можно ли антибиотики при беременности 2 триместр при орви

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №8 г. Ростова-на-Дону»

Вы здесь

Беременность и антибиотики

БЕРЕМЕННОСТЬ И АНТИБИОТИКИ

Любая беременная может заболеть бронхитом, пневмонией, тонзиллитом, ангиной, отитом… любым инфекционным заболеванием, которое в подавляющем большинстве лечится только антибиотиками. Насколько лечение антибиотиками совместимо с беременностью?

Считается, что до момента завершения закладки формирования всех органов и систем плода и плаценты никакое лечение беременной нежелательно. Таким моментом является 12-16 неделя беременности. На этом этапе завершается формирование всех органов и систем плода. После этого допускается назначение некоторых антибиотиков, которые не оказывают прямого повреждающего воздействия на плод.

Беременным МОЖНО принимать по показаниям и по назначению врача антибиотики из группы полусинтетических пенициллинов, макролиды и большинство цефалоспоринов. Категорически при беременности НЕЛЬЗЯ применять тетрациклины и аминогликозиды, так как они оказывают повреждающее воздействие на плод, могут вызвать повреждение органа слуха, зачатков зубов и костной ткани.

В каких случаях оправдано лечение антибиотиками?

Лечение антибиотиком оправдано всегда, когда возможное побочное действие от его применения является менее нежелательным, чем последствия имеющегося заболевания. Основанием для серьезного лечения могут быть как экстрагенитальные, т.е. не связанные с состоянием репродуктивных органов, заболевания, (к ним относятся заболевания органов дыхания, ЛОР-органов, некоторые желудочно-кишечные инфекции, заболевания почек и мочевыводящих путей), так и некоторые осложнения самой беременности, например, многоводие, кольпиты и цервициты (т.е. воспалительные процессы нижних отделов половых путей женщины), хориоамниониты (воспаление плодных оболочек). При наличии кольпитов и цервицитов проводится микробиологическое исследование (бак. посевы), лечение проводится в соответствии с чувствительностью выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Почему-то у многих создается впечатление, что сейчас беременным чаще назначают антибиотики, чем несколько лет назад. Это неверно. Эра антибиотиков зародилась после второй мировой войны. Акушеры-гинекологи стали успешно лечить такую патологию, как многоводие, антибиотиками уже в 50-е – 60-е годы прошлого века. Как видим, опыт применения антимикробных средств у беременных имеет длительную историю, и наш страх перед антибиотиками не всегда оправдан. Назначив их, мы однозначно застраховываем женщину и ее будущего ребенка от очень серьезных последствий. Хочу привести данные анализа историй наблюдения беременных в нашей консультации за 5 лет. Мы отобрали амбулаторные карты всех женщин, которые перенесли во время беременности те или иные инфекционные заболевания. Часть женщин прошла курс лечения антибиотиками, другая по тем или иным причинам такого лечения не получала. Мы сравнили исход беременности первой и второй групп женщин и установили, что если мы лечим женщину, то снижается процент преждевременных родов и послеродовых инфекционных осложнений, как у мам, так и у детей, реже встречается плацентарная недостаточность. Если женщина отказывается от лечения, то это может привести к задержке развития плода, а на ранних сроках беременности к его гибели (неразвивающаяся беременность), к самоабортам и преждевременным родам, развитию плацентарной недостаточности, послеродовым инфекционным осложнениям как со стороны матери, так и ребенка. Таким образом, не только теория, но и практика убеждают в том, что применение антибиотиков у беременных по показаниям является оправданным.

Как снизить нежелательное действие антибиотика?

Прежде чем назначить курс серьезного лечения, любой врач должен предложить женщине сдать анализ на чувствительность микрофлоры к антибиотикам, так называемый, бактериологический посев. Правда, не всегда существует возможность провести данное исследование. Когда речь идет о гинекологических заболеваниях или патологии мочевыделительной системы (кольпиты, вульвовагиниты, цервициты, пиелонефриты) мы имеем субстрат, который можно легко получить для исследования (мочу, выделения ). Тогда мы проводим идентификацию возбудителя заболевания и подбираем антибиотики по чувствительности к ним выделенного микроорганизма. При многоводии, например, мы не идем на инвазивные методы и околоплодные воды на стерильность не исследуем, выбираем антибиотик, по допустимости для беременной. Если имеет место фетоплацентарная недостаточность, пытаемся выяснить первопричину, найти хронический очаг инфекции или факт наличия заболеваний, передающихся половым путем.

САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИНИМАТЬ НИЧЕГО НЕ СТОИТ. НУЖНО ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ НА ТО, ЧТО СКАЖЕТ ВРАЧ!

Что нужно помнить всегда

Сколько нужно пить антибиотики?

Ориентируясь на состояние пациента, на степень возможной токсичности препарата, на агрессивность выделенной флоры, продолжительность курса определяет врач. Существуют инфекции, которые нельзя лечить короткими курсами. Иногда мы вынуждены назначать лечение до 14 дней. Особенно при хламидийных процессах. Это связано с индивидуальными особенностями самого возбудителя. Он не гибнет от короткого курса. Минимальный курс вреден, мы получим устойчивость флоры к нашим препаратам и излечения будет достичь сложно. Всегда нужно помнить о необходимости обследования и лечения полового партнера.

Самолечение во время беременности

Даже незначительное недомогание может быть первым симптомом довольно серьезного осложнения беременности. Поэтому обо всем, что вызывает дискомфорт, нужно рассказывать врачу. Самолечением же во время беременности заниматься опасно.

Источник

Антибиотики при беременности

Во время вынашивания младенца, прием большинства препаратов строго запрещен. Но бывают ситуации, когда без применения лекарственных средств

обойтись невозможно. Если инфекция распространяется по организму, доктор должен назначить антибиотики. Стоит узнать подробнее о том, насколько

опасно применение таких лекарств, а также какие виды препаратов можно принимать.

Почему при беременности запрещен прием антибиотиков

Антибактериальная терапия считается эффективной при множестве заболеваний, но такое лечение не безобидно. Без повода такие таблетки не назначают

человеку, особенно это касается женщины в «положении». Все же нельзя сказать, что антибиотики полностью запрещены во время вынашивания ребенка.

В некоторых случаях исключить их прием невозможно.

Стоит разобраться, почему антибиотики могут быть опасны для здоровья плода. Основной угрозой при использовании антибактериальной терапии, является

поражение почек и печени у младенца в утробе. Также лекарства могут негативно сказаться на почках и печени матери, что также приведет к проблемам с

беременностью. Иммунитет женщины ослабевает, развивается дисбактериоз кишечника и половых органов. В первом триместре особенно опасен прием лекарства,

на этом этапе плод начинает формироваться и применение таблеток приводит к патологиям его развития. Второй и третий триместр снижает риск поражения ребенка,

но не исключает его.

В первом триместре у ребенка еще нет защиты в виде плаценты, она формируется только после 12 недель развития. Поэтому все питательные вещества и лекарства

будут легко проникать в организм будущего малыша. Воздействие будет сильным, препараты вызывают развитие массы патологий. Системы и органы младенца

развиваются, а антибиотики приведут к патологиям. В первом триместре прием антибактериальных препаратов практически всегда запрещен. Есть только небольшой

список лекарств, который разрешен беременным. При этом назначается он только при крайней необходимости.

Когда наступает второй триместр, список лекарств расширяется, но из него исключают таблетки, которые могут вызвать изменения в половой системе будущего ребенка

и развитии его головного мозга. Наступление третьего триместра позволяет использовать почти любые препараты для лечения инфекций. В этот период младенец надежно

защищен и риск развития патологий сведен к минимуму. Плацента на этом этапе не пропускает большее количество вредных веществ.

Какие препараты разрешены к приему в период вынашивания младенца

Существует ряд антибиотиков, которые разрешены к использованию к период беременности, но назначают их только в крайних случаях:

1. Фурадонин. Использовать препарат разрешается только во втором триместре. Лечение таблетками строго запрещено, если у женщины идет первый триместр вынашивания или последние недели беременности.

2. Гентамицин. Назначение возможно только при симптомах, угрожающих жизни матери, дозировка строго высчитывается доктором. Если назначить препарат в повышенной дозе, у ребенка могут развиться осложнения в виде глухоты.

3. Сумамед. Используется для лечения хламидиоза у беременной женщины. В таком случае лечение принесет меньше вреда плоду, чем само заболевание.

4. Трихопол и Флагил. Прием антибиотика запрещен в первые 12 недель вынашивания плода, так как он вызывает дефекты мозга у ребенка. Если более безопасного варианта лечения нет, то врач рекомендует использовать средство, когда первый двенадцать недель истекут и сформируется плацентарный барьер.

Антибиотик, который не наносит вреда организму матери и младенца — пенициллин. Его можно использовать при инфекционных заболеваниях без опасения за

Источник

Шпаргалка: ОРВИ у беременных

Как подобрать противовирусные препараты для беременных при ОРВИ — ответы на 12 актуальных вопросов

Любую проблему со здоровьем беременной женщины следует рассматривать через призму грядущего материнства, а именно, принимать во внимание влияние ЛС на плод. Первостольникам очень важно уметь грамотно консультировать покупателей по препаратам, допустимых при беременности. Накануне сезона респираторных инфекций мы отвечаем на самые популярные вопросы, связанные с лечением ОРВИ во время беременности.

Чем опасны простуда и грипп у беременных?

Респираторные инфекции несут две угрозы. Во-первых, они могут сопровождаться лихорадкой, способной привести к дефектам развития плода. А во‑вторых, грипп и ОРВИ при беременности могут привести к развитию осложнений. Во время беременности происходит ряд изменений в иммунном ответе, а также в работе сердца и легких, вследствие чего материнский организм становится особенно уязвимым. Поэтому простуда и грипп у будущих мам протекают гораздо тяжелее, чем у небеременных женщин и нередко осложняются бактериальными инфекциями, в том числе бронхитом и воспалением легких.

Всемирная организация здравоохранения включила беременных женщин в группу риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа. Доказано, что беременные женщины, заболевшие гриппом, нуждаются в госпитализации в 4 раза чаще, чем не беременные. Среди больных в III триместре 8 % требуют госпитализации в отделения интенсивной терапии [3].

Предотвратить инфицирование вирусом гриппа во время беременности позволяет своевременная вакцинация. Если же заражение уже произошло, женщине необходимо начать лечение ОРВИ или гриппа во время беременности как можно раньше.

Нужно ли сбивать высокую температуру во время беременности и какие препараты можно использовать?

Лихорадку у беременных женщин важно своевременно купировать, поскольку высокая температура может негативно сказаться на беременности. Особенно опасна она в первые 12 недель, когда происходит закладка всех органов и систем. Гипертермия у беременных женщин в течение первого триместра удваивает вероятность развития дефектов нервной трубки (в будущем это головной и спинной мозг), а также может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами у малыша [1].

Достоверно неизвестно, превышение какого температурного показателя несет наибольшую опасность. Так, данные когортного исследования с участием более 77 тысяч женщин показали, что частота пороков развития была примерно одинаковой среди тех, кто отмечал лихорадку ниже 39 и выше 39 градусов в первом триместре [1].

Препаратом выбора для снижения температуры считается парацетамол, который разрешен к применению в течение всей беременности [2]. Кроме того, в I и II триместрах в качестве жаропонижающего и анальгетика применяют ибупрофен. Снизить риск возникновения дефектов развития вследствие гипертермии позволяют мультивитамины, содержащие фолиевую кислоту [1].

Как уменьшить боль в горле? Какие антисептики можно принимать?

Во время беременности разрешено применять ряд антисептиков от боли в горле, поэтому терпеть першение и прочие неприятные симптомы в этот период необязательно. К числу препаратов, которые могут принимать будущие мамы, относятся:

Кроме того, уменьшить боль в горле помогает теплое питье, которое показано в неограниченных, но разумных количествах.

Можно ли принимать какие‑то отхаркивающие препараты беременным?

Терапевты и акушеры-гинекологи рекомендуют беременным женщинам воздержаться по возможности от приема отхаркивающих лекарственных средств. Подавляющее большинство препаратов этой группы запрещены к приему во время беременности, включая и растительные средства, которые нередко среди потребителей считаются «безопасными». На самом деле беременным женщинам противопоказаны и сироп подорожника, и препараты на основе экстракта тимьяна и чабреца, и другие популярные средства растительного происхождения.

В то же время препарат амброксол все‑таки разрешен к применению беременным во II и III триместрах с пометкой «с осторожностью». То же самое касается бромгексина — его назначают, но только после тщательной оценки соотношения польза/риск, и провести ее может только лечащий врач. Поэтому первостольникам, консультирующим беременных женщин с запросами на отхаркивающие препараты, нужно ограничиться настоятельным советом обратиться к врачу. И единственная рекомендация, которую стоит давать в таких ситуациях, — прием теплого питья и достаточное увлажнение воздуха в комнате.

Что можно принимать беременной женщине при изнурительном сухом кашле?

Противокашлевые препараты, как и муколитики, запрещены к приему во время беременности вовсе или разрешены под контролем врача после оценки риска и пользы. Так, популярное противокашлевое средство центрального действия бутамират допускается принимать только во II и III триместрах и только после консультации с врачом. С осторожностью применяют при беременности и препарат периферического действия преноксдиазин. Таким образом, консультируя беременную женщину с сухим кашлем, следует рекомендовать ей неотлагательно посетить доктора.

Разрешены ли при беременности гомеопатические препараты?

Действительно, гомеопатические препараты, в том числе и проявляющие противовирусный эффект, как правило, не противопоказаны к применению во время беременности. Впрочем, первостольнику стоит учитывать, что клинические исследования, подтверждающие безопасность этих ЛС у беременных, отсутствуют, поэтому производители зачастую указывают в инструкциях необходимость соотнесения риска и пользы. Иногда встречаются пометки о возможности применения препарата после консультации с врачом.

Можно ли при беременности лечиться настоями, отварами лекарственных трав или фиточаями?

Несмотря на натуральное происхождение, не все препараты на основе лекарственных растений, в том числе и фиточаи, безопасны во время беременности. Травы могут содержать активные вещества, негативно влияющие на развитие плода или усиливающие тонус матки. Травы могут спровоцировать выкидыш или стимулировать преждевременные роды. К небезопасным во время беременности лекарственным растениям относятся [4, 5]:

Однако, есть и лекарственные растения, доказавшие безопасность во время беременности. Среди них [6]:

Поскольку перечень лекарственных растений, небезопасных во время беременности, довольно велик, принимать фитопрепараты в этот период всё же лучше после согласования с врачом.

Разрешены ли какие‑то противовирусные препараты при беременности?

В схему терапии гриппа у беременных женщин включают противовирусные препараты из группы ингибиторов нейраминидазы. Они активны в отношении вирусов гриппа А и В, а их эффективность была продемонстрирована во множестве клинических исследований [7, 8]. Противовирусные препараты этой группы нарушают способность вирусных частиц проникать внутрь клетки, что приводит к локализации инфекции в организме, облегчению состояния и снижению вероятности осложнений при беременности [7]. Согласно международным и российским рекомендациям, ингибиторы нейраминидазы — препараты выбора при гриппе, в том числе и во время беременности [8]. Их эффективность наиболее высока при приеме в первые 48 часов после манифестации заболевания, поэтому при появлении первых же симптомов гриппа очень важно обратиться к врачу и начать лечение. Напомним, что ингибиторы нейраминидазы относятся к препаратам рецептурного отпуска (также в этом случае необходимо убедиться, что у больной грипп, а не ОРВИ у беременных, — прим. ред.).

Как повысить иммунитет при беременности?

Повысить защиту организма от респираторных инфекций во время беременности помогают:

Кроме того, для повышения иммунного ответа врач может назначать препараты интерферона альфа-2b — интраназальные или ректальные (могут быть ограничения по срокам беременности, например, некоторые из них назначают лишь после 14 недель, — прим. ред.).

Как облегчить дыхание при заложенности носа у беременной? Можно ли применять сосудосуживающие капли?

К сожалению, во время беременности назальные деконгестанты противопоказаны. Процедурой выбора становятся орошения полости носа растворами натрия хлорида или морской воды. Они помогают очистить носовые пути от слизи и даже вирусов и облегчить дыхание. Препараты этой группы безопасны и не имеют побочных эффектов.

Можно ли беременной женщине ставить горчичники, перцовый пластырь?

Несмотря на то что и горчичники, и перцовый пластырь действуют наружно и не влияют на развитие плода, они потенциально опасны для течения беременности. Тепловые процедуры могут способствовать повышению сократительной активности матки, что сопряжено с увеличением риска выкидыша или преждевременных родов. Кроме того, усиление микроциркуляции, которое происходит под действием горчичников или перцового пластыря, может изменять маточно-плацентарный кровоток, что также нежелательно. Наибольшую опасность представляют тепловые процедуры в первом и последнем триместре беременности — в первом они увеличивают риск выкидыша, в последнем — преждевременных родов.

Что делать, если беременная женщина пришла с рецептом на препарат, противопоказанный к применению для беременных?

В нормативных документах выписывание беременной женщине препарата, противопоказанного при беременности, отсутствует в числе оснований для признания рецепта недействительным. Известно, что на практике некоторые врачи берут на себя ответственность, назначая беременным женщинам препараты, противопоказанные при беременности. В этой ситуации первостольнику уместно связаться с врачом и удостовериться, что он действительно выписал конкретный препарат беременной женщине, после чего отпустить ЛС.

0 комментариев 296888 просмотров

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Особенности применения антибактериальных препаратов в акушерской практике. Проблема антибиотикорезистентности

Рассмотрены особенности применения антибактериальных препаратов в акушерской практике, факторы, определяющие выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов, а также подходы к преодолению устойчивости бактерий к антибиотикам и перспективы приме

Characteristics of antibacterial preparations application in obstetrical practice were considered, as well as factors determining selection and relevant application of antibacterial preparations, and approaches to overcoming resistance of bacteria to antibiotics and prospects of bacteriophage application in antimicrobial therapy.

Антибактериальные препараты являются важным и часто главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике, их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы.

В России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета неоригинальных) приближается к 200. В США показано, что одними из самых часто назначаемых беременным препаратов являются антибиотики: 3 из 5 применяемых препаратов во время беременности являются антибактериальными средствами. Несмотря на то, что небольшое количество исследований выявили возможные негативные последствия антибактериальной терапии во время беременности, частота использования противомикробных препаратов при гестации остается в значительной степени неизвестной.

Необходимо сказать, что микробиологической особенностью гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве, гинекологии и неонатологии является полимикробная этиология данных заболеваний. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), часто в ассоциации с облигатными анаэробами семейства бактероидов — Prevotella spp. и анаэробными кокками. В последние годы увеличилась роль энтерококков в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике. Общие закономерности динамики этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний позволяют сказать, что в каждом стационаре имеются определенная эпидемиологическая ситуация, биологические особенности возбудителей и их чувствительность к антибиотикам, в связи с чем необходим локальный мониторинг за видовым составом и антибиотикорезистентностью выделяемых микроорганизмов, определяющий выбор препаратов для профилактики и лечения заболевания.

Применение антибактериальных препаратов в акушерской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клиники, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных женщин и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов.

Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий:

Антибактериальные препараты для использования в акушерской практике не должны обладать ни тератогенными, ни эмбриотоксическими свойствами; по мере возможности при максимальной эффективности быть малотоксичными, с минимальной частотой нежелательных лекарственных реакций. Ряд современных антибиотиков полностью удовлетворяет этим требованиям, в частности ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины и макролиды. Современная антибиотикотерапия отдельных нозологических форм начинается с эмпирического лечения, когда антибиотики вводят сразу после диагностирования заболевания с учетом возможных возбудителей и их чувствительности к препаратам. При выборе препарата для стартовой терапии учитывают известные литературные данные о его спектре действия на микроорганизмы, фармакокинетических особенностях, этиологической структуре данного воспалительного процесса, структуре антибиотикорезистентности. Перед началом терапии следует получить материал от больной для проведения микробиологического исследования.

С первых дней заболевания целесо­образно назначать антибиотик или комбинацию антибиотиков, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей заболевания. Для этого необходимо использовать комбинации синергидно действующих антибиотиков с дополняющим друг друга спектром действия или один препарат с широким спектром действия. При положительной динамике заболевания на основании результатов микробиологического исследования можно перейти на препараты более узкого спектра действия. После выделения возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам при отсутствии клинического эффекта от начатой эмпирической терапии целесообразно продолжить лечение тем препаратом, к которому, по данным анализа, чувствителен возбудитель заболевания. Целенаправленная монотерапия часто бывает более эффективна, она выгоднее и в экономическом отношении. Комбинация антибактериальных препаратов показана при лечении заболеваний полимикробной этиологии с целью снижения возможности развития антибиотикорезистентности некоторых видов бактерий, для использования преимущества совместного действия антибиотиков, в т. ч. уменьшения дозы используемых препаратов и их побочного действия. Однако следует учитывать, что комбинированная терапия, как правило, менее выгодна экономически, чем монотерапия.

Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии должна быть системной, а не локальной. При системном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и очаге поражения, поддерживая ее требуемое время. Местное использование антибактериальных препаратов не позволяет достигнуть указанного эффекта, что в свою очередь может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии.

Антибиотикорезистентность микроорганизмов — одна из наиболее острых проблем современной медицины. Устойчивость микроорганизмов различают двух типов: первичную (видовую), обусловленную отсутствием мишени для лекарственного вещества, непроницаемостью мембраны клетки, ферментативной активностью возбудителя; и вторичную, приобретенную, — при использовании ошибочных доз препарата и др.

«Если современная медицина … в корне не пересмотрит отношение к использованию антибиотиков, рано или поздно наступит постантибиотическая эпоха, в которой многие распространенные инфекционные заболевания лечить станет нечем, и они вновь будут уносить множество человеческих жизней. Станут невозможными хирургия, трансплантология и многие другие отрасли медицины…» Эти горькие слова генерального директора Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), доктора Маргарет Чен, произнесенные во Всемирный день здоровья 2011 года, сегодня звучат еще актуальнее. Бактерии с лекарственной устойчивостью стремительно распространяются по планете. Все больше основных лекарственных средств перестает действовать на бактерии. Арсенал терапевтических средств стремительно сокращается. В наши дни в странах Европейского Союза, Норвегии и Исландии ежегодно около 25 тыс. человек умирают от инфекций, вызванных резистентными бактериями, причем большинство таких случаев наблюдается в больницах. Отечественная проблема лекарственной устойчивости микроорганизмов также расценена как угроза национальной безопасности, что подтверждает Всемирный экономический форум, включивший Россию в список стран с глобальным риском, поскольку 83,6% российских семей бесконтрольно принимают противомикробные препараты. По данным Минздрава РФ, около 16% россиян на сегодняшний момент имеют антибиотикорезистентность. При этом 46% населения России убеждены в том, что антибиотики убивают вирусы так же, как и бактерии, и поэтому назначают себе антибиотики при первых симптомах ОРВИ и гриппа. В настоящее время 60–80% врачей в РФ для перестраховки назначают антибиотики, не проверяя, будет ли он действовать на данный штамм бактерии у данного конкретного пациента. Мы собственными руками выращиваем монстров — супербактерии. Вместе с этим за последние 30 лет не было открыто ни одного нового класса антибиотиков, но за это же время резистентность некоторых возбудителей к отдельным антибиотикам полностью исключила возможность их применения в настоящее время.

Ключевая причина развития резистентности — ненадлежащее использование антимикробных препаратов, такое как:

Устойчивость ставит под угрозу достижения современной медицины. Возвращение в доантибиотиковую эру может привести к тому, что многие инфекционные болезни в будущем станут неизлечимыми и неконтролируемыми. Во многих странах уже сейчас действуют государственные программы по борьбе с антибиотикорезистентностью.

Термин «супербактерия» (superbug) в последние годы стал все чаще появляться не только в профессиональной литературе, но и в СМИ для немедицинской аудитории. Речь идет о микроорганизмах, обладающих устойчивостью ко всем известным антибиотикам. Как правило, супербактериями оказываются внутрибольничные штаммы. Появление устойчивости к антибиотикам — это естественный биологический феномен, отражающий в действии эволюционные законы изменчивости и естественного отбора Чарльза Дарвина с той лишь разницей, что в качестве фактора «отбора» выступает деятельность человека, а именно — нерациональное применение антибиотиков. Устойчивость бактерий к антибиотикам развивается вследствие мутаций или в результате приобретения генов резистентности от других бактерий, уже имеющих устойчивость. Оказалось, что супербактерии отличает от остальных наличие фермента металло-b-лактамазы-1 Нью-Дели (NDM1; впервые он был обнаружен именно в Нью-Дели). Энзим обеспечивает резистентность к одному из наиболее действенных классов антибиотиков — карбапенемам. Как минимум каждый десятый штамм бактерий, несущих ген фермента NDM1, обладает дополнительным, пока не расшифрованным набором генов, обеспечивающим панрезистентность, — ни один антибиотик не способен воздействовать на этот микроорганизм ни бактерицидно, ни даже бактериостатически. Вероятность передачи гена NDM1 от бактерии к бактерии велика, так как он обнаружен в плазмидах — дополнительных внехромосомных носителях генетической информации. Эти формы жизни передают друг другу генетический материал горизонтально, без деления: они соединяются попарно цитоплазматическими мостиками, по которым из одной клетки в другую транспортируются кольцевые РНК (плазмиды). Разновидностей бактерий, включившихся в «суперпроцесс», становится все больше. Это в первую очередь возбудители анаэробной и аэробной раневой инфекции — клостридии, золотистый стафилококк (в некоторых странах устойчивыми к одному или многим антибиотикам являются более 25% штаммов этого инфекта), клебсиеллы, ацинетобактер, псевдомонады. А также самый частый патоген при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей — кишечная палочка.

Очень важно в борьбе с проблемой резистентности соблюдение правил назначения антимикотиков и антибиотиков. На фоне наступающих супербактерий стали появляться оптимистичные сообщения о том, что найдены способы борьбы с непобедимым врагом. Одни уповают на бактериофаги, другие — на покрытия с нанопорами, притягивающие любые бактерии за счет разности зарядов, третьи упорно ищут новые антибиотики.

К медицинским возможностям преодоления антибиотикорезистентности относят применение альтернативных способов лечения инфекционных процессов. В США, Европе и России происходит ренессанс таргетной терапии инфекций с помощью бактериофагов. Преимуществами фаготерапии является ее высокая специфичность, отсутствие подавления нормальной флоры, бактерицидное действие, в т. ч. в биопленках, саморепликация бактериофагов в очаге поражения, т. е. «автоматическое дозирование», отсутствие токсических и тератогенных эффектов, безопасность во время беременности, хорошая переносимость и очень низкий химиотерапевтический индекс. Назначение бактериофагов можно без преувеличений назвать высокоспецифичной антибактериальной терапией. Исторически единственными лекарственными средствами, подавляющими рост бактерий, были антибактериальные вирусы — бактериофаги. Препараты бактериофагов имеют хорошие перспективы в качестве альтернативы химиотерапевтической антибактериальной терапии. В отличие от антибиотиков они обладают строгой селективностью действия, не подавляют нормальную микрофлору, стимулируют факторы специфического и неспецифического иммунитета, что особенно значимо при лечении хронических воспалительных заболеваний или бактерионосительства.

Лечебно-профилактические бактериофаги содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого диапазона действия, активные в т. ч. и в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам. Фаготерапия может успешно сочетаться с назначением антибиотиков.

Таким образом, в условиях формирования антимикробной резистентности, формирования устойчивых бактериальных пленок необходимость в новых альтернативных лечебных технологиях и антимикробных препаратах приобретает все большую значимость. Перспективы применения бактериофагов касаются не только антимикробной терапии, но и высокоточной диагностики, а также онкологии.

Но все это не должно успокаивать. Бактерии все равно умнее, быстрее и опытнее нас! Самый верный путь — тотальное изменение системы использования антибиотиков, ужесточение контроля, резкое ограничение доступности препаратов без рецепта, запрет на нелечебное использование антибиотиков в сельском хозяйстве. В США принята программа «Getsmart» («Соображай!»), ориентированная на разумное использование антибиотиков. Канадская программа «Do bugs need drugs?» («А нужны ли микробам лекарства?») сократила почти на 20% применение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей. В России же пока проблема широкого и бесконтрольного использования антибиотиков обсуждается мало и не встречает активного противодействия медицинского сообщества и государственных структур, регулирующих обращение лекарственных средств.

Во втором квартале 2014 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала отчет об антибиотикорезистентности в мире. Это один из первых детальных докладов за последние 30 лет, касающийся столь актуальной глобальной проблемы. В нем проанализированы данные из 114 стран, в т. ч. России, на основании которых сделан вывод о том, что резистентность к антибиотикам на сегодняшний день отмечается уже во всех странах мира, независимо от уровня их благосостояния и экономического развития. Российская Федерация в 2014 г. со своей стороны стала инициатором подписания документа, в котором закреплено, что оценка ситуации с антибиотикорезистентностью в стране является национальным приоритетом. Сложившаяся ситуация имеет большое социально-экономическое значение и рассматривается как угроза национальной безопасности. Для преодоления данной проблемы в 2014 г. был успешно проведен ряд саммитов специалистов по антибактериальной терапии в Самаре, Екатеринбурге, Санкт-Петербурге и Новосибирске. Экспертный совет по здравоохранению при Комитете по социальной политике Совета Федерации активно занимается разработкой стратегических направлений по данной проблеме. Проведение саммитов подобного формата позволит оформить и консолидировать мнение ведущих специалистов во всех регионах РФ и донести наши идеи до Министерства здравоохранения и Правительства РФ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует реальные меры по профилактике инфекций на самом начальном этапе — за счет улучшения гигиены и доступа к чистой воде, борьбы с инфекциями в медицинских учреждениях и вакцинации, а также обращает внимание на необходимость разработки новых лекарственных средств и диагностических тестов микробной резистентности, а также разработку национальных рекомендаций по рациональному использованию антибиотиков и национальных регламентов для контроля их соблюдения. Примером действенности этих мер являются национальные компании в странах Европы. Например, принятая в Таиланде программа «Антибиотики: разумный подход» направлена на ужесточение контроля за назначением и отпуском антибактериальных препаратов и адресована как врачам, так и пациентам. Первоначально были разработаны и внедрены изменения принципов назначения антибиотиков, что привело к снижению объема их потребления на 18–46%. Далее созданы децентрализованные сети, объединившие местных и центральных парт­неров, для дальнейшего расширения программы. В Австралии был принят комплексный пакет мер, направленных на повышение культуры потребления антибиотиков. Ключевая роль в сдерживании антимикробной резистентности с учетом многолетнего периода борьбы с ней в настоящее время отводится правительствам и политикам, а также обучению работников здравоохранения. Многие страны реализуют программы непрерывного обучения по рациональному применению антибиотиков.

Анализ литературных источников, отчетов по выполнению задач глобальной стратегии и резолюций по антибиотикорезистентности показал малое количество сведений об участии России в данном мировом процессе, чему свидетельство недостаток проведенных исследований в этой области. В связи с этим перед отечественным здравоохранением стоят задачи по созданию надежной системы надзора за применением антибиотиков, организации сети наблюдения за антибиотикорезистентностью, систематического сбора данных антибиотикограмм и распространении клинических последствий этого явления. Для преодоления устойчивости бактерий к антибиотикам необходим системный межведомственный подход и активные действия на национальном уровне.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

ГБУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Источник