Врач рассказал, как защититься от бактериальной пневмонии при коронавирусе
Разбираемся, что реально помогает и нужно ли при Covid-19 сразу пить антибиотики
Считается, что главная угроза при коронавирусе это поражение легких. Каким образом происходит ковидное поражение, в какой момент процесс осложняется бактериальной пневмонией? Как отличить одно от другого, есть ли способ защитить себя заранее и не допустить перехода COVID-19 в пневмонию, kp.ru рассказал кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Сеченовского университета Владимир Бекетов.
Первое, что важно уяснить, говорит эксперт, это то, что новая коронавирусная инфекция – это инфекция вирусная и входит в группу острых респираторных вирусных инфекций. Особняком в этой группе стоит только грипп. А значит, что для COVID-19, как и для всех респираторных вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути и легкие, характерен следующий феномен. Иммунная защита в легких ослабевает. Поэтому становится возможным присоединение вторичной бактериальной супер-инфекции примерно на 5 – 9 день течения любого острого респираторного вирусного заболевания.
РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Риск присоединения бактериальной инфекции при заболевании COVID-19 увеличивается, если пациент попадает в стационар и при этом имеет хроническую патологию верхних и нижних дыхательных путей (например, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких) или сердечную недостаточность.
КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПНЕВМОНИЯ
В условиях, сниженной дыхательной и двигательной активности, когда слизь по бронхам движется меньше, на фоне интоксикации организма и снижения иммунитета, бактерии из носоглотки спускаются в нижние отделы дыхательного тракта и могут начать там размножаться.
Таким образом, может быть вызван сначала бактериальный бронхит, потом и бронхопневмония с переходом в пневмонию. Развитию бактериальной пневмонии может способствовать и длительное нахождение пациента на аппарате ИВЛ. Не смотря на соблюдение всех строжайших мер обеззараживания аппараты ИВЛ являются факторами риска возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПНЕВМОНИЯ ИДЕТ СЛЕДОМ ЗА COVID-19
По словам эксперта, на сегодняшний день ряд авторитетных медицинских ассоциаций выпустили меморандумы и открытые письма с призывами к коллегам уменьшить применение антибиотиков в ходе лечения COVID-19, потому что антибиотики не дают пользы, но приносят в данном случае вред, вплоть до токсического поражения печени и развития антибиотико-ассоциированной диареи.
Сам феномен вторичной бактериальной пневмонии при коронавирусе переоценен, продолжает эксперт. Подобные процессы развиваются в основном у пациентов с сердечной недостаточностью, а для них действуют меры повышенной предосторожности, ограничения в передвижении, рекомендации по самоизоляции и лечению на дому.
ВАЖНО!
Как обезопасить себя от пневмонии?
1. Вакцинироваться от пневмококка
Самая частая причина внебольничной пневмонии – это пневмококковая инфекция. Вакцинация от пневмококка дает иммунитет на 5 – 10 лет, если вы провакцинировались 13-валентной вакциной, то она гарантирует пожизненный иммунитет. Стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка – эти бактерии чаще всего являются причинами вторичных бактериальных пневмоний.
2. Увлажнять воздух
Увлажнение воздуха в помещении достоверно снижает риски возникновения в бронхах слизистых гнойных пробок, которые ведут к закупориванию бронхов, к образованию в бронхах сухой мокроты и развитию там инфекции. Поэтому, если влажность воздуха будет выше 40%, то есть шансы на то, что бактериальная пневмония развиваться не будет. Важно понимать, что бытовые увлажнители воздуха нужно вовремя чистить.
Подходы к лечению больных синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, развившимся в связи с патологией верхних отделов желудочно-кишечн
В статье оценивается эффективность терапии синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке у больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В исследование включено 30 больных с патологией верхних отделов ЖКТ с СИБР.
In this paper, we assess efficiency of therapy of excessive bacterial growth syndrome in small intestine in patients with pathology of upper segments of gastrointestinal tract (GIT). The study included 30 patients with pathology of upper segments of GIT and excessive bacterial growth syndrome (EBGS). The main reasons of EBGS development in the studied patients were chronic pancreatitis with pancreas exocrine insufficiency and conducting eradication therapy in patients with duodenal ulcer associated with Н. pylori.
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) определяется как состояние, при котором повышено содержание микробов в тонкой кишке. У здоровых людей количество бактерий в тощей кишке составляет 10 3–4 КОЕ/мл, увеличиваясь до 10 7 /мл в подвздошной кишке. Количественной границей, позволяющей констатировать СИБР, является выявление ≥ 10 5 колониеобразующих единиц/мл (КОЕ/мл) в аспирате из проксимальных отделов тонкой кишки [1].
Факторами, препятствующими колонизации тонкой кишки микробами из вышележащих отделов, являются: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизоцим, секрет поджелудочной железы, нормальная моторика кишечной трубки, функционирующий илеоцекальный клапан, секреторный иммуноглобулин А. Повреждения этих защитных механизмов (снижение секреции соляной кислоты, панкреатической и билиарной секреции, применение антибиотиков, нарушение моторики кишечника, несостоятельность илеоцекального клапана, нарушение продукции секреторных иммуноглобулинов и др.) приводят к развитию СИБР, появлению разнообразной клинической симптоматики (расстройство стула, метеоризм, абдоминальные боли и др.) и возникновению мальдигестии и мальабсорбции [1].
Для диагностики СИБР могут быть использованы инвазивные и неинвазивные методы. При использовании инвазивных методов проводят аспирацию содержимого двенадцатиперстной или проксимальных отделов тонкой кишки или забор биоптата с последующей культивацией аспирата или биоптата. Методики имеют определенные ограничения: невозможность культивации 20–60% микробов в лабораторных условиях, контаминация проб во время их забора, высокий процент ложноотрицательных результатов, низкая воспроизводимость и др. [2, 3]. К непрямым методам относятся тесты, основанные на изучении метаболитов микрофлоры после нагрузки тем или иным субстратом (лактулозой, глюкозой, лактозой и др.). Лактулоза является искусственным синтетическим дисахаридом, состоящим из фруктозы и галактозы, который не переваривается пищеварительными ферментами человека, но ферментируется водородпродуцирующими бактериями желудочно-кишечного тракта. В норме лактулоза разлагается и утилизируется бактериями в толстом кишечнике с образованием водорода, который всасывается в кровь и выделяется с выдыхаемым воздухом. При СИБР лактулоза подвергается брожению в тонкой кишке, вследствие чего концентрация водорода возрастает раньше, чем в норме [4].
Тактика ведения больных предполагает выявление и воздействие на причину развития СИБР, а на сам СИБР, при его устойчивом характере, путем проведения антибактериальной терапии. Возможно использование разных антибактериальных препаратов: метронидазола, тетрациклина, Бисептола, ципрофлоксацина, ванкомицина, рифаксимина. Выбор антибактериального препарата зависит от путей миграции микробной флоры. Так как при изучаемой патологии флора поступает из дыхательных путей и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, для проведения настоящего исследования был избран Бисептол.
Бисептол — комбинированный противомикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма. Сульфаметоксазол, сходный по строению с парааминобензойной кислотой (ПАБК), нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках, препятствуя включению ПАБК в ее молекулу. Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую — активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки. Препарат обладает широким спектром противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных (Salmonella spp. (включая Salmonella typhi и Salmonella paratyphi), Escherichia coli (энтеротоксигенные штаммы), Proteus spp., Klebsiella spp., Entеrobacter spp., Shigella spp., Yersinia spp.) и грамположительных (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis, Listeria spp., Nocardia asteroides) аэробных бактерий.
В исследовании проводилась оценка эффективности препарата Бисептол (сульфаметоксазол 400 мг, триметоприм 80 мг) в коррекции синдрома избыточного бактериального роста у больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Задачами исследования были:
1) оценка клинической эффективности на основании анализа дневника пациента и динамики клинических данных;
2) изучение динамики результатов водородного теста;
3) определение динамики результатов карболеновой пробы;
4) исследование переносимости и безопасности терапии по частоте развития клинических побочных эффектов, динамике клинического и биохимического анализов крови.
1) наличие СИБР по данным водородного дыхательного теста;
2) больные язвенной болезнью, ассоциированной с инфекцией Н. pylopi, хроническим атрофическим гастритом со сниженной секреторной функцией;
3) больные, длительно получающие ИПП;
4) больные после проведения антибактериальной терапии (эрадикация и др.);
5) больные хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы;
6) больные с хронической патологией печени и желчевыделительной системы и сниженной продукцией желчи.
Материал и методы исследования
Изучено 30 больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта с синдромом избыточного бактериального роста, отвечающих критериям включения.
Дизайн исследования
На первом визите проводили оценку состояния больного, сбор анамнеза и необходимые диагностические процедуры: водородный тест, оценка времени транзита карболена по пищеварительному тракту — карболеновая проба, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ, мочевина, креатинин). При соответствии пациента критериям включения назначали препарат Бисептол по 2 таблетки 2 раза в день в течение 7 дней. Оценку клинических симптомов проводили в баллах по следующим градациям: 0 — нет, 1 — симптом выражен слабо, 2 — симптом выражен умеренно, 3 — симптом выражен сильно, 4 — симптом выражен очень сильно и требует лечебной коррекции. На втором визите (на 8-й день) проводили осмотр пациента, оценивали физикальные данные и клинические проявления в баллах. Проводили контрольные исследования (водородный тест, карболеновую пробу, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ, мочевина, креатинин)). Оценивали переносимость и безопасность по клиническим (нежелательные явления) и лабораторным данным.
Результаты исследования
В исследование были включены 30 больных: 14 женщин, 16 мужчин. Средний возраст составил 52,3 ± 16,8 года. Заболевания, которые привели к развитию СИБР, представлены в табл. 1.
.gif)
Основными причинами развития СИБР у исследуемых больных были: хронический панкреатит (ХП) с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВСНПЖ) и проведение эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), ассоциированной с Н. pylori. Из 13 больных ХП с ВСНПЖ, у 8 по данным эластазного теста фиксировалась умеренная ВСНПЖ (эластаза I кала от 100 до 200 мкг/г), у 5 пациентов — тяжелая (менее 100 мкг/г). У всех пациентов проводилась адекватная заместительная ферментная терапия микронизированными препаратами (Креон, Эрмиталь) в суточных дозах 100 000–150 000 Ед липазной активности в зависимости от исходной степени ВСНПЖ.
У 14 больных язвенной болезнью (12 пациентов с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, 2 — сочетанной локализации) проводилась эрадикационная терапия в течение 10 дней. У 7 пациентов проводилась последовательная терапия (Омитокс 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 5 дней, затем Азитрал 500 мг 2 раза в день — 5 дней). У 7 больных — тройная терапия первой линии (Омез 20 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг 2 раза + кларитромицин 500 мг 2 раза). Другие возможные причины развития СИБР включали нарушенную моторику кишечника у больной с синдромом раздраженного кишечника (диарея) и билиарную недостаточность у больных с патологией печени с нарушением желчевыделения (жировой гепатоз и дисфункция желчного пузыря, холестероз желчного пузыря).
Оценка клинической эффективности
Клинические проявления СИБР оценивали в баллах по данным индивидуального дневника. Их динамика после 7-дневного курса терапии представлена в табл. 2. Основным симптомом у изучаемых пациентов был метеоризм, который беспокоил практически всех пациентов. Другие жалобы (переливание, учащенный кашицеобразный стул, боли по ходу кишки, урчание) наблюдали с частотой 46,7–76,7%. После проведенного курса терапии достоверно уменьшилась интенсивность представленных симптомов, увеличилось количество пациентов с оформленным стулом.
Результаты изучения водородного теста до и после лечения
Водородный дыхательный тест с нагрузкой лактулозой проводили с использованием анализатора Gastrolyzer. Измеряли базальный уровень концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, который не должен превышать 10 ppm (в этом случае от проведения водородного дыхательного теста воздерживались как минимум на 16 часов из-за возможного получения ложных результатов). Далее пациенту давали 10 г лактулозы. После первого (натощак) измерения уровня водорода последующий замер производили через 15 мин, затем на 15-й, 30-й, 45-й, 60-й, 90-й и 120-й минутах.
СИБР констатировали при повышении концентрации водорода более чем на 10 ppm от базального уровня в течение от 15 до 60 мин. Как правило, максимальное повышение концентрации водорода фиксируется не ранее 60-й минуты теста, чаще после 90-й минуты, поскольку именно столько времени требуется для прохождения лактулозы в толстую кишку. При увеличении концентрации водорода раньше этого времени возможны два варианта СИБР.
Первый вариант: СИБР с полноценной функцией илеоцекального клапана.
При исследовании выявляется кривая с двумя пиками. Появление первого пика повышения концентрации водорода свидетельствует о наличии СИБР в тонкой кишке с полноценной функцией илеоцекального клапана и о том, что бактерии, находящиеся в тонкой кишке, способны метаболизировать лактулозу. Второй пик свидетельствует о том, что большая часть лактулозы не абсорбируется в тонкой кишке и подвергается процессу ферментации в толстой кишке.
Второй вариант: СИБР сочетается с нарушением функции илеоцекального клапана. При этом варианте кривая характеризуется быстрым повышением концентрации водорода (в течение 60 мин), которое сохраняется до 90-й минуты, превышая исходный уровень как минимум на 20 ррm и отсутствием снижения ее между первым и вторым наивысшим показателем. В таких случаях можно предполагать ретроградный заброс химуса из толстой кишки в тонкую кишку (терминальную часть подвздошной кишки) через илеоцекальный клапан, что приводит к СИБР в терминальном отделе тонкой кишки.
До лечения первый вариант СИБР наблюдали у 10 (33,3%), второй вариант — у 20 (66,7%) пациентов. Исчезновение СИБР после проведенного курса лечения отметили у 20 (66,7%) больных. При этом эффективность лечения зависела от исходного варианта СИБР: из 10 больных с первым вариантом (с полноценной функцией илеоцекального клапана) разрешение СИБР по данным водородного теста наступило у 8 (80%); при втором варианте эффект лечения наблюдали у 12 (60%) из 20 пациентов. Основная патология также влияла на эффективность терапии СИБР. Из 14 больных язвенной болезнью коррекция СИБР наступила у 12 (85,7%). При ХП положительный результат лечения наблюдали у 7 (53,8%) из 13 пациентов. В связи с малым размером выборки представленные различия и в том, и в другом случае не достоверны.
.gif)
.gif)
Результаты изучения карболеновой пробы до и после лечения
Карболеновая проба использовалась для оценки времени кишечного транзита и состояла в назначении пациенту 4 таблеток активированного угля с фиксацией времени визуального определения появления угля в кале и оценки времени пассажа карболена по кишечнику. До лечения средние значения времени кишечного транзита составляли 12,5 ± 4,8 часа, после лечения продолжительность увеличилась до 14,4 ± 3,4 часа (р ≤ 0,05, различия достоверны).
Оценка переносимости и безопасности проводимой терапии
Переносимость и безопасность проводимой терапии оценивали по частоте развития (нежелательных явлений) побочных эффектов, динамике клинического и биохимического анализов крови.
Нежелательные явления наблюдали у двух больных. У одной больной возникла горечь во рту, которая была выражена умеренно, купировалось самопроизвольно, отмена Бисептола не проводилась. У одного пациента развилась крапивница, которая купировалось при приеме Супрастина. Отмена препарата не проводилась. Таким образом, частота нежелательных явлений составила 6,7%. Выраженность их можно расценить как слабую, связь с приемом изучаемого препарата как вероятную.
Какой-либо динамики основных показателей клинического и биохимического анализов крови после лечения не наблюдали.
Обсуждение
Эффективность терапии была выше у больных СИБР с сохраненной функцией илеоцекального клапана — 80% — по сравнению с вариантом с несостоятельностью илеоцекального клапана, где она составила 60%. Это можно объяснить тем, что при первом варианте СИБР основной микрофлорой, попадающей в тонкую кишку из вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта, полости рта, верхних дыхательных путей, являются аэробы. Бисептол обладает широким спектром противомикробной активности, включающим грамотрицательную и грамположительную аэробную микрофлору. При втором варианте (попадание микробов из толстой кишки при нарушенной функции илеоцекального клапана) существенная роль принадлежит контаминации тонкой кишки анаэробной микрофлорой из толстой, на которую Бисептол не действует. Таким образом, данные водородного теста позволяют более обоснованно осуществлять выбор антибактериальной терапии СИБР: при сохраненной функции илеоцекального клапана и преобладающем заселении тонкой кишки микрофлорой из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно назначение Бисептола, при нарушении функции илеоцекального клапана есть основания для выбора препарата, воздействующего на анаэробную микрофлору, контаминирующуюся из толстой кишки.
Коррекция СИБР по результатам водородного теста сопровождалась положительной динамикой клинической картины с исчезновением или существенным снижением выраженности симптомов. Сохранение измененных результатов водородного теста, как правило, сочеталось с отсутствием положительной динамики симптомов.
Результаты настоящего исследования показали, что эффективность Бисептола в лечении СИБР у больных с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта составила 66,7%. Терапия приводила к достоверному снижению интенсивности симптомов, характеризующих СИБР, а также увеличению времени кишечного транзита. Переносимость и безопасность препарата была хорошей, частота побочных эффектов составила 6,7%, интенсивность их была слабой. Изменений в показателях клинического и биохимического анализов крови не наблюдали.
Выводы
Литература
ФГБУ ДПО ЦГМА УД Президента РФ, Москва
Интересно и полезно
Полезная информация для каждого
Антибиотики, пребиотики, пробиотики, метабиотики при СИБР
У здорового человека кишечные бактерии колонизируют пищеварительный тракт в течение первых дней после рождения и состав ее сохраняется относительно постоянным в течение жизни [1]. Данное сообщество бактерий массой свыше 1 кг рассматривается как самостоятельный орган – микробиом, выполняющий множество жизненно важных функций для человека [2]. С внедрением молекулярно-генетических технологий и, в частности полимеразной цепной реакции, началось интенсивное изучение состава кишечного микробиома человека в различных биотопах пищеварительного тракта как у здоровых, так и при заболеваниях пищеварительного тракта. В ближайшем будущем с использованием новых технологий будет уточнена не только роль заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в нарушении состава кишечных бактерий, но и верифицированы заболевания кишечного микробиома как самостоятельного органа желудочно-кишечного тракта, и разработаны методы таргетной терапии, направленные на восстановление его состава и функциональной активности. Не исключено, что определенная часть заболеваний ЖКТ, и в первую очередь, функциональные расстройства кишечника, будут рассматриваться не как заболевания кишечника, а как болезни кишечного микробиома. В последнее время с использованием молекулярно-генетических методов было показано, что микробиом кишечника включает около 400 различающихся между собой типов бактерий, большинство из которых относятся к родам Firmicutes и Bacteroides, объединенных в три различных энтеротипа, и требуются дальнейшие исследования для уточнения их структуры и функции [3]. Состав микрофлоры каждого биотопа пищеварительного тракта является постоянным, что связано со способностью микроорганизмов фиксироваться к строго определенным рецепторам эпителиальных клеток слизистой оболочки (СО). В СО тонкой кишки имеются рецепторы для адгезии только аэробных бактерий, в тоже время в толстой кишке преобладают рецепторы для фиксации анаэробных штаммов [4]. В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10 2–4 колониеобразующих единиц на 1 г содержимого (КОЕ/г), которые представлены лактобациллами, энтерококками и другими грамположительными аэробами, локализующимися преимущественно пристеночно, а также бактериями полости рта и глотки. Важно отметить, что в данном биотопе практически отсутствуют облигатно анаэробные бактерии, а также представители семейства энтеробактерий и, в первую очередь, кишечная палочка. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорганизмов возрастает и составляет 10 5 –10 9 КОЕ/г с появлением анаэробных бактерий (бактероиды, бифидобактерии и др.). Толстая кишка является основным местом обитания нормальных кишечных бактерий, общая биомасса которых составляет 10 11–12 КОЕ/г и приблизительно 1/3 сухой массы фекалий. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды, бифидобактерии, энтерококки и клостридии, лактобациллы, кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, кандиды и ряд других микроорганизмов. Микробиом ЖКТ выполняет ряд важных функций в организме человека, включая повышение колонизационной резистентности СО в отношении условно-патогенных и патогенных бактерий, синтез витаминов, метаболизм желчных кислот, деградация ксенобиотиков, поддержание энергетического гомеостаза и др. Чрезвычайно важной функцией кишечной микробиоты является участие в активации защитных местных и общих иммунных реакций, а также создание иммунологической толерантности макроорганизма к нормальным кишечным бактериям [5]. Безусловно, при нарушении нормального состава кишечных бактерий в различных биотопах нарушаются функции микробиома ЖКТ, с развитием клинических симптомов и метаболических последствий, а также с транслокацией бактерий во внутреннюю среду. Одним из наиболее частых и клинически значимых нарушений микробиоты кишечника является избыточный рост как нормальных для данного биотопа, так и толстокишечных, а также условно-патогенных бактерий в проксимальном отделе тонкой кишки, который при наличии у пациента соответствующих симптомов принято обозначать современным термином синдром избыточного бактериального роста (СИРБ) в тонкой кишке, вместо используемых ранее «синдром слепой петли», «синдром приводящей петли» и др. [6]]. В организме здорового человека имеются многофакторные механизмы, предупреждающие избыточный бактериальный рост в кишечнике, основными из которых являются соляная кислота желудка, которая ингибирует или разрушает проглоченные микроорганизмы, и очистительный эффект кишечной моторики. Другие важные защитные факторы включают наличие иммуноглобулинов в кишечном секрете и интактный илеоцекальный клапан. Основные факторы риска развития избыточного бактериального роста представлены в табл. 1. Клинические проявления СИБР складываются из местных (кишечных) симптомов, а также системных нарушений, обусловленных транслокацией кишечных бактерий и их токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, нарушением процессов всасывания, иммунологическими расстройствами и др. Местные симптомы СИБР включают абдоминальную боль, метеоризм, диарею, падение массы тела, а при микробной контаминации двенадцатиперстной кишки (ДПК) – горечь во рту, чувство быстрого насыщения, мучительную тошноту. При пальпации определяется болезненность, урчание и шум плеска по ходу ДПК и петель тонкой кишки. Нередко, преимущественно при транслокации кишечных бактерий за пределы кишки и при развитии реактивного мезаденита выявляется выраженная болезненность при пальпации в зоне дуоденального изгиба (слева выше пупка) и по ходу брыжейки тонкой кишки. Патогенетической основой формирования большинства местных клинических проявлений СИБР являются мальдигестия и мальабсорбция, обусловленные метаболическими эффектами размножающихся бактерий и повреждением энтероцитов. При морфологическом исследовании слизистой оболочки тонкой кишки при СИБР выявляется характерная микроскопическая картина в виде уплощения ворсинок, структурных повреждений щеточной каймы энтероцитов, нарушений целостности эпителиоцитов и наличия воспалительного инфильтрата в собственной пластинке [8, 9]. Определенная роль в формировании клиники СИБР отводится развитию полигиповитаминозов и нарушению обмена макро- и микроэлементов. Так, у значительной части пациентов с наличием СИБР выявляется снижение в сыворотке крови уровня витамина В12, обусловленное преждевременным отщеплением его от внутреннего фактора и утилизацией анаэробными кишечными бактериями и высокое содержание фолатов, связанное с повышенным бактериальным синтезом [7, 8]. Лечение СИБР включает три направления: терапия основного заболевания (этиологии СИБР), эрадикация избыточного бактериального роста, восстановление нарушенного метаболизма [7, 9, 10]. Несмотря на то, что ликвидация факторов риска развития СИБР кажется оптимальным направлением в ведении данных пациентов, практически лишь у незначительной части из них это возможно достигнуть. Как правило, указанные выше факторы сохраняются пожизненно, что лежит в основе рецидивирования или персистенции симптомов и метаболических последствий СИБР. Ведущая роль в терапии СИБР отводится антибиотикам, назначение которых преследует цель не стерилизации тонкой кишки, а модификации состава тонкокишечных бактерий максимально приблизив его к норме. Антибактериальная терапия должна быть эффективной в отношении аэробных и анаэробных бактерий. Основные препараты, которые предлагаются для эрадикации бактерий при СИБР включают ципрофлоксацин 250–500 мг 2 раза в день, норфлоксацин 800 мг/в день, метронидазол 250 мг 3 раза в день, триметоприм–сульфаметоксазол 960 мг 2 раза в день, доксицилин 100 мг 2 раза в день, амоксициллин–клавулановая кислота 875 мг 2 раза в день, тетрациклин 250 мг 4 раза в день, хлорамфеникол 250 мг 4 раза в день, неомицин 500 мг 2 раза в день, рифаксимин 1200–1600 мг/сут, разделенные на 2–4 приема [7, 9]. Подход к назначению антибактериальных средств в основном эмпирический и в то же время необходимо учитывать, что при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при транслокации бактерий за пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а при нарушении микробиоты толстой кишки – невсасывающиеся препараты. Точки приложения антибактериальных средств представлены в табл. 2. Продолжительность курса антибактериальной терапии составляет 7–10 дней. Повторные курсы терапии проводятся при рецидивировании симптомов СИБР со сменой препаратов в очередном курсе. У ряда пациентов, у которых не представляется возможным воздействовать на этиологический фактор СИБР, возникает необходимость проводить ежемесячные семидневные курсы антибактериальной терапии [7, 11]. Для восстановления микробиома кишечника принято использовать пребиотики, пробиотики и метабиотики. Пребиотики – это препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или усиление метаболической активности нормальной микробиоты кишечника. Вопрос об использовании данных препаратов при СИБР остается открытым. В тоже время следует учесть, что прием любых средств, способных усилить рост бактерий в тонкой кишке, может спровоцировать развитие или рецидив СИБР. Следовательно, пребиотики целесообразно назначать для коррекции микробиоты толстой кишки. Пробиотики – это живые микроорганизмы, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса [12, 13]. Существуют стандартные требования к пробиотическим микроорганизмам: они должны иметь натуральное происхождение и быть безопасными при применении у человека; сохранять жизнеспособность при прохождении ЖКТ; обладать антагонизмом к патогенным и потенциально патогенным микроорганизмам; обладать способностью к адгезии к кишечному эпителию; быстро размножаться и колонизировать кишечник; оказывать клинически подтвержденный положительный эффект на здоровье человека; оставаться стабильными при хранении [14]. В то же время, по мнению Б.А.Шендерова [15], положительные эффекты их применения, как правило, кратковременные, недостаточно определенные или отсутствуют. Некоторые пробиотические микроорганизмы могут вызывать оппортунистические инфекции, усиление аллергической сенсибилизации и рост заболеваемости аутоиммунными расстройствами, приводить к нарушению микроэкологического баланса, изменять экспрессию генов, вызывать передачу генов устойчивости к антибиотикам и вирулентности, нарушать целостность эпигенома и генома и приводить к хромосомным повреждениям ДНК, а также активировать сигнальные пути, связанные с раком и другими хроническими заболеваниями. В настоящее время становится все меньше сторонников применения пробиотиков для длительной колонизации кишечника [16, 17]. Возможность использования пробиотиков при СИБР остается спорной, так как нет убедительных доказательств их эффективности в терапии данной патологии [9, 18]. Более того использование живых бактерий, способных размножаться в тонкой кишке, и в частности аэробов, является нежелательным у пациентов с наличием факторов риска развития, не говоря уже об имеющимся СИБР, так как это может спровоцировать развитие ятрогенного избыточного бактериального роста пробиотических микроорганизмов в тонкой кишке. Известно, что терапевтические эффекты пробиотиков связаны не с самими микроорганизмами, а с продуктами их метаболизма – активными микробными биологическими соединениями (антибактериальные субстраты, короткоцепочечные жирные и другие органические кислоты, полисахариды, антиоксиданты, нуклеиновые кислоты, липо- и гликопротеины, витамины, ферменты и лектины, аминокислоты, факторы роста и свертывания, дефенсинподобные молекулы, сигнализирующие молекулы и др.), появление которых в кишечнике может иметь различные физиологические и патофизиологические последствия для организма-хозяина [19–22]. Важнейшими компонентами метабиотиков являются структурные составляющие пробиотических бактерий, их метаболиты, и/или сигнальные молекулы с определенной химической структурой, которые способны выполнять функции, свойственные кишечному микробиому. В отличие от пробиотиков метабиотики имеют определенный состав, что позволяет использовать их в строго регламентированных дозах, обладают высокой безопасностью, не требуют специальных условий для их хранения. Использование метабиотиков при СИБР является обоснованным в связи с тем, что они являются биологическими антибактериальными средствами и увеличивают эрадикационный потенциал кишечных антисептиков. Использование метабиотиков, созданных на основе метаболитов штаммов, относящихся к расширенному спектру доминирующих микроорганизмов, с целенаправленным лечебным действием может стать в ближайшем будущем перспективным направлением в таргетной терапии не только гастроэнтерологической патологии, но и заболеваний других органов и систем. Их использование позволит избежать осложнений, свойственных пробиотикам, особенно у тяжелых пациентов с нарушенным интестинальным барьером [23]. В настоящее время подтверждена целесообразность создавать комбинированные метабиотические/пребиотические препараты для восстановления кишечного микробиома и последствий, возникших в результате его нарушений [24]. Одним из представителей комбинированных метабиотиков является Бактистатин, в состав которого входят биологически активные метаболиты культуральной жидкости бактерии Bacillus subtilis, натуральный сорбент цеолит и гидролизат соевой муки (пребиотик). Сенная палочка (Bacillus subtilis) не является патогенным для человека микроорганизмом, продуцирует биологически активные метаболиты – лизоцим, каталаза, полипептиды, пептидогликаны, аминокислоты, а также субстанции с антибактериальной активностью, в первую очередь, направленные против сальмонелл, протея, стафилококков, стрептококков, дрожжевых грибков. Клеточные компоненты сенной палочки повышают колонизационную резистентность слизистой оболочки кишки, препятствуя транслокации микроорганизмов во внутреннюю среду. Бактерии рода Bacillus продуцируют набор ферментов (амилазы, протеазы), которые улучшают переваривание и всасывание пищевых ингредиентов [16, 25, 26]. Входящий в состав Бактистатина цеолит – природный сорбент, обладающий ионообменными свойствами, не всасывается в кишечнике. В составе цеолита имеется более двадцати пяти различных элементов. Обладая уникальными свойствами селективного ионного обмена, цеолит поставляет организму недостающие макро-, микро-, ультрамикро-, нано-, и пикоэлементы, если имеется их дефицит, и удаляет их из организма, если они находятся в избытке [27]. Цеолит оказывает сорбционный эффект преимущественно по отношению к соединениям с низкой молекулярной массой (метан, сероводород, аммиак и другие токсические вещества), не вступая в прямое взаимодействие с витаминами, аминокислотами, белками и другими полезными веществами, оставляя их в желудочно-кишечном тракте. Цеолит улучшает процессы пищеварения за счет увеличения площади биохимических реакций в кишечнике, сорбции низкомолекулярных метаболитов и токсинов и нормализации состояния кишечной микробиоты. Нормализует перистальтику кишечника, ускоряя продвижение содержимого кишечника по пищеварительному тракту. Наличие цеолита в составе Бактистатина обеспечивает уменьшение различных видов интоксикации организма шлаками, в том числе при печеночной и почечной недостаточности и при бактериальных пищевых отравлениях. Пролонгированное действие Бактистатина обусловлено постепенным высвобождением иммобилизованных на цеолите активных компонентов, включая кишечные метаболиты. Это позволяет не менее суток поддерживать терапевтический эффект в зоне их аппликации и обеспечивает адресную доставку на всем протяжении кишечника. Гидролизат соевой муки является естественным источником полноценного белка и аминокислот, обеспечивает максимально благоприятные условия для бесконкурентного роста нормальных кишечных бактерий в толстой кишке и восстановления микробного пейзажа организма. Благодаря входящим в состав Бактистатина компонентам (культуральной жидкости Bacillus subtilis, цеолиту, гидролизату соевой муки), продукт может быть использован в комплексной терапии СИБР независимо от этиологии процесса, обеспечивая антибактериальный, детоксикационный и метаболический эффект. Бактистатин по 1–2 капсулы 2–3 раза в день, в течение 2–3 нед можно назначать одновременно с кишечным антисептиком или после окончания курса антибактериальной терапии, а в ряде случаев виде монотерапии для профилактики рецидива СИБР при наличии у пациента факторов риска его развития. Нормализация моторных расстройств тонкой кишки является важным компонентом терапии СИРБ. У значительной части пациентов с СИБР преобладает гипермоторная дискинезия тонкой кишки с развитием диареи, но нередко моторные нарушения носят разнонаправленный характер, в том числе и в различных отделах пищеварительного тракта. Для купирования моторных нарушений и связанного с ними болевого синдрома используются спазмолитики (мебеверин, метеоспазмил тримебутин и др.), назначаемые в стандартных дозах в течение 2–4 нед [4, 28]. С практических позиций наиболее целесообразной является представленная ниже схема ведения пациентов с СИБР, которая согласуется со стандартами, предложенными рядом других авторов [12, 16, 20, 21]. Примерная схема ведения пациентов с СИБР: 1. Лечение состояний, являющихся факторами риска развития СИБР. 2. Антибактериальная терапия, препараты первого выбора. Ципрофлоксацин (эффективен преимущественно в отношении аэробов) 500 мг 2 раза в день или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день + метронидазол (эффективен преимущественно в отношении анаэробов) 500 мг 2 раза в день, или норфлоксацин (эффективен преимущественно в отношении аэробов) 400 мг 2 раза в день, или амоксициллин с клавулановой кислотой (эффективен в отношении аэробов и анаэробов) 850 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней, или доксициклин (эффективен преимущественно в отношении аэробов) 100 мг 2 раза в день, или при отсутствии признаков транслокации кишечных бактерий – рифаксимин (эффективен в отношении аэробов и анаэробов) 800 мг/день в 2–4 приема 6 дней и др. Антибиотикотерапия может проводиться ежеквартально и даже ежемесячно, то есть по мере необходимости (при рецидиве симптомов СИБР), но со сменой препаратов в очередных курсах. 3. Метабиотик/адсорбент Бактистатин 1–2 капсулы 2 раза в день во время завтрака и ужина 10–14 дней. 4. Нутритивная поддержка включает использование различных модификаций диет, но главное, с исключением лактозосодержащих продуктов, ограничением пищевого жира и заменой его среднецепочечными жирными кислотами. Всем пациентам с симптомами СИБР показано в/м введение витамина В12 по 1000 мкг ежедневно в течение 5–7 дней, даже без исследования его содержания в крови, в дальнейшем при невозможности ликвидировать этиологический фактор СИБР – 1000 мкг ежемесячно. Коррекция дефицита других витаминов и микроэлементов проводится при наличии клинико-лабораторных признаков их нарушений. 5. Спазмолитик/прокинетик назначается в стандартной дозе не менее месяца при наличии болевого абдоминального синдрома, обусловленного моторными расстройствами кишечника. Таким образом, при ведении пациентов с наличием СИБР следует учитывать, что воздействие на этиологический фактор у многих пациентов остается невыполнимой задачей. Большинство предрасполагающих состояний являются трудно обратимыми, а чаще совсем необратимыми. Поэтому, как и при других хронических состояниях, лечение СИРБ должно быть многофакторным и, как правило, длительным, сконцентрированным, в первую очередь, на эрадикации бактерий, нормализации моторики кишечника и коррекции проявлений мальнутриции.
Литература
1. Guarner F., Malagelada J.R. Gut flora in health and disease. Lancet. 2003; 361: 512–9.
2. Young V.B. The intestinal microbiota in health and disease. Curr Opin Gastroenterol 2012; 28: 63–9.
3. Arumugam M., Raеs J., Pеllеtiеr Е. еt al. Еntеrotypеs of thе human gut miсrobiome.’ Nаturе 2011;
4: 7З: 174–80. 4. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковенко А. В. и соавт. Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике – клиническое значение и вопросы терапии. Consilium medicum. 2006. Экстравыпуск. 3–8. Yakovenko Je.P., Agafonova N.A., Jakovenko A. V. i dr. Sindrom izbytochnogo bakterial’nogo rosta v kishechnike – klinicheskoe znachenie i voprosy terapii. Consilium medicum. 2006; Jekstravypusk: 3–8. [in Russian]
5. Ардатская М.Д., Бельмер С.В., Добрица В.П. и др. Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника: современное состояние проблемы, комплексная диагностика и лечебная коррекция. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015; 5: 13–50. / Ardatskaja M.D., Bel’mer S.V., Dobrica V.P. i dr. Disbioz (disbakterioz) kishechnika: sovremennoe sostojanie problemy, kompleksnaja diagnostika i lechebnaja korrekcija. Jeksperimental’naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2015; 5: 13–50. [in Russian]
6. Gregg C.R. Enteric bacterial flora and small bowel bacterial overgrowth syndrome. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Edited by Feldman M., Friedman L.S., Sleisenger M.H. Philadelphia: WB Saunders, 2002; 1783–93.
7. Hauser S.C. Mayo clinic gastroenterology and hepatology board review. New York: Oxford university press, 2011.
8. Парфенов А.И. Энтерология М.: ООО Медицинское информационное агентство. 2009. / Parfenov A.I. Jenterologija M.: OOO Medicinskoe informacionnoe agentstvo. 2009. [in Russian]
9. Hawkey C.J., Bosch J., Richter J.E., Garcia-Tsao G., Chan F. Clinical Gastroenterology and Hepatology. Elsevie, 2012.
10. Singh V.V., Toskes P.P. Small Bowel Bacterial Overgrowth: Presentation, Diagnosis, and Treatment Current Treatment Options in Gastroenterology 2004; 7: 19–28.
11. Яковенко Э.П., Аникина Е.В., Яковенко А.В. и др. Инновационные многовидовые мультиштаммовые пробиотики в клинической практике. Лечащий врач. 2014; 5: 77: 82. / Jakovenko Je.P., Anikina E.V., Jakovenko A.V. i dr. Innovacionnye mnogovidovye mul’tishtammovye probiotiki v klinicheskoj praktike. Lechashhij vrach. 2014; 5: 77: 82. [in Russian]
12. Sanders M.E., Gibson G., Gill H.S., Guarner F., Gilliand S.E., Klaenhammer T.R. et al. Probiotics: their potential to impact human health. Council for Agricultural Science and Technology (CAST) Issue Paper, CAST, Ames, 2007.
13. Neish А. Microbes in Gastrointestinal Health and Disease. Gastroenterology. 2009; 136: 65–80.
14. Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. Joint FAO/WHO (Food and Agriculture Organization/World Health Organisation) Working Group. London, Ontario, Canada: 2002.
15. Shenderov В. А. Metabiotics: novel idea or natural development of probiotic conception. Microbial Ecology in Health & Disease 2013; 24: 203–99.
16. Ардатская М.Д. Пробиотики, пребиотики и метабиотики в коррекции микроэкологических нарушений кишечника. Медицинский Совет. 2015; 13: 94–9. / Ardatskaja M.D. Probiotiki, prebiotiki i metabiotiki v korrekcii mikrojekologicheskikh narushenij kishechnika. Medicinskij Sovet. 2015; 13: 94–9.
17. Шендеров Б.А. Мишени и эффекты короткоцепочечных жирных кислот. Современная медицинская наука. 2013; 1–2: 21–50. / Shenderov B.A. Misheni i jeffekty korotkocepochechnykh zhirnykh kislot. Sovremennaja medicinskaja nauka. 2013; 1–2: 21–50. [in Russian]
18. Rolfe R.D. The role of probiotic cultures in the control of gastrointestinal health. J Nutr 2000; 130: Suppl. 2: 396S–402S.
19. Caselli M., Vaira G., Calo G., Papini F., Holton J., Vaira D. Structural bacterial molecules as potential candidates for an evolution of the classical concept of probiotics. Adv Nutr 2011; 2: 372–6.
20. Lebeer S., Vanderleyden J., De Keersmaecker S.C.J. Host interactions of probiotic bacterial surface molecules: comparison with commensals and pathogens. Natl Rev Microbiol 2010; 8: 171–84.
21. Shenderov B.A. Gut indigenous microbiota and epigenetics. Microb Ecol Health Dis 2012; 23: 171–95.
22. Sun M., Wu W., Liu Z., Cong Y.Microbiota metabolite short chain fatty acids, GPCR, and inflammatory bowel diseases. J Gastroenterol 2017; 52: 1–8. DOI 10.1007/s00535-016-1242-9.
23. Land M.H., Rouster-Stevens K., Woods C.R. et al. Lactobacillus sepsis associated with probiotic therapy. Pediatrics 2005; 115: 178–81.
24. Sonnenburg J.L., Fischbach M.A. Community Health care: therapeutic opportunities in the human microbiome. Sci Transl Med 2011 Apr 13; 3 (78): 78 ps 12. doi: 10.1126/scitranslmed. 3001626.
25. Леляк А.А., Штерншис М.В. Антагонистический потенциал сибирских штаммов Bacillus spp. в отношении возбудителей болезней животных и растений. Вестник Томского государственного университета. Биология. 2014; 1 (25): 42–55. / Leljak A.A., Shternshis M.V. Antagonisticheskij potencial sibirskikh shtammov Bacillus spp. v otnoshenii vozbuditelej boleznej zhivotnykh i rastenij. Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo universiteta. Biologija. 2014; 1 (25): 42–55. [in Russian]
26. Ардатская М.Д., Столярова Л.Г., Архипова Е.В., Филимонова О.Ю. Метабиотики как естественное развитие пробиотической концепции. Трудный пациент. 2017; 6–7 (15): 1–6. / Ardatskaja M.D., Stoljarova L.G., Arkhipova E.V., Filimonova O.Ju. Metabiotiki kak estestvennoe razvitie probioticheskoj koncepcii. Trudnyj pacient. 2017; 6–7 (15): 1–6. [in Russian]
27. Жолнин. Химия биогенных элементов. Челябинск 2001. / Zholnin. Khimija biogennykh jelementov. Cheljabinsk 2001.
28. Яковенко Э.П., Гиоева И.З., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Иванов А.Н. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, патофизиология и вопросы терапии Лечащий врач. 2015; 9: 100–4. / Jakovenko Je.P., Gioeva I.Z., Jakovenko A.V., Agafonova N.A., Ivanov A.N. Izbytochnyj bakterial’nyj rost v tonkoj kishke, patofiziologija i voprosy terapii Lechashhij vrach. 2015; 9: 100–4. [in Russian]
| Поражения СО тонкой кишки, дивертикулы, интестинальные стриктуры, тонкотолстокишечные фистулы Слепые петли, резекции тонкой кишки, илеоцекального клапана, кишечные анастомозы Хроническая интестинальная псевдообструкция, диабетическая нейропатия, гастропарезы, склеродермия Атрофический гастрит, резекция желудка, супрессия продукции соляной кислоты (прием ИПП) Цирроз печени, хронический панкреатит, СРК, иммунодефициты, пожилой возраст, терапия антибиотиками и др. Препараты, суточные дозы per os Показания для назначения Дисбиоз толстой кишки при транслокации бактерий Бисептол и др. 480–960 мг 2 раза в день Фуразолидон 0,1 г 3 раза в день Нифуроксазид 0,2 г 3–4 раза в день Ципрофлоксацин 250–500 мг 2 раза в день Амоксициллин с клавулановой кислотой 875 мг 2 раза в день Рифаксимин (Альфа Нормикс) 400 мг 3–4 раза в день Метронидазол 250 мг 3 раза в день или 500 мг 2 раза в день Интетрикс 1 капс 4 раза в день Неомицин 500 мг 2 раза в день Доксициклин 01 г 1–2 раза в день |
Первая частная лаборатория, выполняющая полный спектр микробиологических исследований на территории Перми и Пермского края. Лаборатория оснащена современным оборудованием, персонал лаборатории – врачи и лаборанты высшей квалификационной категории, что позволяет нам гарантировать высокий уровень и качество выполнения анализов.
