Румянцева, md
M ИОПИЯ (синоним: близорукость) – наиболее частый дефект зрения, при котором изображение формируется не на сетчатке глаза, а перед ней. Для коррекции зрения пациенты с миопией вынуждены использовать «минусовые» очки или мягкие контактные линзы.
Выделяют три степени близорукости
Роды при миопии
Вопрос выбора метода родоразрешения у пациенток с близорукостью до сих пор вызывает множество споров. Долгое время именно степень миопии являлась критерием назначения операции кесарева сечения. И это было прописано в Методических рекомендациях Минздрава СССР от 1976 года (. ) «Кесарево сечение в современном акушерстве».
В современных клинических рекомендациях Минздрава РФ от 2014 года прописано, что показанием к операции кесарева сечения является осложнённая миопия.
Фактически, решение о родоразрешении снова отдано на откуп офтальмологам. И, к сожалению, не расшифровывается, что именно понимается под эти термином.
Миопия более 6 диоптрий и отслойка сетчатки до или во время беременности являлись показанием к исключению потужного периода в родах.
И, несмотря на то, что риски для здоровья матери и ребёнка в случае хирургического родоразрешения выше, чем при естественных родах, частота кесарева сечения по офтальмологическим показаниям в России, по разным данным, составляет от 20 до 50%. Такая статистика обусловлена страхом врачей и самих пациенток перед прогрессированием миопии и развитием осложнений, в частности, возникновением отслойки сетчатки в родах.
Что такое отслойка сетчатки?
Сетчатка – это внутренняя оболочка глаза, обеспечивающая восприятие и первичную обработку зрительной информации. При отслойке сетчатки происходит ее отделение от сосудистой оболочки. Это часто сопровождается значительным нарушением зрения, вплоть до полной слепоты. Такое состояние требует незамедлительного лечения: лазерного или хирургического.
При выявлении у беременной отслойки сетчатки рекомендуется незамедлительное оперативное лечение и в случае благоприятного исхода и полного прилегания сетчатки выдаётся заключение о возможности физиологического родоразрешения.
Успешно оперированная отслойка сетчатки до беременности не является показанием к кесареву сечению.
Окончательное заключение офтальмолога выдаётся после контрольного осмотра на 35-37 неделях беременности.
В настоящий момент доказано, что на частоту возникновения этого грозного осложнения влияет не степень миопии, а наличие изменений сетчатки по типу периферической хориоретинальной дистрофии (ПХРД). Это участки истончения, расслоения сетчатки, отложения пигмента, кистозные изменения и др. Поскольку при близорукости глазное яблоко растянуто, сетчатка часто бывает истончена на периферии. В связи с этим именно миопия является основным фактором риска образования ПХРД, которая может осложниться образованием разрыва и далее отслойки сетчатки.
Почему перед родами необходимо пройти осмотр у окулиста, даже если жалоб на зрение нет?
Периферическая хориоретинальная дистрофии встречается и у людей, пользующихся плюсовыми линзами (т.е. при гиперметропии), и у тех, кто может похвастаться стопроцентным зрением без всякой коррекции. Таким образом,
от возникновения отслойки сетчатки не застрахован НИКТО. А коварство ПХРД заключается в практически бессимптомном течении.
Так что без специального осмотра офтальмолога никто не может быть уверен в отсутствии у себя ПХРД!
Для чего же необходим осмотр офтальмолога во время беременности? Что должен оценить доктор во время консультации?
Что такое профилактическая лазерная коагуляция?
Лазерная коагуляция является эффективным методом профилактики отслойки сетчатки при обнаружении опасной ПХРД. Она выполняется на ЛЮБОМ сроке беременности и не опасна для здоровья матери и ребёнка. Смысл ее состоит в отграничении зоны дистрофии путем нанесения лазерных коагулятов (микроожогов), которые припаивают сетчатку к нижележащим слоям, предотвращая тем самым развитие отслойки сетчатки. Процедура проводится амбулаторно, в большинстве случаев не сопровождается болезненными ощущениями. При выявлении множественных участков ПХРД может потребоваться несколько сеансов. Через 2 недели после проведения лазерной коагуляции необходимо пройти повторный осмотр у лазерного хирурга для оценки результатов лечения. В случае эффективного блокирования зон ПХРД пациентке выдаётся заключение о возможности физиологического родоразрешения.
Мировые практики
Вообще подход к наблюдению в России отличается от западных стандартов. Так в США, в Европе осмотр офтальмолога зачастую даже не входит в протоколы ведения беременных. Объясняется это тем, что частота возникновения отслойки сетчатки в масштабе популяции невысока. В связи с чем консультация офтальмолога и проведение лазерной коагуляции считается экономически невыгодной. В настоящее время большинство исследований не подтверждают взаимосвязи между отслойкой сетчатки и естественными родами. Обследование пациенток с миопией высокой степени до и после родов, а также ретроспективный анализ историй болезней позволяет утверждать, что физиологические роды не усугубляют миопические изменения и не влияют на состояние сетчатки. Однако отмечу, что масштабных рандомизированных исследований в этой области мне обнаружить так и не удалось.
Подводим итоги:
Ни миопия высокой степени, ни ПХРД, ни даже отслойка сетчатки не являются абсолютными показаниями к оперативному родоразрешению.
Однако при выявлении свежих очагов опасной ПХРД, разрывов или отслойки сетчатки на 35-37 неделях беременности врач, вероятнее всего, будет рекомендовать кесарево сечение, так как роды могут начаться прежде, чем будет произведена оценка эффективности лечения данной патологии.
Хочется надеяться, что частота кесарева сечения по офтальмологическим показаниям начнёт снижаться, а у пациенток с близорукостью пропадёт страх перед естественными родами.
В каких случаях при близорукости делают кесарево сечение, а когда можно рожать самой?
Близорукость — нарушение зрения, которое в наше время присутствует у 18 – 30% женщин детородного возраста. Почти в каждом четвертом случае речь идет о миопии высокой степени, чреватой осложнениями. Возможны ли при близорукости естественные роды? Или безопаснее будет назначение кесарева сечения?
Чем опасна высокая степень близорукости?
Чтобы понять, можно ли рожать самой при наличии миопии сильной степени, стоит акцентировать внимание на процессах, происходящих в человеческом глазу при миопии. Сильная близорукость не только вызывает дискомфорт, данное заболевание опасно своими осложнениями, среди которых наиболее часто встречаются:
В этой статье
Появление осложнений при близорукости связано с тем, что задний сегмент глазного яблока при миопии растянут. Это сопровождается повышенной ломкостью сосудов и возможностью кровоизлияний в сетчатку глаза. Поэтому даже незначительные кровоизлияния рассасываются медленно, приводя к помутнению стекловидного тела, вплоть до образования так называемого «пятна Фукса» — представляющего собой пигментный очаг, значительно снижающий остроту и четкость зрения.
Также для миопии характерно замедление интраокулярного (внутриглазного) кровотока, что приводит к проблемам кровоснабжения периферийных областей сетчатки глаза и формированию периферической хориоретинальной дистрофии. Именно данное заболевание становится непосредственным предшественником появления разрывов сетчатки глаза: ее истончение является неравномерным и сопровождается разрывами при напряжении органов зрения (натяжении стекловидного тела) либо отслойкой сетчатки.
Осложнения у пациенток с близорукостью при беременности и родах
Беременность создает достаточно много проблем для женщин с близорукостью. При гестозах, проявляющихся отеками и повышением давления и часто сопровождающих протекание беременности, происходит значительное снижение уровня циркуляции крови в сосудистой системе глаза. Это провоцирует формирование периферических дистрофий сетчатки (ПВХРД), к которым при высокой степени миопии и без этого наблюдается склонность.
На начальном этапе ПВХРД практически никак не проявляют себя, поэтому от пациенток не поступают жалобы, что делает данное заболевание особенно опасным. Изменения качества зрения женщина замечает только тогда, когда перед глазами появляются «мушки», «вспышки», пелена и прочие странные изображения. Однако это уже симптомы разрыва, а в некоторых случаях — начавшейся отслойки сетчатки.
Самым серьезным осложнением у таких пациенток при естественных родах может явиться именно отслойка сетчатки. Чем выше степень близорукости, тем значительнее опасность данного осложнения.
Роды могут стать «спусковым крючком» данного процесса. Дело в том, что при родах, а именно во время потуг, возникает повышенная физическая нагрузка, сопровождающаяся усилением мозгового кровотока. Напряжение может оказаться чрезмерным для истончившейся сетчатки глаза и вызвать ее отслойку (регматогенная отслойка сетчатки).
Отслойка сетчатки, в свою очередь, сопровождается опасностью потери зрения. Данное осложнение медикаментозно не лечится, исправить ситуацию можно только при помощи хирургического вмешательства, которое должно быть проведено как можно более быстро.
Кесарево сечение при близорукости: плюсы и минусы
Именно из-за опасности отслойки сетчатки высокая степень близорукости длительное время считалась противопоказанием к естественным родам, и пациенткам с подобной патологией назначалось кесарево сечение. Подобное заключение обычно делалось при осмотре офтальмологом в поликлинике по месту жительства, направление на оперативное родоразрешение давалось по факту наличия заболевания.
Однако при проведении кесарева сечения существуют как плюсы, так и минусы.
Необходимость осуществления наркоза, который имеет побочное воздействие на организм как матери, так и ребенка:
Плюсами кесарева сечения можно назвать следующие моменты:
Сложно говорить о том, какой из способов лучше: естественные роды или же кесарево сечение. Необходимо понимать, что врачи, назначая кесарево сечение роженице, имеющей высокую степень близорукости, заботятся в первую очередь о сохранении зрения пациентки.
Однако если в 70-х годах у женщин с таким заболеванием практически не было выбора и им назначалось оперативное родоразрешение посредством кесарева сечения, то в наши дни ситуация кардинально изменилась.
Можно ли рожать при высокой близорукости?
На сегодняшний день подход к данному вопросу стал более взвешенным. Это произошло благодаря наличию значительного количества наблюдений за пациентками данной категории и появлению современных технологий лечения близорукости.
Чтобы предотвратить развитие осложнений, необходимо своевременно выявлять склонность к появлению дистрофий сетчатки и принимать меры по ее устранению.
В чем это заключается:
При соблюдении данных условий и благополучном последующем состоянии глаз можно рожать самой. Чтобы подстраховать естественные роды у таких пациенток, врачи могут назначить эпидуральную анестезию в комплексе со спазмолитической и антиоксидантной терапией. При этом происходит «выключение» болевых ощущений, исключение потуг, снятие спазма периферических сосудов и снижается риск разрывов сетчатки.
В каких случаях рожать самой нельзя?
Существуют явные противопоказания для естественных родов у беременных с высокой степенью близорукости. Это следующие проблемы:
Несомненно, к беременным с высокой степенью близорукости необходим индивидуальный подход при выборе безопасного для матери и малыша метода родоразрешения. Практикующие врачи имеют четкие рекомендации по ведению этих пациенток и алгоритму их обследования. При необходимости кесарева сечения спорить и настаивать на том, что хочется рожать самой, не стоит.
При каком зрении нельзя рожать самостоятельно?
Женщины, которые готовятся к материнству, вынашивают ребенка, должны проверять зрение у офтальмолога. Естественные роды могут быть опасны для здоровья женщин, имеющих серьезные проблемы со зрением. В таких случаях рожают с помощью кесарева сечения.
Влияние беременности на зрение
Важно отметить, что у здоровых женщин при физиологически протекающей беременности никаких проблем с глазами происходить не должно.
Однако, при патологически протекающей беременности, либо в случае, когда у женщины имеются значительные проблемы с органом зрения еще до наступления беременности, изменения со стороны глаз в период вынашивания ребенка могут возникать.
Женский гормональный фон меняется при вынашивании плода. Ткани глазных яблок в какой-то мере меньше получают кислород, питательные вещества. Падает скорость обменных процессов и регенерации тканей. Нередко это приводит к спазмам в зрительных мышцах, чреватых ухудшением зрения. А токсикоз первого триместра беременности способен провоцировать временное обратимое падение качества зрения На зрительную функцию негативно могут влиять также защемления спинных и шейных нервов. Повышение внутрибрюшного давления при увеличении массы плода, либо рвота при токсикозах иногда сопровождается глазным кровоизлиянием. При преэклампсии и эклампсии у беременных зачастую происходит повышение артериального давления и могут возникать сосудистые изменения на сетчатке глаза.
Роды: влияние на способность видеть
Процесс рождения малыша сопровождается большими нагрузками для женского организма. Потуги, которые необходимы для выхода плода из матки, усиливают давление в сосудистом русле. Это может провоцировать кровоизлияния. Чаще это безобидные субконъюнктивальные кровоизлияния, которые самостоятельно рассасываются в течение 1-2 недель и не требуют вмешательства со стороны врача. Реже встречаются кровоизлияния в сетчатку, которые требуют лечения у офтальмолога.
Кроме этого, давление внутри глаз повышается при потугах рожениц. Если есть близорукость высокой степени, то для глазного яблока, сильно растянутого в таком случае, с периферическими дистрофиями, это может стать причиной разрыва сетчатки с ее отслойкой.
Когда без кесарева сечения не обойтись
Слабые степени миопии не повод для применения кесарева сечения. Но иногда к нему прибегают, если:
Естественные роды пациенткам не рекомендуются офтальмологами при наличии:
Свои рекомендации офтальмолог фиксирует в картах беременных, которые прошли обследование. Если есть высокие риски со стороны органа зрения при естественных родах, то врач акушер-гинеколог принимает решение о методе родоразрешения в комплексе с акушерским статусом и офтальмологическими особенностями с приоритетом проведения кесарева сечения.
Когда помощь офтальмолога обязательна
Женщинам в период беременности, которые имеют патологии зрительных органов, показано постоянное наблюдение у офтальмолога. Обязательная консультация в первом и третьем триместрах беременности.
Офтальмологическое заключение служит основой для выбора тактики проведения родов. Тяжелые случаи предполагают прибытие в родильный дом раньше срока для проведения родов с помощью кесарево сечения и оказания необходимой помощи.
Рекомендуют незамедлительно обратиться к окулисту при наличии следующей симптоматики:
Если вовремя не среагировать на вышеперечисленную симптоматику, можно просто упустить время. Возможно это признаки опасного осложнения – отслойки, повреждения сетчатки, кровоизлияния.
На помощь приходит лазерная коагуляция. Ее назначают беременным женщинам и на поздних сроках. В ходе операции блокируются разрывы сетчатки, и есть возможность остановить начавшееся отслоение и разрешить роды естественным путем без ограничения потужного периода. Ведь в случае здоровья женщины естественные роды являются самыми предпочтительными.
Миопия у беременных ( Близорукость у беременных )
Миопия у беременных — это расстройство рефракции глаза с фокусировкой преломляющихся параллельных лучей света впереди сетчатки, которое может осложниться в гестационном периоде и родах. Проявляется снижением остроты зрения, нечеткостью отображения расположенных вдали предметов, быстрой утомляемостью глаз, болью в глазницах и области лба. Диагностируется при помощи офтальмологических тестов, прямой офтальмоскопии, скиаскопии, компьютерной рефрактометрии, биомикроскопии и эхографии глазных яблок. При дистрофии внутренней оболочки глаза выполняется лазерная коагуляция с последующим назначением периферических вазодилататоров, антиагрегантов, производных цистеина, витаминотерапии.
МКБ-10
Общие сведения
Миопия (близорукость, миопическая рефракция глаза) является вторым по частоте офтальмологическим заболеванием у взрослых женщин. К началу репродуктивного периода болезнь определяется у 25-30% пациенток, 7,4-18,2% из которых страдают миопической рефракцией высокой степени. Близорукость диагностируется у 16,9-38% беременных, является второй в структуре экстрагенитальных расстройств при гестации с долей в 18-19%. При осложненном течении служит одной из основных причин для проведения кесарева сечения. Специфические изменения гемодинамики при беременности и значительные физические нагрузки, испытываемые женщиной во втором периоде родов, провоцируют у части пациенток с миопией периферическую дистрофию сетчатки и ее отслойку, способную вызвать полную потерю зрения.
Причины
Близорукость возникает из-за несоответствия между преломляющей силой оптической системы глазного яблока и длиной его оси. Заболевание, как правило, возникает задолго до начала беременности во время усиленного роста глаз у девочек дошкольного возраста и постепенно прогрессирует в зависимости от нагрузок на зрительную систему. По мнению большинства специалистов, миопия имеет наследственную природу, хотя возможно и дизэмбриогенетическое происхождение заболевания. Предрасполагающими факторами для развития близорукости являются генетические дефекты, при которых наблюдаются:
Патогенез
Прогрессированию миопии у беременных способствуют усиление эластичности тканей под действием релаксина и прогестерона, приводящее к еще большему удлинению глаза и растяжению его задней стенки с возникновением периферических витреохориоретинальных дистрофий. При гестации ухудшается кровоток в цилиарном теле, регулирующем гидродинамические показатели глазного яблока, что влияет на уровень внутриглазного давления. Обнаруживаются обратимые и органические изменения структур глазного дна, связанные с формированием фетоплацентарного комплекса и соответствующим перераспределением крови в организме беременной.
Вследствие спазма артериол существенно изменяется гемодинамика глаз. Для физиологического течения беременности характерны функциональные нарушения, которые проявляются изменением хода и калибра сосудов сетчатой оболочки. У пациенток с осложнениями гестации возможны органические расстройства в виде острой непроходимости ретинальных артерий и их ветвей, кровоизлияний, отека и отслойки сетчатки. В норме рефракция у беременных не изменяется. Во второй половине беременности при наличии гестозов аккомодация может снизиться более чем на 1 диоптрию. Это вызвано усилением преломляющей способности хрусталика из-за его отека и искривления вследствие повышения проницаемости под действием прогестинов и эстрогенов.
Классификация
Для принятия решения о тактике сопровождения беременной в акушерстве чаще всего используют систематизацию вариантов миопии по степени тяжести. Это связано с прямой зависимостью частоты тяжелых офтальмологических осложнений, возникающих в естественных родах, от выраженности расстройств зрения. Существует три степени близорукости:
Симптомы у беременных
Заболевание проявляется недостаточной четкостью отображения предметов, расположенных на расстоянии, при сохранении удовлетворительного ближнего зрения. Лишь при очень высокой миопии пациентка отмечает расплывчатость текста и небольших объектов, рассматриваемых вблизи. С увеличением степени тяжести заболевания чаще возникают жалобы на быструю утомляемость глаз, ощущение дискомфорта, головные боли, болезненные ощущения в области лба, глазницах. О развитии возможных осложнений свидетельствует появление световых ощущений (вспышек, мелькания, искр) или фотопсий (беспредметных светящихся или блестящих точек, пятен, фигур), периодическое затуманивание или плавающее помутнение зрения, искажение форм обозреваемых предметов, выпадение отдельных фрагментов изображения в поле зрения.
Осложнения
Миопия не оказывает какого-либо влияния на течение гестации и родов, однако качество зрения беременной может ухудшиться при развитии гестозов или возникновении нагрузок, связанных с родовой деятельностью. Основными осложнениями близорукости при беременности являются центральная и периферические витреохориоретинальные дистрофии (ретиношизис, разрывы сетчатой оболочки, решетчатые изменения, смешанные варианты расстройства), отек диска зрительного нерва, острые приступы глаукомы, кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка. Вероятность дистрофических изменений повышается при наличии анемии беременных. В наиболее тяжелых случаях возможна полная потеря зрения.
Диагностика
Обычно пациентка знает о наличии миопии еще до постановки на учет в женской консультации, в крайне редких случаях заболевание выявляется во время беременности. Основной задачей диагностического поиска является оценка степени прогрессирования миопической рефракции и выявление патологических изменений глазного дна. Наиболее информативными методами исследований при миопии у беременных считаются:
Для определения возможного повышения внутриглазного давления обычно выполняют контактную тонометрию по Маклакову. В качестве дополнительных методов рекомендованы исследование аккомодации, традиционная или компьютерная периметрия глаза. Дифференциальную диагностику проводят с глаукомой, спазмом аккомодации, астигматизмом. Беременных с миопией кроме акушера-гинеколога обязательно обследует офтальмолог. При необходимости назначают консультации лазерного офтальмохирурга, невропатолога.
Лечение миопии у беременных
Женщинам с близорукостью слабой и средней степени специальную терапию обычно не проводят, рекомендуют наблюдение у специалиста для своевременного обнаружения быстрого прогрессирования заболевания или патологических изменений сетчатой оболочки. Основными терапевтическими задачами при ведении пациенток с высокой миопической рефракцией являются улучшение обменных процессов и микроциркуляции в структурах глазного дна, блокирование участков решетчатой дистрофии, сочетающихся с витреомакулярной тракцией, и разрывов сетчатки, не имеющих тенденции к самоограничению. С учетом показаний в дородовом периоде таким беременным назначаются:
При отсутствии акушерских показаний женщинам с неизмененным глазным дном или периферической дистрофией сетчатой оболочки, не требующей хирургической коррекции и не прогрессирующей в период беременности, рекомендуют самостоятельные роды с эпидуральной анестезией. Вне зависимости от степени миопии кесарево сечение по абсолютным показаниям осуществляют при отслоении сетчатки в настоящих родах, выполнении лазерной коагуляции позже 30 недели беременности или на единственном зрячем глазу. В остальных случаях решение о способе родоразрешения принимается совместно окулистом и акушером-гинекологом с учетом мнения беременной. В качестве альтернативы могут рассматриваться естественные роды с выключением потуг (перинеотомией, наложением акушерских щипцов или вакуум-экстракцией плода).
Прогноз и профилактика
Вероятность развития офтальмологических осложнений зависит не столько от тяжести миопии, сколько от изменений сетчатки. Риск дегенеративных и дистрофических процессов выше у беременных с близорукостью высокой степени. С профилактической целью рекомендованы ранняя постановка на учет, плановые и по показаниям осмотры окулиста, своевременная коррекция патологии сетчатой оболочки и осложнений беременности (токсикозов, гестозов, анемии). Беременным с близорукостью рекомендуется уменьшить зрительную нагрузку, ограничить время пребывания за компьютером и использование гаджетов, выполнять специальную глазную гимнастику.
