Микроангиопатия
Причины
Симптомы
Проявления микроангиопатии зависят от места возникновения патологии, однако наиболее характерными симптомами активного развития болезни могут считаться ухудшение зрения, зуд и жжение в мышцах ног, «перемежающаяся» хромота, частные носовые и желудочные кровотечения, появление кровяных сгустков мокроте и моче, сухость и шелушение кожи на ступнях ног.
Медицина различает церебральную и диабетическую форму микроангиопатии.
Церебральная микроангиопатия выражается повреждением мелких мозговых сосудов и возникает вследствие недостаточности кровообращения головного мозга, атеросклероза или артериальной гипертензии. Может проявляться в энцефалопатии различных типов.
Диабетическая микроангиопатия развивается при заболевании сахарным диабетом влечет за собой тканевую гипоксию.
Диагностика и лечение
Диагностика микроангиопатии заключается в изучении истории болезни пациента, проведении ультразвуковых исследований сосудов и глазного дна. Может также назначаться рентген, МРТ и КТ. Для первичной консультации стоит обратиться к кардиологу или окулисту.
Лечение микроангиопатии зависит от места появления очага заболевания и причин, его вызвавших. Чаще всего применяется медикаментозная терапия, направленная на улучшение эффективности микроциркуляции крови в тканях, и физиотерапия. В некоторых случаях для восстановления проходимости сосудов желательно хирургическое вмешательство, криохирургия или лазерная коагуляция.
Тканевой активатор плазминогена и МРТ-признаки церебральной микроангиопатии
Введение. Церебральная микроангиопатия (ЦМА), одна из ведущих причин когнитивных нарушений, ишемических и геморрагических инсультов, диагностируется по разработанным международным сообществом МРТ-признакам (STRIVE, 2013). Развитие ЦМА тесно связано с дисфункцией эндотелия. Особую актуальность имеет изучение факторов, которые продуцируются эндотелием и участвуют в установленных для ЦМА механизмах.
Цель: уточнить связь тканевого активатора плазминогена (t-PA) и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) с МРТ-признаками ЦМА.
Материалы и методы. Обследован 71 больной (23 мужчины и 48 женщин, средний возраст 60,5±6,9 лет) с ЦМА, диагностированной по критериям STRIVE (2013). Артериальная гипертензия I степени выявлена у 12 пациентов, II степени – у 7, III степени – у 37 больных. Гиперинтенсивность белого вещества (ГИБВ) по шкале Fazekas соответствовала стадии 1 у 17 пациентов, стадии 2 – у 24, стадии 3 – у 30. Группу контроля составил 21 здоровый доброволец без МРТ-признаков сосудистой и дегенеративной патологии головного мозга. Всем обследуемым выполнялась МРТ головного мозга (3 Tл) с оценкой признаков ЦМА: ГИБВ, лакун, микрокровоизлияний, расширенных периваскулярных пространств. Определяли уровень t-PA и PAI-1 в сыворотке крови. Для статистической оценки результатов использовали дисперсионный анализ ANOVA (р
PsyAndNeuro.ru
Нейропсихиатрические симптомы, ассоциированные с церебральной микроангиопатией
Церебральная микроангиопатия (болезнь малых сосудов) – это частая причина сосудистой деменции, но зачастую считается, что до инсульта или развития деменции она никак себя клинически не проявляет. Тем не менее у некоторых пациентов может быть слабовыраженная симптоматика, ассоциированная с признаками острого поражения на МРТ. Авторы попытались установить, как проявляются нейропсихиатрические и когнитивные симптомы при церебральной микроангиопатии.
При подготовке данного систематического обзора и мета-анализа авторы использовали базы данных MEDLINE, EMBASE и PsycINFO. Учитывались все публикации от момента создания базы данных до 24 января 2020 года, касающиеся таких проявлений при церебральной микроангиопатии, как тревога, апатия, делирий, эмоциональная лабильность, утомляемость, изменения личности, психотические расстройства, нарушения поведения, обусловленные деменцией или когнитивными нарушениями (включая субъективные жалобы на память), а также радиологические характеристики церебральной микроангиопатии. Для мета-анализа учитывались такие показатели, как отношение шансов (ОШ), стандартизированная разность средних (СРС) и корреляции, стратифицированные исходы (по тяжести заболевания, наличию/отсутствию симптомов). Cуммарный анализ данных был выполнен с использованием мета-анализа случайных эффектов.
Из 7119 публикаций критериям отбора удовлетворяло 81 исследование (в том числе 79 когортных) (n=21 730 участников, средний возраст 69+-2 года). Авторы выявили наличие связи между более высокой гиперинтенсивностью белого вещества и апатией (ОШ 1,41, 95% доверительный интервал 1,05-1,89), скорректированное стандартизированное различие средних значений уровня апатии между показателями гиперинтенсивности белого вещества составляло 0,38 (95% доверительный интервал 0,15-0,61). Более тяжелые показатели гиперинтенсивности белого вещества оказались ассоциированы с делирием (скорректированное отношение шансов 2,9, 95% доверительный интервал 1,12-7,55) и утомляемостью (нескорректированное отношение шансов 1,63, 95% доверительный интервал 1,20-2,22). Показатели гиперинтенсивности белого вещества не были ассоциированы с субъективными жалобами на снижение памяти (отношение шансов 1,34, 95% доверительный интервал 0,61-2,94), а нескорректированное различие средних значений тяжести показателей гиперинтенсивности белого вещества между этими группами составляло 0,08 (95% доверительный интервал от 0,31 до 0,47). Данные по тревоге, нарушениям поведения, обусловленным деменцией, эмоциональной лабильности и психотическим расстройствам были слишком малочисленны или разнородны для возможности проведения мета-анализа. Общая гетерогенность варьировала от 0% до 79%. Только в пяти исследованиях был низкий риск системной ошибки по всем показателям.
Таким образом, апатия, утомляемость и делириозные нарушения сознания независимо ассоциированы с более высокими показателями гиперинтенсивности белого вещества, в отличие от субъективных жалоб на когнитивные функции. Авторы полагают, что необходимы дальнейшие исследования связи между тревогой, нарушениями поведениями, обусловленными деменцией, эмоциональной лабильностью, психотическими нарушениями и церебральной микроангиопатией. Эти симптомы следует оценивать на протяжении длительного периода времени чтобы улучшить диагностику микрососудистой ангиопатии на ранних стадиях и провести исследования эффективности профилактических мероприятий до формирования когнитивного дефицита.
Перевод : Н.М. Лафи
Микроангиопатия: методы восстановления
Микроангиопатия – довольно часто встречающееся позднее осложнение сахарного диабета, означающее атеросклеротическое поражение мелких кровеносных сосудов. Развивается из-за повышения уровня сахара в крови, что в свою очередь приводит к поражению капилляров, сосудов, вен.
Специфическими факторами риска, которые увеличивают вероятность развития микроангиопатии, являются: гипергликемия, дислипидемия, инсулинорезистентность, ожирение по абдоминальному типу.
Симптомы микроангиопатии
Микроангиопатия сопровождается общей усталостью, слабостью, потерей чувствительности конечностей. К специфическим можно отнести такие симптомы:
Диагностика и лечение микроангиопатии
При подозрении на наличие заболевания может понадобится консультация эндокринолога в Киеве, диабетолога, кардиолога. Диагностика направлена на определение наличия болезни и возможности осложнений. Также важно определить в каком состоянии находятся сосуды.
В МЦ «Альтернатива» проводится глубокий анализ состояния пациента с помощью системы КМЭ. Он позволяет врачу оценить состояние тканей, органов, сосудов, оценить работу иммунной системы, выявить причину заболевания и подобрать индивидуальную схему лечения.
Лечебные мероприятия нашей клиники проводятся для профилактики сахарного диабета и его осложнений. Главной целью восстановительного курса считают корректировку гипергликемии и дислипидемии. Значительную роль играет индивидуально подобранное диетическое питание. Поддержать организм помогут:
Важное место отводится профилактике заболевания. Залог успеха – поддержание нормального соотношения глюкозы в крови, контроль артериального давления, соблюдение диеты, контроль веса и отказ от вредных привычек.
Преимущества лечения и диагностики в МЦ «Альтернатива»
У меня было подозрение,что со мной что-то не ладное со здоровьем и так оно меня подводит.Полгода назад пошла на консультацию к эндокринологу в Киеве,у меня еще сахарный диабет,но результата не было. Узнала о вас от соседки.Как я была удивлена,что мне врач назначил полную диагностику организма,провели глубокий анализ с помощью системы КМЭ. Он позволил врачу оценить мое состояние, оценить работу иммунной системы, выявить причину заболевания и подобрал индивидуальную схему лечения, диетическое питание. Делали мне внутривенную озонотерапию,прессотерапию,массаж, процедуры детоксикации.БЛАГОДАРЮ ВАС!
Лечила в клинике микроангиопатию, хорошо, что пришла сразу сюда.
Прдход тут уникальный и необычный. Все направлено на сохранение здоровья.
После курса лечения прхудела и ноги не болят.
После озонотерапит – летаю
Микроангиопатия притихла благодаря курсу процедур, которые назначил врач этой клиники. Особенно мне понравилась прессотерапия. После неё я почувствовала облегчение. Прошла отёчность ног и боли в коленях. Внутривенная озонотерапия улучшила общее состояние.
Теперь прохожу профилактические курсы процедур и не даю болезни двигаться дальше.
Микроангиопатия притихла благодаря курсу процедур, которые назначил врач этой клиники. Особенно мне понравилась прессотерапия. После неё я почувствовала облегчение. Прошла отёчность ног и боли в коленях. Внутривенная озонотерапия улучшила общее состояние.
Теперь прохожу профилактические курсы процедур и не даю болезни двигаться дальше.
Повреждение срсудов на ногах.
У меня сахарный диабет.
Ваша прессотерапия с озонотерапией сделали чудеса.
Ноги не болят, голова не болит.
Микроангилопатия Покинет меня, я уверена
Лечила в клинике микроангиопатию, хорошо, что пришла сразу сюда.
Прдход тут уникальный и необычный. Все направлено на сохранение здоровья.
После курса лечения прхудела и ноги не болят.
После озонотерапии – летаю
При лечении эндокринологических заболеваний в Медицинском центре «Альтернатива» для нормализации работы пищеварительного канала, восстановления работы печени, сосудов, лимфатической системы, восстановления обмена веществ, снижения массы тела, для проведения противопаразитарной программы применяется
Стационарная базисная программа очищения организма
Стационарная базисная программа очищения организма является основной программой для восстановления работы всего организма и основой лечения эндокринологических заболеваний
СТАЦИОНАРНАЯ БАЗИСНАЯ ПРОГРАММА ОЧИЩЕНИЯ ОРГАНИЗМА (5 СУТОК)
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ КУРС: Профилактический – 5 суток, Лечебный – 10 суток
Ребёнок, возрастом до 5 лет, при нахождении со взрослым в 1-местном номере оплачивает только питание. Ребёнок может пройти Обследование на Комплексе Медицинском Экспертном, Лабораторное обследование, УЗИ, ЭКГ и Процедуры по назначению врача в соответствии с Прайсом услуг.
Ближайшие даты стационарных заездов
Видео
Диабетическая стопа
Лечение сахарного диабета
Прессотерапия
Внутривенная озонотерапия
Врачи
Глуховеря Татьяна Владимировна
Тимченко Ольга Владимировна
Олейник Ольга Николаевна
Стоимость лечения
Стационарная базисная программа очищения организма (5 суток), с 3-разовым питанием, с размещением в 1-местном номере
Стационарная базисная программа очищения организма (5 суток), с 3-разовым питанием, с размещением в 2-местном номере
СТАЦИОНАРНАЯ БАЗИСНАЯ ПРОГРАММА ОЧИЩЕНИЯ ОРГАНИЗМА (5 СУТОК)
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ КУРС: Профилактический – 5 суток, Лечебный – 10 суток
Ребёнок, возрастом до 5 лет, при нахождении со взрослым в 1-местном номере оплачивает только питание. Ребёнок может пройти Обследование на Комплексе Медицинском Экспертном, Лабораторное обследование, УЗИ, ЭКГ и Процедуры по назначению врача в соответствии с Прайсом услуг.
Мрт признаки микроангиопатии что это
Отдел лучевой диагностики городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Москва
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Российская медицинская академия последипломного образования
Церебральные микрокровоизлияния при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2013;113(7-2): 45-52
Араблинский А. В., Макотрова Т. А., Левин О. С. Церебральные микрокровоизлияния при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2013;113(7-2):45-52.
Arablinskiĭ A V, Makotrova T A, Levin O S. Cerebral microbleeds in cerebrovascular and neurodegenerative diseases. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(7-2):45-52.
Отдел лучевой диагностики городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Москва
Отдел лучевой диагностики городской клинической больницы им. С.П. Боткина, Москва
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Российская медицинская академия последипломного образования
По современной классификации с учетом локализации ЦМК выделяют: поверхностные, или корковые (лобная, височная, теменная, затылочная кора головного мозга, белое вещество) (рис. 1); подкорковые, или глубинные (базальные ганглии, внутренняя и наружная капсула, таламус, мозолистое тело, перивентрикулярное белое вещество)(рис. 2); ЦМК, расположенные в задней черепной ямке, или инфратенториальные (ствол головного мозга и мозжечок) [16, 55]. Рисунок 1. На МРТ в режиме Т2* ЦМК имеют вид темных гипоинтенсивных очагов. Пациент А., 73 года, с клинической картиной болезни Альцгеймера с корковой локализацией ЦМК. Рисунок 2. Пациент А., 73 года, с подкорковой локализацией ЦМК и клинической картиной сосудистой деменции.
Эпидемиология
По данным ряда исследований [47, 56], ЦМК встречаются у 5-40% пожилых людей без явной неврологической симптоматики. С возрастом их частота нарастает от 18 до 32% в 60-69 лет и до 38% в возрасте старше 80 лет.
ЦМК встречаются у 35% пациентов, перенесших ишемический инсульт, и у 60% пациентов, перенесших геморрагический инсульт [10, 14]. Было установлено, что ЦМК являются предиктором развития новых ЦМК в дальнейшем. Пациенты с ишемическим инсультом при наличии ЦМК имеют в 3 раза чаще геморрагические трансформации и в 1,5 раза чаще риск развития повторного ишемического инсульта, чем пациенты без ЦМК [11]. Кроме того, была обнаружена [56, 57] тесная связь перивентрикулярного лейкоареоза с числом ЦМК, которая значительней, чем связь ЦМК с возрастом.
В Роттердамском исследовании с 3-летним интервалом [34, 47, 53] изучалась частота ЦМК у 834 человек. Обнаружено, что появление новых ЦМК связано с возрастом, повышением систолического артериального давления, высоким пульсовым давлением и изначально имевшейся артериальной гипертонией [31]. Наличие этих факторов анализировали при глубинной или инфратенториальной локализации ЦМК. За 3-летний период наблюдения распространенность ЦМК увеличилась от 24,4 до 28,0%. У 10,2% были выявлены новые ЦМК на МРТ. Среди вновь выявленных ЦМК 60% были локализованы в корковых отделах и 40% инфратенториально (ствол и мозжечок). В то же время такая связь не прослеживается у лиц со строго корковой локализацией ЦМК. Преимущественная локализация ЦМК в височной доле была связана с церебральной амилоидной ангиопатией (ЦАА). Корковые ЦМК с большей частотой наблюдались в височных и теменных долях. В этих отделах ЦМК не были равномерно распределены. Они были в первую очередь расположены в задних отделах височных и теменных долей. В предыдущих исследованиях [54], в которых изучали распределение ЦМК при ЦАА и болезни Альцгеймера (БА) была обнаружена преимущественная локализация ЦМК в затылочных долях.
По данным ряда исследований [7, 21, 22, 33], глубинные или инфратенториальные ЦМК являются независимыми маркерами гипертонической артериопатии.
Локализация ЦМК не совпадает с локализацией диффузного поражения белого вещества и лакунарных инфарктов. Тем не менее обнаружена [13, 21, 58] связь между диффузным поражением белого вещества и наличием корковых ЦМК. Кроме того, диффузные поражения белого вещества увеличивают риск развития ЦМК любой локализации [5].
При изучении ЦМК в режиме 7 Т на МРТ находили большее их число, чем при режиме 1,5 Т. Некоторые видимые ЦМК в режиме 1,5 Т на МРТ были расценены как венулы при 7 Т МРТ. Было также обнаружено [29], что ЦМК преимущественно расположены вблизи венул.
ЦМК при нейродегенеративных заболеваниях
ЦМК выявляются и при нейродегенеративных заболеваниях, таких как БА, при которой нередко развивается ЦАА. Последняя связана с отложением амилоидного белка в средней оболочке и адвентиции мелких поверхностных лептоменингеальных артерий и артериол. В результате фибриноидного некроза уменьшается резистентность сосудистой стенки, что провоцирует возникновение микроаневризм, и в конечном итоге приводит к ЦМК и внутримозговым кровоизлияниям (ВК) в основном в корковых отделах [17, 37]. Гипертоническая микроангиопатия предполагает, что ВК и ЦМК локализуются в первую очередь в глубинных отделах головного мозга (подкорковые отделы и инфратенториально) [17].
ЦАА и гипертоническая артериопатия часто сочетаются, особенно у пожилых людей, и интерпретируются как «смешанное» состояние, с корково-подкорковым распределением ЦМК. Так, ЦМК обнаруживаются у 20-30% пациентов с клиническим диагнозом БА. При БА корково-подкорковой локализации ЦМК связаны с ЦАА. При БА корково-подкорковая локализация ЦМК наблюдается в 97% случаев, 57% из которых локализуются в затылочной доле [15]. Хотя связь между артериальной гипертензией и ЦМК слабее при БА, чем при цереброваскулярных заболеваниях или в случаях без клинической неврологической симптоматики, сосудистая гипотеза патогенеза БА получила в последнее десятилетие значительное распространение [45, 54]. На МРТ признаки цереброваскулярных заболеваний, таких как диффузное поражение белого вещества и множественные подкорковые лакунарные инфаркты, чаще наблюдаются у пациентов с БА, чем в контрольной группе [15]. Описана смешанная модель патогенеза БА, механизм которой предполагает взаимодействие ЦАА с сосудистыми факторами на ранних стадиях патологического процесса. Предполагается, что синергия между накоплением амилоида и цереброваскулярной патологией может инициировать дальнейшую дисфункцию нейронов и нейродегенерацию.
Последние данные [36] свидетельствуют, что связь нейродегенеративных и сосудистых заболеваний достаточно сложна и во многом обусловлена общими факторами риска. Артериальная гипертензия часто сопровождает пациентов с БА и может усугублять течение нейродегенеративного заболевания. Именно связь между механизмами повреждения сосудистой стенки в результате ЦАА и гипертонической микроангиопатией может приводить к образованию ЦМК характерной локализации [25]. Но этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Клиническая значимость ЦМК
Длительное время применение МРТ у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями было сосредоточено в основном на оценке клинической роли диффузного поражения белого вещества, лакунарных инфарктов и расширения периваскулярных пространств, но возможности дополнительных режимов МРТ (Т2*-GRE) позволили распознать ЦМК, что вызвало интерес к их изучению [1, 2, 4].
У пациентов с сосудистой деменцией распространенность ЦМК составляет около 85% [40]. ЦМК наблюдались у 47-80% больных с ВК [19]. Таким образом, наличие ЦМК можно рассматривать как возможный предиктор ВК.
Наличие ЦМК может влиять на оценку риска и пользы применения антикоагулянтов у пациентов с ишемическим инсультом. У пациентов, имеющих ЦМК, наблюдается высокий риск геморрагических инсультов, что может перевешивать пользу от применения антиагрегантов. Данное обстоятельство также целесообразно учитывать при решении вопроса о применении тромболитической терапии (ТЛТ).
Результаты соответствующих исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с небольшим количеством ЦМК (≤5), особенно если они находятся в глубинных структурах головного мозга, риск ВК при ТЛТ (включая симптоматические ВК) может быть немного выше, чем у пациентов без ЦМК. Хотя этот риск не достигает статистической значимости, но любое его повышение может перевешивать пользу. С учетом имеющихся исследований в настоящее время небольшое количество ЦМК не является противопоказанием для применения ТЛТ. В случаях у пациентов с корковой локализацией ЦМК существует больший риск ВК. Так, при аутопсии у пациентов с ВК вследствие ТЛТ у 7 из 10 (70%) достоверно наблюдалась ЦАА.
Приведенные данные подтверждают целесообразность оценки ЦMK на МРТ в режиме Т2*-GRE, поскольку они могут быть маркерами церебральных макрокровоизлияний и прогрессирования цереброваскулярного заболевания. Строгий контроль сосудистых факторов риска потенциально может замедлить прогрессирование таких заболеваний и предотвратить симптоматическое ВК в долгосрочной перспективе, особенно у лиц, которые уже имеют ЦМК.
ЦМК и когнитивные нарушения
В литературе отражено много попыток выявить связь между ЦMK и когнитивными нарушениями [55]. В одном из исследований у 678 человек без явной клинической неврологической симптоматики ЦMK были обнаружены в 6,8% случаев, и они были локализованы главным образом в корковых отделах (преимущественно в лобных), а также в белом веществе глубинных отделов головного мозга. При исследовании когнитивных функций с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) наблюдались более низкие оценки по шкалам в группе с наличием ЦМК, в частности в разделе счет и внимание. Выявленный когнитивный дефицит встречался в основном при локализации ЦMK в базальных ганглиях, в то время как снижение ориентации было ассоциировано с локализацией ЦMK в таламусе [56].
В ряде исследований [44, 48, 54] была установлена связь клинических проявлений с локализацией ЦМК. Например, ЦМК в лобных долях и базальных ганглиях коррелируют с когнитивными нарушениями лобного типа у пациентов с клиникой инсульта [54], в то время как ЦМК в таламусе были связаны с постинсультной эмоциональной лабильностью.
В исследованиях, посвященных изучению ЦМК при CADASIL [48], наличие ЦМК в лобных долях показало их влияние на общую оценку когнитивных нарушений. Пациенты с CADASIL, страдающие деменцией, имеют большее число ЦМК, чем пациенты с умеренными когнитивными нарушениями (УКР) [51]. При изучении когнитивного профиля с помощью шкалы деменции Маттиса доля пациентов с 4 и более ЦМК составляла 10% при УКР и 41% при CADASIL. Было также обнаружено, что наибольшие повреждения когнитивных функций наблюдаются при числе ЦМК более 14. Временнa’я связь между частотой ЦМК и когнитивными расстройствами была продемонстрирована в последних исследованиях с участием 25 пациентов с CADASIL, у которых проводилась оценка клинических когнитивных и визуализационных данных с интервалом в 7 лет. За это время среднее число ЦМК увеличилось от 1,6 до 3,5, при этом увеличилась корреляция с общим баллом по Кембриджской когнитивной шкале (CAM-COG), хотя эта тенденция не достигла пороговой значимости.
Особенностью исследований [50, 51] при CADASIL было изучение связи между состоянием когнитивных функций и ЦМК в хвостатом ядре и в переднем бедре внутренней капсулы. Было установлено, что приблизительно половина пациентов с локализацией ЦМК в хвостатом ядре имели снижение оценок по шкале Маттиса.
Когнитивные нарушения наблюдаются у 40% пациентов с ЦАА без кровоизлияний в отсутствии проявлений БА [1, 24]. Их патогенез недостаточно изучен и предположительно может быть связан с ЦМК [12, 32], лейкоэнцефалопатией, корковыми микроинфарктами и нейровоспалением [15].
В одном из исследований [3] изучали патоморфологические корреляции когнитивных нарушений при ЦАА: наблюдалась достоверная связь деменции с возрастом, церебральной атрофией, наличием невритических и амилоидных бляшек, нейрофибриллярными клубками в коре гипоталамуса, а также тельцами Леви и сопутствующими цереброваскулярными заболеваниями. В другом исследовании [5] было выявлено, что при ЦАА наблюдаются нарушения нейродинамических когнитивных функций и в первую очередь скорости восприятия. При сочетании ЦАА и БА наблюдаюся когнитивный профиль, типичный для БА, и характерные изменения в ЦСЖ [6, 9, 17].
В одном из исследований изучалось соотношение между ЦМК и нейропсихологическим профилем при БА: какой-либо связи между ними найдено не было, что подтвердило ранее полученные результаты [28] при использовании шкалы MMSE. Еще в одном исследовании [21] было установлено, что у пациентов с многочисленными ЦМК и достаточно тяжелыми когнитивными нарушениями наличие последних не может быть объяснено длительностью заболевания, степенью атрофии или наличием диффузного поражения белого вещества головного мозга. Однако патоморфологические исследования показали, что ЦМК могут быть маркерами более тяжелого и распространенного повреждения артериол при АГ или ЦАА [17].
Таким образом, механизм, объясняющий патологическую связь между ЦМК и когнитивными нарушениями, остается неясным. Если ЦМК влияют на функциональное состояние мозга, то, возможно, это скорее связано с повреждением окружающих тканей вследствие нарушения функций кровеносных сосудов или функций окружающей сосуды нервной ткани, в таком случае локализация ЦМК имеет важное значение. Но недостаточно доказательств в пользу клинического влияния ЦМК при их определенной локализации.
Для того чтобы выявить непосредственную связь между ЦМК и когнитивными нарушениями, необходимо исключить влияние других нейровизуализационных маркеров цереброваскулярных заболеваний [6, 15, 49]. Непосредственное влияние на когнитивные функции ЦМК может быть подтверждено, если локализация ЦМК будет соответствовать профилю когнитивного дефицита. Это зависит не только от точного выявления ЦМК, но и от использованных когнитивных тестов. Более тесная причинно-следственная связь между ЦМК и когнитивными нарушениями может быть установлена, если будет наблюдаться временнa’я зависимость между случаями возникновения заболевания и когнитивным дефицитом.
Последний метаанализ [56] 7 исследований влияния ЦМК на когнитивные функции подтвердил эту связь. Но использование авторами отдельных работ разных и не самой высокой чувствительности методов ограничивало исследователей в выводах. В 4 исследованиях были использованы шкалы MMSE и Монреальская шкала когнитивных нарушений (MoCA), которые не позволяют произвести детализированный анализ когнитивных функций. Другие 3 исследования с использованием теста Струпа, символьно-цифрового теста, теста проверки памяти «бумага-карандаш», слухоречевых тестов с задержкой называния, дающих возможность исследовать специфические когнитивные функции, подтвердили достоверное повреждение когнитивных функций при ЦМК. Поэтому результаты влияния ЦМК на когнитивные функции остаются противоречивыми.
Таким образом, вопрос о влиянии ЦМК на когнитивные нарушения остается открытым. Это делает необходимым продолжение соответствующих исследований с использованием более чувствительных нейропсихологических тестов с высокой разрешающей способностью МРТ и больших выборок больных.
Связь цереброваскулярных заболеваний и БА
БА и цереброваскулярные заболевания являются двумя распространенными патологическими состояниями, связанными со старением. Общепризнанным является факт, что эти заболевания чаще сопутствуют друг другу, чем развиваются отдельно. В патологоанатомических исследованиях [30] было показано, что малые, бессимптомные инфаркты способствуют развитию когнитивных нарушений, подтверждая аддитивный или синергический эффект при сочетании их с БА.
Связь между наличием β-амилоида и патологическими изменениями сосудов наиболее четко была отмечена в случае ЦАА, при которой отложение β-амилоида в медии и адвентиции сосудистой стенки приводит к нарушению ее целостности, в результате чего развиваются большие и малые кровоизлияния. Такая ангиопатия в настоящее время все более часто рассматривается как вероятная причина развития ишемии мозга и когнитивных нарушений (независимо от наличия или отсутствия инсульта) [15]. Сосудистый амилоид уменьшает адгезию сосудистых гладкомышечных клеток к базальной мембране и отложение амилоида в капиллярах может быть ассоциированным с развитием капиллярной окклюзии. Эти наблюдения ставят вопрос о зависимости регуляции церебрального кровотока от нормальной активности сосудистого эндотелия и гладкомышечных клеток, которые существенно нарушаются при ЦАА.
Цереброваскулярные заболевания встречаются при БА даже в отсутствие сопутствующих атеросклеротических изменений сосудов [39]. Недавние исследования морфологии и плотности капилляров [34, 36] показали, что БА сопутствует широкий спектр сосудистых нарушений, и они могут быть частично независимы от ЦАА. Некоторые из авторов [34, 36] предполагают, что сосудистая дисфункция является одним из ранних важнейших компонентов БА. Другие авторы [46] при БА также выявили депонирование амилоида преимущественно в артериолах, помимо их отложения в стенке капилляров, что сопровождалось разрушением гладкомышечных клеток.
Связанные с ЦАА сосудистые изменения могут способствовать нарушению когнитивных функций при БА [37].
Приведенные наблюдения побудили некоторых авторов [15] выдвинуть гипотезу, согласно которой гипоперфузия является ранним последствием БА и приводит к дисфункции и повреждению нейронов. Снижение мозгового кровотока действительно наблюдается на ранней и поздней стадиях БА. Хотя это явление объясняют в основном снижением метаболизма в нейронах или их гибелью, важную роль может играть нарушение функционирования сосудов.
Разрушение стенки сосудов, вызванное депонированием β-амилоида, может привести к разрыву сосуда с развитием внутримозговых кровоизлияний. Сосудистая дисфункция связана с отложением амилоида и проявляется в виде нарушений реакции сосудов в ответ на различные раздражители, в том числе изменение артериального давления (нарушение ауторегуляции). Сосудистая дисфункция со снижением кровотока может быть механизмом, посредством которого наличие ЦАА связано с развитием корковых ЦМК.
Выводы последних исследований [14, 35, 46] заключались в том, что при многочисленных ЦМК (больше 50) сосуды имеют более толстую стенку, чем при меньшем их числе (3 и меньше). Отложение амилоида в сосудах уменьшает перфузию в белом веществе мозга, приводя к потере сосудистой реактивности и формированию ЦМК.
Таким образом, существует необходимость проведения дальнейших исследований с целью уточнения связи между функцией сосудов, поражениями мозга и соответствующими клиническими показателями, в том числе когнитивными нарушениями.
Возможности применения антиагрегантов и антикоагулянтов при наличии ЦМК
Вопрос о возможности применения указанных лечебных средств связан с учащением случаев антикоагулянтных ВК. Оральные антикоагулянты при мерцательной аритмии действительно снижают риск ишемического инсульта на 65%, но при этом существует риск развития ВК, который составляет 5-17%. Но при использовании новых групп антикоагулянтов (ингибитор тромбина дабигатран и ингибитор Xа-фактора апиксабан) этот риск становится ниже.
На сегодняшний день в 5 исследованиях [20, 34] были получены доказательства значения ЦМК как предиктора риска ВК после ишемического инсульта. При этом оказалось, что корковые ЦМК являются более жестким фактором риска развития кровоизлияний при приеме антиагрегантов.
По данным D. Werring и соавт. [54, 55], которые провели исследование по типу «случай-контроль», ЦМК чаще встречались среди лиц, принимавших антиагреганты и перенесших ВК (81%), чем среди пациентов, не имевших их в анамнезе и принимающих антиагреганты (19%), а также среди пациентов с ВК, не принимавших антиагреганты (45%). При этом корковые ЦМК встречались чаще у лиц с ВК, ассоциированным с приемом антиагрегантов, чем у пациентов без приема этих средств (69 и 33% соответственно). На основании вышеприведенных данных был сделан вывод, что среди пациентов с корковыми ЦМК риск ВК может перевешивать потенциальную пользу антиагрегантной терапии [20].
В некоторых исследованиях [8] рассматриваемый вопрос изучался при БА. При приеме пациентами низких доз аспирина больным БА было описано появление ВК, хотя в других работах это не было подтверждено, но следует отметить, что в этих исследованиях [9, 24, 39, 52] не учитывалось наличие ЦМК. Тем не менее существуют данные [32, 38, 39] в отношении антикоагулянтов, свидетельствующие о том, что ЦАА определяет риск ВК при применении варфарина.
Таким образом, у пациентов без ЦМК препаратом выбора для профилактики острых сосудистых осложнений остается аспирин, но пациентам с ишемическим инсультом и ЦМК назначать аспирин не рекомендуется. Антикоагулянты более эффективны, чем аспирин для профилактики повторного ишемического инсульта в течение первых 30 дней.
В долгосрочных исследованиях варфарин снижает риск ишемического инсульта на 60% [11]. У пациентов с ЦМК при приеме антикоагулянтов выше риск смерти от ВК, чем при приеме антиагрегантов. Однако варфарин не следует отменять у пациентов с ЦМК, имеющих высокий риск повторного инсульта.
Заключение
Таким образом, ЦМК встречаются как при цереброваскулярных, так и при нейродегенеративных заболеваниях. Различная локализация ЦМК указывает на разные механизмы развития микроангиопатии при описанных формах патологии.
ЦМК могут быть предиктором макрокровоизлияний как по ишемическому, так и по геморрагическому типу. В этом аспекте рассматривается целесообразность применения ТЛТ у пациентов с ЦМК. Чаще ЦМК наблюдаются в группе пациентов, принимавших аспирин. Среди пациентов с корковыми ЦМК риск ВК может перевешивать потенциальную пользу антиагрегантной терапии. Сказанное делает необходимым проведение дальнейших исследований в области профилактики и лечения сосудистых и нейродегенеративных заболеваний с учетом количества и локализации ЦМК.
С целью установления причины патологических изменений, приводящих к ЦМК, является важным также проведение исследований, направленных на установление корреляции с другими маркерами сосудистого поражения мозга с помощью МРТ. Количественное картирование ЦМК может также помочь оценить прогноз или риск прогрессирования сосудистых когнитивных нарушений.
