Что выбрать коронарное шунтирование или стентирование?
В сентябрьском номере журнала «The American Journal of Cardiology» опубликованы результаты ретроспективного исследования, оценивающего влияние фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) на долговременные исходы после разных методов реваскуляризации миокарда.
Анализ выполнен на основании выборки из базы данных «CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2», в исследование включено 3584 пациентов с 3-сосудистым поражением и/или поражением ствола левой коронарной артерии, которым реваскуляризация миокарда выполнена впервые. У 2676 пациентов из них зарегистрированы нормальные показатели ФВ ЛЖ ( >50%) и 908 с ФВ ЛЖ ≤50%.
Среди пациентов с нормальной ФВ ЛЖ смертность от всех причин и смертность от ССЗ статистически значимо не отличалась в группах после коронарного шунтирования (КШ) и после рентгенэндоваскулярных методов (стентирование, ангиопластика) реваскуляризации миокарда.
Среди пациентов с ФВ ЛЖ ≤50% риск смерти в отдаленный период был значительно выше после рентгенэндоваскулярных методов реваскуляризации миокарда, чем после КШ. Отношение рисков составило 1.49, 95% ДИ 1.04 — 2.14, p = 0.03 для смерти от всех причин и 2.39, 95% ДИ 1.43 — 3.98, p 35%, но ≤ 50% отношение рисков смерти от всех причин составило 2.25, 95% ДИ 1.15 — 4.40, p = 0.02 и 4.42 для смерти от ССЗ, 95% ДИ 1.48 13.24, p = 0.01.
Источник Am J Cardiol. 2014 Jul 16. pii: S0002-9149(14)01433-7. Comparison of Five-Year Outcomes of Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Left Ventricular Ejection Fractions ≤50% Versus >50% (from the CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2). Marui A1, Kimura T2, Nishiwaki N3, Mitsudo K4, Komiya T5, Hanyu M6, Shiomi H2, Tanaka S7, Sakata R8; The CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort-2 Investigators.
Комментарий: уже более 10 лет регулярно обновляются клинические рекомендации, отражающие принципы выбора метода реваскуляризации в определенных ситуациях. Практически неизменной остается рекомендация о предпочтении выполнения КШ пациентам с хроническими стабильными формами ИБС при 3-хсосудистом поражении и поражением ствола левой коронарной артерии, особенно при снижении ФВ ЛЖ. Однако, в реальной практике среди пациентов с такими характеристиками наиболее часто в дооперационный период регистрируется высокий риск периоперационной смерти и осложнений значимых для дальнейшего качества жизни пациентов. Поэтому и врачи, и пациенты очень часто стоят между Сциллой и Харибной. Что выбрать КШ с большим риском периоперационных осложнений, но вероятностью лучшего исхода в будущем или выбрать стентирование с меньшим риском осложнений и смерти во время выполнения вмешательства, но более высоким риском худшего прогноза в будущем? Вероятно, оптимальным сегодня является индивидуализированный подход, учитывающий результаты исследования, возможности и (что очень важно) периоперационные результаты применения разных методов реваскуляризации в конкретной клинике, а также мнение пациента.
Аортокоронарное шунтирование и стентирование – что выбрать?
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) и стентирование коронарных артерий – основные методы хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Они преследуют единую цель – реваскуляризацию, то есть восстановление кровоснабжения миокарда. Однако достигается она разными средствами:
Вопросы выбора между аортокоронарным шунтированием и стентированием дискутируются кардиологами и кардиохирургами не первое десятилетие. Им посвящены многочисленные крупные международные исследования. Они доказали, что кажущаяся очевидной предпочтительность стентирования в силу его меньшей инвазивности не всегда оправдана. Обобщенные сравнительные результаты АКШ и стентирования выглядят следующим образом:
Ранняя послеоперационная и периоперационная (в течение месяца) летальность
Острый инфаркт миокарда
Операция реваскуляризации в течение 5 лет
Выживаемость пациентов с диабетом
А вот с какой частотой возникают рецидивы стенокардии и необходимость в повторной операции после АКШ и стентирования:
Годы после операции
АКШ (% пациентов, где первое число – рецидив стенокардии, второе – необходимость в повторной операции)
Стентирование (% пациентов, где первое число – рецидив стенокардии, второе – необходимость в повторной операции)
В самом общем виде можно отметить, что чаще показано стентирование пациентам:
АКШ в первую очередь проводится в случаях:
Ведущие клиники мира по АКШ и стентированию
Лучшие кардиоцентры мира имеют огромный опыт в выполнении АКШ и стентирования у особо сложных пациентов:
В числе таких центров с безупречным международным авторитетом:
Кроме того, что в них трудятся светила мировой кардиохирургии, они оснащены передовым оборудованием и применяют только современные технологии и лучшие расходные материалы. Например, для стентирования используются стальные, кобальт-хромовые, платиново-хромовые, полимерные конструкции с особым покрытием или функцией постоянного выделения препаратов, препятствующих повторному стенозу артерий – сиролиимуса, эверолимуса, зотаролимуса, паклитаксела. Применяются биоабсорбируемые и постоянные стенты III-IV поколений, последовательно и дозированно высвобождающие несколько заключенных в них препаратов. Это позволяет успешно, с долгосрочным положительным эффектом выполнять стентирование пациентам, которым при других обстоятельствах было бы показано только АКШ, но риск которого для них неоправданно высок.
Руководитель Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме профессор Даниэль Битран подчеркивает, что не существует абстрактно идеального метода реваскуляризации миокарда. Так, если одному пациенту стентирование обеспечит нормальное коронарное кровообращение на долгие годы, то другому может потребоваться повторная операция в ближайшие 3-5 лет.
Сопоставить риски и выгоды АКШ и стентирования у конкретного пациента помогает шкала SYNTAXScore. Она позволяет определить у него риск неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, необходимость в повторной реваскуляризации) в случае выбора стентирования в качестве первой операции для восстановления коронарного кровотока. Шкала была разработана для долгосрочного прогнозирования результатов стентирования у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии, поражением 3-х коронарных сосудов и другими сложными анатомическими вариантами. Оценка проводится в 10 этапов, и по результатам начисленных баллов пациент попадает в группу низкого, промежуточного или высокого риска по неблагоприятным событиям, что является весомым аргументом в определении дальнейшей тактики.
Таким образом, выбор между АКШ и коронарным стентированием сложен, часто неоднозначен и требует комплексной оценки индивидуальных особенностей пациента. Она касается не только анатомии и функций коронарных и периферических (если планируется АКШ) сосудов, но и множества других характеристик.
Можно ли шунтирование заменить на стентирование
Таким образом, минимальная цена коронарного стентирвоания в Клинике инновационной хирургии составляет всего 75000 рублей.
Экстренная помощь больным с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, доставляемым в клинику бригадами скорой помощи, коронарография и коронарное стентирвоание выполняется бесплатно по полису ОМС.
Видео о стентировании сосудов сердца
Центр спасения конечностей от гангрены
Московская область, город Клин, улица Победы влад. 2
Записаться на прием
Вопросы-ответы
Ответ: Все рекомендации корректны и при их исполнении должны вам помочь.
Здравствуйте. Скажите пожалуйста делают ли повторные операции шунтирование артерии на ноге.
Ответ: Конечно, если есть необходимость и условия для этого.
Здравствуйте. У деда некроз 4 пальца и отёк уже стопы. На снимках видны сосуды до колена. Палец не удалили объяснив что дальше ещё быстрее пойдёт. Если удалять, то сказали надо.
Ответ: Я советую обратиться к компетентным сосудистым хирургам, занимающимся проблемой критической ишемии.
где и когда можно прооперировать ногу?? мы из Армении согласны приехать.. врач посоветовал обратиться к вам.. далее присылаю эпикриз врача
Ответ: Пришлите данные обследований и фотографии ноги на почту [email protected]
Добрый день! Мне после КТ с контрастом поставили диагноз \»Стеноз Чревного ствола 70%\» и сказали, что нужна операция. На сколько это серьёзно и если необходимо делать операцию, то как срочно.
Ответ: Любая операция имеет риски. Но стентирование чревного ствола не очень опасно. Нужна очная консультация, чтобы точно определить показания к операции.
Я повредил руку сорвал кожу при подении на гравии и ржавчина рука за два часа опухла что делать
Ответ: К хирургу на прием.
Здрастуйте.Болею давно.Тошнота.рвота.Нарушена координация.шаткость.Сильнейшие головные боли.Какое обследование сделать,чтобы к вам обратится за помощью?
Ответ: Сделайте МСКТ артерий шеи и головного мозга с контрастом.
Здравствуйте. Моей маме 58 лет, инвалид 1-й группы. У нее ампутированы обе ноги ниже колен по поводу облитерирующего тромбангиита. Прошли обследование на УЗИ сосудов НК. Какое исследование дополнительно нужно сделать.
Ответ: А что сейчас с культями?
Здравствуйте! Моему брату в декабре 2019г ампутировали ногу в связи с атеросклерозом, после чего у него началась гангрена. В январе сделали реампутацию. Сейчас март, но рана не заживает. Делали Кт сосудов.
Ответ: Что делать? Восстанавливать кровоток. Пришлите ссылку на МСКТ сосудов.
Здравствуйте, у моего папы была гангрена на правой ноге на большом пальце, ему ампутировали палец, лечение которое назначил врач не помогает, есть боли, большая корка и был гной, мазали мази.
Ответ: Необходимо срочно выполнить УЗИ артерий н/конечностей и МС КТ с контратсированием, после получения результатов обследования, сможем предложить Вам оптимальный метод лечения.
© 2007-2021. Инновационный сосудистый центр — сосудистая хирургия нового уровня
Контактная информация:
Шунтирование и стентирование сосудов сердца
Иногда проблемы с сердечно-сосудистой системой становятся настолько серьезными, что консервативные методики лечения перестают оказывать должный эффект. Если пациенту диагностирован атеросклероз, серьезно поразивший один или несколько сосудов, показано оперативное вмешательство. В проблемной зоне проводятся определенные манипуляции, направленные на восстановление нормальной проходимости сосудов и корректной работы всей сердечно-сосудистой системы.
В случае закупорки сосудов атеросклеротическими отложениями ткани сердца испытывают кислородное голодание. Это приводит к возникновению ишемической болезни. Данное состояние крайне опасно для жизни пациента, особенно в случае полной закупорки сосуда, что влечет за собой инфаркт миокарда. Однако сегодня существуют эффективные методики лечения ишемической болезни сердца – стентирование и шунтирование.
Что такое шунтирование сосудов сердца
Шунтирование – операция по замене пораженного участка сосуда. В подавляющем большинстве случаев это коронарная артерия. Радикальное хирургическое вмешательство значительно увеличивает продолжительность жизни пациента, снижает риск развития острого коронарного синдрома, стенокардии, возникновения инфаркта.
Операция длится от 4 до 6 часов. Пациента вводят в медикаментозный сон. Доступ к сердцу осуществляется через разрез в области грудины или межреберного пространства. Суть операции заключается в создании обходного пути для тока крови. Для этого берется участок лучевой, внутренней грудной артерии или вены бедра (на усмотрение врача). Проводится замена сосуда, после чего грудная стенка ушивается.
Что такое стентирование сосудов сердца
Стентирование – более современная, малотравматичная операция по восстановлению пораженного участка сосуда. Основное направление вмешательства – восстановление просвета сосуда.
Суть стентирования заключается во введении в пораженный сосуд специального баллона, который под высоким давлением раскрывается, разрушает атеросклеротическую бляшку и обеспечивает проходимость сосудистого русла. Баллон находится в стенте – специальной поддерживающей конструкцией, выполненной из специального сплава. При раскрытии баллона стент раскрывается и остается в сосуде навсегда, фиксируя его стенки и предотвращая повторное образование атеросклеротических отложений. Баллон же выводится из артерии.
Чем отличаются стентирование и шунтирование
Принципы проведения шунтирования:
Немаловажный момент – реабилитационный период. В случае проведения операции шунтирования пациента ждет долгое восстановление. Также после вмешательства необходимо в течение жизни соблюдать ряд строгих ограничений, чтобы не допустить повторного возникновения атеросклеротических бляшек.
Отличие стентирования от шунтирования:
никаких обходных путей для кровотока не формируется – закупоренная артерия расширяется при помощи стента, и кровообращение восстанавливается естественным путем.
После операции пациент находится в стационаре 1-3 дня. Реабилитационный период минимален – уже через несколько часов после вмешательства человек может садиться, вставать и даже аккуратно передвигаться. Вероятность развития осложнений после стентирования минимальна. Наиболее распространенные послеоперационные проблемы – повреждение стенки сосуда, развитие кровотечения, образование гематомы. Однако все они быстро решаются в условиях стационара под контролем лечащего врача.
Когда проводится шунтирование
Шунтирование производится в следующих случаях:
У операции есть ряд противопоказаний. Шунтирование нельзя делать пациентам в преклонном возрасте, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Иногда врачи вынуждены экстренно проводить операцию даже при наличии противопоказаний, но тогда значительно возрастает риск летального исхода, о чем должны быть уведомлены родственники пациента.
Когда проводится стентирование
Стентирование делают, когда просвет артерий сужен более, чем на половину. Это эффективная операция, которую выполняют даже при наличии сопутствующих хронических заболеваний, инфекционных процессов в организме. Изначально при решении вопроса об оперативном вмешательстве практически всегда стоит вопрос о стентировании. Если его провести нельзя, тогда уже делают шунтирование.
Общие рекомендации после операции
Пациентам после шунтирования и стентирования показано правильное, разнообразное питание. Необходимо отказаться от употребления жирного, жареного, соленого. Категорически запрещены продукты с повышенным содержанием холестерина. По желанию пациента можно получить направление к диетологу, который распишет оптимальный индивидуальный рацион.
Реабилитационный период после операции подразумевает прием лекарственных препаратов. Помимо стандартного комплекса медикаментов обязательно нужно принимать назначенные врачом антикоагулянты. Многие отказываются от них из-за высокой стоимости. Однако игнорирование предписаний кардиолога чревато формированием тромба в установленном стенте\замененном участке сосуда.
Заключение
Стентирование и шунтирование сосудов сердца – хирургические методики лечения ишемической болезни. К ним прибегают, когда консервативная терапия не дает желаемого результата. Они направлены на улучшение кровообращения в миокарде, однако реализуется цель разными способами. Стентирование применяют, если область поражения сравнительно небольшая. Шунтирование необходимо в случае, когда это единственный способ восстановить нормальное кровообращение в организме.
Подходящую тактику лечения подбирает кардиохирург индивидуально для каждого пациента. Перед операцией обязательно проводится комплексное обследование, позволяющее оценить степень поражения сосудов. Основные факторы, влияющие на выбор способа оперирования – массивность атеросклеротических отложений и общее состояние пациента.
Остались вопросы по шунтированию и стентированию?
Бесплатная консультация специалистов AngioClinic
Стентирование или шунтирование: плюсы и минусы
Начнем с того, что у каждого метода операции есть свои плюсы и минусы. Стентирование (ангиопластика со стентированием) выполняется, если артерии поражены в 1-2 местах. Если поражены три и более сосудов, а также если бляшка имеет длительную протяжённость, то эффективнее, конечно же, будет шунтирование.
Рис. Ангиопластика со стентированием
Стентирование
Стенты располагаются на баллонах, что позволяет им в нераскрытом состоянии иметь совсем небольшие размеры, а после раздувания баллона внутри коронарной артерии расширяться, оставаясь в таком положении навсегда.
При стентировании сосудов восстанавливается просвет поражённой артерии до нормального диаметра. Стентирование выполняется инвазивно, через катетер со стентом на кончике. Катетер передвигают в нужный участок, после чего устанавливается стент, который формирует необходимую ширину сосуда, и в результате нормализуется кровоток. Помимо низкой травматичности, — отсутствия необходимости в разрезании грудной клетки — такая процедура имеет ещё ряд преимуществ. Такая операция не требует общего наркоза, она имеет непродолжительный реабилитационный период и минимальное количество осложнений.
В настоящее время в интервенционной кардиологии применяют самые различные модели стентов, отличающихся друг от друга определёнными конструктивными особенностями. Все они абсолютно совместимы с органами и тканями человека, имеют гибкую структуру и достаточно упруги, чтобы обеспечивать поддержание стенки артерии.
Рис. Операция шунтирования
Шунтирование
Шунтирование выполняется через открытый доступ. Такая операция позволяет с более высокой точностью выявить сужение просвета сосуда. Но при этом послеоперационный период будет дольше, так как во время операции вскрывается полость грудной клетки. Как и любое оперативное вмешательство, такая операция имеет свои риски, её нельзя делать пациентам в преклонном возрасте или при сопутствующих тяжёлых заболеваниях. Операция делается под общим наркозом. Она более инвазивная и имеет большую вероятность развития осложнений, таких, как кровотечение или инфекция.
Шунтирование или стентирование?
В последнее время кардиологи отдают предпочтение стентированию, которое в передовых медицинских центрах проводится без разрезов.
Рис. Стентирование сосуда
Под контролем рентгена через небольшой прокол в пораженный атеросклерозом сосуд вводится миниатюрный баллон, на котором помещается тонкая металлическая трубочка-стент диаметром 2,5–4,5 мм. Баллон продвигается в место сужения и раздувается под давлением. Холестериновая бляшка сплющивается и сосуд расширяется до нужного диаметра.
Рис. Шунтирование коронарных сосудов
С развитием технологии стентирования доля больных, которым показана только «>операция шунтирования, составляет лишь 5–10%. И это понятно. Стентирование гораздо менее травматично и процесс реабилитации после него идет значительно быстрее (через 1–2 дня человек выписывается домой). Провести шунтирование минимальным доступом не всегда возможно. К тому же шунты, сделанные из собственных вен, неизбежно стареют. Они подвержены атеросклерозу и дегенеративным изменениям. При этом возможностей для повторного восстановления кровообращения остается очень мало. Чего не скажешь о стентах, которые сейчас выпускаются со специальным лекарственным покрытием, препятствующим рестенозу (повторному сужению) сосудов.
Почему важно лекарственное покрытие?
Доктор БОСТИ рекомендует высококачественные стенты Orsiro®, Magmaris® компании BIOTRONIK (Германия)
Рис. Стент Orsiro® BIOTRONIK
Стент Orsiro показан для сложных пациентов и поражений, в том числе:
