Синдром раздраженной кишки, ассоциированный с дисбактериозом
Опубликовано в журнале:
«Consilium Medicum», 2000, Том 2, №7
П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко
Российский медицинский университет и Федеральный гастроэнтерологический центр
Распространенность и причины
К факторам, вызывающим раздражение рецепторов кишечника и в результате этого его функциональные расстройства, обычно относят лактозу и другие сахара, жирные кислоты с короткой цепью, пищевые агенты, слабительные средства, инфекцию в связи с избыточным бактериальным ростом и дисбактериозом и др.
СРК нередко возникает после перенесенных острых кишечных инфекций с развитием дисбактериоза у пациентов с неустойчивым психоэмоциональным статусом. Специальные электрофизиологические исследования показали, что у больных СРК нарушена моторика (в частности, изменен ответ на холецистокинин, на введение в просвет кишки баллона и т.д.).
Определенное место среди факторов, приводящих к развитию СРК, очевидно, занимают гинекологические заболевания. Симптомы СРК часто обнаруживаются у женщин, страдающих дисменореей, причем выраженность и периодичность возникновения клинических проявлений СРК обычно корригируют с течением гинекологических расстройств.
При дисбактериозе не только изменяется общее количество микроорганизмов за счет уменьшения или увеличения количества основных групп микроорганизмов, но и изменяются их свойства (усиливаются их инвазивность и агрессивность по отношению к слизистой оболочке), что в дальнейшем может привести к развитию воспалительного процесса.
Критерии диагностики СРК
Критериями диагностики СРК являются следующие постоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 мес и более симптомы: абдоминальные боли, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания. Они могут сочетаться и варьировать, а иногда значительно различаться у одного и того же больного в разные периоды течения заболевания. СРК может проявляться астеническим, астеноневротическим и даже психостеническим симптомами (головная боль, усталость, недомогание, депрессия, беспокойство, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.).
В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:
Первый вариант (с преобладанием диареи):
Второй вариант (с преобладанием запоров):
Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота):
Диагностика и дифференциальная диагностика
При варианте СРК с преобладанием запора необходимо исключить “инертную кишку” с аноректальными дисфункциями, энтероцеле и ректоцеле. С этой целью по показаниям проводят соответствующие исследования (ректосигмоскопия, колоноскопия, аноректальная манометрия и др.). При варианте СРК с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота следует провести дифференциальную диагностику с истинной или ложной обструкцией тонкой кишки, подтвердить или исключить лактазную недостаточность и органическую патологию (полипоз, дивертикулез, опухоли). Для этого необходимо провести рентгеновское, а иногда и компьютерное исследование брюшной полости, соответствующие эндоскопические и копрологические исследования, включая посев кала на бактериальную флору.
При любом варианте СРК необходимо тщательно проанализировать все имеющиеся симптомы и особо обращать внимание на наличие или отсутствие примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированное похудание, повышение СОЭ и другие так называемые симптомы тревоги, наличие которых является основанием заподозрить органическую патологию. С этой целью первичное обследование таких больных должно включать общий клинический и биохимический анализ крови, копрограмму, посев кала на бактериальную флору (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.), а также ректоманоскопию и колоноскопию, по показаниям с биопсией.
Это позволит исключить такие заболевания, как рак толстой и прямой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемический и псевдомембранозный колит, дивертикулез и полипоз кишечника. При подозрении на целиакию и болезнь Уипла производят гастродуоденоскопию с глубокой прицельной биопсией из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. В необходимых случаях для выявления внекишечных и ретроперитонеальных изменений проводят УЗИ, компьютерную томографию, ангиографию и лапароскопию. Однако в подавляющем большинстве случаев при подозрении на СРК можно ограничиться тщательно собранным анамнезом, анализом жалоб и оценкой результатов физикального обследования, включая пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки, копрограмму, исследование кала на гельминты и скрытую кровь, клинический анализ крови и мочи. При осмотре этих больных нередко обнаруживаются признаки хронического прогрессирующего заболевания, такие как потеря массы тела, анемия, лихорадка, часто отмечается пальпаторная болезненность в проекции брыжейки тонкой кишки и левой подвздошной области, наполненная газами слепая кишка, отмечается болезненность при исследовании прямой кишки.
При подозрении на СРК обязательным методом исследования является ректосигмоскопия. Она важна не только для исключения органической или воспалительной патологии в прямой и ободочной сигмовидной кишке, но и для обнаружения типичных признаков, характерных для СРК: спазмированная сегмовидная кишка, возможное наличие гиперемии слизистой оболочки дистальных отделов ободочной и прямой кишки.
Само исследование иногда может спровоцировать развитие симптомов болезни. При обнаружении эндоскопических признаков проктосигмондита рекомендуется проведение прицельной биопсии и гистологическое исследование с целью исключения неспецифического язвенного, превдомембранозного, микроскопического (коллагенозного) колита. Наличие микроскопической картины проктосигмондита не является основанием для исключения СРК.
У больного истинной диареей необходимо определять в кале содержание жира, исследовать функцию щитовидной железы, проводить бактериологическое исследование.
При наличии болей в верхней половине живота требуется проведение УЗИ печени и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопии. При болях в нижней половине живота может возникнуть необходимость в УЗИ органов малого таза и лапароскопии.
Лечение больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом
Лечение больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом, предусматривает:
1) устранение микробной контаминации тонкой кишки и восстановление нормальной кишечной микрофлоры в толстой кишке (микробного циноза кишечника);
2) восстановление нарушенных процессов пищеварения и всасывания, а также устранение гипо- и авитаминоза и дефицита микро- и макроэлементов;
3) нормализацию моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации.
Лечение этих больных включает также нормализацию режима питания, проведение разъяснительных психотерапевтических бесед, назначение различных симптоматических лекарственных средств.
При СРК, протекающем:
1) с позывом на дефекацию после еды (гастроколитический рефлекс) используют антихолинергические препараты в обычных дозах (гиосцин бутилбромид, метацин, пирензепина гидрохлорид и др.);
2) с выраженной тревожной депрессией применяют антидепрессанты в малых дозах;
Обследование и начальное лечение больных целесообразно провести в условиях стационара (например, в дневном стационаре поликлиники), а пролонгированное лечение и наблюдение продолжить в амбулаторно-поликлинических условиях.
Наиболее эффективными лекарственными комбинациями для терапии СРК являются следующие[используется одна из перечисленных комбинаций]:
Подбор препаратов, оказывающих минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляющих рост условно-патогенной микробной флоры, является сложной задачей.
При синдроме избыточного роста микрофлоры в толстой кишке предпочтение отдается одному из следующих препаратов противомикробных препаратов: фталазол или сульгин (1 г/сут), нифуроксазид (800 мг/сут), интетрикс (4 капсулы в сутки), метронидазол (1 г/сут). При тяжелых формах стафиллококкового дисбактериоза применяют кларитромицин, цефалексин и другие антибиотики. В случае обнаружения в кале или кишечном соке грибов показано назначение нистатина или леворина.
После окончания курсов(а) антибактериальной терапии назначаются пробиотики, т.е. препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры и пребиотики, способствующие их росту.
Одновременно с приемом пробиотиков назначаются пребиотики (хилак-форте 30-60 капель 3 раза в день в течение 2 нед).
При преобладании запора дополнительно может быть назначен препарат, обладающий слабительным эффектом (лактулоза 30-60 мл/сут или макроголь 20 г/сут или др.).
При синдроме мальдигестии назначают дополнительно ферментные препараты (панкреатин, мезим, панцитрат или креон) по 1 дозе в начале еды 3-4 раза в день в течение 2-3 нед.
Ориентировочная схема назначений при СРК, ассоциированным с дисбактериозом:
1-я неделя: нифуроксазид и/или метронидазол + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;
2-я неделя: бифиформ + хилак-форте + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;
Механизмы воздействия антибиотиков на кишечник, роль Энтерола в профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи у детей
Е.А. Корниенко
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург
Обсуждается проблема возникновения, диагностики и лечения антибиотико-ассоциированной диареи (ААД). Даны характеристика основных клинических форм ААД и принципы ее диагностики у детей. В случае появления диареи на фоне курса антибиотикотерапии, если возможно, необходимо отменить применяемый антибиотик. При любой из клинических форм ААД показано назначение пробиотиков, в случае необходимости продолжения антибиотикотерапии по поводу основной патологии производят смену антибиотика на менее опасный. Среди известных пробиотиков только два доказали свою эффективность в лечении ААД: Saccharomyces boulardii (Энтерол ® ) и Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). Однако сравнительные данные по изучению результатов лечения ААД этими пробиотиками показали, что S. boulardii превосходят LGG по эффективности.
Ключевые слова: пробиотики, антибиотики, диспепсические расстройства, антибиотико-ассоциированная диарея, Clostridium difficile, Saccharomyces boulardii
Антибиотикотерапия, являясь несомненным достижением медицины середины XX в., позволила справиться со многими тяжелыми инфекциями, но оказалась отнюдь не безобидным методом лечения. Лечение антибиотиками (АБ) может сопровождаться различными побочными эффектами, что зависит от механизма действия препарата, широты его антибактериального спектра, пути введения и элиминации, а также длительности курса. Хорошо известны нефро- и ототоксическое действия аминогликозидов; развитие аллергических реакций в виде крапивницы, отека Квинке и даже анафилактического шока, особенно на антибиотики пенициллинового ряда; воздействие фторхинолонов на хрящевую ткань, тетрациклина — на зубы в период их роста и т. д.
Одними из наиболее распространенных побочных эффектов являются различные диспепсические расстройства: боль в животе, тошнота, метеоризм, однако чаще других наблюдается диарея. Механизмы антибиотико-ассоциированной диареи (ААД) различны. Ряд АБ может оказывать прямое воздействие на структуру кишечного эпителия (неомицин, амоксициллин/клавуланат), другие — на кишечный кровоток (пенициллин, сульфаниламиды), третьи способны стимулировать мотилиновые рецепторы и ускорять моторику кишки (эритромицин), но главной причиной ААД является влияние АБ на экосистему кишечника [1].
В результате антибиотикотерапии происходит уменьшение численности резидентной флоры, выполняющей защитную барьерную функцию, в результате чего нарушается «колонизационная резистентность» и увеличивается число условно-патогенных микроорганизмов. Параллельно нарушаются метаболические процессы, обусловленные кишечной микрофлорой, и в организме могут накапливаться потенциально токсичные продукты. Подавление облигатной микрофлоры может сопровождаться нарушением деконъюгации желчных кислот и как следствие — секреторной диареей. Накопление непереваренного микрофлорой муцина в просвете кишки может связывать катионы Na, К, Ca и вызывать осмотическую диарею; уменьшение пула короткоцепочечных жирных кислот и накопление нерасщепленных углеводов также поддерживает осмотическую диарею.
Эпидемиология
Эпидемиологическое исследование, проведенное во Франции, показало, что из 650 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет, получавших антибиотикотерапию продолжительностью 7—10 дней, диарея (жидкий стул чаще 3 раз в сутки на протяжении не менее 2 дней) отмечалась у 11 Ж [2]. Наибольшую опасность представляют АБ широкого спектра (амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин), а также клиндамицин, линкомицин, тетрациклин, цефтриаксон, цефиксим; слабее влияют АБ, плохо проникающие в кишечник из крови (пенициллин, аминогликозиды), и АБ узкого спектра. По данным Bouhnik Y. (2006), ААД развивается у 5-10 Ж пациентов, получающих ампициллин, 10-25 % — амоксициллин/клавуланат, 15-20 % — цефалоспорины 3-го поколения и лишь у 2-5 %, получающих другие антибиотики [3]. Парентеральное введение АБ при условии их энтерогепатической циркуляции не снижает риска ААД, за исключением аминогликозидов, введение которых никогда не сопровождается развитием диареи [4]. В таблице представлено две группы факторов риска ААД: обусловленные свойствами антибиотика и вызванные особенностями организма хозяина.
Таблица. Факторы риска развития антибиотико-ассоциированной диареи
Этиология
Антибиотико-ассоциированная диарея этиологически может быть связанной с различными микробами: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus и др., грибами рода Candida, но наиболее тяжелые ее формы обусловлены Clostridium difficile.
C. difficile — это грамположительный облигатный анаэроб, образующий споры, которые позволяют ему длительно выживать в окружающей среде, встречается у людей и домашних животных, растет медленно на селективных средах, содержащих циклосерин и цефокситин, обогащенных фруктозой и яичным желтком. Клостридиоз — это типичная нозокомеальная инфекция. В литературе описаны вспышки клостридиоза в больницах, причем только 7 Ж пациентов стационаров являются носителями C. difficile при поступлении и 21 % становятся таковыми за время пребывания в стационаре [5]. Источником инфекции могут быть туалеты, ванные, швабры, тапки медперсонала, лестницы, стены больничных палат. Микроб обнаруживают на руках персонала, он может длительно сохраняться под кольцами на пальцах. C. difficile может распространяться в детских коллективах (детских садах, яслях), а также в роддомах. В литературе описано несколько вспышек инфекции C. difficile у детей.
Delmee M. и соавт. проспективно наблюдали за одной из палат новорожденных в больнице Бельгии в течение 6 месяцев и установили, что 76 из 114 (67 Ж) детей были инфицированы C. difficile [6]. У двоих из этих детей развился тяжелый некротический энтероколит. Larson H.E. и соавт. проспективно наблюдали 451 новорожденного в 5 палатах одной из больниц Великобритании [7]. В зависимости от палаты инфицированность C. difficile варьировалась от 6 до 52 Ж. Источником инфицирования была ванна, в которой купали детей. При обследовании матерей микроб в вагинальных мазках обнаружен не был. Небольшие вспышки клостридиоза были описаны также в детских онкологических отделениях [8].
Несмотря на высокую частоту инфицирования C. difficile новорожденных, симптомы диареи у них наблюдаются редко (см. рисунок). Это объясняется незрелостью рецепторов слизистой оболочки кишечника, что обусловливает их нечувствительность к токсинам, недостаточной активностью воспалительного ответа, а также протективным действием материнского молока у детей, находящихся на грудном вскармливании [9]. Могут иметь значение и материнские антитела к C. difficile. Наиболее высокая частота клинически манифестного клостридиоза у детей отмечена в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, поскольку кишечный микробиоценоз, равно как и барьерные функции кишечника, формируются лишь к концу второго года жизни.
Рис. Частота колонизации C. difficile и диареи у детей разных возрастных групп, %
Клиника
Клинически различают три формы ААД:
Простая диарея является самой частой формой ААД, она может быть обусловленной любым из вышеперечисленных инфекционных агентов. Обычно диарея начинается через несколько дней после начала курса антибиотикотерапии, но иногда появляется через несколько недель после ее окончания. Диарея обычно нетяжелая, не сопровождается болями в животе или лихорадкой. У большинства больных диарея прекращается даже без лечения после отмены АБ, но иногда может протекать более упорно или давать рецидивы. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка толстой кишки (СОТК) выглядит несколько гиперемированной и отечной, иногда отмечают единичные петехиальные эрозии.
Геморрагический колит этиологически связан с C. difficile или K. oxytoca [10]. Он проявляется многократным водянистым стулом, впоследствии с примесью крови, сопровождающимся приступообразными болями в животе. Температура обычно нормальная или субфебрильная. Эндоскопически обнаруживают отечную, гиперемированную СОТК со множественными геморрагическими эрозиями, локализующимися как бы на возвышениях. Гистологическая картина неспецифична и характеризуется воспалительной инфильтрацией собственной пластинки (lamina propria) с примесью нейтрофилов, микроэрозиями, повреждением крипт и уменьшением продукции слизи.
При более легком течении ПМК типичные бляшки эндоскопически могут не обнаруживаться, поэтому гистологическое исследование приобретает особую важность, т. к. и в этих случаях удается выявить очаговые некрозы эпителия с фибринозно-лейкоцитарным экссудатом. При очень тяжелом течении ПМК эндоскопическая картина может напоминать ишемический колит или болезнь Крона с формированием под фибрином глубоких язв, что требует тщательной дифференциальной диагностики с этими заболеваниями [13].
В ряде случаев у детей C. difficile может стать причиной рецидивирующей или хронической диареи, повторных кишечных колик или других гастроинтестинальных симптомов, которые могут сопровождаться плохим аппетитом и задержкой роста [14]. Повышенный риск клостридиоза имеют дети с болезнью Гиршпрунга, синдромом короткой кишки, синдромом кишечной псевдообструкции. Осложнениями ПМК у детей могут быть экссудативная энтеропатия [14],
ректальный пролапс [15], хронический остеомиелит [16], перфорация кишки и некротический энтероколит [17].
Диагностика
Появление диареи на фоне или после курса антибиотикотерапии требует уточнения ее этиологии. С этой целью проводят посев кала на ряд питательных сред, в т. ч. культивирование в аэробных и анаэробных условиях. Для посева на C. difficile используют циклосерин-цефокситин-фруктозный агар. Бактериологический метод имеет ограниченную (78 Ж) чувствительность и требует наличия хорошо оснащенной лаборатории, что не всегда возможно на практике. Поэтому для диагностики клостридиоза все большую распространенность приобретает иммуноферментный метод обнаружения токсинов А и В в кале. Его чувствительность колеблется от 76 до 96 Ж, специфичность — от 94 до 100 Ж [5]. С учетом вероятности обнаружения у пациента лишь одного из токсинов рекомендуется каждый раз исследовать кал на оба из них.
Поскольку существует многообразие причин диареи у детей, даже при обнаружении C. difficile или высеве других возможных возбудителей ААД в каждом случае необходим тщательный анализ клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных исследований для установления точной этиологии диареи у ребенка.
Лечение
В случае появления диареи на фоне курса антибиотикотерапии, если возможно, необходимо отменить данный АБ. При любой из клинических форм ААД показано назначение пробиотиков, в случае необходимости продолжения антибиотикотерапии по поводу основной патологии производят смену АБ на менее опасный. Выбор АБ в этой ситуации может зависеть как от чувствительности микрофлоры, вызвавшей основное заболевание, так и от этиологии ААД. При предполагаемой роли условно-патогенных аэробов, в частности K. Oxytoca, рекомендуются аминогликозиды 2-го поколения парентерально (амикацин 10 мг/кг) или нитрофураны (нифурател 15 мг/кг), при кандидозе — флуконазол (10 мг/кг внутрь или внутривенно) или натамицин (100 мг 2 раза/сут внутрь), при клостридиозе — метронидазол (20 мг/кг внутрь или внутривенно) или ванкомицин (40 мг/кг внутрь). В случае резистентности C. difficile к метронидазолу или ванкомицину возможно назначение рифаксимина в дозе 20 мг/кг внутрь. При этом АБ назначают совместно с пробиотиком.
Среди известных пробиотиков только два доказали свою эффективность в лечении ААД: Saccharomyces boulardii (Энтерол ® ) и Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). Однако сравнительные данные по изучению результатов лечения ААД этими пробиотиками показали, что Энтерол ® (S. boulardii) по эффективности превосходят LGG: устранение симптомов диареи на фоне лечения Энтеролом ® (S. boulardii) было достигнуто у 95 Ж больных, в то время как при лечении LGG — у 80 Ж; рецидивы диареи наблюдались после отмены LGG у 50 Ж больных, а после курса Энтеролом ® (S. boulardii) — только у 5 Ж [5]. Монотерапия ААД Энтеролом ® (S. boulardii) по эффективности не уступает лечению метронидазолом или ванкомицином, а по отдаленным результатам и вероятности рецидивов превосходит таковую [5].
В эксперименте антимикробное действие лиофилизированных S. boulardii было продемонстрировано в отношении множества патогенных микроорганизмов, вирусов, грибов и простейших (Rotavirus, C. difficile, Candida albicans, Candida crusei, K. oxytoca, P. aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, S. aureus, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia). Столь широкий круг действия позволяет использовать S. boulardii как для лечения острых диарей, так и для устранения практических всевозможных возбудителей ААД [18, 19]. Благодаря природной антибиотикоустойчивости S. boulardii могут применяться уже на фоне лечения АБ. Они также обладают природной устойчивостью к соляной кислоте, другим секретам и ферментам желудочно-кишечного тракта, что позволяет им беспрепятственно достигать любых отделов кишечника и активно функционировать в нем. S. boulardii продуцируют особую протеазу 54kDa, которая ингибирует в СОТК действие токсинов C. difficile А и В [20]. Благодаря маннозе, присутствующей в высокой концентрации на клеточной мембране S. boulardii, патогенные бактерии крепко прилипают к дрожжевой клетке, взаимодействуя с лектиновыми рецепторами (адгезинами), и выводятся из кишечника наружу. Этот механизм предотвращает адгезию патогенных бактерий к СОТК [21]. S. boulardii уменьшают гиперсекрецию воды и электролитов, обусловленную энтеротоксинами патогенных бактерий, высвобождая белок 120kDa, подавляющий стимуляцию аденилатциклазы и тем самым снижающий продукцию циклического АМФ, а также секрецию хлоридов и жидкости [22]. Кроме того, S. boulardii тормозят процессы фосфорилирования и распада белков, уменьшая вероятность экссудации и потери белка [22]. S. boulardii способствуют сохранению плотности межклеточных соединений кишечного эпителия, препятствуя фосфорилированию легких цепей миозина, и таким образом поддерживают целостность СОТК [23]. Лиофилизированные S. boulardii выделяют полиамины: спермин и спермидин — гормоноподобные субстанции, стимулирующие регенерацию кишечного эпителия [24]. Это сопровождается повышением ферментативной активности кишечника за счет стимуляции выработки мембранных ферментов: лактазы, сахаразо-изомальтазы, мальтазы [24], а также усилением всасывания в результате активизации работы транспортного канала SGLT-1, обеспечивающего совместное всасывание Na и глюкозы [24]. S. boulardii оказывают стимулирующее действие на местную иммунную систему кишечника, усиливая секрецию SIgA [24]. Одновременно происходит подавление MAP-киназы ядерного провоспалительного белка NF-kB с соответствующим снижением продукции провоспалительных цитокинов [25] и окиси азота — местного сосудорасширяющего медиатора. S. boulardii участвуют в метаболизме углеводов, увеличивая пул короткоцепочечных жирных кислот: уксусной, масляной и пропионовой, усиливая тем самым энергообеспечение и регенерацию эпителия и способствуя росту собственной индигенной бифидофлоры [26]. Столь мощное комплексное воздействие S. boulardii на все звенья патогенеза диареи объясняет высокую эффективность Энтерола ® при ААД и других диарейных заболеваниях, выводит S. boulardii из общего ряда пробиотиков, позволяя рассматривать его в качестве биотерапевтического агента с широким потенциалом лечебных свойств.
Энтерол ® назначают детям в дозе от 500 до 1000 мг/сут в зависимости от возраста; курс может составлять от 10 до 30 дней. Buts J.P. и соавт. показали высокую эффективность S. boulardii в дозе 500 мг/сут в течение 15 дней у 19 детей в возрасте от 2 до 32 месяцев с хронической диареей, ассоциированной с C. difficil [27].
