Беременность и онкология
Вашкевич Ирина Владимировна
Беременность не может быть провокатором онкологических заболеваний. У женщин в положении рак встречается с частотой, не выходящей за рамки общей статистики. На стадии беременности чаще всего обнаруживают рак шейки матки и молочной железы, а уже во вторую очередь все иные виды. Но очаги онкологических заболеваний могут возникнуть задолго до обнаружения. Беременность становится лишь поводом для обследования, в ходе которого обнаружен рак.
Диагностика во время беременности
К безопасной для плода диагностике относится метод ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Насчет МРТ у гинекологов есть разногласия, поэтому в ряде клиник этот метод может быть исключен либо применяться с большой осторожностью. Но доказанных противопоказаний для эмбриона магнитный резонанс не имеет. Рентген беременным можно делать выше диафрагмы с использованием свинцового фартука. До того же уровня можно применять компьютерную томографию (КТ), например, для исследования легких, головного мозга, щитовидной железы. Естественно не наносит никакого вреда беременным и плоду анализ крови на онкомаркеры. Биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием также активно используется при обследовании беременных с подозрениями на раковые опухоли.
К неразрешенным методам диагностики относится позитронно-эмиссионная томография (ПЭ КТ), поскольку ее влияние на зародыш до конца не изучено.
У беременных частота выявления онкозаболеваний не выходит за рамки статистической для популяции. Многое зависит от возраста беременной женщины. К сожалению, с возрастом рак встречаются чаще у людей в целом. Соответственно и беременные не являются исключением.
Лечение рака во время беременности
Будущим матерям очень важно знать, что большинство видов онкологии напрямую не угрожают плоду. Только меланома и лейкоз могут вызывать метастазы у плода, но и это случается крайне редко (в мире известно не более сотни случаев метастазирование этих видов рака в плаценту и эмбрион). Но определенную опасность может представлять лечение онкологии в период вынашивания.
Химиотерапия относится к жестким видам лечения, оказывающем влияние на весь организм в целом. Разумеется, используемые химические препараты, подавляющие рост раковых клеток, могут вызывать пороки у эмбриона, несмотря на природный защитный барьер. Вероятность развития пороков у плода тем выше, чем дольше и интенсивнее проводится химиотерапия. Больше всего рисков возникает, если такое лечение назначают уже в первом триместре. Но есть схемы, которые имеют показания при беременности, например, при таком виде рака, как синдром Ходжкина.
Во втором и третьем триместре эмбрион менее уязвим при химиотерапии. Но препараты могут вызывать задержку развития эмбриона. В медицинской литературе описаны случаи внутриутробной гибели плода. Несмотря на то, что это редкие в практике случаи, они дают основания с большой осторожностью подходить к использованию препаратов химиотерапии.
После 14-й недели беременности процессы формирующие органы у эмбриона завершаются. С этого момента введение схем ПХТ (паллиативной химиотерапии) становится значительно безопаснее для плода. До начала органогенеза, в частности в имплантационный период, химиотерапия воздействует соответственно закону «все или ничего». На сроке 2-8 недель уровень врожденных аномалий при химиотерапии доходит до 20%. Препараты в первую очередь оказывают негативное влияние на нервную систему и органы чувств (глаза, уши).
Лучевая терапия, как и воздействие химическими препаратами, несет в себе определенный риск для эмбриона. Поэтому при составлении схем и определении методики лечения рака у беременных решение принимают, взвешивая степень пользы и вреда. Лучевая терапия – важный этап в борьбе с многими видами рака. На ранних сроках беременности, когда зародыш еще мал и защищен от облучения толщей материнских тканей, этот метод не наносит ему вреда при дозах, не превышающих 100 мГр. Эти данные были получены в результате масштабных исследований применения лучевой терапии на животных, а также на основании практики влияния метода на людей в т.ч. и внутриутробного периода. Радиоактивные методики могут привести к гибели зародыша на самых ранних стадиях – до имплантации и в ее процессе.
Хирургическое вмешательство с целью удаления раковых опухолей у беременных – относится к наименее спорным методикам. При соответствующих показаниях его можно проводить на любом сроке вынашивания. В мировой статистике проведения операций женщинам на том или ином сроке беременности фигурирует цифра 65%. Методики анестезии и самих хирургических манипуляций имеют некоторые особенности, связанные с физиологическим состоянием матери, а также с мерами безопасности плода. В частности критический срок проведения лапароскопии в брюшной полости ограничен 28-ю неделями беременности.
Один из главных факторов риска операций для женщин в положении – тромбоэмболические осложнения. Перенесшим хирургическое вмешательство рекомендовано профилактическое лечение таких осложнений. При операциях на матке распространена практика применения токолитиков.
Влияние онкологических заболеваний на плод
Медицина пока не может объяснить всех механизмов воздействия основных методик лечения рака у матери на развивающийся в ее утробе эмбрион. Само заболевание не проникает метастазами в плод (за редким исключением). Опасность для ребенка представляют агрессивные методы, которые применяются для лечения рака. Медицинская наука не дает однозначного ответа на то, как влияет препарат или облучение на плод. Известны случаи, когда у близнецов, растущих в утробе матери, проходящей курс химиотерапии, наблюдались абсолютно разные последствия.
Дети, рожденные от матерей, проходивших курсы химиотерапии даже начиная с первого триместра, в большинстве рождаются здоровыми. Отклонения у них встречаются в порядке статистических. В зарубежной литературе приводятся результаты 20-летних исследований, в ходе которых изучалось 58 беременностей женщин с гемоблистозными видами рака. Дозы химических препаратов они получали уже в первом триместре. Из общего числа исследуемых произошло два выкидыша и два случая мертворождения. У остальных не наблюдалось врожденных аномалий, пороков умственного, физического или полового развития. За время наблюдения некоторые дети успели стать родителями, и их потомство тоже не имело врожденных патологических признаков.
Ранняя диагностика онкологии у беременных способствует улучшению прогноза. В таком случае чаще удается побороть основное заболевание (рак) у женщины и не дать ему развиться до стадии, угрожающей жизни ее и ребенка, которого она вынашивает. Избавление от беременности в большинстве случаев не улучшает прогноз для матери, у которой после лечения резко снижается фертильность вплоть до бесплодия.
Говоря о влиянии рака на эмбрион, нельзя не затронуть психологический аспект состояния беременной женщины, которой поставили диагноз злокачественного заболевания. На фоне эмоционального потрясения могут происходить выкидыши, преждевременны роды, поэтому к таким пациенткам нужен особый подход.
Беременность после лечения рака. В новом консультативном кабинете Онкоцентра взвесят все за и против.
В поликлинике Онкоцентра начал работать консультативный кабинет, где женщины с онкологическими заболеваниями могут спланировать будущую беременность –обсудить с онкологом варианты сохранения репродукции как до начала лечения от рака, так и после него. Здесь также проконсультируют женщин с неблагополучным онкологическим статусом в семье, если они планируют программу экстракорпорального оплодотворения. Мы беседуем с ведущим научным сотрудником онкологического отделения хирургических методов лечения № 15 НИИ клинической онкологии Онкоцентра, д.м.н. Анастасией Пароконной, которая ведёт приём в новом консультативном кабинете.
– Рак и беременность. Неужели такое возможно?
– В последние годы по целому ряду нозологий онкологи достигли очень хороших результатов. Рак излечим. Причём, после того, как наши пациентки покидают больничные стены, у них сохраняется достойное качество жизни. Потому женщин, которые хотят иметь детей после лечения, становится всё больше.
– А ведь ещё каких-то 10-15 лет назад об этом не было и речи?
– Да, понятия «беременность после лечения рака» до недавнего времени в нашей стране, по сути, не существовало. Ситуация меняется, но и до сих пор мы встречаем непонимание со стороны наших коллег-онкологов в регионах, которые категорически отказывают женщине в возможности иметь ребёнка, даже в таких случаях, когда у женщины локальная форма рака, нет распространения по лимфатическим узлам, нет метастазов, когда мы можем говорить о стопроцентном выздоровлении. Тем не менее, слово «рак» их безотчётно пугает. Чисто эмпирически они считают беременность недопустимой. И это одна из причин начала консультирования пациенток именно в Онкоцентре.
– Такая ситуация в регионах, наверное, заставляет кого-то из женщин решиться на отчаянный шаг – родить ребёнка, не ставя в известность врачей-онкологов? Есть такие случаи?
– По моим расчётам, около 11% женщин, перенесших онкологическое заболевание, сегодня рожают детей, не говоря об этом своему врачу. Именно потому, что боятся реакции доктора. Боятся, что им запретят думать о беременности, что их отправят на аборт. А это порой единственная их возможность родить ребёнка – в 35-36 лет, после того, как они пролечились. Женщины остаются в этой ситуации наедине с собой. Есть определённый риск, но им даже некому помочь. А помочь должен онколог.
– Беременность может принести вред женщине, которая приняла решение иметь ребёнка самостоятельно, без консультации онколога?
– Конечно, может, если вовремя не согласовать со специалистом-онкологом. Самое главное, чтобы женщина не пришла со словами: «Я уже беременная на 25 неделе». При этом у неё 4 стадия рака и метастатическое поражение лёгких и метастазы в печени. У меня были такие случаи, – когда женщина, таясь от врачей, вынашивала ребёнка и при этом медленно погибала.
– Вы систематизируете данные о беременностях у онкобольных?
– Да. Наблюдение идёт по трём позициям. Сохранение репродукции пациентки до начала лечения, когда женщина только планирует, например, химиотерапию. Второе – когда женщина беременна и диагностирован рак непосредственно во время беременности. И, наконец, те случаи, которых мы с вами уже коснулись, – когда пациентка в ремиссии планирует родить ребенка. Идея о том, что нужно детально изучить этот вопрос, возникла совершенно естественным образом, её продиктовала сама жизнь. Все больше пациенток хотят иметь детей и все больше женщин заболевают раком во время беременности.
– Что является предметом изучения?
– Первое, это изучение наиболее безопасного и эффективного лечения рака у беременных, без прерывания этой беременности. Второе, – подбор совместно с репродуктологом варианта сохранения репродукции до лечения. И наконец, насколько безопасна последующая беременность после лечения при различных стадиях болезни, подтипах и формах опухолей. Каков безопасный интервал её наступления после лечения рака и какие локализации позволяют рассматривать вопрос о последующей беременности.
– Не все онкозаболевания позволяют говорить о беременности в стадии ремиссии?
– Некоторые онкологические заболевания, например, приводят к потере репродуктивных органов, это уже тема другого разговора – как при отсутствии функционирующих органов при заранее сохраненном половом материале все же иметь «генетически родного ребенка». Это становится возможным при помощи метода суррогатного материнства. Есть достаточно агрессивные формы опухолей, например – меланома, при которой последствия наступления беременности непредсказуемы. Хотя у меня есть две счастливые семьи, где мамы, имея диагноз «меланома» впоследствии родили чудных малышей. Мамы здоровы, младенцы прелестны. Каждый случай индивидуален и требует отдельной консультации. И каждый такой случай займёт своё место в международном регистре.
– Что это за международный регистр, расскажите о нём. И сколько в нём российских участников?
– 42 ведущих мировых онкологических клиники Европы, Америки, Израиля, Мексики, других стран объединены в общую научную программу International network cancer infertility and pregancy /INCIP. По-русски это звучит как Международная рабочая группа изучения рака у беременных и проблемы бесплодия у онкологических больных. Наша задача – понять, можем ли мы уверенно рассуждать о беременности у женщин этих трёх условных групп. А российский участник один – Онкоцентр Блохина. В этом году Международная рабочая группа поддержала наш собственный проект.
– Новый объединённый проект, предложенный нашим Онкоцентром, мы назвали его «Subsequent pregnancy after cancer». Последующая беременность после рака. Он поддержан западными коллегами, мы будем работать над ним сообща. Проект основан не только на статистике и подсчете.
– Онкоцентр инициировал этот проект. Означает ли этот факт, что мы пионеры в направлении «рак и репродукция»? Есть ли аналогичные программы за границей?
– Изучать риски последующей беременности у онкологических больных мы начали еще в 2008 году. Уже тогда мы проанализировали и опубликовали данные о прогнозе жизни 47 пациенток с раком молочной железы, которые родили детей. В Европе такого анализа ещё не было.
– Проект основан на сборе информации и её анализе? Как строится работа?
– Не только. Это реальная консультативная и лечебная работа. Я всегда говорю: «у меня более сотни детей». Детей, рожденных мамами, которые лечились от рака, будучи беременными и около 40 деток, родившихся под нашим совместным наблюдением с акушерами у пациенток в ремиссии. А вообще наша статистическая база ведётся с 1961 года. Наш Онкоцентр даёт одну треть всех случаев в общую регистрационную базу, в развитии которой очень заинтересована Международная рабочая группа. Большое количество наблюдений вносят наши коллеги из НМИЦ акушерства и гинекологии им. В.И.Кулакова, с которыми мы работаем «плечо к плечу». Весьма активны израильтяне, у них очень развито репродуктивное и акушерское направление в медицине. И ещё немцы внесли свою значительную лепту. Чем больше мы соберём данных о пациентках из разных уголков мира, тем проще нам делать выводы по коррекции лечения, оценке рисков и т.д.
– Общая база уже сейчас насчитывает приличный объём. Можно делать какие-то предварительные выводы о безопасности беременности после рака?
– На нашей последней онлайн-конференции мы представили свои результаты с проанализированными более чем 140 случаями наблюдений за женщинами с диагнозом «рак молочной железы», которые пролечившись в разные сроки, и после окончания лечения имели детей. По мнению европейских коллег – результаты весьма обнадёживающие. Потому что при правильном подходе, правильной оценке их статуса на момент решения о беременности, выживаемость таких женщин выше, чем у тех женщин, которые этой беременности не имели. Есть данные большого исследования, которое даёт такой результат – выживаемость родивших после излечивания от рака на 41% выше тех женщин, что излечили онкологическое заболевание, но не рожали.
– Потрясающе! Как это объясняет наука?
– Это обусловлено, вероятно, какими-то факторами, которые пока что мы сформулировать не можем. Есть теория, что плод, который развивается в утробе, вырабатывает определённые антитела, антигены, которые вступают в борьбу с возможными опухолевыми клетками, не давая им развиваться дальше. Но это теория эмпирическая, доказать её механически-инструментарно мы не можем, это только наши предположения.
– Рано или поздно учёные сумеют всё научно обосновать. А как сегодня в Онкоцентре Блохина помогают женщине, перенесшей онкологическое заболевание, которая хочет иметь ребёнка?
– Как раз для помощи таким женщинам мы и открыли приём в консультативном кабинете нашей поликлиники. Эти консультации направлены на то, чтобы женщины осознанно, вместе с врачом, принимали решение о возможной беременности. Взвесим все за и против, оценив риски беременности женщины, перенесшей онкологическое заболевание. Потому что, конечно, есть определённые группы и стадии, при которых нужно подождать кому-то 2,5, а кому-то 5 лет после лечения. При 4 стадии болезни и активной фазе лечения беременность противопоказана. Возможно, женщина принимает определённые препараты, которые токсичны для плода и зачатие невозможно в этот период. Либо у женщины снижен репродуктивный потенциал в результате гибели части половых клеток, способных к зачатию. Эти нюансы мы обсуждаем совместно с репродуктологами.
– Можно ли как-то превентивно помочь женщине сохранить способность к рождению детей в будущем?
– Не только можно, но и нужно. Особенно если пациентка молодого возраста и не имеет на момент постановки диагноза детей. Задача онколога – информировать пациентку о возможной потере детородной функции или частичном снижении так называемого овариального резерва в результате планируемого лечения. Если для женщины этот вопрос актуален, необходимо обсудить возможность забора яйцеклеток или овариальной ткани для заморозки и хранения. На это требуется время от 5 до 14 дней в зависимости от дня менструального цикла, поэтому информацию женщина должна получить как можно раньше. При первом обращении в клинику.
– А женщинам с потерянной детородной функцией?
– Помогаем. Даже тем женщинам, что не имеют яйцеклеток. Если менструальная функция есть, а овариальный резерв уже израсходован, потому что женщина получала химиотерапию, которая в своё время являлась гонадотоксичной, т.е. токсичной для яичников. Можно собрать у неё маленькие фолликулы и вырастить в пробирке целую яйцеклетку, из которой впоследствии получится эмбрион для вынашивания суррогатной матерью, но это уже совсем другая история.
– Коротко резюмируем – какие именно ситуации требуют консультации в Онкоцентре?
– Когда женщина в ремиссии и планирует родить ребенка. Когда рак диагностируется на фоне уже существующей беременности или во время лактации. В этом вопросе наш Онкоцентр является экспертным учреждением в России. И когда женщина не имеет детей, планирует в дальнейшем родить ребенка и только приступает к лечению, например, химиотерапии. В этом случае мы обсуждаем возможности сохранения репродукции. Подбираем методы совместно с репродуктологом.
– В консультационном кабинете вы только планируете возможность забеременеть, или ещё и сопровождаете пациентку после наступления беременности?
– Да, мы спланируем беременность, чтобы она была безопасной, а также займёмся динамическим наблюдением и поддержкой весь период беременности совместно с акушерами. Мы со своей стороны «контролируем болезнь», подбирая безопасные для плода методы обследования.
– Что женщине необходимо иметь с собой, как работает кабинет и где записаться?
– С собой – весь комплект документов, включающий в себя заключение о проведённом лечении, все имеющиеся обследования и анализы. Приём веду я. Он платный, пока что такие консультации не входят в разряд оплачиваемых фондом ОМС. Записаться можно по телефону горячей линии 8-499-324-24-24, или в регистратуре. Кабинет N 317 в научно-консультативном центре, или поликлинике, как его чаще называют, работает с 9 до 12 по четвергам. Записываясь так и скажите: «Мне на консультацию к доктору Пароконной в 317-й».
– Что-то ободряющее в финале нашего разговора скажете нашим пациенткам?
– Женщины с онкологическим статусом должны знать – при ряде стадий, при определённых онкологических заболеваниях беременность после лечения возможна и безопасна. Но зачатие нужно обязательно согласовывать с онкологом. И конечное, желаю нашим женщинам здоровья и любви. Есть латинское выражение: Cras melius fore – завтра будет лучше. В это надо верить и все получится. А мы вам поможем!
Можно ли забеременеть и стать мамой, если поставлен диагноз — рак
Что делать женщине, если с желанием родить ребенка совпадает серьезный диагноз?
В последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в лечении онкологических заболеваний у женщин (при условии своевременной диагностики и правильного лечения). Но в то же время онкологические заболевания, еще недавно считавшиеся возрастными, молодеют. Все чаще они поражают женщин репродуктивного возраста. Многие из них не имеют детей, но планируют материнство в будущем.
Современные методы лечения рака, такие как химиотерапия и особенно лучевая терапия, оказывают негативное влияние на фертильность. Это значит, что, несмотря на выздоровление или достижение ремиссии, в некоторых случаях продуктивная функция яичников будет утрачена.
На практике это означает, что продуцирование здоровых яйцеклеток, способных к оплодотворению, станет невозможно — то есть наступит бесплодие.
При высоких дозах радиации угасание функции яичников наступает почти гарантированно.
В среднем наступление бесплодия как побочный эффект химиолучевой терапии отмечается в 70% случаев лечения раковых заболеваний у женщин.
Что делать, если больная раком женщина хочет стать мамой
Современные технологии дают шанс на материнство после лечения рака, даже если оно включает хирургическое удаление яичников, агрессивные дозы радиации или химиопрепараты, вызывающие бесплодие.
Как проверить здоровье перед зачатием и почему не надо бояться ЭКО
Для этого существует несколько основных методов — заморозка яйцеклеток, заморозка эмбрионов и заморозка здоровых тканей.
То есть замороженные яйцеклетки или эмбрионы могут храниться сколь угодно долго.
После лечения эти яйцеклетки могут быть оплодотворены в пробирке (in vitro). В результате будут получены здоровые эмбрионы, которые подсаживаются женщине. После этого произойдет естественный цикл вынашивания (беременности), который закончится родами.
При замораживании и последующем размораживании эмбрионов они сразу подсаживаются в матку женщины, после этого начинается естественный цикл вынашивания.
Не все замороженные яйцеклетки могут быть оплодотворены и дать начало жизни эмбриона! Не все подсаженные эмбрионы приживаются и проходят полный цикл развития!
В среднем процедура ЭКО дает положительный результат в одном случае из трех.
Это надо учитывать при заборе и замораживании яйцеклетки.
Оптимальным количеством считается 12 замороженных яйцеклеток. Если учесть, что получить яйцеклетку можно только один раз в месяц, на это уйдет не менее года. С другой стороны, онкологические заболевания обычно не терпят отлагательства лечения…
Надо ли замораживать свои яйцеклетки: отвечает эмбриолог
Для быстрого получения нужного количества яйцеклеток используются гормональные препараты, которые стимулируют овуляцию.
Объясню подробнее. В естественных условиях при менструальном цикле формируется 10 фолликулов. Каждый состоит из яйцеклетки, окруженной эпителиальными тканями. Только один из них является доминантным. Его размеры 17×22 мм. Из него высвобождается созревшая яйцеклетка, готовая к оплодотворению.
В условиях гормонального воздействия происходит стимуляция роста всех фолликулов до размера доминантного.
Таким образом формируется не одна, а сразу десять яйцеклеток! Их забор осуществляется в ходе специальной процедуры, когда берется пункция из яичников. Все манипуляции производятся под анестезией.
Многие женщины переживают, не приводит ли применение этих препаратов к изменению качеств яйцеклеток, врожденным заболеваниям у будущего ребенка. В действительности применение таких препаратов вполне безопасно.
Яйцеклетки, полученные в результате суперовуляции, ничем не отличаются от тех, что были получены в результате естественного цикла.
Более продуктивный метод — заморозка не яйцеклеток, а заморозка уже готовых эмбрионов. Замороженные эмбрионы обладают лучшей живучестью и активностью после разморозки. Это повышает шансы на нормальную беременность и роды.
4 важных факта про окно имплантации, которые необходимо знать при планировании ЭКО
В целом эмбрионы считаются более качественным материалом для отложенной беременности по сравнению с яйцеклетками. Но тут есть один нюанс. Своей замороженной яйцеклеткой женщина может распоряжаться единолично. А эмбрион принадлежит уже не только ей, но и мужчине. Поэтому замораживание эмбрионов больше подходит замужним женщинам, желающим иметь ребенка от своего мужа.
Забор биоматериала может производиться двумя способами. Первый — частичное удаление кортикального слоя одного яичника, второй — множественные биопсии кортикального слоя.
Заморозка и размораживание тканей яичника происходит по аналогии с яйцеклетками и эмбрионами. По завершении лечения онкологического заболевания они могут быть пересажены обратно, после чего будут нормально функционировать в естественном цикле.
