Беременность и инфекции мочевыводящих путей (ИМВП)
Во время беременности инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) встречаются не редко. К урологам обращаются женщины как впервые столкнувшиеся с этой ситуацией, так и с обострением хронического, ранее существовавшего, заболевания.
Беременные более уязвимы для инфекций мочевыводящих путей, так как организм женщины испытывает состояние физиологического иммунодефицита, из-за чего он становится более восприимчивым к различного рода инфекционным факторам. И мочевыделительная система не в последнюю очередь подвергается воспалительным процессам, особенно если до беременности не пролечены все хронические заболевания.
Второй момент, влияющий на ИМВП – это увеличивающаяся в размерах «беременная» матка, которая по мере своего роста начинает сдавливать мочеточник (больше правый), вызывая тем самым нарушение оттока мочи. По УЗИ в этом случае можно увидеть каликопиелоэктазию – расширение чашечек и лоханок почек. Это является физиологическим состоянием, но оно может способствовать развитию инфекции.
Существует несколько состояний, характеризующий ИМВП при беременности:
Вопрос, который задают очень часто: «Зачем мне пить антибиотики, если я себя хорошо себя чувствую?»
– Да, конечно, симптомов ИМВП может не быть, но наличие большого титра бактерий в моче может в дальнейшем осложнить течение родов и послеродового периода, вплоть до преждевременных родов и внутриутробной инфекции плода, а также развиться в «явную» форму ИМВП уже с наличием симптоматики!
Хотелось бы также отметить, что не стоит бояться антибиотиков (часто после упоминания о них женщины начинают переживать) и их возможного воздействия на ребенка. Есть определенный перечень допустимых антибактериальных препаратов в разные триместры беременности!
В первом триместре допускается использование: защищенных пенициллинов (Ампициллин, Амоксициллина/клавулонат, Амоксициллин/сульбактам), Фосфомицина трометалол (Монурал) (можно использовать во всех триместрах), макролидов (Джозамицин, Азитромицин). Во втором и третьем триместре: к первому списку добавляются цефалоспорины третьего поколения (Цефиксим, Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефтазидим). Но помните, что прием тех или иных препаратов, а при беременности особенно, должен быть только по назначению врача.
Кроме антибиотиков во время беременности часто назначаются растительные уроантисептики (Фитолизин, Канефрон, Цистон и др.) в качестве поддерживающей терапии наряду с антибактериальными препаратами. Довольно часто гинекологи назначают их как профилактической средство, порой на все время беременности. Но злоупотреблять ими не следует, а тем более принимать самостоятельно без рекомендации врача, так как они могу способствовать образованию оксалатных камней при длительном непрерывном приеме, особенно если уже есть нарушения минерального обмена, как иногда говорят, «песок» в почках по УЗИ. Принимать их следует курсами с перерывами, длительность курсового приема определяется только врачом!
К сожалению, порой обычная антибиотикотерапия оказывается не эффективной (особенно при хронических процессах) и приходится прибегать к инвазивным методикам, таким как цистоскопия с последующими инстилляциями в мочевой пузырь. Цистоскопия, а также инстилляции в мочевой пузырь, проводятся только по строгим показаниям, только в тех случаях, когда без них действительно не обойтись! Но иногда приходится прибегать к этим методам при беременности, поэтому не следует удивляться, если врач вам будет назначать вышеописанные исследования и процедуры.
Монурал при беременности. Обзор статей
Пиелонефрит у беременных. Насколько адекватна эмпирическая терапия?
Artero A, Alberola J, Eiros JM, Nogueira JM, Cano A.
Rev Esp Quimioter. 2013 Mar;26(1):30-3.
PMID: 23546459
Фосфомицина трометамол: обзор однократного перорального применения данного препарата у пациентов с острой инфекцией нижних мочевых путей и у беременных женщин с асимптомной бактериурией
Keating GM.
Drugs. 2013 Nov;73(17):1951-66. doi: 10.1007/s40265-013-0143-y.
PMID:24202878
Фосфомицина трометомол [Monuril( ® ), Monurol( ® ), Monural( ® )] одобрен для применения во многих странах по всему миру в основном для лечения неосложненной мочевой инфекции. Фософомицин обладает хорошей активностью в отношении основных уропатогенов, таких как Escherichia coli (включая штамы БЛРС), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus saprophyticus in vitro. Чувствительность уропатогенов к препарату остается неизменной с течением времени. Применение одной дозы препараты (3г) приводит к наличию высокой концентрации препарата в моче. Проведенное недавно рандомизированное исследование указало на схожую клиническую и/или бактериологическую эффективность применения одной дозы фосфомицина и 3-7 дневного курса приема ципрофлоксацина, норфлоксацина, котримаксазола или нитрофурантоина у женщин с неосложненной мочевой инфекцией. Более того схожую эффективность показало применение однократной дозы фосфомицина и 5-дневного курса цефуроксима или 7-ми дневного курса амоксициллина/клавуланата у беременных женщин с асимптомной бактериурией и схожую клиническую и/или бактериологическую эффективность по сравнению с 5-ти дневным курсом цефуроксима или амоксициллина/клавуланата или 3-х дневного курса цефтибутена у беременных женщин с острой мочевой инфекцией. Однократный прием фосфомицина переносился в основном хорошо, с наличием незначимых гастроинтенстинальных побочных эффектов. Заключение: однократный прием фосфомицина трометомола является важнейшим вариантом первой линии эмпирической терапии неосложненной мочевой инфекции.
Сравнение однократного и многократного приема антибактериальных препаратов для лечения мочевой инфекции во время беременности.
Usta TA, Dogan O, Ates U, Yucel B, Onar Z, Kaya E.
Int J Gynaecol Obstet. 2011 Sep;114(3):229-33. doi: 10.1016/j.ijgo.2011.03.014. Epub 2011 Jun 22.
PMID: 21696732
В исследование были включены 90 из 324 беременных женщин с жалобами на инфекцию нижних мочевых путей в период с сентября 2007 по май 2008 года. Пациентки были рандомизированы в три группы однократного применения фосфомицина трометомола, 5-ти дневного приема амоксициллина клавуланата или цефуроксима. После периода наблюдения данные лечения 28, 27 и 29 пациенток соответственно, были изучены. Группы не отличались значимо по демографическим показателям, клинической эффективности, микробиологической излечиваемости и профилю безопасности. Значимо лучшую комплаентность показала группа фосфомицина трометомола по сравнению с двумя остальными группами (PАсимптомная бактриурия и антибактериальная чувствительность среди беременных.
Celen S, Oruc AS, Karayalcin R, Saygan S, Unlu S, Polat B, Danisman N.
ISRN Obstet Gynecol. 2011;2011:721872. doi: 10.5402/2011/721872. Epub 2011 Jan 24.
PMID:21647231
Среди 2011 беременных женщин асимптомная бактериурия была отмечена в 171 случае (8,5%). Кишечная палочка была наиболее частым возбудителем (76,6%). Вторым по частоте микроорганизмом являлась Klebsiella pneumonia (14.6%). Оба возбудителя обладали выраженной чувствительностью к фосфомицину трометомолу (99.2% E. coli и 88% Klebsiella pneumonia). В данной группе беременных женщин кишечная палочка была наиболее частым возбудителем и была значимо чувствительна к фосфомицину трометомолу. Мы рекомендуем прием фосфомицина трометомола для лечения асимптомной бактериурии у беременных.
Различные антибактериальные препараты для лечения асимптомной бактериурии беременных.
Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T. Cochrane
Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD007855. doi: 10.1002/14651858.CD007855.pub2. Review.
PMID:20824868
В данный анализ включены пять исследований (1140 пациенток с асимптомной бактериурией). Мета-анализ не проводился в виду того, что в каждом из исследований были использованы различные режимы приема антибиотиков. В исследовании сравнивающем однократный прием фосфомицина трометомола 3г и 5-ти дневный курс цефуроксима не было выявлено достоверных различий в персистенции инфекции. Не представляется возможным сделать однозначный вывод о наиболее безопасном и эффективном препарате для первичной терапии асимптомной бактериурии беременных. Одно из исследований указывает на большую эффективность при назначении длительного курса нитрофурантоина, другое показывает лучшую переносимость ампициллина по сравнению с пивмицеллинамом. С другой стороны, не было продемонстрировано какой-либо достоверной разницы между группами терапии. Для определения препарата выбора специалистам следует принимать во внимание такие аспекты, как стоимость, доступность и профиль побочных эффектов.
Фосфомицин в сравнении с другими антибиотиками для лечения острого цистита: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, Athanasiou S.J.
Antimicrob Chemother. 2010 Sep;65(9):1862-77. doi: 10.1093/jac/dkq237. Epub 2010 Jun 29. Review.
PMID:20587612
Проведено сравнение эффективности и безопасности фосфомицина с другими антибактериальными препаратами на основании выполненного мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований за 2009 – 2010 гг. Также поиск проводился среди библиографических ссылок в релевантных статьях. Проведя поиск по базам данных PubMed, Cochrane CENTRAL, Scorpus было обнаружено 1697, 45 и 175 статей соответственно. Двадцать семь (восемь двойных слепых) исследований соответствовали выдвигаемым к ним требованиям и были включены в мета-анализ. Не было обнаружено различий между фосфомицином и другими антибактериальными препаратами в эффективности эрадикации возбудителя. Не было обнаружено различий в клинической эффективности фосфомицина и других антибактериальных препаратов в подгруппе исследований, включавших как небеременных женщин, так и мужчин. Не было обнаружено различий в частоте встречаемости побочных эффектов у пациентов, получавших фосфомицин, и пациентов, принимавших другие антибиотики. Фосфомицин одинаково безопасен в применении, как и другие антибактериальные препараты. Тем не менее, побочные реакции у беременных женщин отмечаются реже именно при использовании фосфомицина. В настоящее время, на фоне возросшего внимания к проблеме роста резистентности бактерий к антибиотикам, фосфомицин играет важную роль в лечении цистита не только у небеременных женщин, но и беременных женщин, а также пожилых людей и детей.
Однократный прием фосфомицина по сравнению с 7-ми дневным курсом амоксиллина клавуланата для лечения асимптомной бактериурии беременных
Estebanez A, Pascual R, Gil V, Ortiz F, Santibanez M, Perez Barba C.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009 Dec;28(12):1457-64. doi: 10.1007/s10096-009-0805-6. Epub 2009 Sep 20.
PMID: 19768649
Целью данной работы является сравнение эффективности однократного приема 3г фосфомицина и 7-ми дневного курса амоксициллина клавуланата для лечения асимптомной бактериурии беременных. Было выполнено сравнительное рандомизированное проспективное исследование двух режимов терапии (короткого и длинного) асимптомной бактериурии беременных. 109 пациенток были рандомизированы в две группы: группа амоксициллина клавуланата – 56 пациенток и группа фосфомицина – 53 женщины. Обе группы были сравнимы по всем основным показателям. Эффективность обоих режимов была одинакова, а уровень эрадикации превышал 80% (P = 0.720). Частота повторного инфицирования была выше в группе амоксициллина-клавуланата (P = 0.045).
Не было отмечено достоверной разницы в персистенции инфекции (P = 0.39), развитии симптоматической инфекции (P = 0.319) или рецидивирования процесса (P = 0.96).
Таким образом, применение однократной дозы фосфомицина не уступает по эффективности стандартному курсу терапии амоксициллином-клавуланатом и является предпочтительной благодаря лучшему профилю побочных эффектов и простоте приеме.
Иные интересные антибактериальные препараты в эру БЛРС: фосфомицин, нитрофурантоин и тигециклин.
Garau J.
Clin Microbiol Infect. 2008 Jan;14 Suppl 1:198-202. Review. Erratum in: Clin Microbiol Infect. 2008 May;14 Suppl 5:21-4.
PMID:18154548
Применение фосфомицина трометомола является безопасной и эффективной альтернативой для лечения цистита и асимптомной бактериурии во время беременности. Препарат стал первой линией терапии любого вида цистита во многих странах.
Является ли однократное применение фосфомицина трометомола хорошей альтернативой для лечения асимптомной бактериурии во втором триместре беременности?
Bayrak O, Cimentepe E, Inegol I, Atmaca AF, Duvan CI, Koc A, Turhan NO.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 May;18(5):525-9. Epub 2006 Aug 29.
PMID:16941068
Данное рандомизированное исследование было предпринято с целью определения клинчисекой и микробиологической эффективности однократного приема фосфомицина трометомола для лечения асимптомной бактериурии во втором триместре беременности по сравнению с 5-ти дневным курсом цефуроксима. Сорок четыре женщины принимали фосфомицин и 40 пациенток – цефуроксим. Обе группы были сравнимы по основным показателям. Терапевтическая эффективность была достигнута в 93,2% случаев в группе фосфомицина и в 95% случаев в группе цефуроксима. Однократный прием фосфомицина трометомола является безопасной и эффективной альтернативной лечения асимптомной бактериурии во втором триместре беременности
Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике
В данной статье изложены современные представления об инфекции мочевыводящих путей у беременных. Раскрыты особенности антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционного процесса в мочевых путях, представлена тактика ведения беременных
In the article, modern views on urinary tract infection in pregnant women are presented. The features of antibacterial therapy depending on the localization of the infectious process in the urinary tract are revealed, the tactics of management of pregnant women according to clinical recommendations are given. Phytotherapy and prevention in this disease are covered.
Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из самых частых осложнений, которые могут развиваться в период беременности у женщин. Ежегодно частота данной патологии растет и составляет от 20% до 40% [2, 4, 7]. Так, острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев, включая обострения хронического пиелонефрита. При этом около 80% обострений происходят во II триместре беременности (в сроке 22–28 недель), реже в III и I триместрах [1, 3, 7].
Этому способствуют как общеизвестные женские анатомические особенности мочеиспускательного канала (короткая уретра, близкое нахождение прямой кишки и половых путей), так и изменения, происходящие в организме женщины на фоне беременности. В этот период у женщин происходит изменение гормонального фона, связанное с развитием гиперпрогестеронемии. На этом фоне развивается дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевых путей. Кроме того, имеет значение давление матки на мочевые пути по мере увеличения сроков беременности. В дополнение к вышеперечисленному развитию гестационного пиелонефрита способствуют пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [7].
Таким образом, проблема лечения и профилактики инфекций мочевых путей является не только общемедицинской, но и социальной.
Под термином ИМП понимают инфекцию, которая присутствует в мочевых путях (ИМВП), но при этом нет прямого поражения почек. Это понятие объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Термин «бактериурия» указывает, что бактерии не только присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются [2, 4].
Неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей считают заболевания, при которых у пациентов отсутствуют структурные или функциональные нарушения мочевыделительной системы и нет тяжелой сопутствующей патологии.
Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100 000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2, 4].
Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита [4, 6, 7].
Частота встречаемости ББ у беременных женщин в популяции составляет около 6%, связана она с нахождением патогенных микроорганизмов в периуретральной области еще до предстоящей беременности. Этот фактор представляет риск развития пиелонефрита в период беременности, может приводить к преждевременным родам, анемии у женщины, способствовать развитию преэклампсии [1, 7].
Выделяют факторы риска развития пиелонефрита во время беременности, к которым относят ББ, не диагностированную до наступления беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, рефлюксы, хронические заболевания почек.
К наиболее частым возбудителем неосложненной ИМВП относят уропатогенную Escherichia coli, выявляющуюся у 85% пациентов; реже встречаются такие возбудители, как Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [2–5]. В таблице представлены основные критерии диагностики ИМВП у беременных.
.gif)
Острый пиелонефрит у беременных характеризуется, как правило, внезапным началом, с высокой температурой тела с ознобом, интоксикацией, болями в поясничной области или подреберьях на стороне поражения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключать осложненное течение пиелонефрита – гнойные формы заболевания (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, паранефрит).
Кроме того, пиелонефрит у беременных может протекать со стертой клинической симптоматикой, что может затруднить диагностику заболевания [3, 7].
Лечение неосложненных ИМВП у беременных, выбор антибактериального препарата имеют большое значение не только для здоровья матери, но и плода [1].
У беременных женщин, независимо от срока, ББ подлежит обязательному лечению [2, 6] антибактериальными препаратами.
Средства выбора при ББ:
Альтернативная терапия:
Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней, начиная со II триместра беременности.
Схемы лечения острого цистита у беременных:
При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии значительного расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающего катетера (стента) либо чрезкожная пункционная нефростомия [2, 5, 6]. При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 14 дней:
Средства выбора при остром пиелонефрите беременных:
Альтернативная терапия:
Оценивается эффективность лечения по клиническим и лабораторным изменениям. У беременных бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить через 1–4 недели после лечения и 1 раз перед родами.
Такие группы антибактериальных препаратов, как фторхинолоны, не рекомендуют использовать при беременности, так как они вызывают нарушения в синтезе хрящевой ткани плода. В первой половине беременности не должны использоваться тетрациклины, триметоприм, а в третьем — нитрофурантоин [1].
Из фитопрепаратов эффективно и безопасно применение Канефрона Н. В его состав входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Канефрон Н обладает противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным и нефропротективными действиями. Его назначают по 2 драже 3 раза в день либо по 50 капель 3 раза в день. После купирования проявлений ИМВП рекомендуется продолжить прием Канефрона Н с целью профилактики до 1 месяца, возможно его непрерывное применение до трех месяцев [2, 6].
С профилактической целью ИМВП возможно использование продуктов клюквы (биодобавка Монурель), растительных уросептиков фитолизин (по 1 чайной ложке 3–4 раза в день — 2–6 недель), использование пробиотиков (вагинальные аппликации препаратов, содержащих лактобактерии, по 1–2 раза в неделю).
В целом прогноз лечения неосложненной ИМВП у беременных является благоприятным.
Учитывая особенности течения неосложненной ИМВП у беременных, знание современных особенностей возбудителей заболевания, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для нефрологов и терапевтов, но и для врачей других специальностей.
Литература
О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО ТвГМУ МЗ РФ, Тверь
Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике/ О. Б. Поселюгина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 14-15
Теги: женщины, инфекционно-воспалительные заболевания, органы мочевыделительной системы
Инфекции мочевыводящих путей для беременных: эффективность применения фосфомицина
1 НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург
2 Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского
факультета СПбГУ, Санкт-Петербург
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются частым гестационным осложнением. Отсутствие своевременной и адекватной терапии во время беременности ИМП нижних отделов приводит к развитию гестационного пиелонефрита, невынашивания, перинатальной заболеваемости. Высоковирулентная уропатогенная флора, ограниченность в выборе антибиотиков и возрастающая антибиотикорезистентность микробных агентов создают трудности при санации мочевых путей во время беременности. Фосфомицина трометамол (Монурал), примененный 85 беременными с ИМП во 2-м и 3-м триместрах, показал высокую эффективность в санации нижних мочевых путей при однократном приеме и эффективную профилактику рецидивов хронического пиелонефрита при повторных приемах препарата.
Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, фосфомицин
Urinary tract infection (UTI) is a frequent gestational complication. During pregnancy, lack of timely and adequate treatment of lower UTI leads to the development of gestational pyelonephritis, miscarriage, and perinatal morbidity. Highly virulent uropathogenic flora, limitation in the choice of antibiotics and increasing antibiotic resistance of microbial agents create difficulties in sanitation of the urinary tract during pregnancy. Fosfomycin trometamol (Monural) was applied in 85 pregnant women with UTI in the 2nd and 3rd trimesters, and has proved high efficacy in the sanitation of lower urinary tract in single dose and effective prevention of relapse of chronic pyelonephritis with repeated dosing.
Key words : urinary tract infection, pregnancy, fosfomycin
Инфекции путей (ИМП) остаются проблемой мирового масштаба; лечение и оплата нетрудоспособности пациентов с данными заболеваниями связаны с большими финансовыми затратами. Более чем половина женщин хотя бы раз в жизни страдали от неосложненных ИМП, в подавляющем большинстве – от цистита. При этом частота цистита максимальна в репродуктивном возрасте и значительно снижается после 40 лет [1]. Во время беременности ИМП – одно из наиболее распространенных осложнений, конкурируя по частоте с сердечно-сосудистой патологией, поскольку гестационные физиологические изменения еще более существенно повышают риск развития ИМП.
В подавляющем большинстве случаев ИМП представлены грамотрицательной флорой. Большинство уропатогенных микроорганизмов обитает в кишечнике, перианальной области, в преддверии влагалища и периуретральной области. Специфические вирулентные факторы, которыми обладает уропатогенная флора, способствуют широкому распространению и активизации ИМП. Вирулентные факторы Еscherichia coli и Proteus mirabilis хорошо известны – это синтез аэробактина и энтеробактина (железосвязывающие белки с высоким сродством к железу, необходимому для размножения бактерий, образования гемолизина и экспрессии фимбрий). Уропатогенность микроорганизмов определяется феноменом адгезии грамотрицательных бактерий к уроэпителиальным клеткам благодаря специальным ворсинкам-фимбриям с последующей инвазией в эпителий. Маннозочувствительные фимбрии (тип 1) обнаруживаются у патогенных и непатогенных штаммов Е. coli, в то время как маннозорезистентные фимбрии (Р-фимбрии) выявляются только на уропатогенных микробах. Р-фимбрии называют пиелонефритассоциированными, т.к. они могут специфически прикрепляться к рецепторам эпителия урогенитального тракта и позволяют бактериям подниматься вверх из мочевого пузыря к почкам [2].
Неосложненные ИМП характерны для пациенток с отсутствием аномалий и нормальной функцией мочевыводящих путей. Для большинства таких пациенток инфекция ограничивается локализацией в нижних отделах мочевыводящих путей. Она может протекать как в бессимптомной (асимптоматическая бактериурия), так и в манифестной форме (острый цистит). Распространенность бессимптомной бактериурии, по данным различных исследований, колеблется от 2 до 13 %; манифестные формы инфекции развиваются у 1–2 % беременных женщин [3]. Необходимо дифференцировать бактериурию от контаминации околоуретральной микрофлорой. Количество уропатогенных микроорганизмов, отличающее бактериурию мочевого пузыря от бактериального загрязнения, было установлено в 1960-х гг. [4]. Клинически значимой бактериурией у пациентов без каких-либо симптомов ИМП было принято обнаружение одного и того же вида бактерий в концентрации 105 КОЕ/мл и более в двух посевах средней порции мочи с интервалом в 24 часа. Меньшее количество колоний у женщин с бессимптомной бактериурией было принято считать контаминацией. Однако исследования последних лет показали, что
традиционный критерий наличия бактериурии (более или равно 105 КОЕ/мл) обладает высокой специфичностью (0,99), но очень низкой чувствительностью (0,51), в то время как порог, в более или равный 102 КОЕ/мл, является более чувствительным показателем бактериурии мочевого пузыря (0,95), хотя он и менее специфичен (0,85). Фактами, подтверждающими присутствие бактериурии при низком содержании уропатогенных микроорганизмов, являются наличие симптомов ИМП и пиурия, реакция на лечение и характерная вирулентность микроорганизмов. На практике эритроциты и лейкоциты, составляющие мочевой осадок, лизируются при рН мочи > 6, при низкой осмолярности мочи или когда до исследования мочи проходит много времени. Поэтому ложноотрицательные результаты при микроскопии мочи достаточно часты. Многие женщины с клиническими симптомами ИМП считаются неинфицированными согласно традиционному подходу, на самом деле имеют настоящую бактериурию мочевого пузыря либо без, либо с субклинической инфекцией верхних мочевых путей. Поэтому большинство авторов предлагают считать наличие бактерий в концентрации более 103 КОЕ/мл хотя бы в одном образце средней порции мочи беременных с симптомами ИМП в качестве диагностического критерия клинически значимой бактериурии [5, 6].
Одна из наиболее частых ошибок в диагностике ИМП – это недооценка «малой» бактериурии. Во-первых, симптоматическая бактериурия менее 105 КОЕ/мл может отражать начальный этап ИМП, во-вторых, вследствие большого приема жидкости и большого диуреза может наблюдаться низкая бактериурия (бактериурия разведения); в-третьих, низкая бактериурия может быть вызвана медленным ростом некоторых уропатогенных штаммов, таких как Staphylococcus saprophyticus [5].
Установлено, что острый цистит может быть вызван бактериурией, представленной менее чем 105 КОЕ/мл. Нелеченая бактериурия приводит к развитию пиелонефрита в 30–80 % случаев. Кроме того, нелеченая бессимптомная бактериурия способствует преждевременным родам в 11,8 %, перинатальной заболеваемости – в 37,5, внутриутробной патологии мочевыводящей системы плодов – в 20–30 % случаев [7].
Принято различать ИМП в зависимости от уровня вовлечения мочевого тракта, клинической симптоматики и наличия осложнений. Очень важно разграничить ИМП нижнего (уретра, мочевой пузырь) и верхнего (почка) мочевого тракта, поскольку тактика лечения беременных существенно различается.
Ведущим путем инфицирования мочевой системы женщин остается восходящий уриногенный. Однако нельзя исключать и гематогенный путь проникновения инфекции, при котором первичным очагом может быть любой гнойно-воспалительный организме беременной.
Высокая вирулентнось микрофлоры определяет частое рецидивирование ИМП. Рецидивирующие ИМП возникают у одной из трех женщин после первого эпизода ИМП. Рецидив, требующий вмешательств, обычно определяется как 2 или 3 эпизода в течение 6 месяцев или 3 или более эпизодов за год. Таким пациенткам требуется назначение специальной противорецидивной терапии: применение противомикробных препаратов в низких дозах 1 раз в сутки или посткоитально. Адекватная антибактериальная терапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей беременных позволяет в 75 % случаев предупреждать развитие острого пиелонефрита и даже снижать риск перинатальной смертности [8].
Вместе с тем антимикробная терапия ограничена возрастающей резистентностью к микрофлоре, вызывающей ИМП. Так, за последнее время отмечено возрастание резистентности к фторхинолонам, ранее широко применявшимся при лечении ИМП у небеременных пациенток [9]. При беременности выбор возможных препаратов, безопасных для матери и плода и в то же время обладающих высокой эффективностью, крайне ограничен. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом особенностей фармакокинетики препаратов и их токсического влияния на организм матери и плода.
Антибиотики, рекомендуемые в качестве лечения инфекций нижних мочевыводящих путей беременных, по классификации Администрации по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами США (FDA) относятся к категории В и включают ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины и фосфомицин [10].
Многочисленными исследованиями показано, что достаточно антибактериальной терапии неосложненной ИМП короткими курсами до 3 дней. Более длительная терапия при лечении острого неосложненного цистита не имеет преимуществ [11, 12]. Препаратом выбора лечения инфекции нижних мочевыводящих путей, не затронувшей почечную паренхиму, служит природный антибиотик фосфомицин.
Фосфомицина трометамол (Монурал) оказывает бактерицидное действие за счет нарушения начальных этапов синтеза клеточной стенки бактерий и антиадгезивного действия (препятствует адгезии уропатогенных штаммов к клеткам уротелия). Преимущества Монурала: отсутствие перекрестной устойчивости с другими антибиотиками, широкий антибактериальный спектр, способность создавать высокие концентрации в моче, длительно сохраняющиеся после однократного приема, что определяет высокую комплаентность препарата (3 г однократно на ночь со стаканом воды) [13].
Многоцентровые исследования последних лет беременных с ИМП показали, что фосфомицин обладает наибольшей активностью в отношении E. coli наряду с фуразидином и нитрофурантоином, чувствительность к которым сохраняется у 97,3 % штаммов; достаточной чувствительностью обладают и пероральные цефалоспорины III поколения. В отношении же всех представителей семейства Enterobacteriaceae активностью более 90 % среди пероральных препаратов обладает только фосфомицин (93,9 %). Активность фуразидина и нитрофурантоина составляет только 88,4 и 81,0 % соответственно [14].
Отмечено, что чувствительность фосфомицина к E. coli и Klebsiella pneumonia составляет соответственно 99,2 и 88 %, к Klebsiella oxytoca, Proteus spp., Enterobacter sakazakii – 100 %, и такая совокупная чувствительность максимальна по сравнению с ингибиторозащищенными аминопенициллинами, цефалоспоринами, нитрофурантоином и ко-тримоксазолом. Стопроцентная чувствительность фосфомицина отмечена и к Enterococcus faecalis [15]. Многие исследования показывают, что однократное применение фосфомицина беременными с инфекцией нижних мочевыводящих путей так же эффективно, как трехдневные курсы традиционной антибактериальной терапии [16].
Таблица 1. Предрасполагающие факторы хронического пиелонефрита у беременных женщин
| Предрасполагающие факторы (%) | Группа 1 (n = 23) | Группа 2 (n = 47) | Группа 3 (n = 15) |
| Гидронефроз | 14,9 | 13,3 | |
| Удвоение чашечно-лоханочной системы | 4,3 | ||
| Мочекаменная болезнь | 12,8 | 20 | |
| Сахарный диабет 1 типа | 4,3 | 13,3 | |
| Сахарный диабет 2 типа | 2,1 | 6,7 | |
| Сахарный диабет беременных | 8,7 | 10,6 | 13,3 |
| Всего | 8,7 | 49 | 66,6 |
Так, не отмечено существенного различия между однократным применением 3 г фосфомицина и 5-дневным курсом цефуроксима – ни в персистенции инфекции, ни в необходимости перехода на другие антибиотики [17]. Отмечено также, что фосфомицин гораздо реже вызывает побочные эффекты у беременных по сравнению с традиционными антибиотиками [18].
Произведена оценка эффективности лечения инфекций нижних отделов мочевыводящих путей препаратом Монурал 85 беременных во 2-м и 3-м триместрах беременности. По показаниям к назначению Монурала пациентки были разделены на три группы. Группу 1 составили 23 беременных, не имевших в анамнезе ИМП, у которых в посеве мочи выявлен рост уропатогенной флоры ≥ 105 КОЕ/мл. Группу 2 составили 47 беременных, страдавших хроническим циститом и/или хроническим пиелонефритом, без клинических проявлений на момент исследования, но у которых в посеве мочи выявлен рост уропатогенной флоры ≥ 103 КОЕ/ мл. Группу 3 составили 15 пациенток, имевших обострение хронического пиелонефрита во время беременности, получивших 5–7-дневный курс антибактериальной терапии ингибиторозащищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами. Пациентки первых двух групп получили Монурал однократно в виде 3 г порошка, растворенного в стакане воды, перед сном. Контрольный посев мочи произведен через 7–10 дней. Пациентки третьей группы принимали Монурал 1 раз 10 дней вплоть до родоразрешения под контролем еженедельных общих анализов мочи и посевов мочи 1 раз в месяц.
Таблица 2. Уропатогены, выделенные от беременных женщин с ИМП
| Выделенный возбудитель (%) | Группа 1 (n = 23) | Группа 2 (n = 47) |
| Escherichia coli | 65,2 | 63,8 |
| Enterococcus faecalis | 8,7 | 6,4 |
| Enterococcus spp. | 4,3 | 6,4 |
| Klebsiella spp. | 8,7 | 10,6 |
| Proteus spp. | 4,3 | 5,6 |
| S. aureus | 4,3 | 4,3 |
| S. agalactiae | 4,3 | 4,3 |
| Staphylococcus epidermidis | 8,7 | |
| Staphylococcus saprophyticus | 4,3 | |
| Corynebacteria | 13,0 | |
| Всего | 125,4 | 101,4 |
Бактериологическая эффективность оценивалась по следующим критериям:
Результаты и обсуждение
Нами было отмечено, что у пациенток, имевших обострение хронического пиелонефрита при данной беременности, чаще, чем у беременных, не имевших клинических проявлений ИМП во время данной беременности встречались предрасполагающие к ИМП факторы (осложненные ИМП) (табл. 1).
Частота выделения различных возбудителей существенно не различалась у беременных первой и второй групп, при этом наиболее часто в посевах определялась E. coli (табл. 2).
При бессимптомной бактериурии у 12 беременных (48 % случаев) выявлены микробные ассоциации E. coli, Corynebacterium spp., Enterococcus spp. После однократного вечернего применения Монурала (3 г) 87 % пациенток с имевшейся бессимптомной бактериурией достигнута стерильность мочи, т.е. наблюдалось полное выздоровление. У 3 (13 % случаев) беременных концентрация микробных тел значительно снизилась, при этом наблюдалась персистенция Corynebacterium spp. Этим пациенткам была назначена повторная доза Монурала. После повторного применения Монурала Corynebacterium spp. выявлены не были.
Из 47 обследованных беременных второй группы только у одной пациентки наблюдалось сочетание E. coli и Klebsiella spp. При повторном посеве мочи эрадикация возбудителя наблюдалась у 40 (89,3 %) пациенток, получавших Монурал. Персистирующими возбудителями были Klebsiella в двух случаях, S. agalactiae в двух случаях и Enterococcus faecalis в одном соответственно. Этим пациенткам была назначена повторная доза Монурала, и при последующем бактериологическом исследовании рост микробных тел не был обнаружен.
Беременным третьей группы с обострением хронического пиелонефрита при данной беременности Монурал назначен в качестве противорецидивной терапии. Перед назначением препарата эти пациентки прошли курс антибактериальной терапии, и в посевах мочи после лечения роста уропатогенной флоры выявлено не было. Однако в общих анализах мочи сохранялись умеренная гипостенурия (относительная плотность мочи – 1007,5 ± 3,04), слизь, соли, лейкоциты 5,3 ± 0,6 в поле зрения. С учетом наличия факторов, предрасполагающих к рецидивированию пиелонефрита у пациенток данной группы (табл. 1), Монурал назначался один раз в 10 дней вплоть до родоразрешения. Кратность приема препарата составила 6,6 ± 1,9 раза. Дополнительно пациентки данной группы получали постоянную фитотерапию. При контроле посевов мочи с интервалом 1 месяц ни у одной из пациенток роста уропатогенной флоры обнаружено не было. Повторных обострений хронического пиелонефрита не наблюдалось. Только 3 (3,5 %) из наблюдавшихся беременных отметили побочные явления в виде тошноты при приеме препарата, при этом тошнота была легкой и кратковременной.
Монурал относится к препаратам группы В, поэтому мы избегали применять его в первом триместре беременности. Полученные результаты показали высокую эффективность препарата при лечении инфекций нижних мочевыводящих путей во время 2-го и 3-го триместров беременности, а также для профилактики рецидивов хронического пиелонефрита у беременных высокой группы риска. Фосфомицин выводится почками практически без изменений, его концентрация в моче очень высока и его терапевтическое действие пролонгируется до 36 часов, вероятно из-за более длительной желудочнокишечной абсорбции [19]. Это свойство фосфомицина объясняет его высокую эффективность даже при однократном приеме. Тем не менее в небольшом проценте случаев потребовалось повторное применение препарата для достижения полной стерильности посева мочи. Поскольку к фосфомицину не возникает первичной резистентности [20], считаем целесообразным при значительной контаминации мочевыводящих путей высоковирулентной уропатогенной флорой назначать Монурал дважды с интервалом 3–5 дней.
В связи с тем что Монурал эффективен при незначительной дозировке, он вызывает не только минимальные побочные эффекты, но и потенциально меньшее количество изменений кишечной флоры, поэтому не требует назначения параллельных длительных курсов прои эубиотиков. Это определяет как высокую комплаентность препарата, так и его экономичность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am. J. Med. 2002;113(Suppl. 1A):5S–13S.
2. Antão E.M., Wieler LH, Ewers C. Adhesive threads of extraintestinal pathogenic Escherichia coli. Gut Pathog. 2009:10:1–22.
3. Krcmery S., Hromec J., Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents. 2001;17:279–82.
4. Kass E.H. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch. Intern. Med. 1960;105:194–98.
5.Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей (ИМП). Нефрология и диализ. 2002; 2(4):340–47.
6. Guay D.R.P. Contemporary management of uncomplicated urinary tract infections. Drugs 2008;68:1169–205.
7. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Каптильный В.А. Инфекции мочевыводящих путей и беременность. Гинекология. 2007;(1). www. consiliummedicum.com
8. Stapleton A. Novel approaches to prevention of urinary tract infections.Infect. Dis. Clin. North. Am. 2003;17:457–71.
9. Gagliotti C., Buttazzi R., Sforza S., et al. Resistance to fluoroquinolones and treatment failure/shortterm relapse of community-acquired urinary tract infections caused by Escherichia coli. J. Infect. 2008;57:179–84.
10. Rubin R.H., Shapiro E.D., Andriole V.T., Davis R.J., Stamm W.E. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin. Infect. Dis. 1999;15(Suppl 1):S216–27.
11. Smaill F., Vazquez J.C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2007;(2):CD000490.
12. Vazquez J.C., Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2000;(3):CD002256.
13. Roussos N., Karageorgopoulos D.E., Samonis G., et al. Clinical significance of the pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of fosfomycin for the treatment of patients with systemic infections. Int. J. Antimicrob. Agents. 2009;34:506–15.
14. Многоцентровое исследование динамики антибиотикорезистентности возбудителей инфекций мочевых путей в различных субпопуляциях пациентов ДАРМИС. Смоленск, 2011. 118 с.
15. Guinto V.T., De Guia B., Festin M.R., Dowswell T. Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Database Syst. Rev. 2010;8:CD007855.
16. Estebanez A., Pascual R., Gil V., et al. Fosfomycin in a single dose versus a 7-day course of amoxicillinclavulanate for the treatment of asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2009;28:1457–64.
17. Bayrak O., Cimentepe E., Inegol I., et al. Is singledose fosfomycin trometamol a good alternative for asymptomatic bacteriuria in the second trimester of pregnancy? Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18:525–29.
18. Falagas1 M.E., Vouloumanou1 E.K., Togias A.G., et al Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob. Chemother. 2010;65:1862–77.
19. Reeves D.S. Clinical efficacy and safety of fosfomycin trometamol in the prevention and treatment of urinary tract infection. Rev Contemp Pharmacother. 1995;6:71–83.
20. Gupta K. Emerging antibiotic resistance in urinary tract pathogens. Infect. Dis. Clin. North. Am. 2003;17:243–59.
