Если конечный результат достигнут, то технология лечения и невыполненные какие-либо малоинформативные исследования вряд ли будут интересовать экспертов, Но, в случае неблагоприятного исхода, эксперты, прежде всего, будут оценивать возможность достижения желаемого результата на данном этапе: предусмотрено ли данное лечение на указанном уровне, приняты ли меры по своевременному переводу больного на более высокий этап медицинской помощи, или привлечение специалистов “на себя” и т.д.
VIII. Критерии качества (или требования к результатам лечения).
Критерии качества представляют собой параметры, характеризующие желаемое состояние пациентов на момент выписки или окончания курса лечения.
Например: “полное заживление рубца, нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры, отсутствие патологических сдвигов в формуле крови и т.д.”.
С целью обеспечения эффективности контроля качества необходима разработка оценки качества оказания медицинской помощи для различных групп пациентов и соответствия результатов деятельности этим требованиям. Для этого разрабатываются стандарты качества, в которых заключены требования к качеству лечения (по законченным случаям) и к качеству диспансерного наблюдения. Стандарты качества имеются для 3-х групп лиц:
— больных острыми заболеваниями,
— больных хроническими заболеваниями.
Для каждой КСГ в стандартах качества изложены: объем диагностических и лечебных процедур, а также требования, которым должно отвечать состояние больного, закончившего лечение. Нарушение стандарта влечет за собой экономические санкции.
IX. Средние сроки лечения (или наблюдения).
Средняя длительность лечения определяется экспертами по сложившимся данным за 3-5 лет по профилям отделений, отдельным нозологиям, на разных уровнях лечебно-профилактических учреждений.
X. Категория сложности курации. Категория сложности операции.
При определении категории сложности курации или операции эксперты исходят из уровня предполагаемых (и сложившихся ранее) трудозатрат при лечении больного. Учитываются и интеллектуальные затраты и степень риска при оказании той или иной медицинской услуги.
На основании экспертной оценки выделено по основным службам три степени курации больных и оперативных вмешательств:
XI. Тариф по МЭС, в том числе по медикаментам, рассчитывается по каждому лечебно-профилактическому учреждению.
Составляются “ценники” (классификаторы различных видов лечебно-диагностических исследований и лечебных процедур). Затраты на одно исследование или процедуру определяются путем деления суммарных расходов по соответствующему виду работы на число этих исследований. При расчете средних затрат на рентгенологическое исследование, физиотерапевтическую процедуру, ЛФК учитывается продолжительность той или иной процедуры; учитывается стоимость основного и дополнительного оборудования, включая инструментарий, сроки их эксплуатации. Годовой фонд заработной платы рассчитывается на основе данных о численности медицинских работников и их среднемесячной заработной плате. Затраты труда врачей, среднего, младшего медицинского персонала и других сотрудников определяются экспертным путем для каждого вида работ, а для отдельных видов трудовых операций- по данным хронометража. Затраты времени персонала рассчитываются в среднем на один день и на весь срок лечения больного. В административно-хозяйственные расходы включаются зарплата работников административно-управленческого аппарата, хозслужб, текущие затраты на их функционирование (канцелярские и хозяйственные расходы, годовой износ основных фондов, приобретение мягкого инвентаря, затраты по эксплуатации основных фондов (зданий, административных и хозяйственных построек), затраты на отопление, освещение, водоснабжение, Например, текущие затраты на одно исследование определяются по формуле:
1) При расчете текущих затрат учитывается износ основных фондов по установленным нормативам годового износа по отдельным видам основных фондов. В текущие затраты не включаются расходы по 12, 16 статьям сметы.
Оценив текущие затраты, можно рассчитать стоимость лечения по отдельным КСГ. Для этого нужно также оценить прибыль. Прибыль может быть включена в стоимость лечения двумя путями:
— включение прибыли в стоимость (расценки) лечения по отдельным КСГ, на основе норматива рентабельности (Е) с основным фондом (К). Следовательно, формула расценки (Р) будет следующая: Р=С+Е К;
— включение в расценки (Р) прибыли (П) в соответствии с коэффициентом рентабельности, оцененным в отношении к текущим затратам. Этот коэффициент равен 0,15 (к денежной оценке текущих затрат).
Расценки за медицинские услуги используются для осуществления расчетов предприятий с ЛПУ с целью частичного возмещения расходов на лечение в связи с временной утратой трудоспособности, обусловленной неблагоприятными условиями, производственными травмами и отравлениями; частичного возмещения затрат на лечение пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях по вине транспортных организаций и частных лиц; с целью возмещения затрат на лечение больных с пищевыми отравлениями, с острыми кишечными заболеваниями, связанными с нарушениями противоэпидемического режима на пищевых объектах по вине учреждений, организаций, отдельных лиц; а также для организации на научной основе финансирования из государственного бюджета стационаров, поликлиник, налаживания хозрасчетных взаимоотношений с промышленными предприятиями по дополнительному медицинскому обслуживанию их работников.
Система стандартов может быть использована не только как “прейскурант” медицинских услуг (это основа для финансирования), но с ее помощью возможна объективная оценка результативности оказания медицинской помощи на разных уровнях ее организации. Тем самым появляется возможность сопоставления условий деятельности различных больниц и поликлиник по их конечным результатам что соответствует рыночным принципам деятельности ЛПУ. Уровень соответствия лечебно-профилактической деятельности стандартам качества не полностью отражает конечные результаты деятельности. Однако МЭСы (медико-экономические стандарты) не лишены негативных сторон. Врачей ограничивает в возможности индивидуального подхода к больным. Самое главное, при строгом соблюдении Медико-экономических стандартов в курации пациентов врач имеет дело с болезнью его, а сам больной зачастую остается нездоровым.
