Монтелукаст : инструкция по применению
Описание
Круглые, двояковыпуклые таблетки светло-желтого цвета с запахом вишни, допускаются вкрапления более темного цвета.
Состав
Фармакотерапевтическая группа
Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Код АТС: R03DC03.
Цистеиниловые лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4) являются мощными воспалительными эйкозаноидами, которые высвобождаются из различных клеток, включая тучные клетки и эозинофилы. Эти важные проастматические медиаторы связываются с цистеиниловыми лейкотриеновыми рецепторами (CysLT), которые находятся и оказывают действие в дыхательных путях, включая бронхоспазм, выделение секрета слизистой оболочкой, проницаемость сосудов, привлечение эозинофилов.
Монтелукаст является активным веществом, которое при пероральном применении связывается с высокой аффинностью и селективностью с CysLT1-рецепторами. В клинических исследованиях монтелукаст ингибировал бронхоспазм, вызванный ингаляцией LTD4, в дозе 5 мг. Бронходилатация наступала в течение 2 часов после перорального применения. Бронхорасширяющий эффект, вызванный β-агонистами, дополнялся эффектом монтелукаста. Лечение монтелукастом ингибирует как раннюю, так и позднюю фазы бронхоспазма вследствие антигенной стимуляции. Монтелукаст, по сравнению с плацебо, снижает уровень эозинофилов в периферической крови у взрослых и детей. Лечение монтелукастом приводило к значительному уменьшению количества эозинофилов в дыхательных путях (при определении в мокроте). У взрослых и детей в возрасте от 2 до 14 лет монтелукаст улучшал клинический контроль бронхиальной астмы и уменьшал количество эозинофилов в периферической крови по сравнению с плацебо.
Монтелукаст быстро всасывается после приема внутрь. Монтелукаст более чем на 99 % связывается с белками плазмы крови. Монтелукаст активно метаболизируется. Метаболизм монтелукаста происходит, главным образом, посредством системы цитохрома Р450 2С8. Небольшое влияние оказывают CYP3A4 и 2С9. Терапевтические концентрации монтелукаста в плазме крови не ингибируют цитохромы Р450 3А4, 2С9, 1А2, 2А6, 2С19 или 2D6. Роль метаболитов в терапевтическом эффекте монтелукаста является минимальной. Монтелукаст и его метаболиты выводятся, практически полностью, с желчью.
Особенности у различных групп пациентов
Показания к применению
Монтелукаст, таблетки жевательные 4 мг, показаны для применения у детей в возрасте от 2 до 5 лет.
Монтелукаст, таблетки жевательные 5 мг, показаны для применения у детей в возрасте от 6 до 14 лет.
Монтелукаст показан для лечения астмы (как дополнительная терапия) у пациентов с персистирующей астмой от легкой до умеренной степени тяжести, которая недостаточно контролируется приемом ингаляционных кортикостероидов, а также у которых применение β-агонистов короткого действия «по необходимости» не обеспечивает достаточного клинического контроля астмы.
Монтелукаст также может быть терапией выбора вместо низких доз ингаляционных кортикостероидов у пациентов с персистирующей астмой легкой степени тяжести, у которых за последнее время не было серьезных приступов астмы, требующих применения пероральных кортикостероидов, а также у больных, которые не способны использовать ингаляционные кортикостероиды (см. раздел «Способ применения и дозировка»).
Монтелукаст также показан для профилактики астмы, при которой доминирующим компонентом является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.
Способ применения и дозировка
Этот препарат ребенок должен принимать только под наблюдением взрослых.
Доза для детей в возрасте от 2 до 5 лет составляет 1 жевательную таблетку (4 мг) в сутки, вечером.
Доза для детей в возрасте от 6 до 14 лет составляет 1 жевательную таблетку (5 мг) в сутки, вечером.
Данный лекарственный препарат не рекомендуется для применения у детей в возрасте до 2 лет.
Монтелукаст следует принимать за 1 час до приема пищи или через 2 часа после еды. Нет необходимости в коррекции дозы в данной возрастной группе.
Общие рекомендации. Терапевтическое действие монтелукаста на показатели контроля бронхиальной астмы развивается в течение одного дня. Пациентам следует рекомендовать продолжать принимать препарат даже в период контроля бронхиальной астмы, а также в периоды обострения бронхиальной астмы.
Нет необходимости в коррекции дозы для пациентов с нарушением функции почек или с нарушениями функции печени от легкой до умеренной степени тяжести. Нет данных относительно пациентов с тяжелой формой нарушения функции печени. Дозировка для мальчиков и девочек одинаковая.
Монтелукаст как терапия выбора вместо низких доз ингаляционных кортикостероидов при персистирующей астме легкой степени тяжести. Монтелукаст не рекомендован как монотерапия для пациентов с персистирующей астмой легкой степени тяжести. Применение монтелукаста как альтернативной терапии низкодозовым ингаляционным кортикостероидам у детей с персистирующей астмой легкой степени тяжести следует рассматривать только для пациентов, у которых за последнее время не было серьезных приступов астмы, требующих применения пероральных кортикостероидов, и которые не способны использовать ингаляционные кортикостероиды (см. раздел «Показания к применению»). Персистирующая астма легкой степени тяжести определена как возникновение симптомов астмы чаще, чем 1 раз в неделю, но реже, чем 1 раз в день, возникновение ночных симптомов чаще, чем 2 раза в месяц, но реже, чем 1 раз в неделю, нормальная функция легких в периодах между эпизодами, вели к контрольному посещению не удалось достичь достаточного контроля астмы (обычно на протяжении 1 месяца), следует рассмотреть необходимость в дополнительной или другой противовоспалительной терапии, основываясь на последовательной системе лечения астмы. Следует периодически оценивать состояние пациентов относительно контроля астмы.
Монтелукаст, таблетки жевательные 4 мг как профилактика астмы у пациентов в возрасте от 2 до 5 лет, у которых основным компонентом астмы является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. У пациентов в возрасте от 2 до 5 лет бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, может быть основным проявлением персистирующей астмы, при которой требуется применение ингаляционных кортикостероидов. Состояние пациентов следует оценить через 2-4 недели лечения монтелукастом. Если достаточного ответа не достигнуто, следует рассмотреть вопрос о дополнительной или другой терапии.
Лечение Монтелукастом в зависимости от других методов лечения астмы. Если монтелукаст применяют как дополнительную терапию при лечении ингаляционными кортикостероидами, монтелукастом не следует резко заменять ингаляционные кортикостероиды (см. раздел «Меры предосторожности»).
В случае пропуска очередного приема препарата следующую дозу препарата принимают в обычное время. Не принимать две дозы подряд.
Побочное действие
Частота развития нежелательных реакций приведена в следующей градации: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100,
Современные подходы к лечению острого и хронического ринита. VIII Петербургский международный форум оториноларингологов России. Сателлитный симпозиум компании MSD
Современные рекомендательные документы по лечению острых риносинуситов
По словам заместителя директора по научной работе ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, профессора, д.м.н. Ольги Витальевны КАРНЕЕВОЙ, острый риносинусит (ОРС), относящийся к частым заболеваниям ЛОР-органов, чреват серьезными осложнениями. Избежать их помогают знание и применение на практике адекватного алгоритма диагностики и лечения ОРС.
Причинами развития риносинусита в большинстве случаев – до 85–90% являются рино-, корона- и аденовирусы, вирус гриппа и только в 10–15% случаев – бактерии (бета-гемолитический стрептококк группы А, энтеробактерии, Staphylococcus aureus и др.). Между тем в рутинной клинической практике антибактериальные препараты обычно назначают всем пациентам с симптомами ОРС, что обусловлено трудностями дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной природы синусита.
Исходя из Европейского согласительного документа по риносинуситу и назальным полипам 2012 г. (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS), заподозрить у пациента острый бактериальный риносинусит можно при наличии как минимум трех из следующих симптомов 1 :
Основные направления терапии острых синуситов предусматривают устранение этиологического фактора, ликвидацию очага, уменьшение воспаления и эвакуацию отделяемого из пазух. Сегодня особое внимание уделяется топической терапии, в частности, интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС). Согласно международным и российским рекомендациям, ИнГКС включены в схему лечения ОРС у взрослых и детей.
ИнГКС составляют особую, хотя и небольшую группу препаратов, так называемых синтетических гормонов, в виде спрея для нанесения на слизистую оболочку полости носа. Но из них только оригинальный препарат Назонекс (мометазона фуроат) имеет самый широкий спектр зарегистрированных показаний среди оригинальных ИнГКС, в частности острый риносинусит без признаков тяжелой бактериальной инфекции у пациентов 12 лет и старше. Это объясняется тем, что высокая эффективность Назонекса (мометазона фуроата) при ряде заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе ОРС, подтверждена результатами многочисленных исследований.
В продолжение темы безопасности назначаемой терапии профессор О.В. Карнеева акцентировала внимание участников симпозиума на отличиях между оригинальными и воспроизведенными лекарственными средствами. Основное отличие заключается в отсутствии сведений о терапевтической эффективности и безопасности дженерика, полученных в клинических исследованиях. В связи с этим, например, в США дженерикам, успешно прошедшим клинические испытания не только на биоэквивалентность, но и на терапевтическую эквивалентность, присваивают код А.
Докладчик напомнила о талидомидовой трагедии в Европе в 1958 г., когда в отсутствие результатов клинических исследований талидомид рекомендовали к применению как средство для предупреждения тошноты и улучшения сна у беременных и кормящих матерей. Уже в 1961 г. была выявлена связь между возросшим числом врожденных пороков у детей, чьи матери на ранних сроках беременности принимали талидомид. Американцы избежали трагедии: талидомид под названием Kevadon не был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration) и не выведен на фармацевтический рынок США.
Завершая выступление, профессор О.В. Карнеева коснулась современных тенденций в применении антибактериальных препаратов. Она отметила возросшую роль цефалоспоринов третьего поколения, необходимость использования макролидов при атипичных микробных инфекциях. Кроме того, применение фторхинолонов (препараты резерва) при острых, неосложненных инфекциях верхних дыхательных путей должно быть ограничено. Эти изменения нашли отражение в клинических рекомендациях по лечению острого риносинусита (2016–2017 гг.), согласно которым к препаратам первой линии терапии относятся амоксициллин (легкое и неосложненное течение) и амоксициллин/клавулановая кислота (среднетяжелое и/или осложненное течение), к препаратам второй линии – цефалоспорины третьего поколения, к препаратам третьей линии – макролиды.
Патофизиология аллергического ринита: все ли мы знаем?
По данным заведующего кафедрой педиатрии им. проф. И.М. Воронцова факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, д.м.н., профессора Геннадия Айзиковича НОВИКА, в среднем от 10 до 30% населения развитых стран имеют симптомы АР. Однако наиболее высокая распространенность заболевания отмечается в Японии, где АР страдают 44% жителей.
АР не относится к угрожающим жизни заболеваниям, тем не менее совокупность симптомов, характерных для него, существенно снижает качество жизни пациентов. Наиболее тяжелым бременем становится сенсибилизация к бытовым аллергенам, приводящая к формированию персистирующего круглогодичного ринита. Присоединение сезонного аллергического ринита делает это бремя невыносимым.
Исходя из современных представлений о патогенезе АР, заболевание представляет собой IgE-обусловленное воспаление. По словам профессора Г.А. Новика, особая роль принадлежит тип-2-зависимому иммунному ответу – проаллергическому характеру воспаления, связанному с наличием антигенспецифических IgE.
Классификация АР на основе эндотипов в определенной степени позволяет объяснить не только вариабельность клинических проявлений, но и ответ на терапию. Например, при АР нередко наблюдается тип-2-зависимый, а также не-тип-2-зависимый иммунный ответ. Эндотип такого воспаления может быть не только эозинофильным.
При тип-2-аллергическом рините антигены с помощью дендритных клеток передают информацию нулевым Т-хелперам (Th0) с последующей активацией аллергенспецифических Th2-клеток памяти и выработкой соответствующих цитокинов (интерлейкин (ИЛ) 4, ИЛ-5, ИЛ-13 и др.), что в итоге приводит к возникновению клинической симптоматики. При не-тип-2-аллергическом рините антигены воздействуют на материальные клетки. Под их влиянием формируется особый пул цитокинов – тимический стромальный лимфопоэтин, ИЛ-25 и ИЛ-33. Они являются ключевыми в активации врожденной лимфоидной клетки 2-го типа, которая вызывает процессы эозинофильной инфильтрации. Под влиянием ИЛ-13 повышается локальный синтез IgE слизистой оболочки полости носа. Кроме того, активируется пул естественных киллеров и цитокинов. Как следствие – активация Тh1 с апоптозом клеток эпителия и активацией ключевой клетки и Th17 и нейтрофильная инфильтрация. Таким образом, взаимоотношения этих двух типов иммунологических реакций обусловливают формирование эозинофильного, нейтрофильного и смешанного воспаления.
Еще одна форма ринита – локальный аллергический ринит (ЛАР), характеризующийся такой же симптоматикой, как и АР. Концепцию ЛАР и понятие энтопии как предрасположенность к развитию местного аллергического воспаления, ограниченного слизистой оболочкой, предложил в 2010 г. C. Rondon.
Чрезвычайно важную роль в развитии симптомов АР играют лейкотриены (ЛТ) – липидные медиаторы аллергии. Их источником служит арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов мембран под влиянием фермента фосфолипазы А2 в результате воздействия на клетки повреждающих агентов. ЛТ образуются под влиянием фермента 5 липооксигеназы и 5-липооксигеназа-активирующего белка. В результате такого взаимодействия арахидоновая кислота превращается в крайне нестабильный ЛТА4. Впоследствии под действием гидролазы нейтрофилов, альвеолярных макрофагов из ЛТА4 образуется ЛТВ4 или происходит его конъюгация с образованием ЛТС4. Дальнейшее превращение ЛТC4 в ЛТD4, а затем в ЛТЕ4 катализируется циркулирующими в тканях и крови ферментами.
Цистеиниловые ЛТC4, ЛТD4 и ЛТE4 признаны ключевыми в формировании воспаления у больных аллергическим ринитом.
Во многих клетках периферической крови имеются рецепторы цистеиниловых ЛТ. Наиболее значимой считается плюрипотентная гемопоэтическая стволовая клетка. Именно из нее формируются эозинофилы, нейтрофилы, моноциты, макрофаги. Блокируя цистеиниловые лейкотриеновые рецепторы, можно предотвратить формирование этого порочного круга с постоянной подпиткой эозинофилов, нейтрофилов и других клеток воспаления.
Рецепторы цистеиниловых лейкотриенов располагаются и на макрофагах (М1, М2). Факторы, продуцируемые макрофагами второго типа, в конечном итоге приводят к метаплазии слизистой оболочки дыхательных путей и развитию гиперреактивности.
С учетом изложенного становится понятна уникальность действия антилейкотриеновых препаратов (АЛТП): блокируя активность в том числе макрофагов и пула М2-клеток, они предотвращают ремоделирование.
Кроме того, у пациентов с любой формой атопии образуется пул особых нейтрофилов, так называемых проатопических, на мембранах которых также имеются рецепторы цистеиниловых лейкотриенов. На фоне повышения пула проатопических нейтрофилов меняется иммунный ответ, и у пациентов формируются мишени для возможной связи IgE c аллергеном. Такова особенность больных атопией.
Таким образом, АЛТП блокируют очень важные процессы ранней фазы воспаления и позволяют купировать клинические симптомы заболевания. АЛТП воздействуют и на позднюю фазу аллергического воспаления, предотвращая тяжелый отек и назальную обструкцию. Уникальные эффекты антагонистов лейкотриенов подтверждены в ряде исследований, результаты которых обобщены в систематическом обзоре. Установлено, что АЛТП:
В 2019 г. D. Cammi и соавт. опубликовали результаты исследования PollinAir. Методом анкетирования был проведен опрос 8000 врачей и почти 40 000 пациентов с сезонным АР (САР). Опросник включал 17 вопросов о симптомах САР, которые оценивались по шкале Лайкерта и визуальной аналоговой шкале. Согласно полученным данным, выделение тяжелой формы САР крайне важно для клинической практики, поскольку пациенты с такой формой АР чаще страдают сопутствующими аллергическими заболеваниями, нуждаются в более интенсивной терапии, у них существенно снижены качество жизни и работоспособность.
К сожалению, в реальной практике врачи назначают лекарственные средства независимо от фенотипа и тяжести заболевания. Большинство пациентов получают комбинацию пероральных H1-антигистаминных препаратов (АГП) и ИнГКС. К чему это приводит?
Профессор Г.А. Новик проиллюстрировал сказанное на примере.
Пациент М. семи лет имеет отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям (у матери и отца поллиноз), проявления пищевой аллергии. С трехлетнего возраста отмечаются заложенность носа, утренние приступы многократного чихания, слизистые выделения из носа, с пяти лет – выраженный риноконъюнктивальный синдром в весенний период. Сенсибилизация доказана с помощью различных тестов. Диагностированы среднетяжелый аллергический персистирующий ринит (пыльца, пыль), сопутствующий атопический дерматит средней тяжести в стадии ремиссии и пищевая аллергия.
Помимо диеты с исключением молока и облигатных аллергенов, обустройства гипоаллергенного быта ребенок получал препарат Сингуляр 5 мг один раз в день (месячный курс три-четыре раза в год). В шестилетнем возрасте по поводу сезонного обострения аллергического риноконъюнктивита в схему лечения были включены ИнГКС Назонекс по одной дозе вечером, АГП (Эриус 5 мг/сут), кромоны (глазные капли Лекроин). В марте 2019 г. были назначены деконгестанты из-за появившейся заложенности носа.
В настоящее время пациент М. получает комбинированную терапию: Сингуляр 5 мг один раз в день, Назонекс – одну дозу вечером и Эриус 5 мг/сут. На фоне терапии у пациента полностью восстановилось носовое дыхание, исчезла глазная симптоматика, отпала потребность в местных деконгестантах.
Безусловно, отмена АЛТП в данной комбинации привела бы к выраженным проявлениям назальной обструкции.
В будущем году с учетом результатов аллерготестирования пациенту М. планируется проведение аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) с пыльцой березы.
Препаратами первой линии терапии АР считаются ИнГКС, среди которых именно мометазона фуроат (Назонекс) имеет большую доказательную базу в отношении эффективности. Эффективность мометазона фуроата с высокой степенью доказательности (А) подтверждена при сезонном и круглогодичном аллергическим рините, остром риносинусите и хроническом риносинусите с полипозом носа. Мометазона фуроат уменьшает размер полипов и заложенность носа, улучшает обоняние и качество жизни.
Помимо высокой эффективности мометазона фуроат (Назонекс) характеризуется хорошим профилем безопасности, что подтверждают не только результаты исследований, но и 20-летний опыт применения препарата.
Профессор Г.А. Новик отметил, что в качестве системной терапии АР приоритетной считается АСИТ. Ее применение в рамках ступенчатой терапии АР позволяет реализовать принципы персонифицированной медицины. Имеются также четкие показания к хирургическому лечению АР. Основное из них – анатомические дефекты носа (гипертрофия носовых раковин).
Завершая выступление, докладчик констатировал, что успешное лечение аллергического ринита должно основываться на международных и российских согласительных документах. Терапия современными ИнГКС и антагонистами лейкотриеновых рецепторов, характеризующаяся благоприятным профилем безопасности, сопоставимым с плацебо, может быть рекомендована для широкого применения в рутинной практике.
«Простой» и «сложный» пациент с аллергическим ринитом: подходы к терапии
Чтобы детально проанализировать подходы к терапии аллергического ринита, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета, кафедры микробиологии и вирусологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Александр Владимирович ГУРОВ рассмотрел два наиболее распространенных в рутинной практике клинических примера.
Клинический случай 1. Пациентка С., 32 года. Жалобы на затруднение носового дыхания, отделяемое из носа серозного характера, периодически возникающие дискомфортные ощущения в глазах. Указанные жалобы периодически прогрессируют, продолжаются несколько недель, затем спонтанно купируются. В «светлые» промежутки времени имеют место заложенность носа и отделяемое серозного характера.
При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка бледно-розовая с инъекцией сосудов, увеличенные носовые раковины, в задних отделах – с характерным синюшным оттенком, на дне полости носа – застойные озерца слизи. Носовые ходы резко сужены, носовое дыхание чрезвычайно затруднено.
Клинический случай 2. Пациент Д., 44 года. Жалобы на отделяемое из носа слизистого характера на протяжении более трех лет. Периодически использует сосудосуживающие капли с временным эффектом. Имеется поливалентная бытовая аллергия. Курит более 30 лет, страдает хроническим бронхитом. Нарушен сон в ночное время. Слизистая оболочка полости носа бледно-серая с тусклым блеском, инфильтрирована. Носовое дыхание незначительно затруднено с обеих сторон. На рентгенограмме околоносовых пазух пристеночное утолщение слизистой оболочки.
Это типичные примеры АР, с которыми врачи-оториноларингологи постоянно сталкиваются в клинической практике.
По мнению докладчика, в распоряжении оториноларингологов имеются все необходимые методы, чтобы проследить реальную эндоскопическую картину, степень выраженности симптоматики, рисунок слизистой оболочки и на основании этого с достаточной степенью достоверности прогнозировать диагноз. Сегодня врач-оториноларинголог наравне с врачом-аллергологом выступает экспертом в вопросах постановки диагноза и согласования терапии для каждого конкретного больного АР.
Принцип ступенчатого подхода к лечению АР позволяет увеличивать объем терапии в отсутствие контроля симптомов АР и, наоборот, снижать его в случае достижения и поддержания контроля АР. Особую нишу занимают ИнГКС.
Целесообразно использовать ИнГКС, в частности препарат Назонекс, для профилактики САР, ориентируясь на локальные календари пыления, разработанные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Для профилактики САР курс терапии следует начинать за две недели до начала сезона, тогда к началу сезона, может быть, удастся достичь эффекта, обусловливающего надежный контроль и предотвращение яркой клинической симптоматики у большинства пациентов с АР.
По словам докладчика, именно с активностью лейкотриеновых медиаторов связано развитие основных клинических симптомов АР, с которыми обращаются за медицинской помощью пациенты (чихание, ринорея, заложенность носа, выделения из носа). Активность цистеиниловых лейкотриенов и длительная назальная обструкция – два неразрывно связанных явления, определяющих целесообразность назначения АЛТП.
Сингуляр дополняет терапию АР, блокируя лейкотриеновые фазы развития аллергического воспаления и потенцируя эффекты Назонекса. Таким образом, при совместном применении Сингуляра и Назонекса наблюдается аддитивный эффект.
Резюмируя сказанное, профессор А.В. Гуров подчеркнул, что Сингуляр:
Мометазона фуроат (Назонекс) имеет широкий спектр показаний среди всех оригинальных ИнГКС. Эффективность Назонекса с высокой степенью доказательности подтверждена при сезонном и круглогодичном аллергическом рините, остром риносинусите и хроническом риносинусите с полипозом носа.
Мометазона фуроат (Назонекс) можно использовать в качестве препарата превентивной терапии у пациентов с сезонными проявлениями АР.
Назонекс характеризуется хорошим профилем безопасности, обладает минимальной биологической доступностью, применяется у взрослых и детей с двухлетнего возраста (один раз в день), облегчает течение АР с первого дня приема, кашель при постназальном синдроме, оказывает щадящее воздействие на слизистую оболочку полости носа.
Чрезвычайно важную роль в развитии воспаления и симптомов АР играют цистеиниловые лейкотриены, что обусловливает перспективность применения АЛТП. Хорошая эффективность и переносимость доказаны в отношении одного из современных представителей данного класса препаратов – монтелукаста (Сингуляра). Сингуляр в комбинации с Назонексом блокирует лейкотриеновые фазы развития аллергического воспаления и потенцирует эффекты Назонекса. При совместном применении Сингуляра с Назонексом не исключен аддитивный эффект.
Монтелукаст (Сингуляр) рекомендуется назначать при интермиттирующем и легком персистирующем АР, а также среднетяжелом и тяжелом персистирующем АР в комбинации с топическими ГКС при недостаточном контроле над симптомами заболевания монотерапией назальными ГКС.
