Плеврэктомия
1. Общие сведения
Плевра представляет собой двухслойную замкнутую, плоскую в сечении серозную оболочку, которая внутренним слоем (висцеральный листок) покрывает легкие, а внешним (париетальный листок) примыкает к поверхности грудной клетки.
Плеврэктомия, дословно, – удаление плевры; употребляется также синонимический термин «декортикация легкого» (удаление «коры», т.е. покрытия, внешней оболочки легкого). Это одна из радикальных техник торакальной хирургии, к которой прибегают в плановом или, значительно реже, экстренном порядке для восстановления газообменной легочной функции и предупреждения несовместимых с жизнью осложнений. В медицинскую практику такие операции вошли с конца ХIХ века.
2. Показания
Главным и наиболее частым показанием к плеврэктомии служит скопление больших объемов гнойного экссудата в плевральной полости (между висцеральным и париетальным листками), что обозначается собирательным термином «эмпиема плевры». Происхождение эмпиемы может быть самым разным, – гнойно-воспалительные процессы практически любой этиологии. Во многих случаях такое скопление образуется при деструкции и распаде легочных тканей по мере прогрессирования туберкулезного процесса. В этих случаях объем операции определяется степенью поражения: нередко одновременно с плеврой приходится удалять некротизированный сегмент легкого или легкое целиком.
Прочими показаниями к плеврэктомии могут выступать пневмоторакс (присутствие воздуха в грудной клетке), мезотелиома плевры (злокачественная опухоль) и некоторые другие состояния.
3. Противопоказания
Абсолютным противопоказанием считается т.н. раневое истощение как терминальная стадия гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса, когда наступает практически полная несостоятельность защитных и репаративных сил организма, начинаются необратимые атрофические процессы в системных масштабах и какое бы то ни было активное вмешательство становится бессмысленным и бесперспективным.
4. Суть операции и прогноз
В последнее время разрабатываются способы и методы малоинвазивного высокотехнологичного вмешательства, – в частности, видео-ассистированная плеврэктомия.
Однако стандартом остается полостное вмешательство на грудной клетке с открытым доступом. Наркоз интубационный. Чаще удаляют плевру полностью, иногда частично.
Как показано выше, окончательный объем плеврэктомии нередко определяется уже на операционном столе и в некоторых случаях приобретает характер плевросегментэктомии либо тотальной плевропневмонэктомии.
К важнейшим задачам относятся обеспечение аэростаза, антисептическая обработка и установка дренажей для эвакуации экссудата и отвода воздуха. Применяют аспирационную систему для поддержания легкого в расправленном состоянии.
К возможным осложнениям относятся ятрогенные повреждения легочной паренхимы, диафрагмы и сосудов различного калибра. Критически важным является предупреждение интра- и постоперационного инфицирования, легочного ателектаза («спадания»), эмфиземы («завоздушивания»), рецидива эмпиемы и др.
Как правило, дренажи оставляют на 2-3 суток, затем удаляют. Если удается избежать указанных выше рисков, срок послеоперационной реабилитации в стационаре не превышает двух недель, а полной реабилитации с восстановлением трудоспособности – двух месяцев. С развитием и совершенствованием торакально-хирургических технологий эти сроки постоянно сокращаются. Общий прогноз после грамотно спланированной, квалифицированно выполненной и неосложненной операции – благоприятный.
Вмешательства на плевре
Хирургия плевры — сравнительно узкая специальная область хирургии, так как заболевания плевры встречаются значительно реже, чем заболевания легких, и часто связаны именно с процессами в легких. Поэтому вмешательство обычно не ограничивается одной только плеврой.
Декортикация
Под декортикацией подразумевается разъединение или удаление толстой плевральной шварты, окутывающей легкое.
Показания
Плевральные шварты могут быть следствием эксудативного плеврита, хронической эмпиемы и пиопневмоторакса, спонтанного и травматического пневмоторакса, а также гемоторакса. Они могут возникнуть также вследствие интра-или экстраплеврального лечения пневмоторакса. Можно предотвратить необходимость операции, своевременно и правильно применяя дренаж с отсасыванием. Если же шварты уже возникли, то их можно удалить только оперативным путем.
При хронической эмпиеме декортикация производится с целью расправления легкого и устранения остаточной полости, поддерживающей выделение гноя. При других вышеназванных патологических процессах путем декортикации стремятся предохранить ригидные стенки остаточной плевральной полости от инфекции, освобождением легкого улучшить дыхательную функцию. Плевральные шварты, фиксируя диафрагму, нарушают ее участие в вентиляции легких, что приводит к полной потере трудоспособности.
Декортикация показана также при хронических патологических процессах. В исключительных случаях речь может идти о ранней декортикации, когда еще нельзя говорить о настоящих плевральных швартах. Спонтанный и травматический гемоторакс особенно характерен для больных молодого возраста. У этих пациентов необходимо своевременно предотвратить образование плевральных карманов, сращений и нарушений дыхания. Если не удается достичь этого при помощи дренирования с отсасыванием или местного применения протеолитических энзимов, то целесообразно на 3—4 неделе произвести операцию. Принцип вмешательства заключается в освобождении плевральной полости от жидкого содержимого, в удалении прикрепленных к плевре участков фибрина и мобилизации легкого.
После эксудативного плеврита плевра становится отечной и на рентгенограмме определяется так, словно покрыта толстой швартой. При лечении кортикостероидами эта картина в течение нескольких недель изменяется. В таких случаях не следует спешить с проведением декортикации.
Значительно труднее принять решение о том, когда производить декортикацию при старых сращениях плевры. В связи с тем, что шварты поддерживают определенное состояние коллапса легкого, в нем на протяжении нескольких лет возникают тяжелые необратимые изменения: разрастается интерстициальная соединительная ткань, деформируются бронхи и крупные сосуды. Эти изменения определяются с помощью бронхографии, ангиографии, сцинтиграфии. Если наступили уже необратимые органические изменения в легочной ткани, то от декортикации нельзя ожидать улучшения функции легкого. При старых швартах, развившихся вследствие хронического туберкулеза (успешное лечение пневмотораксом и т. д.), декортикация показана в случаях, когда:
а) процесс полностью закончился;
б) процесс закончился, но остаточные изменения будут удалены в процессе декортикации;
в) процесс не закончился, однако локализован, и пораженный участок легкого резецируется одновременно с декортикацией.
Техника проведения операции
Широкая шварта, возникающая после диффузного воспалительного процесса, удаляется при «стандартной» торакотомии, выполняемой из задне-бокового доступа. При отграниченных инкапсулированных эмпиемах при необходимости может быть выбран и атипичный доступ. Париетальная шварта настолько сужает межреберные пространства, что необходимое ее отделение может быть произведено только после резекции или пересечения двух ребер. Отделение шварт начинают пальцем, затем ведут ладонью или препаровочным тупфером экстраплеврально, учитывая, что кальцинированные шварты резко утолщены, и их отделение является тяжелым вмешательством, сопровождающимся тяжелым кровотечением. Следует позаботиться о непрерывном гемостазе (электрокоагуляция) и достаточном кровозамещении.
Небольшие плевральные мешки эмпием можно полностью удалять без широкого раскрытия плевральной полости. Это имеет преимущество с точки зрения асептичности вмешательства. Достигнув париетальной плевры, шварту мобилизуют по переходной складке и весь эмпиематозный мешок стягивают с легкого. Это вмешательство удается редко, форсировать его бессмысленно.
При освобождении участка легкого на всем протяжении полость вскрывается, очищается, и ее стенка захватывается щипцами. После этого — если необходимо, то под внутренним контролем левой руки — шварту отсоединяют от грудной стенки, от верхнего конца грудной полости до диафрагмы. Отделение и удаление идет вдоль переходной складки через средостение и поверхность диафрагмы. При отделении шварты от средостения из левостороннего доступа следует соблюдать особую осторожность, манипулируя в области аорты. Попадая кзади от аорты, можно легко оторвать межреберные сосуды у места их отхождения от аорты, что ведет к трудно преодолимому кровотечению. Опыт показывает, что необходимый слой для препаровки обычно определяется перед аортой, над диафрагмой. После ощупывания аорты на небольшом протяжении ее мобилизуют от шварты, затем под контролем пальца медиастинальная шварта рассекается снизу до верху.
В области диафрагмы можно также ошибочно попасть не в желаемый слой. Если в самом начале препаровки не распознать образуемую реберно-диафрагмальным синусом границу для декортикации, то можно легко отсоединить место прикрепления диафрагмы к грудной стенке. При отделении медиального участка диафрагмы следует обратить внимание на расположение диафрагмального нерва и его ветвей. Чтобы избежать повреждений в области диафрагмы, целесообразно после выделения медиастинальной переходной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого. После того, как отделена диафрагмальная поверхность легкого, легкое отводят кверху, что облегчает освобождение шварты из синуса диафрагмы под контролем глаз. Далее, осторожно препарируя, освобождают легкое от шварты в направлении к его верхушке.
Во время декортикации легкого надо избегать повреждения его паренхимы. Если декортикация производится в условиях значительных повреждений легочной ткани, ее успех становится весьма сомнительным. Эффект декортикации, заключающийся в расправлении легкого, не будет достигнут,. так как из поврежденных участков легкого будет выделяться воздух, препятствующий расправлению легкого. Вмешательство производится острым и тупым путем, ножницами, скальпелем, пальцем или препаровочным тупфером, в зависимости от того, насколько прочно шварта сращена с окружающими тканями. При декортикации удаляется только шварта, сращенная с висцеральной плеврой, сама висцеральная плевра должна оставаться.
Состоящая из гиалинизированной соединительной ткани плевральная шварта имеет несколько слоев. Может быть, что поверхностные слои легко отделимы, тогда как глубокие плотно сращены и могут быть сняты только с повреждением ткани легкого. Наиболее плотные сращения находятся в тех местах, где проникновение легочного воспалительного процесса происходило в направлении к плевре (например, туберкулезная инфильтрация). В таких случаях или резецируют участок измененнного легкого, или оставляют на легком глубокий слой шварты. После резекции небольшого участка легкого декортикация все же становится успешной, так как остающаяся большая часть легкого может полностью расправиться. Возникшие во время операции небольшие поверхностные повреждения легочной ткани должны быть тщательно ушиты. В тех случаях, когда нет возможности произвести ушивание, эти места покрывают тонким слоем тканевого клея (ИК-6). После тщательного гемостаза к области декортикации подводят две толстых дренажных трубки. Операционная рана послойно ушивается.
Осложнения
Декортикация является весьма травматичной операцией, она связана с большой кровопотерей и может привести к тяжелому шоковому состоянию. При распространенном повреждении или при глубоком проникновении в легочную ткань может наступить длительное выхождение воздуха из поврежденной части легкого. В этом случае легкое не расправляется, остаточная плевральная полость может инфицироваться, вновь развивается эмпиема плевры, образуются новые шварты.
Плеврэктомия при спонтанном пневмотораксе
Спонтанным пневмотораксом заболевают преимущественно мужчины молодого возраста. Болезнь возникает чаще всего из-за разрыва буллы, находящейся на верхушке легкого. Этот разрыв может произойти и в двух легких, что представляет собой значительную опасность. В 90% случаев спонтанный пневмоторакс ликвидируется дренажам с отсасыванием. В 10% случаев перфорационное отверстие в легком не закрывается, больного надо оперировать. У каждого четвертого больного спонтанный пневмоторакс рецидивирует. Операция производится в тех случаях, когда легкое при дренаже с отсасыванием не расправляется и когда заболевание многократно рецидивирует. При необходимости операция должна быть двухсторонней. Спонтанный пневмоторакс может возникнуть также и вследствие диффузной эмфиземы, сопровождающейся тяжелой дыхательной недостаточностью. Это осложнение отмечается в большинстве случаев у больных в возрасте около шестидесяти лет. Операция у них представляет определенный риск и целесообразна, только если в результате ее кардиореспираторные расстройства будут ослаблены.
Операция производится из задне-бокового или подмышечного торакотомического доступа через IV межреберье. Если легкое сращено плоскостными сращениями, то их разъединяют, легкое полностью освобождается. Расположенные в верхушке легкого буллы и окружающая их фиброзноизмененная часть легкого резецируются (атипичная резекция) с применением сшивающего аппарата. После этого париетальную плевру захватывают у реберного края, отделяют и резецируют от купола (экстраплевральный пневмолиз). Если буллезные изменения легкого не ограничены верхушкой, а распространяются на многие части его, то производят плеерэктомию спереди и сзади, а также от средостения до диафрагмы. Во время этого вмешательства тонкая плевра может рваться, ее удаляют отдельными участками, что не влияет на результат операции.
Плеврэктомия ограничивается только париетальной плеврой. Кровотечения из многочисленных капилляров внутригрудной фасции тщательно останавливаются электрокоагуляцией. После плеврэктомии висцеральная плевра плотно склеивается с внутригрудной фасцией, повторное возникновение пневмоторакса становится невозможным.
Повторные операции на легких и плевре
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЕ
Т. П. Макаренко, А. В. Богданов, В. Д. Стоногин
Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).
THE EXPERIENCE WITH THE REPEAT OPERATIONS ON THE LUNG AND PLEURA
T. P. Makarenko, A. V. Bogdanov, V. D, Stonogin
The publication is devoted Vasily Dmitrievich Stonogin to memory (1933-2005).
Несмотря на большие достижения в области хирургии лёгких, процент осложнений, требующих повторных операций в раннем и позднем послеоперационном периоде, остается довольно высоким и составляет в среднем от 4 до 10 (А. И. Смайлис, Н. Д. Гарин).
Опыт хирургов по повторным операциям на лёгких невелик. Так, Т. В. Степанова приводит данные о 27 повторных операциях, выполнен¬ных в клинике Б. К. Осипова за 8 лет. Ф.Г. Углов сообщает о 7 повторных операциях. Более значительным материалом располагают А.П. Колесов (58 операций) и В. И. Петров (48 операций).
Нами изучен опыт клиники по лечению больных с различной патологией лёгких за 13 лет (1954-1967 гг.). Всего оперировано 540 больных, из них 51 произведено 78 повторных операций. Распределение больных по полу и возрасту показано в таблице.
Среди больных преобладали мужчины в возрасте от 31 года до 50 лет, что можно связать с наиболее частым возникновением нагноительного процесса лёгких у мужчин именно в этом возрасте.
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст больных в годах
У ряда больных в возникновении осложнений после первой операции играло роль несколько факторов. Основную группу составляют технические и тактические ошибки, а также неполное обследование больного в предоперационном периоде. Истинный рецидив нагноительного процесса занимает довольно скромное место. В качестве иллюстрации тактической, а также технической ошибок приводим следующее наблюдение.
Отмечается западение левой половины грудной клетки. Сзади в области бывших VI-VII ребер два послеоперационных рубца. По заднеподмышечной линии свищ 1,5*1 см с гнойным отделяемым. При вдохе западение левой половины грудной клетки увеличивается. Аускультативно над правым лёгким жестковатое дыхание.
Анализируя данное наблюдение, нужно отметить, что торакопластика при наличии нагноительного процесса в лёгком, поддерживающего бронхиальный свищ (абсцесс или бронхоэктазы), является несостоятельной. Обработка корня лёгкого en masse, тем более в условиях инфекции, а также оставление длинной культи бронха и повели к развитию бронхиального свища после пневмонэктомии. Приводим пример неполноценного обследования перед первой операцией.
Больная Н., 27 лет, поступила в клинику 29.IX.1966 г. с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке. Заболевание началось в детском возрасте. Часто болела простудными заболеваниями, постоянно отмечался кашель. В последние 3 года увеличилось количество гнойной мокроты до 100 мл в сутки. Диагностирована бронхоэктатическая болезнь с локализацией бронхоэктазов в обоих лёгких. В 1963 г. оперирована по месту жительства, произведена одномоментная операция на обоих лёгких. В каждом легком удалено по одному сегменту в нижних долях. После операции состояние больной не улучшилось, количество мокроты оставалось прежним. Неоднократно лечилась в терапевтических стационарах с незначительным успехом. В сентябре 1966г. направлена в клинику для обследования и решения вопроса об операции.
При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Отмечается бледность кожного покрова, симптомы «часовых стекол» и «барабанных палочек» выражены. Отмечаются два послеоперационных рубца справа и слева в области пятого межреберья спереди. При рентгенографии лёгких отмечается выраженная эмфизема с явлениями пневмосклероза, а также бронхоэктазы во всех отделах. При бронхографии правого лёгкого обнаружена культя нижнедолевого бронха ниже отхождения 6-го сегментарного, значительная деформация бронхов верхней и средней долей, мешотчатые бронхоэктазы. Бронхографией левого лёгкого установлено отсутствие нижней доли, деформация 4-б-го сегментарных бронхов, множественные мешотчатые бронхоэктазы. Со стороны биохимических показателей крови и её формулы особых отклонений не обнаружено.
Произвести повторную операцию из-за обширности поражения лёгких хроническим нагноительным процессом не представляется возможным. Проведен курс лечебных бронхоскопий. Выписана 3.III.1967 г. с улучшением.
Анализируя это наблюдение, мы хотели бы подчеркнуть, что перед первой операцией больная не была тщательно обследована, в частности бронхографически. Уже тогда были бронхоэктазы в верхних долях, так как клиническая картина патологического процесса в лёгких не исчезла после операции. По нашему мнению, удаление доли лёгкого при наличии бронхоэктазов в другой доле значительно ухудшает процесс в последней, так как увеличивается деформация бронхов и эмфизема оставшейся доли.
Больным, поступавшим в клинику для повторной операции, наряду с обычным рентгенологическим обследованием, включая томографию, применялась бронхография, фистулография, бронхоскопия, ангиопульмонография, исследование функции внешнего дыхания, показателей кислотно-щелочного равновесия и скеннирование лёгких.
Длительность предоперационной подготовки составляла от 6 до 150 дней, в среднем 42 дня. Критериями в оценке подготовленности больных к операции являлись улучшение общего состояния, нормализация температуры, уменьшение суточного количества мокроты до 20-40 мл, нормализация крови, улучшение показателей функции внешнего дыхания.
При 22 повторных операциях была применена местная анестезия, остальные операции производились под эндотрахеальным наркозом с релаксантами при раздельной интубации. Нужно отметить, что удаление оставшейся части лёгкого стало возможным только при достаточной глубине эндотрахеального наркоза (ст. Ш2-3).
Из 14 больных, которым производилось удаление оставшейся доли (или долей), умерло 2 больных, что условно составляет 14,3%. Результаты лечения в этой группе следует признать вполне удовлетворительными. Мы связываем это с правильно поставленными показаниями к операции, с тщательно проведенной предоперационной подготовкой, хорошим обезболиванием и педантично проведенным послеоперацион¬ным периодом (своевременное возмещение кровопотери, коррекция водно-электролитного баланса, стабилизация гемодинамики, применение антибиотиков широкого спектра действия).
У 27 больных удалось полностью ликвидировать рецидив нагноительного процесса или те осложнения, которые возникали у них после первой операции.
Следует отметить, что наибольшее количество осложнений мы имели после нерадикальных операций (повторные пневмотомии, мышечная пластика). Однако мышечная пластика, как правило, была неэффективна при наличии бронхоэктазов или абсцесса в оставшейся доле лёгкого. Мышечная пластика после ушивания культи бронха давала вполне удовлетворительный результат. Примером успешной повторной операции может служить следующее наблюдение.
Больная С., 37 лет, поступила в клинику 30.I.1967 г. с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку, кашель с гнойной мокротой до 100 мл в сутки, кровохарканье, периодическое повышение температуры. В 1964 г. в клинике произведена операция по поводу бронхоэктатической болезни с удалением нижней доли слева и язычка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через несколько месяцев после перенесенного простудного заболевания вновь стала появляться гнойная мокрота. В 1966г. уже имелась клиническая картина хронического нагноительного процесса. Консервативное лечение успеха не давало. При повторном поступлении общее состояние удовлетворительное.
Бронхография справа: бронхоэктазов не выявлено; при бронхографическом исследовании слева обнаружены деформация сегментарных бронхов верхней доли, цилиндрические бронхоэктазы, а также бронхиальный свищ с остаточной полостью размером 1,0*1,0 см.
10.III.1967 г. под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов произведена торакотомия переднебоковым доступом по четвертому межреберью. Оставшаяся часть верхней доли в массивных сращениях, острым путем она выделена из сращений. Удалось произвести раздельную обработку элементов корня доли с прошиванием главного бронха аппаратом УКБ. Послеоперационный период осложнился на¬гноением операционной раны. Выздоровление.
При гистологическом исследовании препарата обнаружены цилиндрические бронхоэктазы, пневмосклероз, эмфизема, свищ культи нижнедолевого бронха.
Показатели кислотно-щелочного равновесия указывают на компенсированный ацидоз. При выписке кашля, кровохарканья нет.
Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.
Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав РФ.
Рак плевры
Рак плевры – онкологическая патология, которая проявляется интенсивными симптомами на ранней стадии заболевания. Стремительное развитие патологического процесса снижает вероятность благоприятного исхода. Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы выявляют заболевание с помощью новейших диагностических исследований.
Ранняя адекватная терапия эффективнейшими лекарственными препаратами позволяет остановить прогрессирование заболевания. Применение онкологами инновационных методик позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов. На конечном этапе опухолевого процесса медицинские работники хосписа оказывают больным профессиональную паллиативную помощь.
Симптомы
При раке плевры может поражаться висцеральный или париетальный листок серозной оболочки лёгкого. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно и выявляется во время профилактического рентгенологического обследования. В дальнейшем рак плевры проявляется следующими симптомами:
Болью в грудной клетке со стороны локализации новообразования;
Одышкой и сухим кашлем, которые усиливаются при физических нагрузках;
Повышением температуры тела;
Резким снижением веса без видимых причин.
В периферической крови определяется уменьшение количества эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Эти признаки характерны для многих заболеваний органов дыхания. Для того чтобы установить их причину, обращайтесь к пульмонологам Юсуповской больницы. Они проведут комплексное обследование и при наличии показаний организуют консультацию онколога.
При отсутствии адекватной терапии рак плевры стремительно прогрессирует. В течение трёх лет развивается терминальная, четвёртая стадия болезни. В этом случае прогноз пессимистичный, поскольку опухоль распространяется на лёгкие, в расположенные поблизости ткани и отдалённые органы.
Пациентам с четвёртой стадией рака плевры проводят паллиативную терапию. Она позволяет улучшить качество жизни пациента, уменьшить выраженность болевого синдрома, интоксикации. В хосписе работают опытные медицинские сёстры и сиделки, которые обеспечивают качественный уход. Паллиативная помощь в Юсуповской больнице также включает медикаментозную терапию, переливание крови, её компонентов, внутривенное вливание дезинтоксикационных препаратов.
Плеврит при онкологической патологии
Плеврит – воспаление плевры, развившееся при её инфицировании микроорганизмами. У онкологических больных плеврит развивается при выпадении на поверхности плевры фибрина. Если происходит нагноение, в плевральной полости скапливается гной. Плеврит может развиться при метастазировании в плевру атипичных клеток из следующих злокачественных опухолей:
рак молочной железы;
рак (мезотелиома) плевры;
рак поджелудочной железы.
Плеврит при онкологических заболеваниях развивается вследствие оседания атипичных клеток на листках плевры. Это повышает проницаемость капилляров, и приводит к нарушению оттока лимфы. Метастатический плеврит развивается при метастазировании рака легких или молочной железы, также он может формироваться при раке яичников, когда злокачественная опухоль имеет небольшой размер, но дает метастазы. Данный патологический процесс характеризуется накоплением жидкости, содержащей множество эритроцитов, что приводит к нарушению геометрии органа, он начинает смещаться. Плеврит на фоне онкологии отражается не только на работе органов дыхания, но и на функционировании других систем организма.
Метастатический плеврит развивается под воздействием следующих факторов:
Лучевой терапии или хирургического вмешательства, при котором хирурги удалили внутренние органы;
Высокой проницаемости листков плевры;
Прорастания первичной опухоли в лимфатические узлы, в результате чего происходит нарушение оттока жидкости, и она накапливается в плевральной полости;
Понижения давления в плевральной полости вследствие перекрытия просвета крупного бронха;
Низкого уровня белка в сочетании с низким онкотическим давлением.
Признаки
Плеврит на фоне онкологи может развиваться стремительно. Основной опасностью при данной патологии является развитие легочно-сердечной недостаточности, которая может угрожать жизни пациента. Люди, находящиеся в зоне риска, должны знать основные симптомы заболевания, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью. Основные симптомы метастатического плеврита:
Ощущение неполноты вдоха;
Тяжесть в грудной клетке;
Слабость, быстрое утомление во время физических нагрузок;
Рефлекторный сухой кашель, возникающий в результате раздражения нервных окончаний в плевре.
Признаки плеврита зависят от количества жидкости, скопившейся в плевральной полости, и от того, процесс односторонний или двухсторонний. По мере увеличения количества жидкости в плевральной полости сдавливаются лёгкие, ограничивается их подвижность.
Пациент лежит на больном боку, поскольку в этом положении органы средостения смещаются в сторону поражения. Здоровое лёгкое активней участвует в акте дыхания. В результате нарушения оттока крови при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости набухают шейные вены. При одностороннем плеврите правая или левая половина грудной клетки отстаёт во время дыхания.
Диагностика
Для диагностики экссудативного плеврита у больных раком онкологи проводят комплексное обследование. Оно включает следующие исследования:
Рентгенографию грудной клетки – помогает обнаружить жидкость в плевральной полости и метастазы рака;
Компьютерную томографию – позволяет увидеть жидкость в плевральной полости, метастатические очаги, выявить патологические изменения в лёгких;
Ультразвуковое исследование – используют для определения уровня плевральной жидкости;
Плевральную пункцию – проводят с диагностической и лечебной целью.
При плеврите на фоне онкологии специалисту важно установить его причины, а также выявить месторасположение опухоли. Если отек легких еще не произошел, то проводится хирургическое удаление образования. Медикаментозное лечение показано в случае отека легких, оно осуществляется с использованием средств для выведения с мочой лишней жидкости, расширения мускулатуры бронхов и усиления сокращений миокарда.
Лечение
Для лечения плеврита у онкологических больных выполняют плевроцентез. После прокола грудной стенки пациента специальным инструментом онколог удаляет жидкость из плевральной полости. В результате улучшается состояние больного, уменьшается боль и одышка.
Химиотерапия проводится целью устранения явлений плеврита. Во время химического плевродеза врач вводит в плевральную полость пациента вещества, которые приводят к образованию сращений между листками плевры (спаек). Это препятствует накоплению жидкости. Для химического плевродеза применяют разные лекарственные препараты:
Вещества, которые оказывают неспецифическое склерозирующее действие (тальк, доксициклин и другие антибиотики из группы тетрациклина);
Цитостатики (блеомицин, 5-фторурацил этопозид, цисплатин, доксорубицин);
Иммунологические препараты (рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки).
Наибольшей эффективностью обладают иммуностимулирующие препараты.
Плевральная пункция
Для диагностики и лечения рака плевры онкологи используют плевральную пункцию. Она предназначена для забора плевральной жидкости с целью цитологического исследования и уменьшения её содержания в полости плевры. Плевральную пункцию выполняют при наличии следующих показаний:
Скопления в плевральной полости воспалительной жидкости (экссудата и транссудата), крови, лимфатической жидкости;
Наличие в полости плевры воздуха;
Образование в плевральной полости гноя.
Если у пациента подозревают кровотечение, при выполнении плевральной пункции проводят пробу Рувилуа-Грегуара. Если в полученной крови содержатся сгустки, значит, кровотечение не остановлено. После удаления содержимого в плевральную полость вводят противоопухолевые препараты. Для обеспечения безопасности процедуры пункцию выполняют под рентгенологическим или ультразвуковым контролем.
Пункция плевральной жидкости максимально безопасна для пациента при условии ровного дыхания и спокойного поведения. Поэтому, если больного мучает кашель или сильные боли, прежде чем приступать к проколу, ему заблаговременно назначают противокашлевые средства и обезболивающие препараты. Такие меры в разы снижают риск развития осложнений во время выполнения манипуляции.
Как проводится процедура
Данная манипуляция не требует применения специфической современной медицинской аппаратуры. Пункцию проводят следующим образом:
Пациента располагают в положении сидя, лицом к спинке стула, на которую он опирается руками. В случае пневмоторакса больного можно также размещать в положении лежа на здоровом боку, при этом верхнюю руку он отводит за голову;
Область предстоящего прокола обкладывают стерильными пеленками, а кожу обрабатывают при помощи антисептиков;
В ткани вводят раствор анестетика. Доктор надевает на шприц резиновую трубку около 10 см длиной, а не нее специальную иглу, диаметр которой не менее 1 мм. Иглу вводят над верхним краем ребра и медленно продвигают внутрь. По мере введения иголки в ткани вводят обезболивающий препарат;
После того, как игла проваливается в плевральную полость, врач набирает в шприц ее содержимое. При этом первичную диагностику можно сделать уже в момент забора жидкости – по ее цвету и характеру. Жидкость откачивают при помощи шприца либо электроотсоса (если жидкости скопилось много);
Жидкость собирают в специальные стерильные пробирки для последующего ее анализа;
После откачивания жидкости пациенту промывают плевральную полость раствором антисептика и затем вводят антибактериальный препарат;
Иглу извлекают, а место прокола обрабатывают йодсодержащим препаратом и заклеивают пластырем. После этого пациента перевозят в палату, где он должен находиться в положении лежа не менее двух часов.
Чтобы процедура прошла без осложнений, ее должен проводить опытный врач. В Юсуповской больнице практикуют ведущие доктора России. Все медицинские услуги в больнице оказывают на высоком европейском уровне, каждый пациент чувствует индивидуальный и внимательный подход к своей проблеме.
Дренирование плевральной полости
Целью катетеризации плевральной полости является удаление воздуха, крови или другой жидкости, расправление лёгкого и устранение смещения средостения, которое является причиной нарушения кровообращения у онкологического больного. Катетеризацию плевральной полости делают при наличии следующих показаний:
Катетеризацию плевральной полости не выполняют при небольшом скоплении воздуха или жидкости без выраженных гемодинамических нарушений и в случае развития спонтанного пневмоторакса, который при отсутствии патологии лёгких может разрешиться без вмешательства.
Техника катетеризации плевральной полости
Процедуру выполняют после получения согласия пациента, утром, натощак. Накануне дренирования проводят обследование пациента с помощью рентгенографии грудной клетки. В случае сомнения относительно пневмоторакса выполняют компьютерную томографию, при наличии жидкости – ультразвуковое исследование плевральной полости. Делают общий анализ крови с количеством тромбоцитов.
Вводят сосудистый катетер в периферическую вену. Укладывают пациента на «здоровую» сторону с поднятой верхней конечностью на той стороне, где планируется дренирование. Выполняют местное инфильтрационное обезболивание или применяют кратковременную анестезию. Вводят дренаж по верхнему краю ребра:
Подключают дренажную трубку к системе отсоса, оборудованной клапаном. Фиксируют плевральный катетер к стенке грудной клетки. После операции выполняют контрольную рентгенографию органов грудной клетки.
Плевральный катетер удаляют при отсутствии движения воздуха через дренажную трубку, полном расправлении лёгкого, что подтверждается на рентгенографии. После катетеризации плевральной полости могут возникнуть следующие осложнения: подкожная эмфизема, инфицирование плевры, кожи и тканей межреберья, травма лёгкого; повреждение межрёберных нервов и сосудов.
Катетер-троакар
Избежать осложнений при дренировании плевральной полости врачам Юсуповской больницы позволяет использование катетера-троакара. Изделие представляет собой металлический троакар, который установлен внутри полой трубки – торакального катетера. Он может иметь острый или слепой наконечник. В первом случае при дренировании плевру прокалывают трёхгранным наконечником троакара, а во втором – гладкий, закругленный наконечник катетера закрывает троакар. Последний врачи используют при установке катетера через раневой канал в качестве направителя.
Торакальный катетер после установки остаётся в плевральной полости. Он изготовлен из термопластичного материала, который адаптируется к анатомическим особенностям, благодаря чему уменьшается дискомфорт пациента. Определить место расположение катетера позволяет рентгеноконтрастная полоска и чёткая разметка по длине. Торакальный катетер снабжён воронкообразным коннектором для соединения с коннектором удлинительных линий плевральных дренажных систем. Благодаря внутреннему полиуретановому покрытию уменьшается риск образования тромбов и закупорки дренажа.
Катетеризация плевральной полости для химиотерапии
Онкологи Юсуповской больницы при развитии у пациента со злокачественным новообразованием опухолевого плеврита назначают лечение, направленное на осушение плевральной полости с помощью лекарственных препаратов, введенных в плевральную полость, и подавление образования злокачественного плеврального выпота. Второй цели достигают путём введения склерозирующих препаратов, химического или хирургического закрытия плевральной полости.
Через катетер в плевральную полость вводят склерозирующие средства (препараты талька или хлорохина). Они вызывают неинфекционное воспаление листков плевры, что способствует их сращиванию. После этого жидкости негде скапливаться.
В случае неэффективности или нецелесообразности проведения систематической химиотерапии применяют внутриплевральное введение химиотерапевтических препаратов через плевральный катетер. Чаще всего вводят следующие лекарственные средства:
Для повышения эффективности химиотерапии перед процедурой добиваются полного осушения плевральной полости. Применение химиопрепаратов, помимо противоопухолевого эффекта, сопровождается неспецифическим воспалением листков плевры с последующим их склеиванием и предотвращением дальнейшего накопления жидкости. При введении химиопрепаратов через катетер, установленный в плевральной полости, могут появиться симптомы, связанные с их токсичностью (подавление кроветворения, боли).
При внутриплевральной иммунотерапии в плевральную полость вводят интерлейкин-2 и лимфокин-активизированные клетки. Эффект при использовании биотерапии возникает при неэффективности проведенной ранее внутриплевральной химиотерапии и в том случае, когда новообразование адаптировалось к химиотерапевтическим препаратам.
Выпот в плевральной полости у онкологических больных приводит к сдавлению лёгкого и нарушению дыхательной функции. Для улучшения состояния пациентов онкологи Юсуповской больницы выполняют катетеризацию плевральной полости. По плевральному катетеру вводят химиотерапевтические препараты.
Продолжительность жизни
Вопрос о продолжительности жизни актуален для всех онкобольных. Если диагностирован рак плевры, делать операцию необходимо для прекращения распространения опухоли, что позволит увеличить продолжительность жизни.
При раке плевры прогноз крайне неблагоприятен. Однако при эпителиальном раке и отсутствии метастазов продолжительность жизни после химиотерапии достигает 5 лет. При комбинированной терапии положительный исход отмечается врачами-онкологами в 55% случаев.
Специалисты центра онкологии Юсуповской больницы используют новейшие разработки и традиционные методы лечения опухоли для увеличения продолжительности жизни больных. Врачи-онкологи оказывают помощь всем обратившимся вне зависимости от стадии рака. В Юсуповской больнице не отказываются от тяжелобольных пациентов, специалисты оказывают им экстренную помощь.
Для того чтобы пройти комплексное обследование при появлении первых признаков рака плевры записывайтесь на приём к онкологу Юсуповской больницы онлайн или звоните по телефону. Специалисты контакт-центра организуют консультацию ведущего специалиста в области патологии плевры в любое удобное вам время. Ранняя диагностика рака плевры позволяет врачам клиники онкологии провести адекватную терапию, улучшающую качество и увеличивающую продолжительность жизни больного.
