Операция по ушиванию диастаза
Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета
7 статей
Сегодня мы поговорим о методах хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота. Это не всегда «ушивание» и не только ушивание, особенно если речь идет о часто сопутствующей пупочной грыже или грыже белой линии живота. Скорее это реконструкция передней брюшной стенки, и подходить к ней нужно со всей ответственностью. Оптимально, если операцию при диастазе проводит хирург с большим опытом в лечении различных грыж (герниологии).
Причины появления и диагностика диастаза подробно рассмотрены нами в отдельной статье.
Как ушивают диастаз?
Существует несколько принципиально разных подходов к хирургической коррекции диастаза прямых мышц живота.
Чаще всего диастаз ушивается во время абдоминопластики нашими коллегами – пластическими хирургами. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев они ограничиваются простым ушиванием белой линии (так называемая «пликация»), иногда двумя рядами швов.
Простая пликация «обычным» рассасывающимся шовным материалом грозит риском повторного появления диастаза (не говоря о грыже) в 40% случаев, по данным исследования, проведенного Van Uchelen и соавт [1]. Конечно, такие результаты не могут нас устраивать.
Пластика местными тканями без использования сетчатого импланта вполне допустима при небольшом диастазе, шириной до 40 мм и грыже с дефектом до 10 мм. Это доказано и рекомендовано в клинических рекомендациях Европейского герниологического общества (EHS). При пластике передней брюшной стенки мы используем в своей практике нерассасывающийся шовный материал последнего поколения, «якорного» типа (V-loc PBT), который, по нашему мнению, значительно надежнее традиционно используемых вариантов, и это с лихвой компенсирует его высокую стоимость.
Хорошие результаты демонстрирует ушивание диастаза с помощью тангенциальных швов, что мы используем в некоторых случаях.
Рис 1. Тангенциальные швы при открытом ушивании диастаза прямых мышц позволяют сделать рельеф передней брюшной стенки более плоским [2]
Диастаз более 40 мм или наличие грыжи с дефектом более 10 мм – показание к применению сетчатого импланта («сетки»).
Сетчатый имплант служит для укрепления ушитой белой линии и/или грыжевого дефекта. Бессмысленно просто закрывать ей диастаз, что я несколько раз с удивлением наблюдал у коллег – при таком варианте выпячивание белой линии после операции происходит вместе с сеткой, косметический результат этой операции – никакой.
Принципиально имплант можно разместить в различных слоях передней брюшной стенки:
Мы используем все варианты, выбирая оптимальный для каждой пациентки (пациента) в конкретной клинической ситуации. Исключая разве что вариант B – давно доказавший свою неэффективность.
Крайне редко используем расположение импланта в брюшной полости (интраабдоминально). Дело в том, что полипропилен (или полиэстер), из которого состоит сам имплант, не должен контактировать с органами брюшной полости – он вызывает массивный спаечный процесс, приводящий к спаечной кишечной непроходимости и другим угрожающим жизни осложнениям. Импланты для интраабдоминальной пластики имеют специальное противоспаечное покрытие с одной стороны, которое значительно увеличивает стоимость импланта, однако не всегда способно «защитить» органы. И если недавно это были единичные случаи, то сегодня все чаще и чаще в среде хирургов-герниологов раздаются голоса об отказе от этой методики. Я отказался от нее несколько лет назад, после того как дважды оперировал пациентов (из других клиник, и даже стран) с осложнениями. Да, это немного, но зачем подвергать пациента даже минимальному риску осложнений, которого можно избежать?
Рис. 2 Варианты размещения сетчатого импланта при пластике грыж и диастаза: A – над апоневрозом (onlay), B – вшивание в край дефекта (inlay), C – в подмышечном пространстве, D – в предбрюшинном пространстве (underlay preperitoneal), E – в брюшной полости (underlay intraperitoneal) [2].
Выбор оптимального слоя для расположения импланта зависит от многих факторов: от наличия и ширины дефектов апоневроза и степени диастаза – до индекса массы тела и состояния кожи пациентки. Каждый из вариантов имеет свои преимущества и недостатки, мы выбираем его совместно с пациенткой на консультации.
Лапароскопическая или открытая операция?
Открытые операции мы выполняем только при наличии избытка кожи и ее выраженных изменений, когда ушивание диастаза выполняется вместе с абдоминопластикой (удалением избытка кожи и «натягиванием» кожно-жирового лоскута). Обычно работаем вместе с пластическим хирургом, на наш взгляд такая командная работа дает оптимальный результат.
Впечатления нашей пациентки после такой операции Вы можете посмотреть в ее видеоблоге (ссылка на видеоотзыв). Она живет в Великобритании, но оперировали мы ее в Москве.
В остальных случаях отдаем предпочтение малоинвазивным вариантам пластики диастаза прямых мышц живота. Разновидностей этих операций тоже несколько:
Большинство коллег выполняет лапароскопическую пластику, работая из брюшной полости. Не лучший вариант, на наш взгляд:
Внешний вид живота после лапароскопической(из брюшной полости) пластики диастаза, выполненной в сторонней клинике.
При ушивании белой линии из брюшной полости, но выполняется «изнутри кнаружи». Это неминуемо приводит к формированию «киля» или «плавника» из сложенной пополам белой линии, которая выпячивается наружу. У худых пациенток это видно невооруженным взглядом, у других – если присмотреться
Нет диссекции кожно-жирового лоскута. Это приводит к его деформации при ушивании, а пупок становится щелевидным, что не всегда устраивает пациенток.
Расположение сетчатого импланта в брюшной полости, что, как уже обсуждалось, может привести к специфическим осложнениям
Улучшить косметический результат такой операции можно с помощью так называемых «кулисных» швов, когда мы «собираем» избыток белой линии при наложении шва. Но проблема с деформацией кожи и пупка и при этой технике остается.
Мы отказались от этой методики, и выполняем лапароскопическую (а точнее – эндоскопическую) пластику передней брюшной стенки другим способом, работая в толще слоев передней брюшной стенки. Это безусловно технически сложнее, операция длится дольше, но результат того стоит. При этом методе я ушиваю белую линию «снаружи внутрь», пряча избыток белой линии в толщу передней брюшной стенки. Это особенно важно у худых пациенток, у которых любая деформация брюшной стенки будет видна, как на ладони.
На сегодняшний день в большинстве случаев мы выбираем именно эту технологию лапароскопического устранения диастаза и грыжи – как с сеткой, так и без нее.
Реабилитация
3. Внешний вид живота на следующий день после эндоскопической пластики диастаза и пупочной грыжи. Обратите внимание на полное отсутствие «киля» и деформации зоны пупка у этой миниатюрной девушки
В подавляющем большинстве случаев пациенты проводят в клинике 2-3 дня. Дальнейшая реабилитация проходит в домашних условиях, с периодическими контрольными осмотрами оперировавшего хирурга, готов ответить на вопросы пациентов по телефону (или WhatsApp) в круглосуточном режиме в любой день.
Подробно о реабилитации мы поговорим в другой статье, здесь приведем лишь основные принципы:
Первый месяц после операции:
Обязательное ношение послеоперационного бандажа и компрессионного белья, практически круглосуточно
Минимальная, но ежедневная физическая нагрузка, в основном это упражнения на растяжку мышц туловища, рук и ног, сгибания-разгибания в голеностопном и коленном суставах, подъемы на носки, можно начинать упражнения для укрепления мышц тазового дна. Прогулки обязательны, но на небольшие дистанции.
Следите за осанкой, старайтесь держать спину и голову прямо
Диета должна содержать достаточное количество клетчатки (25-30 г/сутки) и воды (не менее 1,5 л) для профилактики запоров
Ограничения по подъему тяжестей 3-5 кг в этот период, при том нужно соблюдать правильную технику – с прямой спиной
Второй и третий месяцы после операции
Бандаж можно снимать на ночь, днем желательно его носить, особенно если еще иногда беспокоят боли в области операции
Можно увеличить физическую активность, возможен подъем тяжестей 5-10 кг с соблюдением тех же принципов.
Прогулки без ограничений, из аэробных нагрузок идеально плавание
Упражнения понемногу можно усложнять, включая упражнения Кегеля, вакуум, «кошка», а с 3 месяца – уже можно (и нужно) делать планку и другие упражнения для укрепления мышц так называемого «кора».
С четвертого месяца после операции пациенты ведут обычный образ жизни, возобновляется возможность выполнения практически любых упражнений, в том числе упражнений на мышцы брюшного пресса, которые были под запретом задолго до операции. Это позволяет окончательно восстановить прежний внешний вид живота, практически вернуть его в состояние «до беременности».
Буду рад ответить на Ваши вопросы по электронной почте alexander@natroshvili.ru или WhatsApp +79955000324
С более подробной информацией о лечении диастаза вы можете ознакомиться здесь.
Van Uchelen JH, Kon M, Werker PM: The long-term durability of plication of the anterior rectus sheath assessed by ultrasonography. Plast Reconstr Surg 2001;107(6):1578–1584.
Hernia Surgery, edited by Yury W. Novitsky. Springer, 2016
Abdominal Core Surgery Rehabilitation Protocol, version date 10-14-2020
Рекомендации для больных, перенесших операцию по удалению грыжи межпозвонкового диска
Рекомендации для больных, перенесших операцию по удалению грыжи межпозвонкового диска
Процесс реабилитации занимает от 3 месяцев до 1 года после операции в зависимости от ее сложности. После 6 месяцев пациентам рекомендуется продолжать занятия на реабилитационном оборудовании под контролем врача ЛФК или инструктора с целью профилактики рецидива грыжи межпозвонкового диска, для чего индивидуально подбирается комплекс упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.
Восстановительный период проходит под наблюдением врача невролога, который назначает курс медикаментозной терапии, рекомендует консультации других специалистов для более эффективного лечения.
Ранний реабилитационный период (от 1-ого до 3-х месяцев).
Как только пациенту разрешено ходить, он должен проконсультироваться с врачом ЛФК относительно сроков назначения и комплекса лечебной физкультуры, которые зависят от объёма и характера оперативного вмешательства, а также послеоперационных осложнений. Через месяц после неосложненной операции показаны занятия в гимнастическом зале (не в тренажёрном!) под контролем врача ЛФК, без становых нагрузок. Полезно плавание на животе.
Через месяц после операции в неосложненных случаях можно приступать к работе (вопрос о сроках и конкретно выполняемой работе решается в каждом случае индивидуально с лечащим врачом).
Поздний реабилитационный период (3-6 месяцев).
В этот период можно осторожно под контролем врача ЛФК начинать формирование мышечного корсета, занимаясь упражнениями на укрепление мышц спины.
После 6 месяцев и не реже 2-х раз в год рекомендуется проходить курс массажа, физиотерапии и щадящей мануальной терапии на все отделы позвоночника.
Здоровый образ жизни, отказ от курения, регулярные занятия в гимнастическом зале, плавание, баня, ограничение поднятия тяжестей значительно уменьшают риск развития грыж межпозвонковых дисков.
Для профилактики боли в спине следует избегать: стрессов, переохлаждений, длительного монотонного труда в вынужденной позе, поднятие тяжестей, резких движений на холодные, не разогретые мышцы, появления избыточного веса тела.
Кроме того, на любом этапе реабилитации можно включить в комплекс реабилитационных мероприятий иглорефлексотерапию и физиотерапию.
Рекомендуемый комплекс упражнений (через месяц после операции)
Упражнение 1. Лечь на спину. Медленно согнуть ноги в коленях и прижать к груди, почувствовать напряжение в ягодичных мышцах. Расслабить ягодичные мышцы. Держать ноги согнутыми в течение 45-60 секунд, затем медленно их выпрямить.
Упражнение 2. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки на полу в разные стороны. Приподнять таз над полом и удерживать в течение 10-15 секунд. Довести время удерживания до 60 секунд.
Упражнение 3. Лечь на спину, руки за голову, ноги согнуты в коленях. Ноги поочередно поворачивайте сначала в правую, затем в левую сторону, касаясь коленом пола; верхняя часть тела остается в горизонтальном положении. Удерживать ноги в повернутом положении до 60 секунд.
Упражнение 4. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки скрестить на груди, подбородок прижать к груди. Напрягая мышцы брюшного пресса, согнуться вперед и удерживаться в таком положении 10 секунд, затем расслабиться. Повторить от 10 до 15 раз, постепенно увеличивая число повторений.
Упражнение 5. Исходное положение на руках и согнутых в коленях ногах. Одновременно левую ногу и правую руку вытягивать горизонтально и зафиксироваться в таком положении от 10 до 60 секунд. Повторить, поднимая правую руку и левую ногу.
Упражнение 6. Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, лежат около головы. Выпрямляя руки, поднимите верхнюю часть тела и голову вверх, прогнувшись в поясничной области, при этом бедра не отрывайте от пола. Удерживайтесь в таком положении в течение 10 секунд. Опуститесь на пол и расслабьтесь.
Упражнение 7. Исходное положение лежа на животе, кисти рук под подбородком. Медленно, невысоко, поднимайте прямую ногу вверх, не отрывая таза от пола. Медленно опустите ногу и повторите с другой ногой.
Упражнение 8. Исходное положение: встаньте на одну ногу, вторую, выпрямленную, положите на стул. Наклоняясь вперед, сгибайте в колене ногу, лежащую на стуле, и удерживайтесь в таком положении в течение 30-45 секунд. Выпрямитесь и вернитесь в исходное положение.
Пупочная грыжа у детей
Содержание статьи
Пупочная грыжа наиболее часто проявляется у новорожденных и малышей в 1-ый месяц. Выпячивание в области пупка появляется после того, как «отсыхает» пуповинный остаток. Его легко вправить в брюшную полость. Размер зависит от диаметра пупочного кольца (мускула, располагающегося вокруг пупка). После отрезания пуповины кольцо сокращается, грыжа может выступать только при определенных условиях. Если кольцо обширное, то она видна всегда, иногда увеличивается.
Причины возникновения пупочной грыжи у детей
Особенности заболевания у детей
В норме брюшная стенка состоит из дермы, подкожного жира, апоневроза, брюшины. Мышцы и апоневроз представляют собой несущие слои, от них зависит вероятность грыжи.
Предрасположенностью к заболеванию является наличие слабой зоны в апоневротическо-мышечном слое. Эластичная брюшина выпячивается под действием внутреннего давления. Увеличиваясь со временем (это может занять несколько месяцев) грыжа перемещается под кожу, формируется визуально заметное выпячивание, которое легко пальпируется. Источник:
М.А. Зворыгина, А.Ф. Хафизова, С.Н. Стяжкина
Грыжи передней брюшной стенки // Вопросы науки и образования, 2017, с.62-66
Строение пупочной грыжи:
Данный недуг нередко самоизлечивается, для него не характерно ущемление. Поэтому часто родители предпочитают просто подождать и не принимать никаких мер. Однако заболевание, хоть и не причиняет боли, может влечь за собой вздутие живота, приводя к повышенной беспокойности ребенка. Также дети с этим недугом часто становятся метеочувствительными.
Симптомы и методы лечения
Признаки пупочной грыжи у детей
Заболеванию подвержен каждый пятый ребенок (среди недоношенных ребятишек – каждый третий). При этом различные патологии пупочного кольца диагностируются почти у каждого при рождении.
Внешним проявлением является наличие грыжевого выпячивания, которое видно постоянно или появляется только при плаче. Пупок может выступать на 1-2 см, но это не всегда является патологией, а может быть просто особенностью анатомии. Выпячивание может быть в виде круга или овала, оно легко вправляется. Нередко слабость передней части брюшины наряду с грыжей провоцирует расхождение прямых мышц живота.
Хотя грыжа в области пупка является болезнью новорожденных, она может проявляться и в более позднем возрасте – при начале ходьбы. Причина в данном случае – слишком ранняя вертикализация.
Как убрать пупочную грыжу у ребенка?
Устранение грыжи позволяет укрепить брюшную стенку, что важно не только в младенчестве, но и для дальнейшей взрослой жизни. Малышей рекомендуется чаще укладывать на живот, проводить с ними лечебную гимнастику. Хирургическая же операция проводится обычно, когда ребенку исполнится пять лет. Она дает возможность убрать грыжу с хорошим эстетическим результатом и без вероятности рецидива (он случается только в очень редких случаях).
Подробнее о лечении
Если пупочная грыжа появилась сразу при рождении, то ее можно убрать уже к шести месяцам. Для этого нужно принять ряд консервативных мер.
Оперативное вмешательство проводится в том случае, если перечисленные меры не дали результата, а грыжа не самоисцелилась с возрастом. Дефект может устраняться хирургически и раньше пяти лет, если грыжа имеет слишком большие размеры.
Операция заключается в устранении излишних размеров пупочного кольца. Она выполняется через небольшой разрез над пупком в естественной кожной складке. За счет такой техники достигается хороший косметический эффект – рубчик практически невидим. Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15329986
Fassiadis N, Theodorides A, South LM
Novel technique of small umbilical hernia repair in children // Ann R Coll Surg Engl. 2004 Jul;86(4):305-6
Профилактические меры
В первую очередь родителям следует позаботиться о том, чтобы ребенок не натуживался слишком сильно, а также обеспечить профилактику вздутия живота, то есть запоров и повышенного газообразования.
Наиболее благоприятным фактором, положительно влияющим на процессы пищеварения и общее состояние малыша, является грудное вскармливание. При этом матери необходимо придерживаться диеты, то есть исключить из рациона бобовые, капусту, колбасные изделия, сладости и др. На самочувствии малыша наилучшим образом скажется, если мать будет употреблять много фруктов, отрубей, свежих овощей, кисломолочных и цельнозерновых продуктов, а также 3-5 ягод кураги или чернослива в день для профилактики у грудничка запоров.
Если по объективным причинам необходимо искусственное вскармливание, то смесь должна назначаться только педиатром с учетом особенностей организма, для предупреждения аллергии, коликов, запоров и вздутия. Врач также может назначить безопасные для ребенка препараты для нормализации пищеварения и предупреждения запоров, если мать нарушила диету, ребенку не подошло искусственное питание, выявлены болезни ЖКТ.
Для раннего возраста также характерен частый дисбактериоз, который вызывает запор и вздутие. В первую очередь в таком случае устраняются симптомы, а затем основное заболевание.
У грудничков часто выявляется непереносимость лактозы. Вследствие этого грудное молоко не переваривается, а бродит в кишечнике, провоцируя вздутие и ряд других неприятных симптомов. Для устранения симптомов необходим подбор искусственного питания.
Хирургическое отделение «СМ-Клиника»
У нас работают одни из лучших в городе хирургов и других детских специалистов. Мы своевременно диагностируем пупочную грыжу у Вашего малыша, дадим необходимые рекомендации или устраним дефект хирургически. Наша клиника оборудована передовой аппаратурой, имеет удобный стационар, где детям комфортно и приятно.
Позвоните нам, чтобы записаться на прием или задать возникшие вопросы.
Пупочная грыжа
Что такое пупочная грыжа?
Пупочная грыжа – это патологическое состояние, сопровождающееся выходом органов брюшной полости за ее пределы в области пупочного кольца.
При пупочной грыже наблюдается патологическое расширение пупочного кольца и выпячивание петли тонкого кишечника, листка сальника либо предбрюшинной жировой клетчатки. При выходе внутренних органов формируется грыжевой мешок.
В зависимости от особенностей формирования выпячивания оно может быть косым или прямым. В первом случае грыжа выходит непосредственно через пупочное кольцо из-за истончения поперченной связки. Косая грыжа развивается под или над пупочным кольцом на фоне расширения пупочного канала.
Формирование грыжи происходит постепенно. Сначала внутренние органы выходят в отверстие брюшной стенки частично (при повышении внутрибрюшного давления), что проявляется образованием округлого выступа на животе. По мере увеличения дефекта передней брюшной стенки грыжа становится больше, органы тянут за собой серозную оболочку. Возможно ее сращение с подкожной клетчатой. При значительных дефектах образуются крупные грыжи, которые при спазме мышц передней стенки живота могут ущемляться. В данном случае повышается риск серьезных нарушений в работе внутренних органов (развивается непроходимость кишечника, некроз тканей, перитонит).
Грыжи, которые проявляются периодически и исчезают, если пациент спокойно лежит на спине или путем надавливания пальцами, называют вправимыми. Выпячивания, которые невозможно устранить «вручную», называют невправимыми.
Виды пупочной грыжи
По времени возникновения заболевание может быть 3 видов:
Симптомы пупочной грыжи
Главным проявлением пупочной грыжи является шарообразное или овальное выпячивание в зоне пупка. Вначале развития заболевания оно заметно только в момент напряжения (при натуживании, выполнении упражнений для укрепления пресса, поднятии тяжестей). Вне физических нагрузок образование небольшое или вовсе отсутствует. По мере прогрессирования патологии грыжа становится визуально заметной постоянно, но исчезает, когда больной ложится на спину и расслабляется. В дальнейшем выпячивание приходится убирать пальцами, даже в положении лежа на спине. Как правило, в это время уже формируются спайки между грыжевым мешком и подкожной клетчаткой, и пациента начинают беспокоить другие симптомы:
Болезненные ощущения обычно появляются после еды и физических нагрузок, а также при походах в туалет.
Осложнение заболевания (ущемление грыжевого мешка) сопровождается симптоматикой «острого живота». У пациента возникает тошнота, рвота, возможна диарея. В стуле могут присутствовать прожилки крови. Затем наблюдается острая задержка газов и каловых масс. Симптомы сопровождаются острой болью. Грыжевое выпячивание становится напряженным, твердым на ощупь, болезненным.
Что такое пупочная грыжа у взрослых? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапов М. А., онколога со стажем в 16 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Грыжа включает в себя грыжевой мешок, грыжевой дефект (грыжевые ворота) и содержимое мешка.
Слово «грыжа» давно перешло из медицинской литературы в разговорный язык. Часто этим термином называют выпячивание внутренней камеры мяча или колеса велосипеда.
Распространённость пупочной грыжи
Причины развития пупочной грыжи
Указать какую-либо определённую причину развития пупочной грыжи невозможно. Однако выделяют две группы факторов риска: предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы повышают риск возникновения грыжи. К ним относятся:
Производящие (провоцирующие) факторы непосредственно вызывают появление грыжи. Если у человека нет предрасполагающих факторов, грыжа может и не появиться. Чаще к производящим относят факторы, приводящие к стойкому либо резкому повышению внутрибрюшного давления:
Симптомы пупочной грыжи у взрослых
Если грыжа появляется постепенно и не вызывает боли, пациент всё равно может обнаружить её самостоятельно даже на ранних стадиях. Часто изменяется размер или форма пупка, появляется шаровидное выпячивание ниже или выше пупочного кольца. Небольшое выпячивание может появляться только в положении стоя, при натуживании или покашливании, а в расслабленном состоянии оно может «исчезать», особенно когда пациент ложится.
Если грыжа появилась давно, но внезапно в её области возникла резкая боль или грыжа перестала вправляться, необходимо сразу обратиться к врачу. Эти симптомы могут указывать на ущемление грыжи.
Патогенез пупочной грыжи у взрослых
Пупок — это рубец, который образуется после перерезания пуповины. Особенность строения передней стенки живота в области пупка в том, что здесь нет такой прочной структуры, как в белой линии. В области пупка всего три слоя: кожа, рубец на месте выхода пуповины и брюшина. Это самое слабое место брюшной стенки, поэтому здесь может образоваться пупочная грыжа.
Когда повышается внутрибрюшное давление (при ожирении, беременности или подъёме тяжестей), рубцовые ткани в области пупка разрываются, и структуры брюшной полости начинают выходить под кожу через появившееся отверстие.
Грыжевые ворота под давлением внутренних органов постепенно расширяются. Если сначала в появившийся дефект может выходить только жировая ткань, лежащая позади мышечного каркаса (предбрюшинная клетчатка), то при увеличении грыжевых ворот выходят пряди большого сальника, петли тонкой и толстой кишки и даже стенка желудка. Стенка желудка может выпячиваться при сочетании двух факторов: больших грыжевых ворот (более 10 см) и больших размеров желудка (например, при ожирении).
Классификация и стадии развития пупочной грыжи у взрослых
Классификация срединных грыж брюшной стенки Европейского герниологического общества (EHS):
Как видно из классификации, пупочные грыжи относятся к третьему типу.
В зависимости от происхождения пупочные грыжи могут быть врождёнными и приобретёнными. У взрослых впервые выявленная пупочная грыжа чаще всего является приобретённой.
По возможности вправить грыжу:
В зависимости от наличия осложнений:
Пупочная грыжа не имеет стадий заболевания, но если размеры грыжевых ворот более 10 см, можно рассматривать грыжу как гигантскую.
Осложнения пупочной грыжи у взрослых
Течение пупочных грыж может сопровождаться опасными для жизни осложнениями, среди которых:
Диагностика пупочной грыжи у взрослых
Обычно для диагностики пупочной грыжи врачу достаточно уточнить жалобы больного, собрать анамнез (историю болезни), а также тщательно осмотреть пациента.
Сбор жалоб и анамнеза
При опросе врач уточняет, когда появилось грыжевое выпячивание, увеличилось ли оно за последнее время, есть ли болевые ощущения в области грыжи. Уточняет наличие в анамнезе операций, особенно лапароскопических, потому что разрез для эндоскопа (камеры) делают именно в области пупка.
Если пациент жалуется, что впервые не смог вправить грыжу или у него внезапно появились боли в области выпячивания, врач должен обязательно узнать точное время появления жалоб. Необратимые изменения в стенке кишки после ущемления начинаются уже в первые три часа после нарушения кровоснабжения.
После опроса врач осматривает пациента «с головы до ног», а не только зону грыжевого выпячивания. Как правило, грыжу осматривают в последнюю очередь.
При осмотре грыжи хирург обращает внимание на такие параметры:
Врач обязательно осматривает другие возможные места выхода грыж — паховые области, белую линию и боковые отделы живота. В клинической практике иногда встречаются случаи, когда у одного пациента одновременно обнаруживаются пупочные и паховые грыжи, в том числе двусторонние, однако точных данных о распространённости такого состояния нет.
Попытки врача вправить содержимое грыжи должны быть аккуратными, без сильного давления. Если установлено ущемление, то вправлять грыжу не рекомендуется, это может привести к травме ущемлённого органа. В этом случае необходимо экстренно провести операцию.
Инструментальная диагностика
Инструментальные методы исследования относятся к вспомогательным. При плановом лечении пупочных грыж без ущемления они, как правило, не требуются.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Может применяться, чтобы уточнить содержимое грыжевого мешка или оценить кровоснабжение в случае ущемления. Также с помощью УЗИ можно определить точный размер грыжевых ворот. При ложном ущемлении УЗИ необходимо, чтобы установить точный диагноз и определить тактику лечения.
Колоноскопия и гастроскопия. Обязательно проводятся при обследовании пациентов старше 50 лет, чтобы исключить наиболее частые злокачественные образования ЖКТ: рак толстой кишки и желудка. Наличие рака никак не связано с развитием грыжи, но он может повлиять на тактику лечения.
Дифференциальная диагностика
Пупочную грыжу нужно отличать от других заболеваний:
Лечение пупочной грыжи у взрослых
Цели хирургического лечения:
Лапароскопическая операция считается малоинвазивным хирургическим вмешательством. Она выполняется с помощью видеокамеры и специальных инструментов. Хирург видит на мониторе операционное поле и контролирует все свои действия в процессе операции. При лапароскопии период пребывания в стационаре сокращается до 2–3 суток.
При грыже больших размеров чаще всего возможна только открытая операция под эндотрахеальным (общим) наркозом. Хирург делает протяжённый разрез живота, выделяет грыжевой мешок, помещает органы и ткани из грыжевого мешка в брюшную полость, удаляет избыточные стенки грыжевого мешка и после этого ушивает ткани. Если грыжевые ворота более 2 см, всегда устанавливается сетчатый протез. После такой операции пациент находится в отделении от 1 – 2 суток до недели.
При операции на ущемлённой грыже хирург сначала тщательно осматривает содержимое грыжевого мешка и определяет его жизнеспособность. Если содержимое ущемлённой грыжи вправилось в брюшную полость до того, как врач сделал разрез, то необходимо осмотреть содержимое живота, найти ущемлённые органы и оценить их состояние. При омертвении стенки кишки или её перфорации (разрыве) поражённая часть органа удаляется. После этого хирург ушивает грыжевые ворота. Сетчатый имплант не ставится из-за высокого риска нагноения раны и отторжения сетки. Его могут установить позже, когда стихнет воспаление или грыжа появится снова.
При нагноении содержимого грыжи (флегмоне грыжевого мешка) разрез на животе обычно выполняется не над грыжей, а немного дальше. После этого содержимое мешка изолируется: ущемлённая кишка иссекается, область грыжевых ворот ушивается со стороны брюшной стенки. На следующем этапе хирург удаляет грыжевой мешок с содержимым или вскрывает грыжу и отмывает полость от гноя и отмерших тканей. Сетчатый имплант при таком осложнении не устанавливается. Его могут установить позже, когда стихнет воспаление или грыжа появится снова.
Если ущемлённая грыжа самостоятельно вправилась до того, как пациента доставили в операционную, необходимо наблюдать за больным в течение суток, чтобы убедиться, что нет омертвения ущемлённых органов и перитонита. Если пациент чувствует себя хорошо и нет признаков перитонита, рекомендуется провести плановую операцию по удалению грыжи.
Реабилитация после удаления грыжи
Чтобы пациент восстановился после операции как можно быстрее, ему рекомендуется:
Возможные осложнения операций
Лечение пупочной грыжи у беременных
Общепринятых клинических рекомендаций по лечению грыж у беременных не существует, но можно выделить три ключевых положения:
Прогноз. Профилактика
Профилактика пупочной грыжи
Чтобы избежать образования пупочной грыжи, следует придерживаться некоторых правил:
