мукормикоз что это за болезнь симптомы и лечение мукоромикоз

Мукормикоз что это за болезнь симптомы и лечение мукоромикоз

Случаи внутрибольничного мукормикоза встречаются значительно реже, чем аспергиллеза. Входными воротами при зигомикозе являются также верхние дыхательные пути, инфицирование происходит при вдыхании спор грибов. Как и при аспергиллезе, основным фактором риска в возникновении мукормикоза является длительная нейтропения.

Ринорея, образование струпа черного цвета на мягком небе или слизистой оболочке носового хода, выраженный отек лица на стороне поражения, офтальмоплегия — характерные признаки риноцеребрального зигомикоза. ЦНС в патологический процесс вовлекается часто вследствие гематогенной диссеминации или локального распространения микотической инфекции: наблюдается очаговое поражение вещества головного мозга или менингит.

Клиническая картина при зигомикозе легких неспецифична: беспокоят кашель, лихорадка. Рентгенологически обнаруживают те же проявления, что при аспергиллезе: инфильтраты с нечеткими краями, возможно формирование полостей, «грибного шара», жидкость в плевральной полости. Диссеминация инфекции при легочном зигомикозе происходит прежде всего в головной мозг, реже в другие органы: селезенку, сердце, почки, печень, желудок, обусловливая высокую частоту летальных исходов.
Летальность при зигомикозе у иммунокомпрометированных больных крайне высокая, составляет более 80 %. Причиной смерти в большинстве случаев является легочное кровотечение.

Лечение зигомикоза (мукормикоза). Во всех случаях терапию противогрибковыми препаратами сочетают с активным хирургическим лечением: удаляют некротизированные ткани. При легочном зигомикозе показана резекция очагов поражения. Необходимо устранить или снизить факторы риска: отменить цитостатические и глюкокортикоидные препараты. Излечение удается получить менее чем у 25 % больных.

Возбудители мукормикоза малочувствительны к амфотерицину В, резистентны к азолам (флуконазолу, итраконазолу, вориконазолу) и эхинокандинам. Лечение рекомендуется проводить высокими дозами амфотерицина В (1,0—1,5 мг/кг в сутки) до суммарной дозы 3 г. При развитии почечной недостаточности назначают липосомальную форму амфотерицина В. Стартовая терапия липосомальным амфотерицином В проводится в высоких дозах— 10—15 мг/кг в сутки.
Получены вполне оптимистичные результаты при терапии мукормикоза новым противогрибковым препаратом посаконазолом. Излечение достигуто у 80 % больных.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

«Грибам в глазнице комфортно»: почему больным мукормикозом удаляют глаза и грозит ли эпидемия России?

Весной 2021 года весь мир узнал о таком заболевании, как мукормикоз, некоторыми СМИ ошибочно прозванный «черной плесенью». В Индии говорят об эпидемии мукормикоза среди людей, перенесших COVID-19, в большом проценте случаев болезнь лишает людей глаз и приводит к летальному исходу, первые случаи уже зафиксированы в Европе, Ираке, Египте. «МИР 24» поговорил с одним из немногих узких специалистов в области глубоких микозов, вицепрезидентом Национальной академии микологии, руководителем Центра глубоких микозов и актиномикоза, практикующим профессором Софией Буровой о том, грозит ли эпидемия мукормикоза России и почему многим заболевшим удаляют глаза и даже челюсти.

Термин «черная плесень» корректен относительно другого возбудителя плесневых микозов – Аspergillus niger (niger в переводе с латинского – черный), этот грибок вызывает аспергиллез бронхолегочной системы, ЛОР-органов, кожи.

«Мукормицеты, в отличие от других грибов, тропны, то есть родственны к сосудистой стенке. Мицелий грибов «пробуравливает» сосудистую стенку, внутри образуются завихрения, кровоток в сосуде нарушается и формируется тромб, который препятствует поступлению крови к тканям, что ведет к их омертвлению и некрозу. Эти ткани уже невозможно возвратить к нормальному состоянию, поэтому возникает вынужденная необходимость их иссечения, вплоть, например, до энуклеации глазного яблока или резекции нижней челюсти, – объясняет миколог. – Грибам в носовых ходах, придаточных пазухах носа или в глазнице комфортно, тепло, достаточно пищи, они размножаются и по кровеносным сосудам могут распространяться дальше, и здесь есть опасность попадания в легкие, головной мозг, что может привести к летальному исходу».

Фото: DIVYAKANT SOLANKI/EPA/ТАСС

Все люди живут в окружении большого количества микроорганизмов, в том числе и плесневых грибов. Но аспергиллы, пенициллы, фузарии и др. вызывают болезнь далеко не у всех, а мукормицеты – только в единичных случаях, подчеркивает врач. В группе риска люди со сниженным иммунитетом – с ВИЧ, диабетическим кетоацидозом, онкологией, туберкулезом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой тяжелого течения, а также гематологические больные с нейтропенией и те, кто перенес трансплантацию органов или гемопоэтических стволовых клеток и костного мозга. Так, в Индии большинство пациентов с мукормикозом – диабетики.

«Мукормицеты «чистят» нашу планету и приносят этим пользу, но одновременно могут вызывать тяжелые заболевания. Микровспышки мукормикоза случаются в местах стихийных и военных бедствий, когда повреждаются коммуникации, в местах, где много гниющих органических отходов, где водоемы загрязнены фекалиями, химикатами и трупным материалом, где нищета и очень тяжелые жилищные условия с кощунственным нарушением санитарных мер и гигиены. Уникальный случай был описан зарубежными авторами в 2014 году о вспышке мукормикоза от больничного постельного белья в детской клинике», – рассказывает София Бурова.

По словам миколога, в настоящее время в России нет условий для эпидемии мукормикоза. Однако единичные случаи встречаются, описаны, и сейчас сотрудники НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в Санкт-Петербурге готовят обзор по мукормикозу, который будет опубликован в журнале «The Lancet».

Однако мукормикоз не единственное грибковое заболевание, которое стало встречаться чаще на фоне пандемии коронавируса. Сниженный иммунитет людей, перенесших COVID-19, делает их легкой мишенью и для других грибов, например, распространенных Candida. В течение последнего года значительно увеличилось количество обращений пациентов с грибковыми инфекциями внутренних органов, подтверждает руководитель московского Центра глубоких микозов. Преимущественно это больные, перенесшие «ковид-инфекцию», получившие определенное количество антибиотиков, противовирусных препаратов, гормонов, находившиеся на ИВЛ. Кстати, индийские специалисты связывают эпидемию мукормикоза с применением стероидов при лечении тяжелой формы коронавирусной инфекции.

«С одной стороны, COVID-19 «потрясает» организм и подрывает здоровье, а с другой – методы лечения закономерно способствуют ослаблению иммунитета, – констатирует Бурова. – Все это вместе приводит к тому, что обостряются старые хронические болезни, «поднимает голову» условно-патогенная флора внутри нас. Разнообразные виды грибов Candida spp. и Aspergillus spp. – в первых рядах. На нашем приеме увеличился поток больных с различными системными микозами. Это бронхо-легочный аспергиллез, аспергиллезный бронхит, аспергиллез среднего уха, аспергиллезные синуситы, отомикоз другой этиологии, грибково-бактериальный бронхит, кандидоз слухового прохода, кандидоз пищевода, орофарингеальный кандидоз, грибковые стоматиты и глосситы, кандидозный энтероколит, проктосигмоидит, грибковый простатит и др.».

Источник

Зигомикоз лёгких – это тяжёло протекающее грибковое заболевание, возникающее преимущественно у иммунокомпрометированных лиц и характеризующееся развитием сосудистых тромбозов и некрозов лёгочной ткани. Основные симптомы болезни неспецифичны: к ним относятся лихорадка, одышка, кашель и кровохарканье. Диагноз устанавливается на основании рентгенологических или КТ признаков поражения лёгких, обнаружения зигомицетов в мокроте, промывных водах бронхов, другом патологическом материале. В лечении сочетается применение антимикотических препаратов с хирургическим удалением некротизированных тканей.

МКБ-10

Общие сведения

Зигомикоз (мукормикоз, мукороз, фикомикоз) лёгких является оппортунистической инфекцией и занимает третье место среди других инвазивных микозов респираторной системы. Заболеваемость всеми формами зигомикоза составляет около 0,17 на 100 тысяч населения. Болеют чаще мужчины (65%) среднего возраста. Поражение лёгких наблюдается у 25% всех заболевших. Инфекционный процесс возникает у пациентов с резкими нарушениями функций иммунитета. Лёгочная форма болезни обычно встречается у онкологических и гематологических больных, а также у реципиентов красного костного мозга. Лёгочный зигомикоз характеризуется высокой летальностью (50%- 80%).

Причины

Возбудителем болезни является ряд семейств низших грибов класса Zygomycetes, порядка Mucorales. Они распространены повсеместно, заселяют воздух и почву. Представители данного класса относятся к сапрофагам. Их можно обнаружить в испорченном зерне, некоторых других продуктах животного и растительного происхождения. Микромицеты очень быстро растут и образуют мелкие (около 6,6 мкм) споры. Заражение человека с последующим возникновением лёгочной формы микоза происходит аэрогенным путём. Кроме этого, инфицирование возможно при употреблении в пищу испорченных грибами продуктов, а также контактным путём при выполнении медицинских манипуляций, нанесении татуировок.

Заболеванию подвержены лица с иммунодефицитом. Лёгочный зигомикоз возникает преимущественно у больных с низким количеством нейтрофилов крови. Дефицит этих клеток развивается у онкологических больных, получающих химиотерапию, а также на фоне длительного лечения кортикостероидами. Нейтропения наблюдается у страдающих гемобластозами, у реципиентов внутренних органов и костного мозга. Зигомицеты обладают устойчивостью к ряду антифунгальных препаратов и провоцируют развитие болезни на фоне профилактического приёма этих лекарственных средств. Зарегистрированы случаи лёгочной формы заболевания у лиц, принимающих дефероксамин. Изредка зигомикоз лёгких встречается у больных сахарным диабетом.

Патогенез

Механизм развития болезни не изучен полностью. Известно, что нормально функционирующая иммунная система обеспечивает уничтожение и фагоцитоз попавших в организм зигомицетов с помощью нейтрофилов и альвеолярных макрофагов. Определённые защитные функции выполняет кислотно-щелочной баланс сыворотки крови. Гипергликемия и кетоацидоз снижают фагоцитарную активность нейтрофилов, а длительное лечение кортикоидными гормонами влияет на барьерную функцию бронхоальвеолярных макрофагов. Дефероксамин участвует в процессах жизнедеятельности некоторых семейств зигомицетов, провоцируя развитие патологического процесса у больных, получающих данный препарат.

Споры зигомицетов попадают в респираторный тракт аэрогенным, гематогенным или лимфогенным путём. Они обладают тропностью к артериальному эндотелию. При наличии благоприятных условий конидии грибов прикрепляются к внутренней оболочке артерий, прорастают её, повреждают эндотелиальные клетки и распространяются по сосудистому руслу. Возникают тромбозы. Из-за нарушения кровоснабжения развиваются некротические изменения в соответствующих участках лёгочной ткани.

Симптомы зигомикоза лёгких

Лёгочный фикомикоз не имеет патогномоничных клинических проявлений. Начало заболевания похоже на дебют другого тяжёлого инфекционно-воспалительного процесса респираторного тракта. Первыми симптомами болезни являются сухой непродуктивный кашель и фебрильная или гипертермическая лихорадка (температура тела поднимается выше 38°С). Позднее кашель становится малопродуктивным. В мокроте может присутствовать примесь крови. Прогрессирование зигомикоза нередко становится причиной лёгочного кровотечения.

Одышка возникает при незначительной физической нагрузке и в состоянии покоя. Затруднены вдох и выдох, присутствует чувство нехватки воздуха. При поражении бронхов развивается синдром бронхиальной обструкции, характеризующийся экспираторной одышкой и свистящими хрипами на выдохе. При вовлечении в патологический процесс плевры появляются интенсивные боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании. Состояние пациента прогрессивно ухудшается на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Осложнения

Несвоевременно диагностированный лёгочный зигомикоз при отсутствии этиотропной терапии приводит к появлению тяжёлых осложнений. При прорастании мицелием грибов крупных сосудов возникает массивное лёгочное кровотечение, которое ведет к гибели больного. Другим тяжёлым осложнением является дальнейшее распространение зигомицетов в организме. Сначала поражаются перикард, средостение, грудная клетка, позднее – другие органы. Происходит диссеминация микоза. Летальность при такой форме патологии составляет около 95%. Точная диагностика и правильная лечебная тактика зигомикоза позволяют снизить показатель смертности до 50%. После выздоровления нередко остаются большие участки фиброза лёгочной ткани, плевральные сращения, ведущие к развитию дыхательной недостаточности.

Диагностика

Раннее выявление патологии повышает шансы пациента на благоприятный исход. Однако диагностировать зигомикоз лёгких сложно из-за сходства клинической картины и рентгенологических проявлений с симптомами лёгочных форм аспергиллёза и кандидоза. Диагностическим поиском занимаются инфекционисты и пульмонологи. Атипично протекающая, нечувствительная к антибактериальной терапии тяжёлая пневмония на фоне иммунодефицита даёт основания предположить зигомикоз. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:

В настоящее время специалистами в области практической пульмонологии и инфектологии ведётся разработка быстрых серологических тестов для диагностики зигомикоза. Слабый иммунный ответ пациентов, незначительное количество образующихся антител затрудняют эту работу. Некоторые лаборатории в диагностических целях экспериментально используют ИФА и иммунодиффузию.

Лечение зигомикоза лёгких

Учитывая быстроту и тяжесть течения патологического процесса, лечение должно быть начато незамедлительно и осуществляться в условиях стационара. Сочетание консервативных и хирургических мероприятий позволяет значительно снизить летальность. Особое внимание уделяется факторам риска развития болезни. Правильная тактика лечения лёгочной формы данной патологии включает в себя:

Прогноз и профилактика

До недавнего времени зигомикоз лёгких приводил к смерти больных в 100% случаев. В последние годы при своевременно начатом лечении летальность удалось снизить приблизительно в 2 раза. У половины заболевших возможно полное выздоровление. Прогноз значительно ухудшается при дальнейшем распространении зигомицетов лимфогенным и (или) гематогенным путём и развитии диссеминированной формы болезни. Специфическая профилактика заболевания не разработана. Пациенты с факторами риска нуждаются в регулярном медицинском наблюдении, лечении основной патологии.

Источник

Мукоромикоз

(зигомикоз)

, MD, Wayne State University School of Medicine

Многие виды грибков могут вызывать мукормикоз. Каждый вид вызывает схожие симптомы.

Мукормикоз наиболее распространен среди людей с ослабленным иммунитетом, у пациентов с плохо контролируемым диабетом (особенно при наличии кетоацидоза) и у пациентов, принимающих железосодержащий препарат дефероксамин.

Наиболее распространенная форма мукороза:

Однако иногда наблюдаются первичные поражения кожи, легких или желудочно-кишечного тракта, может произойти передача через кровь к другим органам и тканям. Инфекции кожи, вызванные Rhizopus, развиваются под герметичными плотными повязками, но чаще являются следствием травмы, когда травмированные области загрязнены почвой, содержащей споры грибка, как это может происходить при стихийных бедствиях или в результате повреждений, связанных с боевыми действиями. Хотя кожный мукормикоз часто бывает оппортунистической инфекцией, заражение кожи может происходить у обладающих развитой имунной системой носителей при заражении грибковыми спорами вследствие травмы.

Клинические проявления

Некротические поражения появляются на слизистой оболочке носа или иногда на небе. Сосудистое вторжение гифов приводит к прогрессирующему некрозу тканей, который может поразить носовую перегородку, нёбо и кости, окружающие орбиту или синусы. Проявления могут включать боль, лихорадку, флегмону орбиты, проптоз, офтальмоплегию, потерю зрения, гнойные выделения из носа и некроз слизистой оболочки.

Прогрессирующее распространение некроза к головному мозгу может вызвать симптомы полостного тромбоза синуса, приступы, афазии или гемиплегии.

Легочной мукоромикоз подобен инвазивному аспергиллезу. Легочные инфекции протекают с выраженной симптоматикой (например, продуктивный кашель, высокая температура, одышка).

Диагностика

Исследование образцов ткани на предмет наличия широких, лентовидных, не имеющих перегородок гифов

Диагноз мукормикоза требует убедительных эпидемиологических оснований и кропотливого анализа образцов ткани на предмет не имеющих перегородок и ветвящихся под прямым углом гифов нерегулярного диаметра, потому что большая часть некротического налета не содержит микроорганизмов. По неясным причинам культуры могут быть отрицательными, даже когда гифы ясно видимы в тканях.

При КТ и рентгенографии часто не выявляются даже существенные разрушения кости.

Лечение

Контроль сопутствующего состояния

Липидные лекарственные формы амфотерицина B

Источник

Что известно про мукормикоз или «черный грибок»

В конце мая некоторые штаты Индии объявили о начале эпидемии мукормикоза. «МВ» разобрался, каковы актуальные данные об этом заболевании и как оно связано с пандемией коронавирусной инфекции.

Мукормикоз привлек внимание общественности после вспышки заболеваемости в Индии. В период второй волны COVID-19 там выявили тысячи случаев инфекции, для которой в СМИ распространилось название «черный грибок».

Возбудители мукормикоза обнаруживаются в почве и при разложении органики: в опавших листьях, компосте, помете животных, чаще в летний и осенний период. Некоторые люди могут находиться в контакте со спорами возбудителей мукормикоза практически постоянно, но опасны они далеко не для всех.

Кто подвержен заболеванию

Основной фактор, провоцирующий развитие мукормикоза, – ослабленный иммунитет. Также влияет прием некоторых лекарств, поэтому ВОЗ выступает против самостоятельного использования стероидных препаратов при лечении коронавирусной инфекции. Известны вспышки мукормикоза вследствие медицинского вмешательства, травм, полученных при стихийных бедствиях.

Сейчас рост случаев мукормикоза наблюдается среди тех, кто болеет и восстанавливается после COVID-19. Среди свыше 40 тыс. случаев, зарегистрированных в Индии к 28 июня, коронавирусная инфекция была выявлена у 85,5% пациентов с мукормикозом.

К группе риска развития мукормикоза относят людей со следующими факторами:

Проявления болезни

Симптомы зависят от локализации инфекции. Характерно быстрое начало некроза тканей с развитием лихорадки или без. Наиболее частые формы заболевания – риноцеребральная, поражающая носовые пазухи и в дальнейшем головной мозг, и легочная. ВОЗ и CDC выделяют пять основных форм болезни. (табл. 1)

Таблица 1. Различия форм мукормикоза.

Наиболее подверженные категории

· Односторонняя отечность лица

· Заложенность или боль носа и пазух

· Кровянистые выделения из носа

· При распространении инфекции – почернения в области неба или переносицы, птоз, проптоз, нарушение зрения

Неконтролируемый диабет; трансплантация почки

· Затрудненное дыхание и одышка

Злокачественные болезни крови; выраженная нейтропения

Недостаточное питание; недоношенность

· Очаги поражения красные и уплотненные, переходят в язвы

Травмы кожи, в том числе после хирургии

Распространение инфекции с кровью и поражение различных органов

Легочный мукормикоз при выраженной нейтропении

Международные рекомендации по диагностике и лечению мукормикоза от Европейской конфедерации медицинской микологии (ECMM) 2019 года обращают внимание на другие разновидности инфекции: мягких тканей, костей и суставов, с изолированным поражением почек. Летальность варьирует, составляя приблизительно 50%, а в тяжелых случаях диссеминированной формы – более 80%.

Для диагностики и оценки распространения поражений используются методы визуализации – КТ и МРТ определенных частей тела. Для подтверждения диагноза рекомендовано проводить посев или использовать молекулярные методы идентификации.

Лечение

Рекомендации ECMM 2019 предусматривают два основных момента в терапии: раннее хирургическое вмешательство (удаление пораженных тканей) и системные противогрибковые препараты. В качестве препарата первой линии рекомендован липосомальный амфотерицин B.

Таблица 2. Рекомендации ECMM 2019 по терапии мукормикоза.

Операции в дополнение к лечению противогрибковыми средствами

Первая линия терапии

амфотерицин B липосомальный

позаконазол, таблетки с пролонгированным высвобождением, инфузии

позаконазол, суспензия для перорального приема

Salvage treatment: пациент не отвечает на лечение или имеет непереносимость амфотерицина B

позаконазол, таблетки с пролонгированным высвобождением, инфузии

позаконазол, суспензия для перорального приема

После неудачной первичной терапии изавуконазолом или позаконазолом

амфотерицин B, жирорастворимые формы

Контроль гипергликемии и кетоацидоза

Постепенное уменьшение дозы ГКС до полной отмены или снижение дозы до минимальной

* Указана сила рекомендаций: A – сильная рекомендация; B – умеренная условная рекомендация; C – слабая рекомендация.

Для метаболизма возбудителей мукормикоза необходимо железо, отмечено в документе. Авторы выступили против применения препаратов железа, а также отметили риск высвобождения свободного железа при современном подходе к переливанию крови, а именно ее компонентов.

Как связаны мукормикоз и COVID-19

Среди причин развития мукормикоза – использование стероидных препаратов. Эти средства стали одними из первых для борьбы с тяжелой коронавирусной инфекцией.

Рекомендации ICMR по лечению мукормикоза в период распространения COVID-19:

С позиции ICMR, помимо ГКС, диабета и сопутствующих заболеваний предрасположенность к развитию мукормикоза обуславливают длительная госпитализация в отделениях интенсивной терапии и лечение вориконазолом.

Источник