Особенности диагностики и лечения разрыва ПКС.
В СпортКлинике вы можете пройти точную диагностику и эффективное лечение, в том числе и артроскопию, при повреждении и разрыве передней крестообразной связки.
Занятия спортом без подготовки являются основным фактором риска разрыва пкс.
Крестообразные связки – это стабилизирующие элементы, располагающиеся в «сердце» коленного сустава. Они соединяют бедренную (бедро) и большеберцовую (голень) кость, образуя между собой перекрест (отсюда и название). Передняя крестообразная связка (ПКС) соединяет наружный надмыщелок бедренной кости и плато большеберцовой. Ее главная функция – препятствие развороту голени кнутри относительно бедра (внутренняя ротация) и смещению его кпереди. Именно это обычно и случается при травмах ПКС.
Строение передней крестообразной связки
Строение коленного сустава и расположение ПКС.
Все связки в нашем организме – это соединительнотканные структуры. Особенности соединительной ткани связочного аппарата в том, что он содержит большое количество эластических волокон, расположенных продольно в направлении воздействующих на связку сил. Это обуславливает достаточную упругость и способность к растяжению, но меньшую прочность по сравнению с сухожилиями. Возрастные изменения подразумевают уменьшение их эластичности и повышению подверженности к разрывам.
Связка представлена двумя отдельными пучками – передне-наружным и задне-внутренним. Они по-разному изменяются (растягиваются и сокращаются) в зависимости от движения колена. Внутри нее есть нервы, дающие мозгу сигнал о согнутом либо разогнутом положении. Исходя их направления пучков – снизу вверх, спереди назад и снаружи внутрь – становится ясно, что повреждение ПКС происходит при смещении голени вперед и внутрь.
Симптомы повреждения
Пациент часто может связать появление симптомов с воздействием травматического фактора. При разрыве связки и дисфункции сустава повреждаются сосуды, происходит кровоизлияние – гемартроз. Его нарастание дает усиление болей вплоть до того, что к больному месту невозможно прикоснуться. Это может затруднять диагностику. Во избежание обширного гемартроза необходимо приложить холод и удерживать его до приезда в клинику.
Симптоматика проявляется достаточно остро и со временем нарастает. Возникают жалобы на:
Основные причины разрыва
Резкие неестественные развороты коленного сустава относительно голеностопа провоцируют разрыв передней крестообразной связки.
Можно выделить два механизма разрыва передней крестообразной связки:
Предрасполагающими факторами являются:
Женщинам эти факторы свойственны в большей степени, поэтому они травмируются чаще. С возрастом риски возрастают из-за снижения эластичности соединительной ткани.
Классификация
Поскольку передняя крестообразная связка имеет два пучка, может повредиться лишь один из них или оба. Есть вероятность полного отрыва вместе с участком кости в месте ее крепления к голени (перелом Сегонда).
Выделяют три степени разрыва ПКС:
Диагностика
Визуализация механизма разрыва передней крестообразной связки.
После травмы не нужно откладывать обращение в клинику. Пациент при визите к врачу рассказывает о том, как это произошло. Большое значение имеют подробности. Затем доктор проводит подробный осмотр, проводит функциональные тесты для выявления нестабильности, присутствия патологической жидкости, ограничения подвижности. При диагностике наилучшую визуализацию в мельчайших подробностях дает магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.
Лечение разрыва ПКС.
Как правило, преимущество отдается консервативному лечению. Лишь при стойком нарушении функции и нестабильности показано хирургическое лечение. Необходимо еще при транспортировке больного в клинику обеспечить покой ноге и холод на травмированную область для снижения отека и во избежание нарастания гемартроза. Для фиксации применяют ортезы, как наиболее удобный вариант иммобилизации конечности.
Консервативная методика
Для купирования болевого синдрома и снижения воспалительной реакции назначают прием нестероидных противовоспалительных препаратов. При наличии гемартроза кровь из сустава удаляют при помощи пункции шприцем. Иногда назначается введение глюкокортикостероидов внутрисуставно. После снижения воспаления для скорейшей регенерации поврежденных структур может быть назначен курс внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты или обогащенной тромбоцитами плазмы. Для скорейшего выздоровления назначают ЛФК, механотерапию, физиотерапию и др.
Артроскопия передней крестообразной связки
Артроскопия выполняется в тех случаях, когда наблюдается нестабильность сустава, либо повреждены еще и другие ткани. Операция является малоинвазивным методом диагностики и лечения, так как полость не раскрывается, а хирургические инструменты вводятся в нее через два маленьких разреза на коже. Артроскоп позволяет визуализировать все структуры в многократном их увеличении, благодаря чему врач может наиболее точно поставить диагноз и приступить к хирургическому лечению.
Пластика ПКС
Крестообразные связки находятся в постоянном натяжении, поэтому наложение швов при восстановлении их целостности неэффективно. Только при переломе Сегонда восстанавливают целостность кости путем фиксации оторвавшегося фрагмента. Для реконструкции выполняется пластика с использованием аутотрансплантата, то есть с использованием собственных тканей пациента. Обычно это сухожилие полусухожильной мышцы. Эффективность таких операций высока. После прохождения реабилитационных мероприятий восстанавливается функциональность. Однако пластика требуется не во всех случаях.
Необходимость ее проведения опирается на:
Пластику выполняют не сразу, а спустя некоторое время после травмы. Однако надолго откладывать операцию не стоит, так как нестабильность вызывает микроповреждения суставного хряща, в результате чего может развиться артроз. Ключевое условие для операции – это отсутствие внутреннего воспаления. Подготовка к операции включает консервативные методы лечения. Затем проводится пластика методом аутотрансплантации. Реабилитационный период после такой операции очень важен, и соблюдение рекомендаций врача-реабилитолога играет существенное влияние на восстановительный процесс.
Реабилитация
После артроскопической пластики пациент уже в день операции отправляется домой. Сутки к колену рекомендуют прикладывать холод и сразу зафиксировать ногу ортезом. Затем приступают к выполнению упражнений, которые даются с постепенным увеличением нагрузки. Лечебная физкультура – это комплекс упражнений, разрабатываемый индивидуально для каждого. Первое время упражнения выполняют при посещении клиники, затем самостоятельно дома. Механотерапия – упражнения на тренажерах даются в более позднем периоде реабилитации. Также значительную помощь оказывают физиотерапевтические процедуры, включающие электромиостимуляцию, магнитотерапию, электрофорез. После артроскопического вмешательства восстановление проходит быстрее и легче, чем после открытой операции на колене.
Прогноз
Подавляющему большинству удается после прохождения лечения и реабилитации полностью восстановить функциональность конечности, а спортсменам – вернуться к тренировкам. Однако, это достаточно небыстрый процесс и в среднем занимает около полугода. Важно придерживаться рекомендаций специалистов и не провоцировать новые травмы.
Данный пациент получил травму ПКС и боковой связки 2,5 месяца назад. На данном видео он проходит консервативное лечение повреждения передней крестообразной связки. Субъективно, колено стабильно, но мы продолжаем использовать разные инструменты реабилитации, например, такие как флосс.
Передняя крестообразная связка колена
Автор статьи
Коленный сустав является одной из самых сложных структур опорно-двигательной системы. Он образован большеберцовой, малоберцовой и бедренной костью.
Так как данный сустав испытывает достаточно большие нагрузки, для повышения стабильности он укреплен соединительнотканными тяжами (связки). Передняя крестообразная связка (ПКС) выполняет функцию укрепления и повышения стабильности коленного сустава, она препятствует смещению голени кзади и внутрь. ПКС повреждается достаточно часто, травма характеризуется частичным или полным разрывом соединительнотканных волокон.
Причины
Основная причина разрыва ПКС коленного сустава – это чрезмерное воздействие на колено в виде вращения на опорной ноге, при котором тело и бедренная кость вращаются кнаружи, а голень и стопа остаются на одном месте. Такой механизм повреждения передней крестообразной связки реализуется при беге, когда нужно резко развернуться, а также во время прыжков, когда тело по инерции продолжает движение. Наиболее часто этот вид травмы имеет место у спортсменов, которые занимаются бегом, легкой атлетикой, баскетболом, волейболом, гандболом, лыжами.
Также разрыв одной ПКС коленного сустава может развиваться при непосредственном воздействии чрезмерной механической силы (удар) на переднюю область колена. Более выраженное повреждение передней крестообразной связки провоцирует несколько факторов, к которым относятся:
Причины
Выяснение причины разрыва ПКС, а также провоцирующих факторов позволит врачу подобрать наиболее эффективное лечение, а также профилактические мероприятия.
Для удобства проведения диагностики и назначения адекватной терапевтической тактики все разрывы ПКС разделяются на несколько видов. По тяжести повреждения выделяют:
Также разрыв может быть изолированным (повреждается только крестообразная связка) и комбинированным с вовлечением других структур колена – разрыв задней крестообразной связки, боковых (латеральных) связок, отрыв мениска.
Признаки
Симптомы разрыва ПКС являются достаточно характерными, они включают такие проявления травмы:
Симптомы разрыва ПКС
Выраженность данных проявлений зависит от степени нарушения целостности связки, а также комбинацией с повреждениями других структур колена. Максимальная выраженность клинической симптоматики определяется при 3 степени разрыва.
Диагностика
Для достоверного определения степени и тяжести травматического повреждения ПКС проводится дополнительное объективное исследование, которое включает различные методы визуализации структур колена:
Диагностика
При помощи диагностической артроскопии с использованием микроинструментария врач может проводить небольшие хирургические манипуляции, направленные на восстановление целостности соединительнотканных волокон связок.
Лечение
Если травмирована передняя крестообразная связка (разрыв), лечение является комплексным. В зависимости от степени разрыва, а также его локализации и комбинации с повреждениями других структур колена, терапия может включать:
Выбор способа лечения врач проводит на основании результатов диагностики. Реабилитация зависит от тяжести повреждения и методики лечения. В среднем она длится до полугода и включает выполнение различных гимнастических упражнений с постепенным увеличением функциональной нагрузки на колено.
Пателлярная тендинопатия
Изменения в связке надколенника могут проходить ряд стадий, вплоть до полного разрыва или отрыва связки от мест проксимального и дистального прикреплений.
Макроскопически связка надколенника при этом: мягкой консистенции, желтовато-коричневатого цвета, сухожильные волокна дезорганизованы. Такое состояние сухожильной ткани – мукоидная дегенерация.
При микроскопии – аморфный и дезорганизованный коллаген с массой теноцитов и мелких сосудов, прорастающих в разных направлениях.
Расщепление коллагена свидетельствует о микроразрывах (неполных разрывах связки). Наибольшие изменения наблюдаются в местах прикрепления связки к кости.
Многие исследователи относят эту патологию к тендинозам, а не тендинитам, так как наблюдается полное отсутствие клеток воспаления.
При полных отрывах на фоне мукоидной дегенерации встречаются участки тендолипоматоза, кальцификаты. Такие изменения описаны у тех пациентов, у которых ранее не отмечалось симптомов пателлярной тендинопатии. Бессимптомный тендиноз может предшествовать спонтанному отрыву связки.
Пателлярная тендинопатия (по данным Panni):
Спонтанные разрывы связки надколенника на протяжении следует выделить в самостоятельную локализацию болезней от перегрузки. Большинство ортопедов под этим названием понимают патологию в области нижнего полюса надколенника и зоне проксимального прикрепления его связки.
Жалобы пациента
Жалобы больных типичны: боли у места прикрепления связки к нижнему полюсу, зависящие от степени нагрузки, возникновение болей после длительного сидения и при ходьбе по лестнице. При исследовании в положении полного разгибания обнаруживается болезненность и некоторая отёчность у места прикрепления к нижнему полюсу, иногда по ходу всей связки и у дистального места прикрепления. При сгибании до 90° боль и болезненность при пальпации усиливается.
Классификация Blazina
Biedert дополнил классификацию и ввел градацию – частичные разрывы связки.
Диагностика
Рентгенография является обязательным методом исследования. При хроническом течении заболевания или частых рецидивах обострений на боковой рентгенограмме можно увидеть истончение и заострение нижнего полюса (симптом зуба) и разряжение кости, иногда распространяющееся на весь нижний полюс.
Лечение пателлярной тендинопатии
Обычно при обострении в комплекс консервативного лечения включают: исключение физических нагрузок (длительную ходьбу, бег, прыжки), лед, лёгкий массаж, физиотерапию – электрофорез, растягивание и укрепление силы мышц, нестероидные противовоспалительные препараты.
В последние годы стали применять перитендинозное введение aprotinin. Результаты его применения лучше, чем при использовании кортикостероидов. Применяется в основном в спортивной медицине.
Операция заключается в иссечении некротически изменённых участков связки с нанесением множественных продольных тенотомий и рассверливаний нижнего полюса надколенника в зоне прикрепления связки.
По мнению Panni, чаще других используются следующие хирургические приёмы: иссечение участков поражения, сверление нижнего полюса надколенника, нанесение множественных скарификаций, чрескожная продольная тенотомия, артроскопическая обработка. При грубых изменениях ткани связки с частичными и полными разрывами находит применение замещение связки трансплантатом их сухожилия ЧГМ с обязательным удалением паратенова трансплантата.
Дегенеративные изменения мениска коленного сустава
В каждом коленном суставе есть 2 мениска. Они представляют собой хрящи серповидной формы и обеспечивают плотность примыкания суставных поверхностей образующих коленный сустав костей – бедренной и большеберцовой. Также мениски участвуют в распределении нагрузки и поддержании стабильности колена. Поэтому они являются важнейшей его составляющей, а от их состояния во многом зависит способность коленного сустава правильно функционировать.
Как и любые хрящевые структуры, мениски склонны с течением лет изнашиваться, что приводит к изменению их строения и нарушению функционирования. Это и называют дегенеративными изменениями. Ряд факторов ускоряют эти нежелательные процессы, поэтому сегодня дегенеративные изменения менисков могут обнаруживаться даже у людей среднего и молодого возраста. В любом случае ситуация требует медицинского вмешательства, так как в запущенных случаях измененные мениски оказываются не в состоянии выполнять свои функции, что провоцирует не только сильные боли в колене, но и даже может привести к его полному обездвиживанию.
Виды и особенности дегенеративных изменений менисков
В каждом коленном суставе есть по 2 мениска. Они имеют примерно одинаковую форму, хотя и немного отличаются по величине. Мениск, расположенный с внутренней стороны коленного сустава, называют медиальным, а противоположный – латеральным. Концы менисков называют рогами. Расположенный у передней (фронтальной) части коленного сустава конец называют передним рогом, а противоположный, соответственно задним. В силу особенностей строения и расположения чаще дегенерации подвергается задний рог медиального мениска. Хотя изменения могут возникать и в переднем роге, и в его центральной части.
Но обычно проявляясь выраженно в конкретной зоне, дегенеративные изменения хоть и в меньшей степени присутствуют и во всех остальных частях мениска от небольшого размягчение до оголения кости. При этом они могут протекать по-разному, заключаясь в:
Дегенеративные изменения – наиболее часто встречаемый вид повреждения мениска. Нередко они сочетаются с повреждениями связок, синовиальной оболочки коленного сустава, суставных поверхностей костей.
Но не стоит путать дегенеративные изменения менисков с их травматическими разрывами и другими видами повреждений. Дегенерация может как со временем приводить к их возникновению, так и становится следствием ранее перенесенных травм. Но в обоих случаях она является длительным, медленно прогрессирующим процессом по разрушению мениска. Таким образом, повреждения и дегенеративные изменения менисков тесно взаимосвязаны и нередко наблюдаются параллельно, но не являются тождественными понятиями.
Изменения в состоянии менисков влияют на характер распределения нагрузки на все суставы организма и биомеханику движений. Поэтому при их дегенерации резко увеличивается риск развития деформирующего остеоартроза в других суставах.
Причины
Основной причиной возникновения изменений в структуре и строение менисков коленного сустава выступают возрастные изменения. В связи со снижением интенсивности протекания обменных процессов, хрящевые элементы суставов, в том числе коленных, постепенно обезвоживаются и изнашиваются. В результате они теряют эластичность и способность противостоять нагрузкам, что и приводит к возникновению тех или иных дегенеративных изменений в них.
Но существуют факторы, которые могут ускорить этот процесс или спровоцировать его начало в молодом возрасте. Это:
Одной из распространенных причин возникновения дегенеративных изменений менисков коленных суставов являются хронические воспалительные и дегенеративно-деструктивные заболевания коленного сустава, сопровождающиеся снижением интенсивности питания хрящей и их частой травматизацией измененными элементами сустава. Это характерно, прежде всего, для гонартроза или артроза коленного сустава. В подавляющем большинстве случаев он диагностируется у людей старше 50 лет.
При гонартрозе наблюдаются дегенеративно-дистрофические изменения в хрящевых прослойках, покрывающих суставные поверхности бедренной костей. В результате они истончаются, что приводит к оголению кости. Это не только сопровождается болями при движении, но и приводит к травмированию других составляющих элементов колена, в особенности менисков.
Дегенерация менисков обнаруживается у 27% больных с артрозом коленного сустава 1 степени. А при его прогрессировании до 2 и 3 степени практически у 100% пациентов обнаруживаются дегенеративные изменения в менисках.
Также дегенеративные изменения менисков могут возникать на фоне ряда других системных заболеваний. В таких случаях их называют менископатиями. Они могут быть следствием:
Симптомы дегенеративных изменений менисков
Основным проявлением дегенерации менисков коленных суставов являются периодически возникающие ноющие боли. Чаще всего они появляются после начала движения после отдыха, а затем усиливаются после ходьбы, занятий спортом или физической работы. Со временем болевой синдром набирает интенсивность, что свидетельствует о прогрессировании дегенеративных изменений.
Также возможно возникновение:
Разволокнение свободного края латерального мениска может протекать абсолютно бессимптомно.
Если на фоне этого происходит разрыв или другое повреждение мениска, в момент получения травмы наблюдается острая, резкая боль. Если оторвавшийся участок хряща попадет под двигающиеся суставные поверхности, колено зафиксируется в полусогнутом положении. Любые попытки разогнуть его будут крайне болезненными. При этом они еще и несут серьезную угрозу еще большего травмирования мениска, поэтому пытаться силой разогнуть колено ни в коем случае нельзя. В таких ситуациях необходимо обратиться к ортопеду! Нередко это сопровождается быстро нарастающим отеком колена и образованием гематом, кровоподтеков.
Травматические повреждения менисков, случившиеся на фоне их дегенеративных изменений, обычно сопровождаются гемартрозом. В таких ситуациях кровь скапливается внутри сустава, что требует выполнения пункции для ее удаления.
Диагностика
При возникновении признаков дегенеративных изменений в менисках коленных суставах следует обратиться к ортопеду. Диагностировать их наличие и определить вид, как и степень можно только с помощью инструментальных методов. Поэтому пациентам назначаются:
Лечение дегенеративных изменений менисков
При обнаружении дегенерации менисков практически всегда пациентам изначально назначают консервативное лечение. Для каждого больного программа терапии разрабатывается индивидуально с учетом его возраста, сопутствующих патологий и других факторов. Но всегда лечение носит комплексный характер, так как только в таком случае можно рассчитывать на остановку прогрессирования дегенерации хряща и улучшение самочувствия. Поэтому в его состав включают:
При разработке тактики лечения важно определить, что послужило причиной дегенеративных изменений в менисках. Если они заключаются в гормональном дисбалансе, системных патологиях и т. д., обязательно назначается или корректируется их терапия.
Операция при дегенеративных изменениях менисков
При отсутствии эффекта от консервативной терапии и сохранении болевого синдрома, а также при выраженных дегенеративных изменениях и тем более разрывах менисков пациентам может предлагаться операция. Она может осуществляться разными способами, что зависит от вида обнаруженных во время диагностики изменений в строении менисков и характера возникающих симптомов. Поэтому при разволокнении свободного края латерального мениска, что часто не сопряжено с возникновением каких-либо проявлений, операция обычно не требуется.
Как правило, хирургическое лечение дегенеративных изменений менисков выполняется артроскопически. Операция, как и диагностика этим методом, предполагает введение в коленный сустав через точечные проколы специального оборудования – артроскопа. Он имеет малый диаметр и оснащен видеокамерой, что позволяет следить за точностью каждого действия через монитор. При визуализации дегенеративно измененных фрагментов специальными кусачками, шейвером или крючковидным электродом осуществляется их резекция до неизмененных тканей.
В тяжелых случаях, когда мениск настолько разрушен, что он не способен выполнять свои функции, проводят его полное удаление. Но поскольку важность этой хрящевой структуры для коленного сустава крайне высока, обязательно требуется заменить удаленный мениск искусственным имплантом. Это осуществляется в рамках одной операции.
Нередко дегенеративные изменения менисков коленного сустава сочетаются с недостаточностью передней крестообразной связки. В подобных ситуациях наблюдается нестабильность сустава, что требует вместе с резекцией измененных фрагментов мениска провести реконструкцию ПКС.
