Аспирин – пить или не пить, чтобы хорошо и долго жить?
Не один раз на приеме сталкивалась с ситуацией, когда пациент без явной патологии сам себе назначил кардиомагнил (или тромбоАСС, аспирин кардио и пр.), будучи уверенным, что абсолютно всем в его возрасте (то есть «после 45–50 лет») нужна именно такая профилактика заболеваний. Ведь сосед тоже пьет, по телевизору говорят, что нужно, и прочее…
Нужна ли на самом деле?
Дело в том, что современные рекомендации по лечению заболеваний(ССЗ) говорят о необходимости пожизненного приема аспирина теми людьми, которые уже перенесли события. К ним относятся инфаркт, инсульт, транзиторные ишемические атаки. Что же касается применения аспирина людьми, у которых в анамнезе вообще нет никаких заболеваний, в том числе и вышеперечисленных, то на сегодняшний день рутинное назначение аспирина (или других антитромботических препаратов) таким пациентам не рекомендовано отсутствия доказательной базы, подтверждающей прежде всего безопасность такой профилактики у данной категории пациентов.
Наиболее частым побочным эффектом при приеме аспирина является негативное влияние на слизистую оболочку желудка. Также при его длительном приеме увеличивается риск кровотечений различной локализации (, геморроидальных, носовых и пр.), и этим фактом никак нельзя пренебрегать, потому что в определенных ситуациях такие кровотечения могут стать жизнеугрожающими.
В связи с этим перед тем, как назначить пациенту аспирин, врач должен оценить пользу и риск от его приема. Доказано, что у пациентов, перенесших инфаркт или инсульт, польза профилактического приема аспирина перевешивает возможный риск кровотечений, следовательно, его прием рекомендован. И не до конца изучена роль аспиринау лиц, не имеющих в анамнезе ни того, ни другого. Те научные данные, которые мы имеем на сегодняшний день, говорят об отсутствии явной пользы от такой профилактики и при этом о повышении риска возникновения кровотечений различной локализации. Тем не менее, вопрос пока остается малоизученным, продолжаются крупные исследования, и мы ждем их результатов.
Что касается пациентов старших возрастных групп, имеющих факторы риска развития заболеваний (артериальная гипертензия, повышенный уровень холестерина крови и пр.), пациентов с сахарным диабетом, то ситуация примерно та же: до сих пор не было выявлено, что польза от приема аспирина превышает риск возникновения кровотечений у таких пациентов, в связи с чем его прием также не может быть рекомендован рутинно.
Когда еще не нужно принимать аспирин?
— При высоком артериальном давлении.
Потому что его прием может увеличить в данном случае риск возникновения геморрагического инсульта. При наличии гипертонии принимать аспирин нужно только тогда, когдадостигнут адекватный контроль артериального давления.
— При подозрении на инсульт.
Если мы имеем дело с подозрением на инсульт (у человека внезапно развились сильная слабость в руке или ноге, речевые, двигательные нарушения, опущен уголок рта, он не может улыбнуться и пр.), ни в коем случае в данной ситуации нельзя давать аспирин. Не существует объективных признаков, позволяющих однозначно отдифференцировать геморрагический (связанный с кровоизлиянием в мозг) и ишемический (связанный с закупоркой церебральной артерии атеросклеротической бляшкой) тип инсульта. А если инсульт геморрагический, и мы дадим такому человеку аспирин, то страшно представить, чем это может закончиться…
Все, что нужно сделать, если Вы подозреваете у человека инсульт — это уложить его в горизонтальное положение, постараться успокоить и как можно скорее вызвать скорую помощь.
Когда нужно принимать аспирин?
Только тогда, когда его назначил врач, оценивший пользу и риск от его приема и знающий показания к его назначению. Уровень тромбоцитов крови, прием других лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, функция почек также всегда должны учитываться перед назначением данного препарата.
Как правило, всегда показан прием аспирина при ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте, некардиоэмболическом ишемическом инсульте или транзиторной ишемической атаке, при атеросклерозе артерий, стентировании артерий.
Если Вы решили всерьез заняться своим здоровьем, узнать, какие меры по профилактике заболеваний Вам необходимо предпринять, лучше обратиться к терапевту или кардиологу. Доктор назначит Вам необходимые анализы, электрокардиограмму и другие нужные обследования, измерит артериальное давление, выявит, есть ли у Вас факторы риска возникновения заболеваний, рассчитает Ваш риск и на основании этого даст необходимые рекомендации по профилактическим мероприятиям. И, поверьте, самое главное, о чем приходится говорить чаще всего — это об изменении образа жизни. Отказ от курения, нормализация массы тела, регулярные аэробные физические нагрузки (ходьба минимум 30 минут в день), диета с ограничением животных жиров — это основные мероприятия, без которых профилактика ССЗ будет считаться как минимум неполноценной, как максимум — неэффективной. А прием медикаментов может и вообще не понадобится, если все эти меры будут соблюдаться!
Кардиомагнил® №100 (75 мг)
Инструкция
Торговое название
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75 мг
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 150 мг
Cостав
Одна таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит
активное вещество: ацетилсалициловая кислота 75 мг или 150 мг
вспомогательные вещества: магния гидроксид, крахмал кукурузный, целлюлоза микрокристаллическая (E460), крахмал картофельный, магния стеарат (E470b)
состав пленочной оболочки: гипромеллоза (метилгидроксипропилцеллюлоза 15), макрогол (пропиленгликоль), тальк.
Описание
Таблетки белого цвета в форме стилизованного «сердца», покрытые пленочной оболочкой (для дозировки 75 мг)
Таблетки белого цвета овальной формы, покрытые пленочной оболочкой с риской для разлома (для дозировки 150 мг)
Фармакотерапевтическая группа
Антикоагулянты. Ингибиторы агрегации тромбоцитов исключая гепарин. Ацетилсалициловая кислота
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Всасывание Ацетилсалициловая кислота (АСК) быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность АСК составляет около 70%, но эта величина характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью из-за пресистемного гидролиза в слизистых оболочках ЖКТ и в печени с образованием под действием эстераз салициловой кислоты. Биодоступность салициловой кислоты составляет 80-100%.
После приема внутрь происходит всасывание неионизированной АСК в желудке и кишечнике. Всасывание уменьшается при приеме пищи и у пациентов, страдающих приступами мигрени. Скорость всасывания увеличивается у пациентов, страдающих ахлоргидрией или у пациентов, принимающих полисорбаты или антациды. Пиковая сывороточная концентрации АСК достигается в течение получаса, а для салициловой кислоты в течение 1-2 часов.
Метаболизм АСК гидролизуется в активный метаболит салицилата в стенке кишечника. После всасывания, АСК быстро превращается в салициловую кислоту, но в первые 20 минут после приема внутрь АСК является доминантной формой.Выведение Салицилат главным образом устраняется посредством печеночного метаболизма. Поэтому концентрация салицилата в плазме увеличивается непропорционально вместе с дозой. При дозе АСК 325 мг период полураспада в плазме для салицилата 2-3 часа. При высоких дозах АСК, период полураспада увеличивается до 15-30 часов. Салицилат также выводится с мочой в неизмененном виде. Выводимое количество зависит от дозы и от рН мочи. Приблизительно 30 % дозы выводится со щелочной мочой и 2 % с кислой мочой.
Выведение через почки включает клубочковую фильтрацию, активную почечную канальцевую секрецию и пассивную канальцевую реабсорбцию.
Фармакодинамика
АСК является анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим средством, которое также предотвращает агрегацию тромбоцитов. Это увеличивает время кровотечения.
Фармакологический эффект АСК заключается в ингибировании продукции простагландинов и тромбоксанов.
Анальгетическое действие является периферическим эффектом, вызванным ингибированием фермента циклооксигеназы.
Противовоспалительный эффект связан с перфузией крови и обусловлен ингибированием синтеза простагландина Е2.
АСК необратимо ацетилирует и ингибирует фермент простагландин G / H- синтазу и поэтому воздействие на тромбоциты является более длительным, чем само присутствие АСК в организме. Эффект АСК на биосинтез тромбоксана в тромбоцитах и на время кровотечения сохраняется в течение многих дней даже после того как лечение прекратилось. Эффект перестает действовать только тогда, когда в плазме обнаруживаются новые тромбоциты.
Кроме того, салицилат (активный метаболит), обладает противовоспалительным действием, эффектом влияния на дыхание, на кислотно-щелочной баланс и на желудок. Салицилаты стимулируют дыхание главным образом путем прямого воздействия на продолговатый мозг. Они оказывают косвенное воздействие на слизистую оболочку желудка вследствие их ингибирования сосудорасширяющих и цитопротекторных простагландинов и, кроме того вызывают предрасположенность к язвам.
Показания к применению
острая и хроническая ишемическая болезнь сердца
первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, таких как тромбоз и острый коронарный синдром у людей старше 50 лет с одним или более из следующих признаков, которые могут быть факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: гипертония, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, ожирение (ИМТ> 30) и семейный анамнез инфаркта миокарда в возрасте до 55, по крайней мере у одного из родителей, брата или сестры
профилактика повторного инфаркта миокарда и тромбоза кровеносных сосудов
острая и хроническая ишемическая болезнь сердца
Способ применения и дозы
При приеме внутрь таблетки можно жевать или суспензировать в воде для обеспечения быстрого поглощения.
Острая и хроническая ишемическая болезнь сердца
150 мг как начальная доза, а затем 75 мг ежедневно.Острый инфаркт миокарда/нестабильная стенокардия
Профилактика повторных тромбозов
150 мг как начальная доза, а затем 75 мг ежедневно.
Пациенты старше 50 лет
Первичная профилактика, при наличии особого риска развития сердечно-сосудистых болезней: 75 мг ежедневно.
При нарушении функции печени или почек может быть необходима коррекция дозы. Препарат не назначается при тяжелых нарушениях функции печени или почек.
Побочные действия
Неблагоприятные побочные реакции распределены в следующем порядке, с учетом частоты возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 до 500 мг) взаимоблокируют эффект обоих препаратов, влияя на выведение мочевой кислоты.
Эффект: снижение экскреции мочевой кислоты.
Одновременное применение следующих препаратов требует осторожности
Комбинация клопидогреля и АСК обладает синергичным эффектом, поэтому с этой комбинацией связан повышенный риск кровотечений. Необходима осторожность при назначении данной комбинации.
Антикоагулянты: варфарин, фенпрокумон
Возможный механизм: уменьшают продукцию тромбина, что приводит к непрямому снижению активности тромбоцитов (антагонист витамина К). Эффект: повышенный риск кровотечения.
Абсиксимаб, тирофибан, эптифибатид
Возможный механизм: ингибируют рецепторы гликопротеина IIb/IIIa на тромбоцитах. Эффект: повышенный риск кровотечения.
Гепарин Возможный механизм: уменьшает продукцию тромбина, что приводит к непрямому снижению активности тромбоцитов.
Эффект: повышенный риск кровотечения.
Если два или более из вышеуказанных средств применяются вместе с АСК, это может привести к синергичному эффекту с увеличением ингибирования активности тромбоцитов и в результате повышается риск геморрагического диатеза.НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб)
Возможный механизм: аддитивное желудочно-кишечное раздражение. Эффект: повышение риска желудочно-кишечного кровотечения.Ибупрофен Одновременно применение ибупрофена ингибирует необратимую агрегацию тромбоцитов, вызванную АСК. Лечение ибупрофеном у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний может ограничивать кардиопротекторное действие АСК.
Пациенты, принимающие АСК один раз в день для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и те, кто время от времени принимает ибупрофен, должны принимать АСК, по крайней мере, за 2 часа до приема ибупрофена.
Фуросемид Возможный механизм: ингибирование проксимального канальцевого выведения фуросемида.
Эффект: снижается мочегонный эффект фуросемида.
Хинидин Возможный механизм: аддитивный эффект на тромбоциты. Эффект: удлиненное время кровотечения.
Спиронолактон Возможный механизм: модифицированный эффект ренина. Эффект: снижение эффективности спиронолактона.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Возможный механизм: аддитивное раздражение желудочно-кишечного тракта. Эффект: повышение риска желудочно-кишечного кровотечения.Вальпроат Возможный механизм: АСК изменяет связывание и метаболизм вальпроата. Эффект: вальпроатная токсичность (угнетение центральной нервной системы, проблемы желудочно-кишечного тракта).
Комбинация может потребовать корректировку дозы вальпроата.Кортикостероиды Возможный механизм: аддитивное раздражение желудочно-кишечного тракта и увеличение почечного клиренса или метаболизма салицилатов. Эффект: повышение риска желудочно-кишечных язв и субтерапевтическая концентрация салицилата в плазме.
Возможный механизм: аддитивный гипогликемический эффект. Эффект: гипогликемия
Антациды Возможный механизм: повышение почечного клиренса и снижение почечного всасывания (в связи с повышением рН мочи).
Эффект: снижение эффекта АСК.
Вакцина против ветряной оспы
Эффект: повышенный риск развития синдрома Рейе.
Возможный механизм: гингко билоба препятствует агрегации тромбоцитов. Эффект: повышенный риск кровотечения.
Особые указания
Следует избегать длительного использования Кардиомагнила в сочетании с другими НПВП в связи с повышенным риском развития нежелательных эффектов (см. раздел Лекарственные взаимодействия).
Магния гидроксид, входящий в состав препарата, является антацидом, который нейтрализует соляную кислоту, обладает обволакивающим свойством, связывает лизолецитин и желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное воздействие на слизистую желудка.
Следует избегать длительного применения у пожилых пациентов при боли, воспалении, лихорадке и ревматической болезни из-за риска желудочно-кишечного кровотечения. Следует применять с осторожностью низкие дозы АСК у пациентов пожилого возраста для лечения острой или хронической ишемической болезни сердца и инсульта, а также для профилактики инсульта и ишемической болезни сердца в связи с риском желудочно-кишечного кровотечения.
АСК может вызвать бронхоспазм и вызывать приступы астмы или другие аллергические реакции.
Препарат следует применять с осторожностью при следующих состояниях:
— наличие в анамнезе язвенных поражении ЖКТ, в том числе хронической и рецидивирующей язвенной болезни или желудочно-кишечных кровотечений
— у пациентов с нарушениями функции почек или кровообращения
— при нарушении функции печени
— у пациентов страдающих тяжелой формой недостаточности глюкозы 6 фосфат дегидрогеназы (Г6ФД) АСК может индуцировать развитие гемолиза или гемолитической анемии.
АСК может привезти к повышенной кровоточивости во время и после хирургических вмешательств, например экстракции зубов.
Фертильность Применение АСК может снизить фертильность, в связи, с чем не должна использоваться у женщин, желающих забеременеть. Если лечение АСК необходимо, лечение должно быть максимально коротким и доза должна быть как можно более низкой. Воздействие на фертильность является обратимым.
Беременность и лактация
Низкие дозы (до 100 мг/сут)
Клинические исследования показывают, что дозировки до 100 мг/сут являются безопасными для использования в акушерстве, требующего специального наблюдения.
Высокие дозы (более 100 мг /сут)
Первый и второй триместр: Ингибиторы синтеза простагландинов можно применять, только если есть строгие показания, и доза должна быть как можно низкой, а срок лечения как можно более коротким.
Третий триместр: назначение АСК свыше дозы 100 мг в день могут вызывать у плода:
— сердечно-легочную токсичность (с преждевременным закрытием Баталова протока и легочной гипертензий)
— почечную дисфункцию с последовательным развитием почечной недостаточности и уменьшением амниотической жидкости;
у матери и плода в конце беременности:
— увеличение времени кровотечения, как следствие возможной пониженной агрегации тромбоцитов
— подавление сократительной активности матки, что может привести к поздним родам или увеличению продолжительности родов.
В связи с вышеизложенным применение АСК свыше дозы более 100 мг в день противопоказано в III триместре у беременных женщин.
Из-за отсутствия опыта применения во время лактации, перед назначением АСК в период грудного вскармливания следует оценить потенциальную пользу терапии препаратом относительно потенциального риска для детей грудного возраста.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Кардиомагнил не влияет или влияет незначительно на способность к управлению транспортным средством или проведению работ с движущимся механизмами.
Передозировка
Опасная доза для взрослых: 300 мг/кг.
Симптомы: как правило, хроническое отравление салицилатами легкой степени происходит только после длительного приема высоких доз и проявляется: лихорадкой, тахипное, шумом в ушах, респираторным алкалозом, метаболическим ацидозом, вялостью, умеренным обезвоживанием, тошнотой и рвотой. Интоксикация, как правило, бывает более тяжелой у пациентов с хронической передозировкой или у тех, кто злоупотребляет лекарственными средствами, а также у пациентов пожилого возраста или у детей.
Лечение: промывание желудка, если есть подозрение, что было принято более 120 мг/кг, необходим прием активированного угля. Сывороточный салицилат должен измеряться, по крайней мере, каждые 2 часа после приема и до тех пор, пока уровень салицилата не начнёт постоянно снижаться, а кислотно-щелочной баланс не улучшится.
В случае, если есть подозрение на кровотечение необходимо контролировать протромбиновое время и/или международное нормализованное отношение (МНО). Обязательно должен быть восстановлен водно-электролитный баланс. Щелочной диурез и гемодиализ являются эффективными способами удаления салицилатов из плазмы. Гемодиализ должен рассматриваться в случае тяжелой интоксикации, так как он быстро увеличивает клиренс салицилата и восстанавливает кислотно-щелочной и водно-солевой баланс.
Форма выпуска и упаковка
По 30 или 100 таблеток в стеклянные флаконы коричневого цвета, укупоренные навинчивающейся крышкой белого цвета (из полиэтилена) с вмонтированной съемной капсулой с силикагелем и кольцом, обеспечивающим контроль первого вскрытия. Флакон вместе с инструкцией по применению на государственном и русском языках вкладывают в пачку из картона.
Условия хранения
Хранить в защищенном от света месте, при температуре не выше 25˚С.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
Не использовать препарат после истечения срока годности
Условия отпуска из аптек
Наименование и страна организации-производителя
Такеда ГмбХ, Ораниенбург, Германия
Наименование и страна владельца регистрационного удостоверения Такеда Фарма А/С, Дания
Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)
Представительство Компании «Takeda Osteuropa Holding GmbH» (Австрия) в Казахстане
Кардиомагнил (Cardiomagnyl) инструкция по применению
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено:
Фасовка, упаковка и выпускающий контроль качества:
Контакты для обращений:
Активные вещества
Лекарственные формы
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Кардиомагнил
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, в форме стилизованного «сердца».
| 1 таб. | |
| ацетилсалициловая кислота | 75 мг |
| магния гидроксид | 15.2 мг |
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, овальной формы с риской на одной стороне.
| 1 таб. | |
| ацетилсалициловая кислота | 150 мг |
| магния гидроксид | 30.39 мг |
× флаконы коричневого цвета укупорены навинчивающейся крышкой белого цвета (из полиэтилена), с вмонтированной съемной капсулой с силикагелем и кольцом, обеспечивающим контроль первого вскрытия.
Фармакологическое действие
В основе механизма действия ацетилсалициловой кислоты (АСК) лежит необратимое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Считают, что АСК имеет и другие механизмы подавления агрегации тромбоцитов, что расширяет область ее применения при различных сосудистых заболеваниях. АСК обладает также противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием.
Магния гидроксид, входящий в состав препарата Кардиомагнил, может способствовать защите слизистой оболочке желудка от воздействия ацетилсалициловой кислоты.
Фармакокинетика
Ацетилсалициловая кислота
АСК и СК в значительной степени связываются с белками плазмы крови и быстро распределяются в организме. Степень связывания СК с белками плазмы крови зависит от концентрации. Салициловая кислота проникает через плацентарный барьер и выделяется с грудным молоком.
Основным метаболитом АСК является салициловая кислота. Метаболизм салициловой кислоты осуществляется в печени с образованием салицилуровой кислоты, фенольного глюкуронида салициловой кислоты, салицилглюкуронида и гентизиновой кислоты.
Т1/2 АСК составляет около 15 мин, т.к. при участии ферментов АСК быстро гидролизуется в СК в кишечнике, печени и плазме крови. Т1/2 СК составляет около 3 ч, но он может значительно увеличиваться при одновременном введении больших доз АСК (более 3.0 г) в результате насыщения ферментных систем. Салициловая кислота и ее метаболиты выводятся главным образом почками.
Магния гидроксид
Магния гидроксид обладает низкой абсорбцией и не оказывает системного действия.
Распределение и метаболизм
Магния гидроксид не подвергается метаболизму.
Магния гидроксид выводится через кишечник.
Используемые дозы магния гидроксида не влияют на биодоступность ацетилсалициловой кислоты.
Кардиомагнил в профилактике и лечении сердечно–сосудистых заболеваний
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
На сегодняшний день ацетилсалициловая кислота является «золотым стандартом» в профилактике и лечении заболеваний сердечно–сосудистой системы. Ацетилсалициловая кислота – самое широко используемое и, возможно, наиболее полно изученное лекарственное средство в мире. Еще четверть века назад, несмотря на отсутствие в то время четких доказательств эффективности антиагрегантов, стало правилом назначать почти любому больному, страдающему ишемической болезнью сердца или перенесшему инфаркт миокарда или ишемическое нарушение мозгового кровообращения, ацетилсалициловую кислоту. В дальнейшем терапия антиагрегантами нашла свое убедительное подтверждение практически во всех многоцентровых исследованиях, выполненных по стандартам «доказательной медицины». По данным этих исследований было установлено, что антиагреганты эффективны как у мужчин, так и у женщин, в различных возрастных группах, у лиц, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом.
Однако несмотря на более чем столетний период, прошедший с момента открытия ацетилсалициловой кислоты, до сих пор расширяются горизонты ее терапевтического потенциала и механизма действия.
Ацетилсалициловая кислота, как «золотой стандарт», выбрана не случайно: она легко дозируется, недорога, относительно безопасна, побочные эффекты в результате длительного клинического применения хорошо известны и предсказуемы.
Основной механизм действия ацетилсалициловой кислоты связан с необратимой блокадой циклооксигеназы–1. Она присутствует как в тромбоцитах, так и в сосудистой стенке. Ацетилсалициловая кислота подавляет процесс синтеза тромбоксана А2, образующегося в тромбоцитах и обеспечивающего агрегацию тромбоцитов с вазоконстрикцией. Кроме того, ацетилсалициловая кислота приводит безъядерные тромбоциты к способности агрегировать на протяжении всей их жизни, которая составляет 7–10 дней. Другие антиагрегантные препараты не имеют такого продолжительного эффекта. Несмотря на то, что ежедневно обновляется около 10% всего пула тромбоцитов, после однократного приема ацетилсалициловаой кислоты необходимо 5–7 дней для того, чтобы хотя бы половина тромбоцитов восстановила свою нормальную функцию.
В настоящее время в мире проведено огромное число исследований, посвященных применению антиагрегантов при сердечно–сосудистых заболеваниях. В 2002 году опубликован крупнейший мета–анализ рандомизированных клинических исследований о преимуществах антиагрегантов у пациентов с высоким риском развития сосудистых заболеваний (Antithrombotic Trialists Collaboration). В мета–анализ включены результаты 287 исследований, в которых принимали участие 135000 пациентов с высоким риском развития сосудистых заболеваний. Результаты данного мета–анализа свидетельствуют о том, что назначение антиагрегантов этим категориям больных позволяет снизить риск развития нефатального инфаркта миокарда + нефатального инсульта + иных сосудистых заболеваний не менее чем на одну четверть.
В последние годы с позиций доказательной медицины выявлена польза ацетилсалициловой кислоты для самых разных категорий больных, хотя, диапазон показаний для ее назначения по–прежнему расширяется.
Основными группами пациентов, у которых назначение ацетилсалициловой кислоты позволяет снизить смертность и частоту серьезных, в том числе и фатальных сердечно–сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия), являются:
– пациенты с острым инфарктом миокарда. Эффективность ацетилсалициловой кислоты в острой стадии инфаркта миокарда в комбинации с тромболитиками достигает 42%. При этом, если комбинированная терапия начата в первые 6 часов после развития инфаркта, показатели смертности уменьшается более чем на 50%. Кроме того, ацетилсалициловая кислота является препаратом выбора при перикардите – одном из осложнений инфаркта миокарда (АСС/АНА Guidelines, 1996);
– пациенты с нестабильной стенокардией. Ацетилсалициловая кислота является препаратом первой линии в лечении больных с нестабильной стенокардией, так как она снижает частоту развития сердечно–сосудистых смертей и инфаркта миокарда. Назначение ацетилсалициловой кислоты данной категории пациентов сопровождается высокодостоверным снижением риска развития сердечно–сосудистых осложнений на 46% (мета–анализ Antithrombotic Trialists Collaboration).
– пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе. Результаты мета–анализа Antithrombotic Trialists Collaboration свидетельствуют о снижении риска сердечно–сосудистых событий (инфаркт миокарда + инсульт + сердечно–сосудистая смертность) на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой;
– пациенты с безболевой ишемией миокарда. Ацетилсалициловая кислота также эффективна при безболевой ишемии миокарда, как и при симптоматическом варианте ишемической болезни сердца;
– пациенты после операции на коронарных артериях. Хирургические методы лечения неизбежно связаны с повреждением эндотелия и последующей активацией тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота подавляет активацию тромбоцитов, препятствуя развитию раннего стенозирования стента или рестенозирования коронарных сосудов (Antiplatelets Trialists Collaboration 11, 1994);
– пациенты с инсультом и/или транзиторными ишемическими атаками в анамнезе. По данным международных многоцентровых контролируемых исследований ацетилсалициловая кислота является наиболее эффективным препаратом для вторичной профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения (ESPS – 2);
– пациенты с острым инсультом. В настоящее время получены результаты двух крупных исследований: одно из них открытое – International stroke trial, суточная доза ацетилсалициловой кислоты 300 мг, другое плацебо–контролируемое – Chinese acute stroke trial, суточная доза ацетилсалициловой кислоты 160 мг. Результаты мета–анализа свидетельствуют о том, что назначение ацетилсалициловой кислоты позволяет предотвратить девять серьезных сердечно–сосудистых осложнений на каждые тысячу леченных пациентов;
– пациенты с мерцательной аритмией. Последнее руководство, изданное «Национальной ассоциацией по инсультам» в США рекомендует прием ацетилсалициловой кислоты в качестве первичной профилактики инсультов пациентам старше 65 лет с фибрилляцией предсердий, отсутствии других факторов риска. Для пациентов в возрасте от 65 до 75 лет с фибрилляцией предсердий ацетилсалициловая кислота рассматривается как альтернатива варфарину при отсутствии других факторов риска;
– пациенты после операций на клапанах сердца. В исследовании, проведенном Turpie et al., 1993, ацетилсалициловая кислота снизила риск развития эмболии или смерти от осложнений на 77% у пациентов, перенесших замену митрального клапана;
– пациенты с заболеваниями периферических артерий. Ацетилсалициловая кислота способствует профилактике венозных тромбозов и легочных эмболий. В 2000 году было опубликовано самое большое клиническое исследование по профилактике венозных тромбозов: «Профилактика Легочных Эмболий» (Pulmonary Embolism Prevention, PEP–study), которое убедительно доказало уменьшение развития легочных эмболий и частоты развития симптоматических тромбозов глубоких вен;
– пациенты с сахарным диабетом. Американская Диабетологическая Ассоциация (ADA) рекомендует назначение ацетилсалициловой кислоты всем больным сахарным диабетом 2 типа с целью вторичной профилактики ИБС при отсутствии к нему противопоказаний. Назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики ИБС показано пациентам с сахарным диабетом 2 типа в возрасте старше 30 лет, имеющим высокий риск ее возникновения (отягощенная наследственность по ИБС, курение, артериальная гипертония, ожирение, дислипидемия);
– пациенты с артериальной гипертензией. На сегодняшний день рассматриваются показания к применению ацетилсалициловой кислоты у больных артериальной гипертензией. По данным исследования НОТ дополнительное применение ацетилсалициловой кислоты снизило частоту возникновения сердечно–сосудистых событий на 15%, а частоту развития инфаркта миокарда – на 36%.
Одним из важнейших вопросов применения ацетилсалициловой кислоты остается вопрос о величине ее дозировок. Так, по данным мета–анализа Antithrombotic Trialists Collaboration, снижение риска сердечно–сосудистых осложнений на фоне применеия ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах 500–1500 мг составило 19%, в средних дозах 160–325 мг – 26%, а в низких дозах 75–150 мг – 32%.
При этом низкие дозы являются более предпочтительными для длительной терапии из–за меньшего ульцерогенного эффекта.
Поэтому в настоящее время рекомендуемая ежедневная доза ацетилсалициловой кислоты – от 75 до 150 мг в сутки.
Несмотря на положительные эффекты, связанные с применением ацетилсалициловой кислоты, ее использование в клинической практике ограничено из–за побочных эффектов. Помимо риска кровотечений, а также наличия язвенной болезни в анамнезе, основной клинической проблемой назначения ацетилсалициловой кислоты остаются частые побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта (диспепсические симптомы и повышение частоты эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки).
Возникновение эрозивно–язвенных поражений желудка на фоне приема ацетилсалициловой кислоты в дозах, применяемых в кардиологии – общеизвестный факт. Единственным решением этой проблемы долгое время считали применение кишечно–растворимых форм ацетилсалициловой кислоты. Однако при анализе результатов ряда исследований некоторые авторы отметили образование эрозий и язв желудка даже при применении таблеток ацетилсалициловой кислоты, покрытых кишечно–растворимой оболочкой.
На сегодняшний день созданы новые лекарственные формы ацетилсалициловой кислоты, предлагающие новые способы защиты желудочно–кишечного тракта. Одним из наиболее эффективных является препарат Кардиомагнил (Никомед, Дания) – соединение ацетилсалициловой кислоты (в наиболее эффективных и безопасных дозах – 75 и 150 мг) с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магния.
Невсасывающиеся антациды – наиболее часто используемые препараты при лечении заболеваний желудка, в том числе и язвенной болезни. Их положительный эффект связан с адсорбцией соляной кислоты, кроме того они снижают протеолитическую активность желудочного сока (посредством адсорбции пепсина), обладают обволакивающими свойствами, связывают желчные кислоты и лизолецитин, оказывающие негативное воздействие на слизистую желудка.
Однако самым важным для профилактики аспирин–индуцированных осложнений являются данные о цитопротективном действии антацидов. В экспериментальных и клинических условиях антациды способны предотвращать возникновение повреждений слизистой оболочки желудка. Установлено, что цитопротективный эффект антацидов связан с повышением уровня простагландинов в стенке желудка (так как снижение простагландинов в стенке желудка является основным механизмом язвообразования при применении ацетилсалициловой кислоты), усилением секреции бикарбонатов и увеличением гликопротеинов желудочной слизи.
Гидроокись магния, входящая в состав Кардиомагнила, является наиболее быстродействующим антацидом. Это наиболее важный момент, поскольку ацетилсалициловая кислота быстро всасывается из желудка: значимые концентрации в плазме крови достигаются уже через 15–20 минут. При этом результаты ряда исследований доказали, что гидроокись магния не оказывает влияния на всасываемость ацетилсалициловой кислоты. Общеизвестно, что самым частым побочным эффектом ацетилсалициловой кислоты со стороны желудочно–кишечного тракта является диспепсия (по данным ряда авторов, в 50 и более процентов случаев), причем эзофагогастродуоденоскопия не позволяет выявить эрозивно–язвенных и воспалительных изменений. Этот симптомокомплекс является наиболее частой причиной отказа пациентов от приема ацетилсалициловой кислоты. Соединение ацетилсалициловой кислоты с гидроокисью магния (Кардиомагнил) позволяет резко снизить частоту диспепсии и повысить приверженность пациентов к лечению.
Следовательно, применение в клинической практике препарата Кардиомагнил, обладающего к тому же отличным соотношением цена/эффективность, позволяет повысить переносимость ацетилсалициловой кислоты у многих пациентов с заболеваниями сердечно–сосудистой системы.
Таким образом, назначение Кардиомагнила
особенно показано:
– в острой стадии инфаркта миокарда,
– больным с постинфарктным кардиосклерозом,
– при наличии мерцательной аритмии,
– при стабильной и нестабильной стенокардии,
– при коронарной реваскуляризации,
– в острой стадии инсульта,
– больным с инсультами в анамнезе и транзиторными ишемическими атаками,
– после пересадки искусственных клапанов,
– при наличии тромбоза глубоких вен,
– у больных с облитерирующими заболеваниями
периферических артерий
Результаты проводимых клинических исследований дадут новую пищу для размышлений, но в практической деятельности необходимо пользоваться правилами «медицины доказательств» и не вызывающими сомнения фактами. Поэтому при выборе препарата для лечения больных сердечно–сосудистыми заболеваниями с точки зрения эффективности и безопасности в настоящее время предпочтение должно быть отдано новым лекарственным формам ацетилсалициловой кислоты, и в первую очередь – соединениям ацетилсалициловой кислоты с гидроокисью магния (Кардиомагнил).
Литература
1. Остроумова О.Д. Возможности применения Кардиомагнила у пациентов с сахарным диабетом.// Рус. Мед. Журнал. – 2004.– т.12, № 5. – С.34–37.
2. Collaborative meta–analisis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients (Antiplatelet Trialists Collaboration).– BMJ 2002; 324: 71–86.
3. European Stroke Initiative – Recommendation for stroke management, 2003.
4. Ischemic Cerebrovascular Disease.// H. Adams, V. Hachinski. J. Norris/ – Oxford University press, 2001. – 575 p.
5. Stroce prevention by the practioner./ Ed. J. Bogousslavsky. – Cerebrovascular Diseases, 1999/ – 9. –S 4. – 70 p.
