Хронический эндометрит: симптомы, лечение. Беременность и эндометрит
Также можно записаться на удобное для Вас время.
Эндометрит — воспаление внутренней слизистой оболочки матки, развивается после попадания на ее поверхность болезнетворных микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибков, простейших). Хронический эндометрит наступает после острой формы, приблизительно через 10 дней после начала болезнетворного процесса. Опасность состояния состоит в расширении процесса и поражении смежных тканей и органов: мышечного слоя матки, маточных труб. Болезнь может привести к гнойному заражению и бесплодию.
Симптомы хронического воспаления
Причины развития воспаления слизистой матки связаны с нанесением травмы при родах, аборте, во время выскабливания, кесарева сечения, гинекологических диагностических процедур. Также инфекция может попасть по кровяному руслу из очага инфекции в организме при плохом соблюдении личной гигиены. Хронический эндометрит имеет несколько иную симптоматику, нежели острый процесс. Хроническим течение болезни становится из-за недолеченной острой формы или игнорирования симптомов. Поэтому острый эндометрит следует хорошо пролечить под наблюдением гинеколога и до окончания терапевтического курса следовать всем врачебным рекомендациям. Основные симптомы:
Таким образом, если при остром воспалении температура тела резко поднимается до высоких цифр, то при хроническом озноба и лихорадки не наблюдается. То же самое с болезненным фактором: при хроническом боли внизу живота тянущие и стабильно ноющие. Нарушения менструального цикла бывают у половины всех заболевших. Характер цикла разнообразный: это либо скудные кровяные выделения, либо обильные, либо месячные вообще прекращаются. Основная черта хронического процесса — это появление крови между менструациями и после полового акта. Нарушения цикла влекут за собой и нарушение детородной функции. Иногда женщины обращаются за помощью при невозможности забеременеть, и при обследовании обнаруживается эндометрит. Помимо изменений менструального цикла, наблюдаются выделения слизисто-гнойной структуры. Чем тяжелее инфекция, тем обильнее и больше гноя выделяется из половых путей. Общее состояние также ухудшается: появляется слабость, раздраженность, апатия, нарушения сна.
Хронический эндометрит и беременность: сочетаемые понятия?
Нарушения менструального цикла не всегда исключают способность забеременеть. Хронический эндометрит и беременность возможна, но опасна как для женщины, так и для плода. Во-первых, оплодотворенная яйцеклетка сталкивается с серьезной проблемой прикрепления к патологическому эндометрию матки. В случае если ей удастся закрепиться, дальнейший ее рост и развитие могут быть нарушены. Хронически протекающая болезнь провоцирует риск выкидыша на разных сроках беременности. Также болезнь способствует тому, что во время вынашивания появляется «букет» различных осложнений и патологий. Болезнь опасна тем, что может нанести вред развивающемуся плоду: микроорганизмы из пораженного эндометрия проникнут через плаценту, и беременность закончится его гибелью. Конечно, такие случаи редки, но они случаются. После грамотного и комплексного лечения шансы на нормальную беременность и рождение малыша возвращаются. Поэтому не стоит относиться легкомысленно к настораживающим сигналам собственного организма, а обращаться к гинекологу по любому волнующему поводу. Каждая женщина должна бережно относиться к своему здоровью и стремиться к планированию беременности. Только здоровый организм и отсутствие скрытых инфекций подарит всю радость вынашивания и рождения здорового малыша без страхов и рисков для собственного здоровья.
Терапия
Лечение хронического эндометрита комплексное и в некоторых случаях довольно длительное. Схема терапии зависит от тяжести болезни, состояния пациентки и других факторов (наличия беременности, кормления грудью, противопоказаний к некоторым группам препаратов). Хронический процесс может затронуть не только верхний слой, но и мышечный — миометрий, и комплекс процедур подбирается очень тщательно. Назначается спектр антибактериальных и гормональных лекарств, иммуностимуляторов, витаминов, антигистаминов, успокаивающие средства, процедуры физиотерапии, травяные сборы (по рекомендации врача-травника). Лечение всегда строго индивидуальное, так как каждой пациентке необходима индивидуальная доза препарата, также учитываются противопоказания и чувствительность к лекарству. Становятся популярными лазеро-, озоно-, магнитотерапия, грязелечение. Физиотерапевтические процедуры стимулируют иммунологические силы организма и помогают скорее справиться с инфекцией, активируя природные механизмы защиты.
Терапия направлена на восстановление функций эндометрия и яичников, ликвидацию очага инфекции, нормализацию менструации и восстановление детородной способности. Лечение хронического эндометрита проходит по определенным правилам. Вначале устраняется источник инфекции, а после проводятся мероприятия по восстановлению функций пораженных тканей и органов. Серьезные сдвиги менструального цикла и потеря способности к беременности требуют больше времени и сил для регенерации. В основном лечение занимает 3-4 месяца. Эффективность проведенных терапевтических мер оценивают через 2 месяца после их завершения. После полного излечения женщина может без страха планировать беременность. В большинстве случаев после успешного лечения беременность наступает естественным способом, и лишь в редких случаях требуется искусственное оплодотворение. Профилактика заключается в соблюдении личной гигиены, избегании абортов, своевременном лечении острых инфекций, использовании контрацептивов и регулярном обследовании у гинеколога.
Хронический эндометрит как причина невынашивания беременности, бесплодия, неудачных попыток ЭКО. Пути преодоления.
Особенно часто причиной развития эндометрита являются аборты, заболевание может развиться после родов или хирургического вмешательства. Половые инфекции также способствуют нарушению целостности слизистой ткани матки.
Хр. эндометрит может протекать практически бессимптомно, но от того он не становится менее опасным. Даже наоборот, некоторые женщины не торопятся к врачу, запуская таким образом болезнь: длительная и бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным дегенеративным изменениям в структуре ткани. В частности, имеет место склерозирование стенок сосудов, образование склероза вокруг спиральных артерий и в базальных отделах эндометрия, что приводит к нарушению питания эндометрия, патологическому росту соединительной ткани, нарушению функций иммунной системы, чувствительности клеток к гормонам и в итоге нарушению пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани.
Гирудотерапия приводит к полному купированию клинических симптомов, в сочетании с элиминацией патогенной флоры из полости матки на фоне восстановления микроциркуляции в эндометрии. Заключительным успехом лечения хр. эндометрита является восстановление репродуктивной функции с последующим наступлением беременности и нормальным течением гестационного процесса.
Хронический эндометрит и успешная беременность: мнение специалиста
О проблемах хронического эндометрита и его терапии, повышающей шансы на успешную беременность
Интервью с Ириной Евгеньевной Корнеевой, дмн, профессором, ведущим научным сотрудником отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова.
Беременность и риски
Ирина Евгеньевна, какие риски для успешной беременности несет хронический эндометрит?
Проблема хронического эндометрита сегодня достаточно актуальна, потому что у женщин с нарушениями репродуктивной функции (у которых не наступает беременность или беременность была и закончилась неудачно) частота хронического эндометрита достаточно высокая. То есть каждая 3-я или 4-я женщина с нарушениями репродуктивной функции имеет воспалительные изменения в слизистой матки. Хронический эндометрит – это персистенция инфекции, это целый комплекс нарушений, которые возникают на уровне эндометрия и ведут к нарушению его рецептивности. Поэтому может нарушаться и процесс имплантации эмбриона. Или, если имплантация происходит, то на самых ранних сроках беременности могут возникать угрозы прерывания беременности. Надо сказать, что, когда уже появляются признаки угрозы прерывания беременности (кровянистые выделения, боли), такую беременность сохранить достаточно сложно. Поэтому, конечно, лечение и подготовку к беременности таких женщин нужно начинать заранее – за два-три месяца до планируемой беременности.
В первую очередь врач должен выявить группу риска женщин, у которых планируется беременность, если у них были какие-то неудачи в анамнезе. Может быть это были безуспешные попытки ЭКО, может быть пациентка когда-то перенесла хронический воспалительный процесс в придатках матки, в трубах, в яичниках, и поэтому ей нужно посмотреть эндометрий. Либо это пациентки, у которых беременность завершилась самопроизвольным прерыванием беременности – как правило, на ранних сроках, до 12 недель. Этой группе женщин безусловно показана прегравидарная подготовка на этапе планирования беременности. Потому что рецептивность эндометрия и успешная имплантация это не проблема одного дня. Ее нужно решать заранее.
Шансы на успешную беременность
Какая терапия эндометрита действительно повышает шансы на успешную беременность?
В чем существенное отличие биоидентичного прогестерона от его синтетического аналога?
Важность метаболитов
Почему важны именно метаболиты прогестерона во время беременности?
Альфа-метаболиты это контроль уровня андрогенов, что очень важно, это секреторная трансформация, это иммуномодулирующий эффект, который необходим для того, чтобы организм женщин на самом раннем сроке распознал эмбрион и настроил свою иммунную систему так, чтобы не было отторжения ранней беременности. Это очень важно. Что еще делают альфа-метаболиты – на более поздних сроках беременности обеспечивают контроль уровня жидкости, что очень важно. То есть это минералокортикоидный эффект, это глюкокортикоидный эффект и противовоспалительная активность. И самое важное, наверное, это нейропротекторный, антитревожный эффект. То есть это как раз все те компоненты, которые необходимы для нормального сохранения беременности. Ну а бета-метаболиты – это покой матки, это токолитический эффект.
Каждый акушер-гинеколог, назначая гестационную поддержку, готовя женщину к беременности, ведя эту беременность, должен понимать, что микронизированный прогестерон это уникальный гормон и для нормального сохранения беременности необходимы все его метаболиты и свойства. К сожалению, очень часто мы добавляем какие-то другие препараты. Например, седативные, для того, чтобы женщину успокоить. Препараты, которые стимулируют диурез – мочеотделение. И так далее. А, назначая именно в качестве базисной терапии микронизированный прогестерон, мы даем возможность снизить другую лекарственную нагрузку на женщину и приблизиться к ее естественному природному состоянию.
Сегодня мы имеем уникальную возможность применять микронизированный прогестерон вместе со всеми его метаболитами и использовать на благо женщины все те свойства этого гормона, которые необходимы ей для сохранения беременности. Конечно один прогестерон не решает всех проблем сохранения беременности, это базисная терапия. А дальше, конечно, необходим комплексный подход, особенно в группе женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Хронический эндометрит
Хронический эндометрит: вопросы и ответы
Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки.
Как эндометрит становится хроническим?
Причины хронического эндометрита
Клиническая картина
Диагностика эндометрита
утолщение базального слоя эндометрия и появление в нем участковфиброза, склероза и кальцинатов);
неравномерность и ассиметрия передней и задней стенок эндометрия;
расширение полости матки, спустя несколько дней после менструации;
истончение эндометрия и несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла (чаще всего признак атрофического эндометрита).
На основании только УЗИ поставить диагноз хронического эндометрита нельзя, однако заподозрить его и направить на дополнительные исследования можно.
Пайпель-биопсия эндометрия
Метод исследования, основанный на взятии части эндометрия для дальнейшего гистологического исследования. Пайпель-биопсия проводится специальной одноразовым инструментом – пайпелем (Pipelle de Cornier) – тонкой пластиковой трубочкой, на конце которой находится отверстие. Метод хорош тем, что не требует наркоза. Проводится в первую фазу менструального цикла на 7-10 день.
Очень частой ошибкой при проведении диагностики по поводу хронического эндометрита является назначение гистероскопии или пайпель-биопсии во вторую фазу менструального цикла (на 20-24 день). Во второй фазе менструального цикла лимфоциты могут появляться в эндометрии. Их наличие может быть расценено как воспалительный процесс, хотя на самом деле его не будет!
Гистероскопия
Также как и УЗИ позволяет заподозрить хронический эндометрит. Гистероскопия проводится в первую фазу менструального цикла – на 7-10 день. Начинать гистероскопию лучше с офисной. Отличается она от обычной тем, что производится очень тонким (3-4 мм в диаметре) гистероскопом. И поэтому не требует зондирования и расширения цервикального канала. Гистероскопическая картина в этом случае является более достоверной.
Признаки хронического эндометрита
Гистологическое исследование
Диагноз хронического эндометрита – диагноз гистологический. Только заключение патологоанатома может подтвердить или опровергнуть его.
В настоящее время существуют несколько морфологических критериев хронического эндометрита:
инфильтрация лимфоцитами и/или плазмоцитами стромального слоя эндометрия
склероз спиральных артерий эндометрия (артерий, питающих эндометрий)
очаговая гипертрофия базального слоя эндометрия
фиброз или склероз стромального слоя эндометрия (наличие склероза говорит о давности и «запущенности» процесса)
Иммуногистохимическое исследование
Лечение хронического эндометрита
Физиотерапия
Физиотерапия является, пожалуй, самым важным звеном в комплексном лечении хронического эндометрита. Физические методы воздействия оказывают несколько значимых положительных эффектов:
улучшают кровоснабжение тканей, что в свою очередь приводит к улучшению трофики («питания») тканей;
стимулируют неоангиогенез – появление новых сосудов в эндометрии и открытие анастамозов;
оказывают выраженный рассасывающий (дефиброзирующий эффект);
повышают местный иммунитет.
Физиотерапия должна назначаться с учетом возможной гинекологической патологии: наличие эндометриоза, миомы матки, кистозных образований в яичниках и т.д. Используются различные методы: магнитное поле, электротерапия (токи надтональной частоты, токи Бернара и т.д.), электрофорезы, лазеротерапия и т.д. Физиолечение всегда начинается в первую фазу менструального цикла (не позднее 7 дня менструального цикла).
III ЭТАП: Гормональная терапия
Заключительный этап лечения предполагает назначение метаболической и заместительной гормональной терапии. Метаболическая терапия подразумевает назначение препаратов, улучшающих снабжение тканей питательными веществами (прежде всего кислородом и глюкозой), повышающих местный иммунитет и в некоторой степени усиливающих кровоток.
Лечение эндометрита занимает около 3-4 месяцев
После проведенного лечения женщина может планировать беременность: естественным путем или с помощью программ ВРТ. При этом необходимо продолжать поддержку нормального состояния организма, естественной флоры влагалища, иммунного статуса женщины. Эту поддержку желательно проводить и в первые 3 месяца беременности.
Хронический эндометрит в аспекте результативности программ экстракорпорального оплодотворения
Предложен алгоритм врачебных действий, позволяющий повысить эффективность последующих программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток, имеющих в анамнезе неудачу имплантации в программе экстракорпорального оплодотворения на фоне хроническог
The article suggests the algorithm of medical actions that allow to increase the efficiency of additional reproductive technologies programs in the women patients who have a failure in their in vitro fertilization program against the background of chronic endometritis in their anamnesis.
Актуальность проблемы бесплодного брака не вызывает сомнения. По данным ВОЗ, частота бесплодных браков колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению. При этом в настоящее время растет число проводимых программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Эффективность проводимого лечения методами ВРТ растет из года в год. По данным Российской ассоциации репродукции человека среднестатистические значения частоты наступления беременности в расчете на перенос в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — 38% за 2007 год, но все-таки остается значительно высок процент неудачных программ ВРТ. Одной из причин неудач имплантации эмбрионов в программах ВРТ является патология эндометрия, в том числе и хронический эндометрит (ХЭ) [1]. По некоторым данным у женщин с бесплодием ХЭ встречается в 12–68% случаев, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора бесплодия [2]. Также по данным ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» МЗ РФ, у женщин с ХЭ почти в 50% случаев диагностируют бесплодие (преимущественно вторичное), у 37% в анамнезе имеются неудачные попытки ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) (в среднем 3,3 ± 0,4 попытки на пациентку). Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в тканевой структуре, препятствуя нормальной имплантации и плацентации и формируя патологический ответ на беременность, а также вызывая нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации эндометрия [3]. ХЭ существенно снижает результативность программ ВРТ, уменьшая частоту имплантации [4].
Изучены основные характеристики и методы диагностики ХЭ, но не учитывается тот факт, что золотой стандарт диагностики ХЭ, а именно гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки, является фактором риска и приводит к невынашиванию беременности. Таким образом, является актуальным разработка альтернативных методов диагностики с учетом прогноза развития ХЭ. Кроме того, предложены различные схемы лечения ХЭ, но данные разноречивы, также нет четких данных о подготовке пациенток, планирующих программы ВРТ. Разработка схем прегравидарной подготовки данной группы пациенток крайне необходима для повышения результативности программ ЭКО.
Материалы и методы
Нами было обследовано 139 пациенток, имеющих в анамнезе неудачу имплантации эмбрионов в программе ЭКО.
У всех пациенток данной группы собраны анамнестические данные, проведено обследование, включающее: оценку микробного пейзажа влагалища и цервикального канала путем микроскопии мазка, исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие в цервикальном канале Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma genitalium, Cytomegalovirus, Herpes Simplex Virus 1-го и 2-го типов, исследование качества эндометрия и содержимого полости матки, которое проводилось путем гистероскопии, пайпель-биопсии эндометрия с последующим гистологическим, иммуногистохимическим, бактериологическим исследованием соскоба эндометрия. Гистероскопия проводилась по стандартной методике с использованием гистероскопа фирмы Storz на 5–10 день менструального цикла. Эндоскопическими критериями постановки диагноза «хронический эндометрит» явились локальная или диффузная гиперемия поверхности эндометрия, на фоне которой определялись центрально расположенные белесоватые очаги, отечность эндометрия. Гистероскопия проводилась с последующим раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Пайпель-биопсия эндометрия как метод оценки качества проведенной терапии ХЭ проводилась на 5–10 день менструального цикла. Для введения пайпеля в полость матки не нужно расширять цервикальный канал, процедура атравматична, безболезненна и осуществляется в амбулаторных условиях. Таким образом, аспирационная пайпель-биопсия эндометрия имеет ряд преимуществ перед диагностическим выскабливанием полости матки. Содержимое полости матки, полученное двумя вышеперечисленными способами, отправлялось на гистологическое исследование, проводимое после соответствующей обработки и заливки в парафин срезов, окрашенных гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. В зависимости от особенностей общей и тканевой реактивности, продолжительности заболевания, наличия обострений и степени их выраженности, морфологическими критериями постановки диагноза «хронический эндометрит» явились [10]:
Также проводилось иммуногистохимическое исследование ткани эндометрия с использованием моноклональных антител (Novocastra, UK; DAKO, Дания; Epitomics, США) к рецепторам эстрогена и прогестерона. Системы детекции LSAB2 (DAKO, Дания), KP-500 (Diagnostics BioSystems, США). Использованы следующие количественные критерии (степень): отсутствие позитивно меченых клеток — 0, до 20% — 1, до 40% — 2, до 60% — 3, до 80% — 4, до 100% — 5. Дополнительно по степени интенсивности окрашивания: слабая, умеренная, высокая интенсивность.
Всем пациенткам группы исследования было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) с определением кровотока в сосудах эндометрия (аппарат Voluson 730 Expert, в режиме 3D, оценивались индексы резистентности (ИР) базальных, спиральных, аркуатных и маточных артерий).
На основании результатов проведенного гистологического исследования содержимого полости матки выделена основная группа из 72 пациенток (группа Iа) с установленным диагнозом ХЭ, определена его этиология и состояние рецепторного статуса эндометрия. 67 пациенток, имеющих в анамнезе неудачу имплантации эмбрионов в программе ЭКО, не страдающих хроническим эндометритом, составили группу контроля (группа Iб).
Разработан алгоритм обследования, лечения и прегравидарной подготовки пациенток, имеющих в анамнезе неудачу имплантации эмбрионов в программе ЭКО на фоне ХЭ. При этом 41 пациентке, составившей основную группу (IIa), проведено этиотропное лечение (если таковое было необходимо) с последующей контрольной гистероскопией либо пайпель-биопсией эндометрия и комплекс прегравидарной подготовки перед вступлением в очередной протокол ЭКО.
Группу контроля составила 31 пациентка (IIб), также имеющая в анамнезе одну и более неудачных попыток ЭКО на фоне ХЭ, отказавшаяся от лечения либо прошедшая стандартный курс противовоспалительной терапии
Результаты и их обсуждение
После проведения гистероскопии с последующим гистологическим исследованием содержимого полости матки, как «золотого» стандарта диагностики ХЭ, была определена его частота, которая составила 51,8% пациенток, имеющих в анамнезе неудачу имплантации эмбрионов в программе ЭКО. Также были проанализированы факторы бесплодия у пациенток группы исследования, ведущим в данной группе явился трубно-перитонеальный фактор, который составил 81,3%. В группе пациенток, имеющих в анамнезе неудачу имплантации эмбрионов в программе ЭКО, диагностическая чувствительность пайпель-биопсии с последующим гистологическим исследованием для диагностики ХЭ составляет 98,6%, а специфичность 97,0%. Таким образом, пайпель-биопсия с последующим гистологическим исследованием, имея высокую чувствительность и специфичность, может быть использована для диагностики ХЭ. У всех пациенток было проведено УЗИ с определением кровотока в сосудах эндометрия в предполагаемое окно имплантации (5–6 сутки после овуляции). У 78,5 ± 5,0% пациенток, не страдающих ХЭ, кровоток не был нарушен, тогда как на фоне ХЭ кровоток страдал в 43,7 ± 5,8% (p
Е. Б. Рудакова*, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Лобода**, ***
*ГУЗ Московский областной перинатальный центр, Балашиха
**ГБОУ ВПО ОмГМА,
***Центр репродуктивной медицины, Омск
