Лечение сердечной недостаточности у старых собак
В данном случае страдает весь организм, но больше всего — головной мозг. Именно поэтому при возникновении первых признаков болезни нужно немедленно обращаться к врачу. Он проведет осмотр, назначит необходимые исследования и выпишет лечение на основании полученных данных.
Заболевание может иметь острую или хроническую форму. При хронической о наличии проблемы владелец собаки может и не подозревать, поскольку конкретные признаки, как правило, отсутствуют. Болезнь может развиваться несколько месяцев, а возможно даже лет. При этом она имеет скрытый характер и проявляется только при чрезмерных нагрузках на организм собаки. Острая форма развивается стремительно. В этом случае нужно срочно вызывать специалиста, поскольку у собаки наблюдается затрудненное дыхание, появление внезапных судорог, посинение слизистых оболочек и даже потеря сознания. Своевременная помощь поможет спасти жизнь собаке.
Причины сердечной недостаточности у собак
Сердечными заболеваниями страдают не только пожилые, но и молодые собаки, а предпосылки к их развитию можно выявить еще в щенячьем возрасте. В качестве причин возникновения могут выступать следующие:
Ветеринары также выделяют некоторые породы собак, у которых есть предрасположенность к возникновению проблем со здоровьем. Это доберманы, пудели, колли, фокстерьеры, спаниели, бульдоги, сенбернары, овчарки, шпицы, боксеры, ризеншнауцеры. На работу сердца также влияет и сбалансированность физических нагрузок. Недостаток или, наоборот, переизбыток двигательной активности может стать причиной развития сердечной недостаточности.
Признаки заболевания на разных этапах
Внимательные владельцы собак могут заподозрить наличие болезни еще в детстве. Если хотя бы 1 признак проявился в молодом возрасте, то здесь, вероятнее всего, речь идет о врожденном заболевании. Состояние животного в таком случае нужно контролировать для нормальной жизни щенка и при малейших изменениях обращаться к врачу. Это могут быть внезапные обмороки, вялость, постоянный сон, отказ от еды, одышка, посинение слизистых. Во взрослом возрасте животное быстро набирает вес, часто и много пьет воду, сильно кашляет. У пожилой собаки отекает подгрудка и лапы, отсутствует аппетит, животное постоянно хочет спать и не желает двигаться.
Профилактика появления болезни
Существуют некие рекомендации, которые помогут избежать проблем с сердцем (за исключением врожденного порока), и они звучат следующим образом:
Лечение сердечной недостаточности у старых собак
При обнаружении первых симптомов коварного заболевания следует немедленно записаться к ветеринару. Самодеятельность может нанести непоправимый вред здоровью собаки. Врач проведет осмотр, направит на исследования и назначит соответствующее лечение.
Многих владельцев собак очень пугает диагноз «сердечная недостаточность». Немного подумав, люди задают вопрос врачу: «Сколько живут собаки с сердечной недостаточностью?» Однозначно ответить на него невозможно в силу возраста и индивидуальных особенностей организма питомца.
Комплексное лечение — это не только прием прописанных препаратов, но и обязательное соблюдение диеты. Опираться необходимо исключительно на рекомендации врача, а не на советы знакомых с аналогичным диагнозом.
Самым распространенным лекарственным средством при диагностированных перебоях в сердечно-сосудистой системе является препарат Ветмедин, который комплексно действует на силу сокращения сердечной мышцы и на кровеносные сосуды. Также ветеринар может выписать Фуросемид для собак при сердечной недостаточности.
Хозяин собаки может задать ветеринару вполне уместный вопрос: «чем можно заменить Ветмедин?» Полным аналогом Ветмедина является Пимобендан.
О препарате Ветмедин
Основным действующим веществом препарата Ветмедин является Пимобендан, помимо которого присутствует повидон, микрокристаллическая целлюлоза, стеарат магния, лимонная кислота и безводный коллоидный кремний. Ветмедин обычно назначается собакам с дисфункцией сердечного клапана и кардиомипатией с ярко выраженными признаками. Препарат обеспечивает комплексное действие, увеличивая силу сокращения сердечной мышцы и расширяя просвет кровеносных сосудов. Таким образом улучшается питание головного мозга.
Согласно инструкции по применению Ветмедина, он применяется 2 раза в день перорально за 1 час до приема пищи. Ежедневная доза рассчитывается как 0,2–0,6 мг/1 кг веса животного. Этот показатель напрямую зависит от возраста и тяжести течения болезни, поэтому необходима предварительная консультация ветеринара, он расскажет и о сроках лечения. При хронической форме препарат официально разрешается использовать пожизненно. Лекарство выпускается в таблетках и капсулах.
Купить Ветмедин можно на сайте ветеринарной аптеки ВетХаус, с возможностью доставки по всей России. Перейдя по ссылке https://vet-house.com/products/vetmedin-125mg-100-tabletok Вы можете ознакомится с актуальной ценой Ветмедина 1,25 мг (таблетки), либо перейти далее в Каталог товаров и заказать Ветмедин в любой другой дозировке и форме выпуска.
Из противопоказаний — индивидуальная непереносимость компонентов, почечная и печеночная недостаточность, гипертрофическая кардиомипатия.
Ветмедин хранится при комнатной температуре в темном месте. Срок хранения — 3 года. Нельзя использовать лекарство после истечения срока годности.
Видео
Применение диуретиков в ветеринарной кардиологии
Ключевые слова: сердечная недостаточность, отеки, тиазидные диуретики, петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики, гипотиазид, индапамид, фуросемид, торасемид, спиронолактон, диакарб, маннитол
Key words: congestive heart failure, edema, thiazide, diuretics, loop diuretics, potassiumsparing diuretics, hydrochlorothiazide, indapamide, furosemide, torasemide, spironolactone, diakarb, mannitol
Диуретические средства широко используются в кардиологии с середины прошлого века. Действие их основано на увеличении выведения из организма натрия и воды. Это необходимо в борьбе с отеками при болезнях сердца. В ветеринарной кардиологии применяются диуретики пяти основных групп – тиазидные, петлевые, калийсберегающие, осмотические диуретики и ингибиторы карбоангидразы. В лечении собак и кошек с сердечной недостаточностью и признаками отеков рекомендованы комбинации петлевых или тиазидных диуретиков с калийсберегающими препаратами, и обязательно — на фоне применения иАПФ. Спиронолактон в качестве антагониста альдостерона рекомендуется применять при сердечной недостаточности 2 функционального класса и более. Ингибиторы карбоангидразы рекомендуются только в качестве вспомогательной терапии для повышения эффективности петлевых и тиазидных мочегонных. Осмотические диуретики в кардиологии мало применимы. Их используют в неврологии и реаниматологии.
Diuretics drugs are widely used in cardiology from the middle of the last century. Their effect is based on the increase in the excretion of sodium and water. Five main diuretics groups were apply in veterinary cardiology – thiazide, loop, potassium-sparing, osmotic diuretics and carboanhydrase inhibitors. In treatment of dogs and cats with heart failure and signs of edema recommended combination of loop or thiazide diuretics and potassium-sparing drugs carefully during treatment with ACE inhibitors. Spironolactone is an aldosterone antagonist, it is recommended in the treatment of heart failure functional class 2 and above. Carboanhydrase inhibitors are recommended as an adjunct to improve the efficiency of loop and thiazide diuretics. Osmotic diuretics are low applicable in cardiology. They are used in neurology and resuscitation.
Диуретики (Д) — средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей и увеличивающие их выведение с мочой, повышающие скорость образования мочи и, таким образом, уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях.
При диуретической терапии очень важно контролировать потребление воды. Усиление жажды на фоне натрийуреза может привести к гипонатриемии и развитию гипоосмолярных отеков. Действие Д основано на увеличении натрийуреза и выведении воды. Это снижает объем плазмы крови, а в дальнейшем и тканевой жидкости. Д эффективны в борьбе с отеками, но неэффективны для мобилизации воды из асцитической жидкости и плеврального выпота. Если у пациента до начала лечения диуретиками уже имеется выраженный асцит и гидраторакс, то это желательно устранить до применения Д [5].
В клинической практике ветеринарного врача применимы пять основных групп диуретиков — тиазидные, петлевые, калийсберегающие, осмотические диуретики, ингибиторы карбоангидразы.
Рассмотрим особенности действия основных групп диуретиков.
Тиазидные диуретики (ТД) и тиаэидоподобные
Основные представители — гидрохлортиазид (гипотиазид) — истинный ТД и индапамид — тиазидоподобный Д — относятся к «мягким» диуретикам. Действие основано на снижении реабсорбции ионов натрия и хлора в дистальном отделе канальцев. Там же тормозится реабсорбция калия и воды. У всех ТД низкий порог максимальной экскреции ионов натрия. Достигается эффект при малых дозах, и дальнейшее увеличение дозы усиливает мочегонное действие незначительно. В связи с этой особенностью увеличение дозы ТД в клинической практике нецелесообразно. Рекомендуется использовать дозы менее 2 мг/кг, а собакам гигантских пород 1 мг/кг в сутки.
Побочными действиями ТД, кроме нарушений электролитного баланса, являются нефро- и гепатотоксический эффекты. ТД не рекомендуются при почечной недостаточности, поскольку снижение экскреции их через почки может приводить к кумулятивному действию. Также ТД противопоказаны при некоторых болезнях печени, т.к. гипонатриемический эффект мочегонных, особенно ТД и петлевых диуретиков, сопровождается холестазом, а применение их в больших дозах и/или на фоне асцита может спровоцировать развитие острого токсического гепатита.
ТД не применимы в острых случаях, т.к. максимальный эффект от их применения наступает только через несколько дней от начала регулярного приема (у гипотиазида через 1-2 недели, а у индапамида только к 8 неделе). Но именно это свойство является преимуществом при лечении застойной сердечной недостаточности (угроза отека легких при эндокардиозе митрального клапана со значительным расширением левого предсердия, ДКМП до развития асцита и гидроторакса).
Применение ТД у кошек при ГКМП, по нашим наблюдениям, мало эффективно. В литературе мы также не нашли информации о применении этих мочегонных кошкам. Во всех рекомендациях о применении диуретической терапии кошек описаны только петлевые Д и спиронолактон, как представитель калийсберегающих Д.
Петлевые диуретики (ПД)
Основные представители — фуросемид и торасемид. Относятся к «мощным» мочегонным. Действие ПД основано на торможении реабсорбции натрия и хлора в восходящем отделе петли Генле. В отличие от ТД, эффект петлевых диуретиков дозозависимый. Одновременно с торможением реабсорбции натрия и хлора под действием ПД тормозится реабсорбция натрийзависимых электролитов — кальция, калия и магния [1, 3].
Благодаря быстрому действию и значительному мочегонному эффекту ПД наиболее применимы в острых случаях. Фуросемид начинает действие уже через 15-30 минут после приема внутрь (через 5 минут — от внутривенного введения), пик действия наблюдается через 1-2 часа, продолжительность эффекта составляет всего 6-8 часов (при внутривенном введении — 2-3 часа) [1, 2, 3, 7]. Действие торасемида начинается в 2 раза позднее (начало действия приблизительно через 1 час) и в 3-4 раза дольше, т.е. продолжительность действия может достигать суток. Следовательно, для снятия тяжелых отеков, предпочтительнее использование фуросемида, а дальнейшее поддержание лучше обеспечивать торасемидом, во избежание значительных перепадов диуреза. Тем более что у фуросемида выражен синдром отмены [3].
При длительном применении фуросемида (даже в малых дозах) или больших доз торасемида частым осложнением является хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, возможно развитие нефросклероза.
Рекомендуемые суточные дозы фуросемида при застойной сердечной недостаточности — 0,5-1 мг/кг, в то время как для снятия отека легких в острых случаях внутривенная разовая доза может быть до 10 мг/кг. Доза торасемида — 0,05-0,1 мг/кг в сутки [1, 2].
Недостатком быстрого натрийуретического эффекта является выраженное быстрое уменьшение объема плазмы крови, что характеризуется снижением преднагрузки (уменьшение притока крови к сердцу), следовательно, снижением сократимости миокарда [3]. Минимально опасное проявление такого эффекта — заниженные результаты измерения сократимости сердца на эхокардиограмме в первые сутки после снятия отека легких форсированным диурезом. В худших случаях могут развиваться коллапс и шок у пациентов с ДКМП в ответ на форсированный диурез большими дозами фуросемида внутривенно.
Стоит отметить, что кошки часто нечувствительны к торасемиду.
Как ПД, так и ТД кроме натрийуретического действия снижают содержание натрия в тканевой жидкости, способствуют торможению транспорта ионов кальция в гладкомышечных клетках стенок артериол, что сопровождается снижением тонуса сосудов, уменьшением чувствительности сосудов к катехоламиновой стимуляции. В ответ на это увеличивается выброс ренина, активизируется ренин-ангиотензиновая система и увеличивается выработка альдостерона. Это, в свою очередь, приводит к усилению гипертрофии стенок сосудов и миокарда, к снижению эффективности диуретической терапии. Для профилактики подобных явлений применение ПД и ТД должно всегда сочетаться с применением ингибиторов АПФ и антагониста альдостерона — верошпироном.
Калийсберегающие диуретики (КД)
Три представителя — триамтерен, амилорид и спиронолактон. Относятся к «слабым» диуретикам. Не применяются в монотерапии.
Триамтерен и амилорид действуют в дистальных отделах почечных канальцев, способствуя реабсорбции калия и водорода, что приводит к умеренному натрийурезу и ощелачиванию мочи. Одновременно снижается секреция магния. Применение этих препаратов в комбинации с ТД и ПД значительно уменьшает побочные действия последних. Первичным нефротоксическим действием КД не обладают.
В кардиологии наибольший интерес вызывает спиронолактон. Являясь конкурентным ингибитором альдостерона, кроме калийсберегающего действия спиронолактон уменьшает и другие эффекты альдостерона, такие как повышение выработки эндотелина, гипертрофия и склероз стенок сосудов.
Именно спиронолактон, не столько в роли диуретика, сколько в качестве антагониста альдостерона на сегодняшний день включен в рекомендации по лечению собак с хронической сердечной недостаточностью начиная с II функционального класса. В то время как диуретическая терапия ПД рекомендуется только при появлении отечного синдрома (возможно с III, но чаще уже в IV классе сердечной недостаточности) [1, 6, 7]. Рекомендуемые дозы спиронолактона 0,5-1 мг/ кг в сутки.
Из нашего опыта спиронолактон значительно повышает эффективность антигипертензивной терапии у кошек в комбинации с амлодипином и иАПФ, кроме случаев с нефрогенной гипертензией.
Ограничением применения спиронолактона является почечная недостаточность из-за риска гиперкалиемии. Ещё одно побочное действие спиронолактона — антиандрогенный эффект (геникомастия) — подробно описан в медицине человека. Мы не нашли данных по этому вопросу в ветеринарной литературе, в своей практике таких осложнений не встречали.
Ингибиторы карбоангидразы (ИК)
Единственным распространенным представителем этой группы Д является диакарб. Подавление активности фермента карбоангидразы в эпителии проксимальных канальцев приводит к прекращению обмена ионов водорода на ионы натрия и бикарбоната из просвета канальцев. В результате увеличивается натрийурез. Одновременно происходит накопление ионов водорода, развивается ацидоз. Избыток ионов водорода снижает эффективность диакарба и через 3-4 дня применения ИК диуретическое действие почти полностью прекращается.
Учитывая, что применение ПД и ТД сопровождается алкалозом, побочное действие ИК можно использовать при правильной комбинации диуретиков. Поэтому препараты этой группы являются очень важным подспорьем в составе комбинированной диуретической терапии. Применяются ИК короткими курсами по 3-4 дня подряд один раз в 2 недели на фоне применения ПД или ТД [1].
Осмотические диуретики (ОД)
Основной представитель на сегодняшний день — маннитол, ранее использовались глицерин и другие полиоловые спирты.
В кардиологии эти препараты почти неприменимы из-за значительного увеличения объема плазмы на первом этапе их действия. Широко используются осмотические диуретики в реаниматологии и неврологии. При введении ОД сначала наблюдается увеличение осмотической активности плазмы крови, что вызывает переход жидкости из ткани в просвет сосуда. За счет этого обеспечивается противоотечный эффект, но увеличивается объем плазмы, что нежелательно для кардиологических больных. Только потом фильтрация ОД в первичную мочу приводит к снижению реабсорбции воды и дальнейшему мочегонному эффекту.
Маннитол применяют для снижения внутричерепного давления, при острой почечной и печеночной недостаточности с сохранением фильтрационной способности почек [4]. В кардиологии при отеке легких может с осторожностью использоваться как единственно возможный диуретик при тяжелой печеночной недостаточности, когда ПД и ТД противопоказаны.
1. Комолов А. Г. Диуретики при лечении ХСН у собак [Электронный ресурс] — http://www.vet.ru/node/134 -2004.
2. Мартин М. В. С., Коркорэн Б. М. Кардиореспираторные заболевания собак и кошек. М.: Аквариум-Принт, 2004; — 496 с.
3. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств, 2-е изд. СПб., 2002; — 926 с.
4. Пульняшенко П. Р. Анестезиология и реаниматология собак и кошек. М.: Аквариум ЛТД, 2000; — 12 с.
5. Современный курс ветеринарной медицины Кирка. Пер. с англ. М.: Аквариум-Принт, 2005; — 1376 с.
6. Ettinger S. J., Feldman E. C. Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat, Fifth Edition. W. B. Saunders company. Philadelphia,
7. Martin M. W. S. Management of chronic heart failure in dogs: current concept. W. F., 6, 1996; 13-20.
Системный подход к лечению ХПН и ОПН у кошек и собак
Известно расхожее выражение, что все мы состоим из воды. В сфере диализа жидкостная среда организма так и называется – вода. И у людей, и у животных в ней происходят все биохимические процессы, обеспечивающие полноценную жизнь. Здесь же накапливаются токсины, в том числе уремические, сигнализирующие о патологическом состоянии почек, почечной недостаточности.
Активная вода организма составляет 70 % массы тела. Если же рассматривать ее состав в процентных соотношениях, то в самых больших объемах представлены вода плотных тканей и внутриклеточная вода – 40 и 33 процента соответственно. Далее следует интерстициальная жидкость и лимфа – 12 %. Всего 4,5 процента приходится на долю плазмы крови, по столько же – на воду хрящей и необменную воду костей. Наконец, оставшиеся 1,5 % – трансцеллюлярная вода.
Представим живой организм в виде некой емкости. У нас получится сосуд, разделенный множеством мембран, через которые постепенно просачивается вода. Если она загрязнена, то с течением времени станет грязной жидкость во всем сосуде. Из этого наглядного примера обмена веществ понятно, что при почечной недостаточности мочевые токсины накапливаются не только и не столько в крови, но и во всей активной воде организма – и вся она требует очищения. Об этом следует помнить при расчете дозы гемодиализа. Также не стоит забывать о прямой зависимости времени выравнивания уремических токсинов крови и остальной жидкости от степени дегидратации организма: при обычных условиях процесс занимает порядка четырех часов, в обезвоженной же клетке обмен происходит значительно медленнее.
Снова рассмотрим на примере. Возьмем животное массой 20 кг с мочевиной крови 50 ммоль/литр. Из вышесказанного ясно, что такой же уровень уремической интоксикации будет иметь вся вода организма, а это порядка 14 л жидкости – и необходимо очистить весь этот объем. Очевидно, что плазмаферез, удаляющий 30 процентов плазмы, то есть всего 1,5 % от общей воды, окажется неэффективным, и должно быть принято решение о проведении гемодиализа.
Лечение любого заболевания внутренних органов должно начинаться с создания оптимальных условий, при которых они смогут полноценно выполнять свою работу. Такого же подхода требует и почечная недостаточность у кошек или собак, и, соответственно, нефропротекция. Если почки поражены незначительно, интоксикация начнет снижаться сразу после устранения патологии. Необходимо учитывать и основные факторы, без изменения которых положительные результаты окажутся под вопросом. Остановимся на них более подробно.
Послесловие
За годы работы мы выяснили, что большинство врачей в других клиниках неверно оценивают гемодиализ, считая его крайней мерой. Владельцы, «взращенные» на этом заблуждении, приходят к нам с формулировкой «все остальное не помогло» – и почти все обращения за лечением почечной недостаточности у собак и кошек случаются с опозданием, будь то острая или хроническая формы заболевания.
Уважаемые коллеги и владельцы животных! Бесполезно очищать почки, когда они уже мертвы. Гемодиализ – не волшебное средство, спасающее пациента в последнюю секунду. Назначенный своевременно, он дает врачу необходимые часы и дни для осуществления полноценной нефропротекции.
Допустим, у пациента полностью нарушена фильтрационная способность почек, например, с тотальным ОКН при пироплазмозе. Необходимо восстановить канальцевый эпителий – процесс, зачастую длящийся 15-20 дней. Несмотря на все наши капельницы, собака или кошка может элементарно не дожить до выздоровления, умерев от банальной уремии через неделю. Между тем, к нам часто попадают животные с мочевиной 90-100 и креатинином больше 2 500. Как правило, при таком уровне интоксикации в организме нарастают необратимые процессы системной дегенерации обмена веществ – и изменить что-то бывает уже невозможно.
Существует простой способ оценки эффективности терапии при почечной недостаточности у кошек и собак. В начале лечения у животного берется анализ крови на мочевину с креатинином. Повторите исследование не через 5-7 дней, как это обычно бывает, а через сутки, тогда вы точно будете знать, правильно ли выполнены назначения, все ли патологические факторы учтены. Если показатели растут, почка либо мертва, либо вы что-то упустили. Важно проводить исследования в одной лаборатории, чтобы исключить разницу погрешности измерений, которая скроет истинную суточную динамику.
Не залечивайте животное! Когда терапия назначена правильно, улучшение состояния пациента произойдет уже через 12 часов. Если этого не случилось, значит, упущен какой-то фактор, например, неверно определены степени обезвоживания или истощения, Ph плазмы крови, не учтены анемия, наличие сопутствующей инфекции, хронические заболевания и прочее. В этом случае тактику лечения нужно срочно менять.
Хроническая почечная недостаточность у собак и кошек – не диагноз. Это обязан знать каждый врач – и с этим знанием он должен подходить к каждому нефробольному. ХПН – это синдром, обусловленный гибелью нефронов в почке, который наблюдается от нескольких месяцев до нескольких лет. Причинами этого симптомокомплекса могут быть повышенное артериальное давление, хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефросклероз, целый ряд аутоиммунных болезней, сахарный диабет и т.д. Иными словами, любые патологические факторы, приводящие к гибели нефронов, – истинная причина, следствием которой уже является ХПН. И ваша главная задача – находить и устранять их.
Можно ли собаке давать гипотиазид
Комолов А. Г. Ветеринарная клиника «Белый Клык-М»
В виду того, что симптомы сердечной недостаточности в основном связаны с венозным застоем крови в большом или малом круге кровообращения, трудно представить себе лечение без диуретиков, без возможности объемной разгрузки сердца. Однако, организм в ответ на увеличение диуреза стимулирут задержку жидкости через активацию РААС и возможное усиление прогрессирования заболевания. Исходя из этого, трудно назвать назначение диуретиков патогенетически оправданным. В то же время, рациональный подход к использованию мочегонной терапии позволяет увеличить эффективность лечения больных ХСН.
Осмотические диуретики редко используются при ХСН, только в критических ситуациях, когда другие препараты неэффективны и только при наличии достаточного опыта и необходимого оборудования для гемодинамического контроля.
При введении осмотических диуретиков сначала происходит «собирание» жидкости из тканей по осмотическому градиенту (в этот момент существенно возрастает риск развития отека легких). Далее происходит значительное увеличение фильтрации в нефроне, причем осмотические диуретики легко фильтруются в первичную мочу, благодаря этому в области почечных канальцев поддерживается высокий осмотический градиент в первичной моче. Следовательно, уменьшается облигатная реабсорбция первичной мочи и увеличивается диурез.
Ингибиторы карбоангидразы (диакарб). Карбоангидраза поддерживает равновесие в эпителии проксимальных канальцев между угольной кислотой и ионами водорода и бикарбоната. Ионы водорода обмениваются на ионы натрия, которые реабсорбируются вместе с бикарбонатами. Ингибиторы карбоангидразы уменьшают ионобмен, приводя к накоплению ионов водорода и ацидозу. При этом уменьшается реабсорбция натрия и увеличивается диурез. Диуретический эффект очень слабый и вовсе прекращается через 3–4 дня. Однако, при терапии всеми другими диуретиками постепенно развивается алколоз, а в этих условиях диуретическое действие диакарба усиливается, кроме того, приводит к нормализации равновесия. Поэтому, препараты этой группы являются очень важным подспорьем в составе комбинированной диуретической терапии. Применяются 3 дня подряд один раз в 2 недели.
Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид и др.) — действуют на кортикальный сегмент петли Генле и в начальной части дистальных канальцев, блокируя транспортер. Диуретический эффект составляет 30–50% от исходного, но значительно снижается при нарушениях функции почек. Основной представитель — гидрохлортиазид (гипотиазид). Препарат выбора при умеренно выраженной ХСН. Предпочтительно использовать малые дозы до 2 мг/ кг, при этом отмечается минимум побочных эффектов. При недостаточно эффективном диурезе предпочтительнее не увеличивать дозу, а комбинировать с другими диуретиками, например, с петлевыми.
Петлевые диуретики (фуросемид) действуют на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Обладает самым мощным диуретическим эффектом — более 100% прироста диуреза от исходного и сохраняет свои свойства даже при сниженной функции почек. Кроме того, при внутривенном введении обладают быстрым венодилятирующим свойством ещё до начала диуреза, что делает фуросемид незаменимым для купирования отека легких. Однако, следует помнить, что при длительном приеме развивается рефрактерность, и при использовании больших доз могут быть выражены побочные эффекты. Поэтому петлевые диуретики хотя и являются мощным и эффективным средством борьбы с задержкой жидкости при ХСН, однако, не являются препаратом первого выбора.
Калийсберегающие диуретики действуют в области дистальных канальцев. Прирост диуреза 20%. К этой группе относится конкурентный антагонист альдостерона — альдактон (спиронолактон, верошпирон) и неконкурентный — триамтерен, входящий в состав триампура. При лечении ХСН выгоднее использовать альдактон, поскольку кроме своего диуретического эффекта он способен блокировать альдостерон, а, следовательно, обладает свойством нейрогуморальной защиты. Кроме того, хотелось бы отметить, что калийсберегающие диуретики предпочтительно комбинировать с петлевыми и тиазидными. В противном случае их применение, особенно в комбинации с ИАПФ грозит опасными гиперкалиемиями.
Основные виды диуретиков и дозы:
Показания к применению диуретиков.
Мочегонные препараты показаны только больным с явлениями задержки жидкости (застой в легких, асцит, отеки). Назначение диуретиков с профилактической целью абсолютно не оправдано.
Тактика использования диуретиков.
У больных ФК со слабо выраженными симптомами разумно использовать маленькие дозы слабых диуретиков, например, гипотиазида. После устранения симптомов задержки жидкости можно постепенно отказаться или уменьшить дозу диуретика. Однако, надо быть готовым, что это окажется невозможным.
У больных с выраженными симптомами ХСН терапия диуретиками должна проходить в 2 фазы (активную и поддерживающую). В первой фазе, которая длится, как правило, от нескольких дней до недели, необходимо получить активный диурез и быстро компенсировать больного. фазе подбираются минимально эффективные дозы для поддержания незначительно положительного диуреза, а, возможно, со временем отказаться от мочегонной терапии.
Правила применения диуретиков:
Принципы преодоления рефрактерности.
4. Контроль альбумина плазмы
5. Комбинироваие диуретиков
