Современные представления о лечении урогенитального кандидоза
Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог
Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.
В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.
Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.
Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.
К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.
Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.
К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.
Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:
Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).
Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.
При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.
У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.
Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.
Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.
В зарубежной литературе нередко употребляют термины «осложненный» и «вторичный» вульвовагинальный кандидоз. К осложненному относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, рак, болезни крови, иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии.
К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.
Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.
В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.
Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.
Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.
Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:
Противокандидозные препараты включают:
Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.
Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.
Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.
При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.
Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:
Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.
В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:
При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.
Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.
В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.
Препараты флуконазола являются «золотым стандартом» в лечении больных кандидозом. Для терапии данной патологии также применяются итраконазол и кетоконазол.
При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.
Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).
Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).
На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.
Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза
Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза
Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.
В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.
После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.
Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.
Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург
Лечение молочницы хлоргексидином: свечи, тампоны, спринцевания
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Молочница представляет собой заболевание бактериального происхождения. Ее возбудителем является микроскопический дрожжеподобный грибок рода Кандида. Интенсивно размножаясь, он занимает свободны ниши в нормальном микробиоценозе, и вызывает соответствующую симптоматику. Для устранения симптомов применяют различные противогрибковые, противопаразитарные средства. К примеру, одним их эффективных антисептических средств является хлоргексидин при молочнице.
Можно ли при молочнице хлоргексидин?
В последнее время все чаще приходится слышать вопрос: «Можно ли хлоргексидин при молочнице?». Как говорят многие гинекологи, хлоргексидин не просто можно, его нужно применять при молочнице. Это связано с тем, что хлоргексидин выступает в качестве противовоспалительного, противогрибкового, противопаразитарного средства. Молочница как раз и обусловлена интенсивным размножением грибковой микрофлоры (развитием грибка рода Кандида). Хлоргексидин, в зависимости от дозировки, убивает полностью, либо просто частично ингибирует рост и размножение грибковой микрофлоры, снимает воспаление, устраняет симптоматику.
Код по АТХ
Действующие вещества
Фармакологическая группа
Фармакологическое действие
Показания к применению хлоргексидина биглюконат
В качестве прямого показания к применению хлоргексидина, выступает молочница, и любые симптомы, ассоциированные с этим заболеванием: зуд, жжение, раздражение, покраснение в области влагалища, прямой кишки. Также это могут быть усиленные выделения, язвы, эрозии, свищи, нарушения целостности на слизистых оболочках, различные покраснения. Применяют при лечении молочницы урогенитального тракта, прямой кишки, перианального отверстия, кишечника, ротовой полости, репродуктивных органов, мочевыводящих путей. Применяют в качестве обеззараживающего, антисептического средства. Часто назначают для обработки кожи и волос при наличии кожного клеща (демодекса), педикулеза, при различных воспалительных, инфекционных, паразитарных заболеваний. назначают как дополнительное средство лечения при различных формах лишая, при псориазе. Препарат назначают детям (используется в неонаталогии при обработке кожных покровов ребенка, для предотвращения развития грибковой и госпитальной инфекции), в педиатрии при различных паразитарных, инфекционных, грибковых заболеваниях, для профилактики. Применяется в геронтологии и паллиативной медицине для обработки и дезинфекции кожи пожилых людей. Хлоргексидином можно обрабатывать старческие бородавки, различные кожные новообразования. Также их применяют при профилактике и обработке пролежней. Иногда применяют в косметологии, хирургии, и даже в ветеринарной медицине.
[1], [2], [3], [4]
Хлоргексидин от молочницы во рту
[5], [6], [7], [8]
Хлоргексидин при грибке ногтей
Для обработке ногтя от грибка, в раствор хлоргексидина необходимо смочить вату или бинт, приложить примерно на 10-15 минут к поврежденному ногтю. В некоторых случаях можно наложить сверху повязку, или прибинтовать вату лейкопластырем. Но как только прошло 10-15 минут, нужно снять компресс. Хлоргексидин при грибке ногтей применяется в виде раствора в воде (или дистилляте). Средство предназначено для наружного применения. Нужно строго соблюдать дозировку и концентрацию лекарственного средства, поскольку превышение дозы может закончиться передозировкой, осложнениями, химическим ожогом, раздражением и повреждениями кожи.
[9], [10], [11], [12]
Применение у мужчин
Довольно эффективное средство, применяемое для наружного смазывания или подмывания. Хлоргексиин при молочнице у мужчин применяется строго по назначению врача и под его контролем. Необходимо посетить уролога, и проконсультироваться. Врач скажет, есть ли необходимость применять это средство, каким способом, в какой концентрации. Хлоргексидин не просто эффективно устраняет грибковую инфекцию, но и восстанавливает микрофлору (нормальную), что предотвращает рецидивы и делает невозможным персистенцию и хронизацию инфекции.
Применение у женщин
При молочнице у женщин часто назначают хлоргексидин как основное антисептическое средство. Обычно лечение продолжительное, проводится полный курс лечения. При этом частоту и продолжительность терапии определяет врач. Основными критериями выбора того или иного варианта лечения, является эффективность терапии. Врач смотрит, насколько эффективно лечение (осуществляет контроль в динамике). Если в течение 2-3 дней нет эффекта, назначают комплексное лечение в составе антибактериальной, противогрибковой терапии или пробиотиков, или иммуномодуляторов.
Форма выпуска
Выпускается в виде раствора основного действующего вещества (хлоргексидина). Это концентрированное вещество, которое перед применением требует разбавления с каким-либо неорганическим растворителем. Можно разбавить с чистой кипяченой водой, или дистиллированной водой. Можно делать растворы различной концентрации, но чаще всего применяется раствор в соотношении 1:10 или 1:20, где хлоргексидина только 1 часть. Форма выпуска – жидкость, упакованная в стеклянные бутылки из темного стекла. Также выпускается в виде суппозиториев для вагинального или ректального введения.
[13], [14], [15], [16], [17], [18]
Раствор хлоргексидина
Может применяться в качестве средства для домашнего применения. Также его используют как одно из основных дезинфицирующих средств в условиях лечебного учреждения. Им обрабатывают кожу, слизистые оболочки, руки, перчатки, медицинские инструменты. Допускается применение препарата для спринцевания и наружного применения, подмываний. Также применяют для полоскания ротовой полости и горла при грибковых и бактериальных инфекциях. Раствор хлоргексидина часто используют для прижигания в неразбавленном виде (наносится на ватную палочку, применяется точечно). Также используют на ватный тампон (можно намотать вату на указательный палец, окунуть в жидкость и провести смазывание). Используют для лечебных ванночек.
[19], [20], [21]
Суппозитории
Суппозитории (свечи) с хлоргексидином в качестве основного действующего вещества также выпускаются в фармацевтической промышленности, и часто применяются в гинекологии для лечения молочницы, а также других воспалительных, инфекционных процессов. Оказывают антисептическое, противомикробное воздействие на организм, снимают воспалительный процесс. Применяют вагинальные или ректальные свечи. Вагинальные вводятся глубоко во влагалище, в положении лежа на спине, с расслабленными и полусогнутыми в коленях ногами (как при гинекологическом осмотре). Ректальные вводятся в прямую кишку в положении вприседе. Рекомендуется вводить на ночь, поскольку свечи могут таять и подтекать. Днем лучше пользоваться гигиеническими прокладками. Назначают по одной свече в сутки, курс лечения 7-10 дней.
Фармакодинамика
По фармакологическим свойствам раствор представляет собой средство с антисептическими и дезинфицирующими свойствами. Обладает выраженным антибактериальным действием. Оказывает воздействие на грибковую инфекцию. В целом, можно утверждать, что это средство для местного воздействия, этиологического лечения, то есть воздействует непосредственно на причину молочницы. Это объясняет высокую эффективность хлоргексидина, поскольку устранив причину патологии, заболевание проходит намного быстрее. Хлоргексидин не всегда применяется как самостоятельное средство, нередко он входит в состав других фармацевтических средств, и является частью комплексного лечения.
[22], [23], [24], [25]
Фармакокинетика
При изучении особенностей фармакодинамики, установили, что абсорбция препарата осуществляется через слизистые оболочки и кожные покровы. Оказывает в основном местное воздействие, системного действия на кровоток не установлено. В кровь препарат не проникает, поэтому случаев передозировки не наблюдается.
[26], [27], [28], [29], [30]
Использование хлоргексидина биглюконат во время беременности
Противопоказаний относительно запрета на применение хлоргексидина при молочнице, во время беременности, в инструкции не указано. Препарат не проникает через трансплацентарный барьер, то есть, даже если препарат попал в кровь, он не проникает ни к плоду, ни в матку. Есть сведения о том, что хлоргексидин не способен проникать даже через трансдермальный барьер, то есть, он оказывает воздействие только на местном уровне, на слизистые оболочки и кожные покровы, не попадая при этом в системный кровоток. Тем не менее, среди специалистов нет однозначного ответа относительно того, насколько безопасно применение хлоргексидина при лечении молочницы в период беременности.
Противопоказания
Препарат не рекомендуется применять в случае индивидуальной непереносимости, повышенной чувствительности к препарату, при склонности к аллергическим реакция (особенно, если это реакции немедленного типа). Не рекомендуется при зуде, раздражении кожи, покраснении, при наличии открытых повреждений, трещин кожи, микротравм. Не рекомендуется при острых воспалительных процессах и некоторых гинекологических заболеваниях (уретрит, вульвит, вульвовагинит), при эрозиях и ожогах слизистых оболочек, в первые 2 месяца после родов. Также препарат запрещено принимать внутрь. Кроме того, нужно учитывать, что в чистом виде препарат не применяется, его обязательно нужно разводить. Иначе проявится химический ожог, или раздражение.
[31], [32], [33], [34], [35]
Побочные действия хлоргексидина биглюконат
Хлоргексидин – эффективное и безопасное средство. Но побочные эффекты иногда наблюдаются и у него. Чаще всего они наблюдаются при повышенной чувствительности, сенсибилизации организма, на фоне индивидуальной непереносимости и склонности к аллергическим реакциям.
Побочные действия в основном местные, проявляются в виде покраснения, отечности, зуда. Иногда, при длительном приеме, или при большом количестве принятого препарата, отмечается повышение местной температуры тела, усиливается боль и дискомфорт.
[36], [37], [38], [39]
Способ применения и дозы
Суппозитории вводятся на ночь перед сном, ректально или трансвагинально, как можно глубже. По 1 суппозиторию в день. Всего курс рассчитан на 5-7 дней. Что касается раствора: в чистом виде он не применяется. Сначала делается его водный раствор (1:10 с водой иди дистиллятом). Затем препарат наносится тонким слоем на пораженный участок, примерно 2-3 раза в сутки. Продолжительность лечения составляет 1-10 дней. Дольше лечиться не рекомендуется. Точную схему, способ применения и дозу определяет врач. Также препарат применяют для полосканий горла, количество полосканий составляет до 10 раз в сутки. Для подмываний рекомендуется использовать 1-2 раза в сутки. Применяют для спринцеваний – в течение 15-20 минут.
Как правильно делать спринцевание хлоргексидином?
[40], [41], [42], [43]
Как разводить хлоргексидин для подмывания?
В зависимости от выраженности воспалительного процесса, степени бактериальной или грибковой обсемененности, состояния иммунитета (покажут результаты анализов), врач назначит полную схему лечения, и пропишет, как лучше разводить хлоргексидин для подмываний. Традиционно применяют следующие разведения: 1:10; 1:20; 1:50; 1:100. Но при необходимости, врач может назначить и другие варианты.
Промывание хлоргексидином при молочнице
Промывание – это, по сути, спринцевание. Для проведения процедуры промывания хлоргексидином при молочнице используется спринцовка, готовится раствор. Дозировку и концентрацию должен подбирать врач. Готовим теплый раствор, вводим наконечник во влагалище, и промываем. Продолжительность процедуры – не менее 15-20 минут подряд. Важно контролировать ощущения. Боли быть не должно. При появлении даже минимальных болевых ощущений, нужно прекратить процедуру. После прекращения процедуры следует вставить ватный тампон во влагалище, смоченный в тот же раствор, которым проводили спринцевания (разумеется, не использованный), примерно на 20 минут. По окончании процедуры все оборудование обязательно нужно простерилизовать. Если нет возможности достать специальный мини-стерилизатор, то можно просто прокипятить 5-10 минут.
[44], [45], [46]
Тампоны с хлоргексидином при молочнице
Иногда при молочнице назначают тампоны с хлоргексидином. Специальных тампонов, которые бы уже были пропитаны препаратом, и готовы к употреблению, в продаже не существует. Поэтому придется приготовить их самостоятельно. Так, самый удобный способ – купить в аптеке гигиенические тампоны для критических дней любой формы, пропитать их раствором хлоргексидина, и ввести во влагалище. При этом существуют специальные тампоны с аппликатором, который существенно облегчает введение.
[47], [48], [49], [50], [51], [52]
Хлоргексидин при молочнице у детей
Основной причиной развития молочницы, как у детей, так и у взрослых, является развитие грибковой инфекции (гриб рода Кандида). Молочница у детей часто развивается на фоне дисбактериоза, сниженного иммунитета. Характерными признаками молочницы является зуд, жжение, белые, творожистые выделения. Снять симптомы и устранить воспалительный процесс поможет хлоргексидин (водный раствор). Чаще всего делают раствор в соотношении 1:10 или 1:20.
Стоит отметить, что хлоргексидин применяется даже при лечении новорожденного, особенно, если он длительное время находится под больничным присмотром. В этом случае резко возрастает риск развития внутрибольничной инфекции, госпитальных штаммов. Это связано, в первую очередь, в тем, что у ребенка еще не сформирован иммунитет. У детей до трех лет сохраняется полностью иммунитет матери. Хлоргексидин оказывает антибактериальное воздействие. При организации лечения новорожденного, все процедуры по обработке кожи и слизистых оболочек, проводятся исключительно под присмотром врача, в условиях лечебного учреждения, при соблюдении схемы лечения. Самолечение может только навредить.
[53], [54], [55], [56], [57]
