Близнецы или двойняшки?
Многие семейные пары мечтают о рождении сразу двоих малышей. У таких детишек всегда будет рядом братик или сестренка. Не даром говорят, что близнецы – двойное счастье.
В чем отличие близнецов от двойняшек?
В медицине существует два термина, определяющих многоплодную беременность: однояйцевые (гомозиготные) и разнояйцевые (гетерозиготные) близнецы. Близнецами в народе принято называть именно однояйцевых близнецов, что подчеркивает их почти идентичную схожесть, а разнояйцевых – двойняшками.
Исходя из названия терминов, у «однояйцевых» и «разнояйцевых» близнецов совершенно различные механизмы возникновения.
Однояйцевые (монозиготные) близнецы развиваются из одной яйцеклетки (отсюда и их название), оплодотворенной одним сперматозоидом. В процессе развития эмбриона происходит его разделение на две или более части. В результате этого получаются близнецы с одинаковым наборов генов, следовательно, очень похожие друг на друга, с одинаковой группой крови, цветом глаз и т.д. Такие близнецы всегда одного пола и, зачастую, с очень схожими характерами и привычками.
В зависимости от стадии развития эмбриона, на которой произошло разделение, выделяют несколько типов однояйцевых близнецов:
Разнояйцевые(гетерозиготные) близнецы возникают в том случае, когда две (или более) яйцеклетки оплодотворяются разными сперматозоидами. В результате этого, близнецы имеют разный набор генов, они могу быть как одного, так и разного пола. Такие близнецы могут быть похожими внешне друг на друга, но могут и отличаться. Схожесть между ними такая же, как у родных братьев или сестер. Гетерозиготные близнецы всегда дихориальные и диамниотические (каждый плод имеет свою плаценту и свой плодный мешок).
Можно ли запланировать рождение двойни?
Наука до сих пор не нашла ответ на вопрос — что влияет на природу возникновения близнецов и двойняшек. Предсказать или запланировать их появление – практически невозможно. Существует семейная предрасположенность к многоплодной беременности. Считается, что в семьях, в которых в предыдущих поколениях рождались двойни, существует больше вероятность рождения близнецов. Есть ряд популярных домыслов относительно факторов, способных повлиять на появление двойни: возраст, рацион питания, сексуальная активность пары и даже время года. Однако, ни один из них не был подтвержден наукой.
С развитием ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) в мире резко вырос процент рождения близнецов. Но как правило, такие близнецы являются гетерозиготными. Это связано с переносом в полость матки сразу двух эмбрионов для повышения эффективности программы ЭКО. Современной тенденцией и приоритетом в нашей работе является перенос в полость матки одного качественного эмбриона (селективный перенос). Однако, перенос одного эмбриона так же может привести к возникновению многоплодной беременности, в данном случае — это будет гомозиготные близнецы (механизм их возникновения описан выше).
У Вас есть вопросы на тему подготовки к беременности? Специалисты клиники женского здоровья «ЭмБио» помогут получить всю необходимую информацию о репродуктивном здоровье женщины и планировании беременности.
Эмбриолог, КОТОВ Антон Игоревич
Клиника женского здоровья «ЭмБио»
Многоплодная беременность
Общая информация
Краткое описание
Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов, составляет 1-2 % от общего количества родов, на многоплодные роды приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности.
Роды через естественные родовые пути или путем кесарево сечение двумя или большим количеством плодов с 22 полных недель.
Название протокола: «Многоплодная беременность»
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
030 Многоплодная беременность.
031 Осложнения характерные для многоплодной беременности.
031.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода.
031.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности
032.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующих предоставления медицинской помощи матери.
О 84. Роды многоплодные
О84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные
О84.1 Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора
O84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарево сечения.
О84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах.
О84.9 Роды многоплодные, неуточненные
Дата разработки протокола: май 2013 года
Категория пациентов: Беременные с двумя или большим числом плодов
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи амбулаторно-поликлинического звена и родовспомогательных стационаров
Указание на отсутствие конфликта интересов. Разработчики протокола не имеют интересов в фармакологических препаратах и оборудовании, указанных в протоколе.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
По зиготности:
— Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому однополые. Сходство гентической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию.
— Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии
По данным УЗИ тип хориальности необходимо определять до 14 недель беременности.
Признаки ФФТС по данным УЗИ:
— Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие)
— Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента)
— Водянка, асцит одного из плодов
— Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25-30%
Жалобы и анамнез:
— Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном
— Семейный анамнез
— Жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений
Физикальное обследование:
— Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный для данного срока беременности; увеличение окружности живота
— Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей)
— Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов
— Избыточная прибавка массы тела;
Лабораторные исследования: определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности).
Инструментальные исследования:
— Ультразвуковое исследование (не ранее 10 недель)
Точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности!
— Допплерометрия маточно – плодово – плацентарного кровотока
— КТГ плодов
Показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз: проводится с многоводием, крупным плодом.
Осложнения
Осложнения многоплодной беременности
Для матери:
1) Анемия.
2) Гипертензия, индуцированная беременностью (14 – 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее.
3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде.
4) Многоводие наблюдается в 5 – 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.
5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности.
6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом.
7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее.
8) Нарушение толерантности к глюкозе.
9) Холестаз беременных.
Лечение
Цели лечения: профилактика акушерских, специфических и перинатальных осложнений при многоплодной беременности.
Тактика лечения
1. В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима. Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность. При неосложненной беременности госпитализация увеличивает риск ранних преждевременных родов (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г).
3. При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малых сроках гестации беременность также пролонгируется до 34 недель.
Тактика ведения родов:
I период родов:
— при головном затылочном предлежании, роды самостоятельные, как при одноплодной беременности с использованием партограммы;
— постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ.
III период родов: активное ведение. См. протокол «Физиологические роды».
Послеродовый период: см. протокол «Физиологические роды», физиологический послеродовый период.
Немедикаментозное лечение:
— режим, диета;
— наблюдение;
— динамическая оценка состояния плодов.
Хирургическое вмешательство
Показания для проведения планового кесарево сечения:
— поперечное положение первого плода, или обоих плодов;
— тазовое предлежание первого плода у первородящей;
— сросшиеся близнецы;
— тройня и большее количества плодов (в 35-36 недель беременности);
— монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33-34 недель беременности).
— рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой септических состояний у матери; При этом не выявлено улучшения исходов для новорожденных! Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г).
Профилактические мероприятия: ограничение числа переносимых эмбрионов в программах ЭКО.
Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях женской консультации.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— неосложненное течение адаптационного периода у новорожденных (отсутствие признаков РДС);
— частота послеродовых и послеоперационных осложнений.
МОНОХОРИАЛЬНАЯ МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; N2: c.126-130
В статье описывается понятие монохориальной многоплодной беременности, актуальность и эпидемиология данной темы, а также осложнения течения беременности и родов при монохориальной двойне.
MONOCHORIONIC MULTIPLE PREGNANCY
Makatsariya N.A.
irst Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation
Abstract: the article describes the concept of monochorionic multiple pregnancies, the relevance and epidemiology of the topic, as well as complications in pregnancy and delivery in monochorionic twins.
Key words: monochorionic twins, multiple pregnancy, complications of monochorionic multiple pregnancy
Ключевые слова: монохориальная двойня, многоплодная беременность, осложнения монохориальной многоплодной беременности.
Монозиготные близнецы возникают из одной зиготы. Зародыш расщепляется на две генетически идентичные половины, которые имеют одинаковый генотип. В зависимости от дня, когда произошло расщепление, возникает тот или иной вид двойни (см. рис. 1).
 | Рисунок 1: Образование монохориальной двойни. |
Многоплодной называется беременность, при которой интракорпорально развиваются две и более зиготы и/или одна, но разделившаяся зигота; причем, зиготы могут быть образованы как в одном, так и в разных овуляторных циклах, вне зависимости от количества плодов/новорожденных к концу беременности/родов.
Тема многоплодной беременности в настоящее время является крайне актуальной в связи с увеличением ее распространенности, в т.ч. и в результате широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий. Интересно отметить, что растет количество не только дизиготных, но монозиготных двоен. Монозиготная двойня после применения вспомогательных репродуктивных технологий возникает в 0,6-12,5% случаев, по разным данным, а соответственно в результате этого увеличивается и количество монохориальной многоплодной беременности. Многоплодная беременность составляет примерно 3% в структуре рождения и 14% в структуре перинатальной смертности [14,25,33,35,45,49,52,53,60]. Начиная с 1950-х по 1970-е г.г. наблюдался резкий спад многоплодия. До 1998 г. количество двойни и тройни постепенно повышалось, после чего количество тройни стало резко снижаться, а количество двойни продолжило статистически увеличиваться. Число дизиготной двойни стало увеличиваться в результате увеличения возраста матери. Развитие методов лечения бесплодия (применение стимуляции овуляции), вызывающих множественные овуляции, также привело к увеличению числа многоплодия. После применения вспомогательных репродуктивных технологий двойни рождались в 20—30% случаев, а тройни – в 30—40%. Начиная с 2000 г. это процентное соотношение изменилось в результате выполнения операции редукции одного плода. В 2006 г. частота многоплодных родов составила 32,2 на 1000. Подсчитали, что дети из двойни в пять раз чаще гибнут в течение первого месяца жизни, чем дети от одноплодной беременности, а дети из тройни – в 15 раз чаще. Чем старше женщина, тем больше у нее вероятность забеременеть двойней. 20% родов среди женщин, которым за 45 лет, составили роды двойней, и только 2% среди женщин в возрасте от 20 до 24 лет.
Многоплодная беременность, особенно после экстракорпорального оплодотворения и при наличии осложненного акушерскогинекологического анамнеза, характеризуется более высоким риском возникновения разнообразных осложнений – повторные потери плода, гестозы, тромбозы, геморрагии и т.д.
Ни в одной другой специальности клиническая ситуация не изменяется с такой быстротой, как в акушерстве, когда тактика ведения пациенток может в мгновение стать противоположной. Это в особенной степени относится к такой сложной, с точки зрения ведения, беременности, как многоплодная.
К одному из наиболее неблагоприятных вариантов многоплодия относится монохориальная беременность. Из всех двоен беременность монохориальной двойней составляет 20-30%. Как уже было сказано, количество таких беременностей стало увеличиваться в связи с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий.
К рискам появления монозиготной двойни, в т.ч. и монохориальной двойни после применения вспомогательных репродуктивных технологий, относятся:
– стимуляция овуляции;
– деформация блестящей оболочки яйцеклетки;
– затвердение блестящей оболочки яйцеклетки;
– изменения в питательной среде;
– разделение имплантированного эмбриона.
Диагностика такой беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий основана на трансвагинальном ультразвуковом исследовании, гистологическом исследовании плаценты, и такой диагноз мы можем поставить, если известно, что был перенос одного эмбриона.
Vitthala и соавт. в 2009 г. [54] провели исследование метаанализом и сделали выводы о том, что:
– частота монозиготной двойни после применения вспомогательных репродуктивных технологий составила 0,9%;
– частота спонтанной монозиготной двойни составила 0,4% (т.е. даже меньше, чем после применения вспомогательных репродуктивных технологий);
– перенос бластоцисты (т.е. пятые сутки после оплодотворения) увеличивает риск в 4 раза;
– ИКСИ (т.е. введение сперматозоида непосред-ственно в цитоплазму ооцита) увеличивает риск в 2 раза.
Возвращаясь непосредственно к проблеме монохориальной беременности, следует сказать, что перинатальная заболеваемость при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной, а перинатальная заболеваемость при монохориальной беременности выше, чем при бихориальной. Риски при монохориальной двойне связаны, в первую очередь, с синдромом фето-фетальной гемотрансфузии (10-20%), дискордантным развитием (25-67%), преждевременными родами и неврологической патологией у плодов. [6,12,15,29-32,38,39].
В таблице 1 показана сравнительная характеристика осложнений при моно- и бихориальной двойне. Видно, что и синдром задержки развития плодов, и перинатальная смертность выше при беременности с одной плацентой.
Таблица 1. Сравнительная характеристика осложнений при моно- и бихориальной двойне [Z. Russel с соавт. 2007, Y. Gao с соавт. 2011, N.S. Fox с соавт. Am. J. Perinatol., 2011].
| Показатель | МХ (%) | БХ (%) |
|---|---|---|
| Дискордантное развитие | 11 | 12 |
| Синдром задержки роста одного плода | 12-25 | 5 |
| Перинатальная смертность | 11,6 | 5 |
В случае смерти одного из плодов при монохориальной беременности второй плод погибает в 26% случаев. Причина гибели – недоношенность, так как вследствие выделения цитокинов и простагландинов нефункционирующей частью плаценты умершего плода начинается преждевременная родовая деятельность. В случае рождения второго плода живым высок риск развития неврологических нарушений (18-50%).
Внутриутробное переливание крови плоду, продолжающему развиваться, позволяет предотвратить его гибель, если это переливание проведено в течение первых 24 ч. от момента гибели второго плода, также проводится лигирование пуповины погибшего плода. В связи с этим ранняя диагностика количества хорионов и амнионов позволяет предвидеть возможные осложнения и провести своевременную профилактику с целью снижения неблагоприятных исходов, связанных с монохориальной беременностью. Оптимальный срок для определения хориальности при ультразвуковом исследовании – 11-14 нед., так как после 15 нед. беременности возможность диагностики снижается. Воротниковый отек при монохориальной двойне является не столько признаком хромосомных аномалий у плодов, сколько ранним прогностическим признаком развития тяжелого синдрома фето-фетальной гемотрансфузии [41,51].
От осложнений беременности и родов в год погибает примерно 1 млн женщин. По данным ВОЗ, в развитых странах материнская смертность составляет менее 1%, и наоборот, абсолютное большинство случаев происходит в Азии и Африке (примерно 90%) и других развивающихся странах (10%). Таким образом, получается, что в развивающихся странах гибнет 1 из 48 беременных женщин, а в развитых – 1 из 1800.
По сравнению с одноплодной беременностью при многоплодии все осложнения беременности происходят чаще. Современные авторы допускают мнение о том, что многоплодная беременность сама по себе предрасполагает к материнской смертности.
Частота возникновения осложнений, приводящих к гибели матери при многоплодной беременности, увеличена. К таким осложнениям относятся массивные кровотечения, сепсис, эклампсия, роды при наличии механического препятствия для прохождения плода, эмболия, обусловленная анестезией, и такая косвенная причина, как анемия.
Прогнозировать синдром фето-фетальной гемо-трансфузии возможно при монохориальной двойне, если пол плодов одинаковый (в тех случаях, когда диагностика хориальности затруднена), и когда имеет место разница в количестве амниотический жидкости у плодов. Недавно было показано, что синдром фето-фетальной гемотрансфузии может осложнять и беременность бихориального типа в тех случаях, когда имеется сращение двух плацент и тонкая перегородка между ними. По данным Lewi [29], синдром фето-фетальной гемотрансфузии является одной из наиболее частых причин потерь при монохориальной беременности, особенно в сроке до 24 нед. беременности. Наиболее эффективным методом лечения данного синдрома является фетоскопическая лазерная коагуляция анастамозов, при котором устраняется причина появления трансфузии [22,47,48]. Однако существует и другой способ лечения – амниоцентез, который убирает лишь следствие заболевания [46].
Другим серьезным осложнением монохориальной двойни являются преждевременные роды [36]. Как прогнозировать? Сама многоплодная беременность является фактором риска преждевременных родов, важно хорошо знать анамнез женщины (преждевременные роды в анамнезе, операции на шейке матки и т.д.). При помощи ультразвука обязательно оценивается длина шейки матки. В мире применяется метод по определению плодового фибронектина. Схема в данном случае такая: при положительном тесте на плодовый фибронектин производится трансвагинальное ультразвуковое исследование, если длина шейки матки менее 2,5 см, риск максимален и роды возможны в течение одной недели (см. рис. 2). Тест на плодовый фибронектин наиболее точен в прогнозировании преждевременных родов, наиболее ценен для выявления женщин с высоким и низким риском преждевременных родов, сочетание теста на плодовый фибронектин и измерение длинны шейки матки считается наиболее правильной тактикой диагностики преждевременных родов у женщин высокого риска.
 | Рисунок 2: Схема прогнозирования преждевременных родов при многоплодной беременности. |
Плодовый фибронектин – гликопротеин, который находится в плодовых оболочках, децидуальном слое и амниотической жидкости и является молекулой адгезии (т.е. связывает развивающийся эмбрион и внутреннюю поверхность матки). С момента имплантации в норме плодовый фибронектин имеется в шеечном секрете, но после 22 нед. его обнаружение указывает на нарушение во взаимосвязи между оболочками и децидуальным слоем и, следовательно, на возможность преждевременных родов.
Для профилактики преждевременных родов в мире применяют вагинальный микронизированный прогестерон. Его применение возможно вплоть до 36 нед. беременности (по мировым данным), в России его применяют до 25 нед. беременности.
В норме продолжительность беременности при многоплодии меньше, чем при одноплодной беременности. Распространенное мнение о том, что легкие плодов при двойне созревают раньше, всё-таки остается дискутабельным. В различных исследованиях показано, что после 37—38 нед. беременности уровень перинатальной заболеваемости при двойне снижается. Luke и его коллеги, исследуя 163 женщины с многоплодной беременностью, показали, что наилучший исход, с точки зрения перинатального благополучия, наблюдался у тех женщин, которые родоразрешились в сроке от 35 до 38 нед. беременности [30,31]. В другом исследовании было показано, что реже всего перинатальная гибель при двойне наблюдалась при родоразрешении в сроке 38 нед. беременности. Сheung и его коллеги сравнили заболеваемость и смертность детей из многоплодной и одноплодной беременностей, рожденных в сроке от 29 до 37 нед. беременности, и обнаружили, что показатели как заболеваемости, так и смертности при многоплодной беременности ниже [12]. К проблеме определения оптимального срока родоразрешения многоплодной беременности следует подходить сугубо индивидуально, основываясь на состоянии, как матери так и плодов. Пролонгирование беременности до 38 нед. возможно только в том случае, когда при тщательном обследовании патологии не обнаруживаются.
При наличии моноамниотической двойни ситуация с выбором времени родоразрешения сложнее. В связи с высоким риском перинатальной гибели родоразрешение показано в более ранние сроки беременности, чем при биамниотической двойне. Гибель плодов при моноамниотической двойне в основном обусловлена переплетением пуповин. Несмотря на широкое применение диагностической техники, все же невозможно предвидеть гибель плодов в каждом случае. Такая беременность требует более частого наблюдения, и в сроке 32—34 нед. беременности следует выработать тактику дальнейшего ведения или выбрать метод родоразрешения с целью предупреждения гибели плодов [19].
Выбор метода родоразрешения при двойне является достаточно сложной задачей. Логично, что кесарево сечение следует производить в случае срощенных близнецов и моноамниотических близнецов, так как имеется высокий риск осложнений. Большинство авторов полагают, что при моноамниотической двойне предпочтительным методом родоразрешения является кесарево сечение [1,5,7,9,11,20,42,43], но имеют место исследования, показывающие не осложненное течение родов через естественные родовые пути при моноамниотической двойне. В основном, показания к проведению кесарева сечения при двойне не отличаются от таковых при одноплодной беременности. Родоразрешение путем операции кесарева сечения также рекомендуется в случае, если первый плод находится в тазовом предлежании.
Головное предлежание обоих плодов встречается примерно в 40% случаев. При отсутствии осложнений со стороны матери и плодов в случае головного предлежания обоих плодов возможно проведение родов через естественные родовые пути. По поводу оптимального пути родоразрешения в случае, когда первый плод находится в головном предлежании, а второй – в тазовом, мнения расходятся [27,34]. Некоторые авторы, утверждая, что при родах через естественные родовые пути риск развития тяжелых осложнений у второго плода высок, предпочитают проведение кесарева сечения. В другом исследовании не было обнаружено статистически значимых различий между детьми, рожденными через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения. Armson и соавт. показали, что по сравнению с абдоминальным родоразрешением при родах через естественные родовые пути перинатальные осложнения для второго плода увеличивались втрое [3].
В акушерстве существует еще такое понятие, как комбинированное родоразрешение двойни, которое означает родоразрешение вторым плодом путем операции кесарева сечения после родов первым плодом через естественные родовые пути. Обычно к такой тактике родоразрешения прибегают не запланированно, для спасения второго плода, когда после рождения первого плода возникает экстренная ситуация [10,26,55]. Причиной проведения кесарева сечения на втором плоде может стать отслойка нормально расположенной плаценты, пролапс или предлежание пуповины, а также запущенное неправильное положение плода. В 2000 г. Wolff, описывая кесарево сечение на втором плоде, показал, что 2/3 таких случаев можно было избежать [59]. Wen и соавт., используя данные по многоплодным родам в США, обнаружили, что частота кесарева сечения на втором плоде увеличивается при наличии соматических заболеваний у матери, осложнений беременности и родов [56].
При наличии тройни большинство акушеров—гинекологов склоняются к выбору кесарева сечения, как способа родоразрешения. Несмотря на это, все же имеются данные, хоть и немного устаревшие, о хороших результатах родоразрешения через естественные родовые пути при беременности тройней [2,4,17,18,21,37,44,57]. Clarke и соавт. позднее показали, что при тройне благополучие исхода беременности в большей степени зависит от срока, нежели от пути родоразрешения [13]. Некоторые авторы полагают, что родоразрешение женщин с тройней в отдельных случаях возможно через естественные родовые пути. При этом уменьшается продолжительность послеродового пребывания женщины в стационаре, а также снижается риск развития послеоперационных осложнений.
На конгрессе по двойням в апреле 2012 г. во Флоренции один день был полностью посвящен родоразрешению монохориальной многоплодной беременности. Девиз этого дня был: «Primum non Nocere» (от латинского «Не навреди»). Все докладчики говорили о том, что монохориальную многоплодную беременность нужно родоразрешать оперативным путем. Большинство акушеров мира предпочитают родоразрешать монохориальную беременность путем операции кесарева сечения в первую очередь из—за опасности острого интранатального синдрома фето-фетальной гемотрансфузии.
При неосложненной монохориальной двойне оптимальным сроком родоразрешения является 37 нед. беременности, однако риск поздней антенатальной гибели плода/плодов при монохориальной двойне равен 1,5-2%.
Учитывая, что при многоплодной беременности имеет место гиперплацентоз, можно предполагать, что риск плацента-ассоциированных сосудистых осложнений много выше. Более того, наличие синдрома фето-фетальной гемотрансфузии может значительно ухудшать прогноз исходов монохориальной беременности. Поэтому при ведении такой беременности не следует забывать о повышенных рисках всевозможных осложнений. В любом случае многоплодной беременности к вопросу выбора тактики ведения, пути и времени родоразрешения следует подходить со всей серьезностью, обращая внимание на малейшие осложнения со стороны матери и плодов.
Monochorionic multiple pregnancy
First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation
Abstract: the article describes the concept of monochorionic multiple pregnancies, the relevance and epidemiology of the topic, as well as complications in pregnancy and delivery in monochorionic twins.
Key words: monochorionic twins, multiple pregnancy, complications of monochorionic multiple pregnancy.
