Мукоцеле желчного пузыря у собак
Водянка (мукоцеле) желчного пузыря – это патологический процесс, характеризующийся избыточным скоплением желчи и/или слизи в полости желчного пузыря с последующим загустением и растяжением стенок органа. Это может приводить к обструкции внепеченочных желчных путей, некрозу стенки желчного пузыря и возможному разрыву с последующим перитонитом.
Причины возникновения и механизм развития
Этиология мукоцеле желчного пузыря не совсем понятна до конца, но предполагается, что она многофакторна.
Большую роль в образовании данной патологии играют эндокринологические патологии. Так исследование Mesishetal (2009) показало, что у собак, у которых ранее был диагностирован гиперадренокортицизм, вероятность развития мукоцеле желчного пузыря была в 29 раз выше, чем у животных, не страдающих данным эндокринным расстройством. Это же исследование показало, что у собак с гипотиреозом риск развития мукоцеле в три раза выше, чем у здоровых животных (вероятно за счет участия тироксина в процессе расслабления сфинктера Одди).
Другие гормоны (например, стероиды) приводят к зависимой от концентрации блокировке моторики желчного пузыря, приводя к развитию холестаза, который, в свою очередь, предрасполагает животных к мукоцеле, увеличивая время нахождения желчи в пузыре и давая возможность ей сконцентрироваться.
Наконец, остается неясным связь между осадком желчи и мукоцеле но маловероятно, что заболевание развивается из нормальной желчи без образования микропреципитатов (Kooketal. 2012).
Диагностика
Владельцы обращают внимание на появление вялости, рвоты и анорексии. Данные симптомы не специфичны, но встречаются более чем в половине случаев. Также тревожным симптомом является боль при пальпации брюшной полости. Ингода отмечают желтуху.
При обследовании питомца в ветеринарной клинике врач отмечает повышение печеночных ферментов в сыворотке крови, может быть лейкоцитоз, повышение уровня билирубина, но достоверных маркеров, указывающих на развитие мукоцеле у собак, не выявлено.
Более достоверные и типичные изменения выявляют при ультразвуковом исследовании – отмечают растянутый и заполненный эхогенной массой желчный пузырь. Также УЗИ при мукоцеле позволяет выявить очаги разрыва желчного пузыря.
Вид мукоцеле желчного пузыря при УЗИ
Дополнительным методом диагностики мукоцеле у собак является компьютерная томограмма, позволяющая оценить состояние самого пузыря, печени и топографию сосудов. Полезным будет проведение бактериологического исследования желчи, так как 13,5% случаев мукоцеле желчного пузыря у собак могут иметь бактериальный компонент.
Лечение мукоцеле желчного пузыря у собак
В основе лечения данной патологии у собак лежит прием желчегонных и гепатопротекторных препаратов. Наиболее эффективным на сегодняшний день желчегонным средством для собак являются препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты, которая представляет собой гидрофильную желчную кислоту, оказывающее желчегонное и гепатопротективное действие. Ее назначают в дозе 10 – 15 мг/кг в виде разовой дозы или разделенной на два приема. Также рекомендуется использовать S-аденозилметионин, являющегося природным предшественником цистеина, в дозе 18 – 20 мг/кг/сутки (Mitchell 2010; Norwich 2011). Дополнительно рекомендуется диета с низким уровнем жиров и лечение сопутствующей эндокринологической патологии (при наличии).
Хирургически мукоцеле желчного пузыря лечится путем холецистэктомии – удаление желчного пузыря. Данная операция выполняется как томически – со вскрытием брюшной стенки, так и лапароскопически – путем введения волоконной оптики и манипуляторов в брюшную полость (но только в случае полного исключения разрыва желчного пузыря и/или обструкции желчных путей).
Холецистотомия (вскрытие желчного пузыря с последующим промыванием) не рекомендуется ввиду возможных микронекрозов стенки, которые в последствии могут привести к некрозу органа.
Холецистоэнтеростомия (создание соустья между желчным пузырем и 12-перстной кишкой) возможна, однако данная методика сопряжена с большей частотой осложнений.
Прогноз
Общая выживаемость после хирургических вмешательств на желчном пузыре составляет 66%, причем при холецистоэнтеротомии результаты хуже. Летальность составляет 21,7 – 40% и происходит в течение первых двух недель по причине желчного перитонита, диссеминированного внутрисосудистого свертывания или несостоятельности швов (Norwich 2011). При этом длительная выживаемость является превосходной.
Профилактика заболевания
К профилактическим мерам относится строгая диета с исключением из рациона животного жирной, солёной и кислой пищи. Также целесообразно своевременно проходить диагностику пищеварительной системы животного (1 раз в год при отсутствии симптомов заболевания).
Клинический случай лечения мукоцеле желчного пузыря у собаки
Орхидея Фея пришла на прием с диагностированной опухолью печени, владелец был очень расстроен, так как в клинике, где наблюдалась Фея, рекомендовали эутаназию.
После проведённого обследования диагноз был опровергнут, диагностировано мукоцеле желчного пузыря (загустевание желчи в желчном пузыре) и перитонит. Принято решение о срочной операции. При проведении операции отмечен разрыв желчного пузыря с истечением желчи, перитонит. Проведено удаление поражённого желчного пузыря и промывание брюшной полости. Проведен курс реабилитации.
Через две недели Фея чувствует себя хорошо и жалобы отсутствуют.
Желаем Фее долгой и счастливой жизни!
Ветеринарный врач хирург, онколог, кандидат ветеринарных наук Каблуков Александр Дмитриевич
Автор статьи:
кандидат ветеринарный наук, ветеринарынй врач хирург, онколог Каблуков А. Д.
Мукоцеле желчного пузыря у собак
Мукоцеле – заболевание неуточненного генеза, возникающее из-за нарушения проходимости пузырного протока, в результате чего происходит перерастяжение желчного пузыря из-за гиперсекреции слизи.
Причины мукоцеле желчного пузыря у собак
Мукоцеле возникает при нарушении оттока желчи из желчного пузыря. Это обусловлено закупоркой конкрементами пузырного протока, желчекаменной болезнью, сужением протока новообразованием, образованием рубцовых стриктур, либо аномалиями развития. Так как пузырный проток находится глубоко в соединительнотканных структурах, то любое патологическое изменение может приводить нарушению пассажа желчи.
Образовавшаяся слизь мигрирует в общий и пузырный протоки в виде хлопьев и сгустков, тем самым вызывая частичную или полную обструкцию.
При длительном нарушении пассажа желчи и увеличении размеров желчного пузыря, возникает риск перфорации стенок желчного пузыря из-за их истончения, что может привести к желчному перитониту.
Симптомы мукоцеле у собак
Мукоцеле очень часто может протекать без каких либо специфический клинических признаков или в некоторых случаях вообще бессимптомно и владельцы могут даже не подозревать что их питомец чем то болеет.
В преобладающем большинстве случаев мукоцеле образуется в результате желчекаменной болезни. Пока желчный пузырь растягивается до незначительных размеров, животное может не испытывать какого либо дискомфорта. При значительном увеличении желчного пузыря в размерах, появляется ноющая или тупая боль в области правого подреберья, которая может переходить в область правой лопатки и распространяться в область спины. Животное отказывается от еды, принимает не естественную позу (выгибает спину, опускает голову вниз), появляется рвота. При пальпации в области правого подреберья животное проявляет агрессию.
Диагностика мукоцеле желчного пузыря у собак
На начальных стадиях мукоцеле имеет скудную симптоматику и может быть случайной находкой при проведении плановых осмотров и диагностики. Основным методом диагностики является проведение ультразвукового исследования брюшной полости. Данное исследование позволяет должным образом оценить размеры желчного пузыря, состояние стенок желчного пузыря, провести визуализация конкрементов в желчном пузыре (если он имеются). Также методом выбора при диагностике мукоцеле можно использовать КТ и МРТ. При проведении данных методов исследования определяется увеличение желчного протока, обнаруженное конкрементов в желчном пузыре или желчевыводящих путях, характер содержимого желчного пузыря и его однородность. Также при проведении КТ и МРТ можно обнаружить рубцовые стриктуры.
Высокоинформативным методом визуализации мукоцеле является проведение диагностической лапароскопии. Во время проведения данной процедуры ветеринарный врач оценивает состояние желчного пузыря, степень изменений стенок.
Лечение мукоцеле желчного пузыря у собак
Существуют два метода лечения мукоцеле: консервативное и хирургическое лечение.
Консервативное лечение может быть применено только тогда, когда размеры желчного пузыря незначительные и у животного практически не проявляются симптомы данного заболевания. Консервативное лечение должно проводиться строго под постоянным контролем врача терапевта и врача визуальной диагностики, для оценки состояния стенок желчного пузыря.
Методом выбора при лечении мукоцеле является лапароскопическая или лапаротомическая (в последнее время применяется редко) холецистоэктомия. Суть лапароскопической холецистоэктомии заключается в том, под контролем эндоскопа, через мини-доступ проводится удаление желчного пузыря. Данный метод является малоинвазивным и широко используется в ветеринарной медицине. Открытая холецистоэктомия в последнее время проводится только при отсутствии в ветеринарной клинике эндоскопического оборудования или при невозможности эндоскопически удалить желчный пузырь.
После холецистоэктомии обязательно берется бактериологический посев на специализированные среды, для того чтобы в дальнейшем назначить подходящее послеоперационное лечение.
Прогноз
При адекватной диагностике и лечении мпкоцеле прогноз у пациента в большинстве случаев благоприятный.
Клинический случай мукоцеле желчного пузыря у брюссельского гриффона
Владелец Ози обратился к нам в клинику в связи с хронической рвотой на голодный желудок и угнетением общего самочувствия своего питомца.
Врачом терапевтом был проведен первичный осмотр, взяты анализы крови, которые показали повышения печеночных трансаминаз и билирубина. Доктор Матвеева Вероника Анатольевна направила пациента в отделение визуальной диагностики, где было проведено ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря, на котором выявлены явные признаки мукоцеле.
Мукоцеле (слизистая киста) желчного пузыря может развиться в случае нарушения проходимости пузырного протока, что приводит к задержке слизи в желчном пузыре и расширению его полости, или в результате гиперпродукции слизи, заполняющей желчный пузырь. Слизь в свою очередь может мигрировать в пузырный и общий желчный протоки в виде сгустков, вызывая их обструкцию (непроходимость). К сожалению, развитие мукоцеле желчного пузыря часто проходит бессимптомно или с неспецифическими клиническими признаками и у владельцев не возникает повода для беспокойства. На этой стадии постановка диагноза «мукоцеле желчного пузыря», является преимущественно находкой при проведении плановых УЗИ. Итоговой стадией развития мукоцеле является разрыв желчного пузыря из-за некроза стенки, что влечет за собой желчный перитонит, или происходит обструкция желчеотводящих путей. Оба этих случая имеют неблагоприятный прогноз вплоть до летального исхода.
К счастью для родных Ози патология была вовремя диагностирована. После стабилизации самочувствия и подготовки к операции, нашему пациенту была успешно проведена холецистэктомия (удаление желчного пузыря). На данный момент Ози полностью поправился, ему сняли швы, чувствует он себя хорошо.
Ветеринарный врач, хирург Думанский В. Д., терапевт Матвеева В. А., анестезиолог Бондаренко А. А., врачи интенсивной терапии Зезегова, Трегубова.
Содержание
Анатомия и функции
Это важно для собак с точки зрения здоровья пищеварительной системы, поскольку желчь может способствовать расщеплению крупных частиц жира на более мелкие. А также улучшает всасывание в кишечнике питательных веществ, включая липиды, электролиты и белок.
Патогенез
Кроме того, предполагается, что состав желчного ила способствует образованию мукоцеле. Желчный осадок возникает, когда реабсорбируется больше воды или муцина и имеется избыточное количество желчных солей. По мере этого увеличивается количество воды, в результате чего содержимое становится более твердым и резко снижается подвижность желчного пузыря.
Наиболее вероятно, что существует несколько факторов, которые способствуют образованию мукоцеле желчного пузыря.
Предрасположенности
Большинство мукоцеле желчного пузыря было обнаружено у собак среднего и старшего возраста со средним возрастом 9 лет без какой-либо половой принадлежности. Это связано с тем, что аномальное увеличение слизистых желез желчного пузыря часто рассматривается как обычное явление среди старых собак. Меньшие собаки, включая кокер-спаниелей, шнауцеров, померанских шпиц и шетландских овчарок, также предрасположены к развитию слизистой оболочки желчного пузыря, так как мутация гена ABCB4 связана, и эти породы часто проявляют признаки проблем с метаболизмом липидов, которые могут спровоцировать развитие.
Некоторые другие состояния, которые могут предрасполагать собаку к ГБМ, включают:
Признаки и симптомы
Около 77% собак с ГБМ демонстрируют неспецифические и неопределенные клинические признаки, которые могут длиться до недели, включая:
В то время как другие собаки с мукоцеле не проявляют клинических признаков.
Диагностика
Диагноз мукоцеле желчного пузыря ставится ветеринаром в зависимости от результатов ультразвукового исследования. Дополнительные процедуры и диагностика включают медицинский осмотр и анализы крови. Анализ крови может выявить проблемы с печенью, вызванные закупоркой общего желчного протока илом из желчного пузыря. Биохимический профиль сыворотки (CHEM) пораженных собак с GBM показал повышенные ферменты печени.
Таким образом, в процессе диагностики будет проведена полная оценка всех основных систем органов.
лечение
Во время хирургических вмешательств вся брюшная полость проверяется на предмет сопутствующих или скрытых проблем. Желчные протоки обычно выделяют для проведения биопсии печени, а также для сбора образцов желчи и печени для дальнейшей диагностики. Если у пациента произошел разрыв желчного пузыря, полость будет тщательно промыта, а брюшная полость опорожнена.
В некоторых более тяжелых случаях, особенно когда желчный пузырь у собак уже разорван, питательные зонды могут быть установлены заранее, если ветеринар обеспокоен их способностью есть после операции. Если общий желчный проток закупорен, хирургу, возможно, придется открыть двенадцатиперстную кишку напротив того места, где общий желчный проток входит в тонкий кишечник, и промыть его с помощью катетера.
После ухода
После операции будет продолжено внутривенное введение жидкости для обеспечения гидратации собаки, а также для снятия боли для обеспечения полного выздоровления. Они также будут оставаться в больнице до 48 часов, чтобы ветеринары могли контролировать их поведение и реакцию на операцию, особенно их аппетит.
После возвращения домой разрез после операции следует часто проверять, чтобы избежать инфекции, может потребоваться использование елизаветинского ошейника, чтобы предотвратить зализывание раны. В течение 14 дней их режим физических упражнений должен быть ограничен, и они должны избегать бега, прыжков, лестниц и длительной активности без поводка. Антибиотики будут прописаны при любых инфекциях, обнаруженных в культуре, взятой во время операции. Ветеринары также часто рекомендуют диету с низким содержанием жиров, чтобы уменьшить дальнейшие осложнения в будущем.
Мукоцеле желчного пузыря у собак
Водянка желчного пузыря или мукоцеле, патология, характеризующаяся скоплением слизи, желчи в его полости. Со временем жидкая фракция загустевает и начинает распирать стенки органа. Без лечения это приводит к обструкции (закупорке) внепеченочных желчных путей, некрозу стенок и разрыву желчного пузыря с развитием перитонита.
Мукоцеле: причины возникновения патологии
Конкретную причину мукоцеле желчного пузыря установить не удается, единственно, с чем согласны ветеринарные врачи ВЦ «РосВет», что заболевание имеет многофакторную природу.
Примечательно, что собаки, страдающие гиперадренокортицизмом, имеют в анамнезе водянку желчного пузыря в 29 раз чаще, чем питомцы, не болеющие эндокринными патологиями.
Риск развития мукоцеле у собак с гипотиреозом в 3 раза выше, чем у животных без нарушения продукции тироксина. Считается, что он косвенно влияет на расслабление сфинктера Одди.
В отношении другой группы гормонов (стероидов), отмечено, что вариации их концентрации сказываются на моторике желчного пузыря, провоцируя холестаз и в дальнейшем мукоцеле. Они увеличивают время нахождения желчи в пузыре, что приводит к усилению ее концентрации.
Симптомы и диагностика
У заболевания нет специфических симптомов, заводчик лишь обращает внимание на общее ухудшение состояния питомца, анорексию, случаи периодической рвоты. При случайном надавливании в области желчного пузыря животное реагирует негативно из-за боли и дискомфорта.
В запущенных случаях при обследовании врач отмечает:
Достоверных лабораторных маркеров на мукоцеле желчного пузыря не существует, но на УЗИ выявляют растянутость, деформацию органа, заполненного эхогенной массой. Также на экране можно найти очаги истончения и разрыва стенки.
Компьютерная томограмма – является дополнительным методом исследования. С ее помощью ветеринарный врач дает оценку состояния желчного пузыря в целом, а также прилегающих к нему органов (печени) и сосудов.
Исследование желчи на бактерии оправдано, так как по наблюдениям в 13.5% случаев мукоцеле провоцируют именно микроорганизмы.
Варианты лечения мукоцеле
Желчный пузырь собаки: мукоцеле, желчь эхогенная и неподвижная
В практике принято использовать консервативное лечение в виде приема гепатопротекторных и желчегонных препаратов. Эффективными считаются средства, содержащие урсодезоксихолевую кислоту, S-аденозилметионин.
При наличии выявленной эндокринной патологии вначале лечат ее, затем устраняют вторичную патологию желчного пузыря. Также показана диета с низким содержанием жиров.
Холицистэктомия – хирургический вариант лечения, проводят удаление желчного пузыря полностью при помощи эндоскопического оборудования, позволяющего не вскрывать брюшную полость. Манипуляторы и оптоволоконную оптику допустимо использовать, если есть гарантия сохранения целостности органа, исключение обструкции желчевыводящих путей.
Холецистотомия – вскрытие с последующим промыванием пузыря, малоэффективно и не рекомендуется специалистами в силу возможного повреждения стенок, развития некроза.
Холецистоэнтеростомия – формирования протока (устья) между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, используется редко в связи с частыми осложнениями.
Прогноз и профилактика
Эффективность хирургического вмешательства представляется как 40 на 60%. Летальный исход возможен при несвоевременном обращении владельца собаки и развитии перитонита в течение 2 недель от начала болезни.
Профилактика мукоцеле желчного пузыря состоит в формировании правильного рациона у питомца, исключения соленой, острой, жирной и кислой пищи. Раз в год рекомендуется приводит собаку на профилактическое обследование, вне зависимости от наличия симптомов недомогания.
Если Вы заметили, что собака стала вести себя нетипично, появились признаки недомогания – не медлите! Позвоните в ВЦ «РосВет» по телефону: +7 (495) 256-11-11, круглосуточно. Запишитесь на прием к ветеринарному врачу, специалисты в клинике принимают 24 часа в сутки в любое, удобное для владельцев животных время.
г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05
Вы здесь
Желчный пузырь и желчный тракт
Ультразвуковое исследование печени может применяться для оценки структурных аномалий желчного пузыря, идентификации воспаления, определения внепеченочной желчной обструкции, холелитов и холедохолитов, а также новообразований.
Врожденные нарушения
Двудольковый желчный пузырь встречается достаточно редко, предрасположены кошки, у них он расценивается на уровне варианта нормы. При данной форме патологии, желчный пузырь стоит из двух частично разделенных долей, сливающихся в один общий пузырный проток.
Описано два типа двудолькового желчного пузыря: 1. Желчный пузырь разделен перегородкой на две камеры, соединяющиеся в проксимальном конце в один пузырный проток; 2. Дно желчного пузыря полностью разделено на две структуры, но части срастаются в шейке. Двойной желчный пузырь, имеющий два пузырных протока, также может встречаться, но происходит это очень редко.
У собак описано такое отклонение как необструктивное расширение пузыря и внутрипеченочного желчного протока. Данное нарушение обычно вызывает мешкообразное расширение желчного протока и может предрасполагать пациента к бактериальному холангиту и формированию камней. Одновременно может отмечаться поликистозное заболевание почек.
Отсутствие (агенез) желчного пузыря – редкое состояние, описанное для собак. Тяжелый фиброз желчного пузыря, предотвращающий нормальное растяжение, ошибочно может быть принят за агенез желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании на фоне фиброза желчного пузыря, сам орган очень мал в размерах и просвет его не идентифицируется. Также, при фиброзе желчного пузыря, утолщение его стенки визуализируется как малое, гипоэхогенное овальное образование, расположенное в зоне нормальной локализации пузыря. При дифференциальной диагностике полезно идентифицировать внепеченочный желчный проток, соединенный с расширенным общим желчным протоком.
Врожденные кистозные изменения желчного дерева могут поражать любую часть данного дерева, включая внутрипеченочныче и внепеченочные желчные протоки. Предположительно, образование данных кист связано с нарушением формирования пластинки протока. Когда данные поражения находятся по центру большого желчного протока и во внепеченочных протоках, они классифицируются как болезнь Кароли ( Caroli ‘ s disease ) или кисты холедоха, если они поражают поджелудочно-желчное соединение протока. Сложность их анатомического строения делает затруднительным в дифференциации их от обструктивных желчных заболеваний, но клинически они могут не давать обструкции. Врожденное поликистозное заболевание, включающее почки, печень и поджелудочную описано у кошек. Наличие множественных кист в потоках помогает в постановке диагноза.
Утолщение стенки желчного пузыря
При УЗИ в нормальном состоянии, стенка желчного пузыря выглядит как тонкая эхогенная линия, структура ее плохо визуализируется. Общепринятая ультразвуковая толщина стенки желчного пузыря у кошек и собак составляет менее 1 мм. Ряд авторов полагают, что у собак толщина стенки в норме может быть несколько выше (1-2-3 мм).
Оценка толщины стенки зависит от направления пучка ультразвука и степени растяжения желчного пузыря. Наиболее достоверные результаты по толщине стенки получаются при оценке ближней стенки и направлении ультразвука под правым углом.
При использовании современного оборудования и датчика с высоким разрешением, при утолщении стенки в ее структуре выделяют несколько слоев – гипоэхогенный центральный слой и два гиперэхогенных слоя по периферии (двойной обод). При скоплении малого количества жидкости вокруг желчного пузыря возникает вид сияния ( halo ), это может быть принято за утолщение стенки и оператору УЗИ аппарата следует быть внимательным и дифференцировать два данных феномена.
При диффузном утолщении стенки желчного пузыря, в качестве причин рассматриваются две группы факторов: 1. Первичные заболевания желчного пузыря; 2. Вторичное вовлечение желчного пузыря при различных системных заболеваниях. Другими словами, утоление стенки желчного пузыря может развиваться при воспалении (холецистит/холангит/холангиогепатит), отеке (портальная гипертензия, гипоальбуминемия, желчная обструкция, или воспаление). Отдельно стоят такие факторы утолщения как гиперплазия слизистой желчного пузыря или новообразование (встречаются крайне редко).
К первичным заболеваниям желчного пузыря, сопровождающимися утолщением его стенки, относят следующие: острый и хронический холецистит и холангиогепатит. При этом почти всегда можно идентифицировать аномальную эхогенную желчь.
При воспалении желчного пузыря, хроничность и тяжесть процесса обуславливает вид стенки. Утолщенная стенка может иметь паттерн с двойным ободом (особенно в острых случаях) или диффузную гиперэхогенность стенки, иногда связанную с дистрофической минерализацией. Паттерн с двойным ободом часто наблюдается при отеке стенки.
Утолщение стенок общего желчного протока и расширение его просвета часто встречается при холецистите/холангите/холангиогепатите. У кошек расширение общего желчного протока (>4 мм) представляется более реальным показателем внепеченочной желчной обструкции, чем растяжение желчного пузыря.
Однако со временем может быть трудно дифференцировать обструктивное расширение общего желчного протока от расширения, связанного со стазом, вторично к хроническому воспалению билиарной системы. В данных случаях может оказать пользу регулярное повторное ультразвуковое исследование совместно с биохимическим профилем. В хронических случаях обструкции оттока, общий желчный проток остается расширенным, даже если причины обструкции разрешены. У собак, с внепеченочной билиарной обструкцией, растяжение желчного пузыря выражено сильнее, чем у кошек, и, со временем, общий желчный проток хоть и остается расширенным, его трудно отследить.
К системным заболеваниям, сопровождающимся утолщением стенок желчного пузыря, относят следующие: гепатит (с циррозом), правосторонняя сердечная недостаточность (повышение давление ЦВД), портальная гипертензия, гипопротеинемия, анафилаксия. Воспаление прилегающих органов (пр. панкреатит) также может вести к вторичному вовлечению желчного пузыря и утолщению его стенок.
Патофизиология утолщения стенки желчного пузыря включает в себя комбинацию изменения внутрисосудистого осмотического давления и повышение портального венозного давления, все это сопровождается отеком стенки желчного пузыря.
При таких патологиях как портальная гипертензия, хронический пассивный застой и гепатобилиарное воспаление – могут стать видимыми, посредством ультразвука, лимфатические сосуды. Просачивание жидкости из данных сосудов может вести к ультразвуковому виду утолщения стенки желчного пузыря. Более хроническое воспаление желчного пузыря может вести к изменению стенки в виде утолщения, меньшего количества слоев, гиперэхогенности, нарушения формы. Диффузная гиперэхогенность желчного пузыря может встречаться при минерализации вторично к воспалительным заболевания, гипоальбуминемии, правосторонней застойной сердечной недостаточности и новообразованиях. Малое количество свободной жидкости вокруг желчного пузыря может быть принято за утолщение последнего.
Желчный осадок (сладж)
Желчный осадок (сладж) – эхогенный материал в просвете желчного пузыря, он состоит из конгломерата билирубината кальция и холестерола, подвешенного в желчи богатой муцином.
Значимость желчного осадка до сих пор не определена, он может наблюдаться как у здоровых не голодающих животных, так и при стазе желчи у больных животных, на фоне голода или какой либо патологии. Часть авторов расценивают ультразвуковое обнаружение осадка в желчном пузыре как случайную находку, другая часть утверждает, что сладж чаще связан с каким-либо гепатобилиарным заболеванием и может указывать на застой желчи (это особенно правдиво для кошек).
Сократимость желчного пузыря исчисляется исходя из его объема (определяется по формуле длина х ширина х высота (наибольшая) х 0.53.). В норме объем желчного пузыря составляет менее 1 мл/кг, это говорит о нормальной его сократимости. При определении объема желчного пузыря превышающего значение 1 мл/кг, следует измерить фракцию выбора – при этом определяется объем желчного пузыря на голодный желудок и после тестового кормления. В норме фракция выбора составляет больше 25%. В одном из исследований у собак при наличии осадка (подвижного, неподвижного и мукоцеле) отмечалось снижение фракции выброса и повышение общего объема желчного пузыря по сравнению с нормальными собаками без осадка. У собак в данном исследовании отмечалось снижение моторной функции желчного пузыря и холестаз. Нарушение опорожнения желчного пузыря с последующим холестазом может иметь патологический эффект на стенки желчного пузыря через увеличенное время воздействий концентрированной желчи.
Осадок желчного пузыря в большинстве случаев не дает дистального затенения, в редких случаях определяется легкое затенение, но камни не определяются. Осадок с тенью должен быть оценен на предмет камней, посредством изменения позиции животного или использовании нежной агитации датчиком на вентральный живот для подвешивания желчи.
В желчном пузыре могут быть определены шары, которые способны исчезать при повторном исследовании или сохраняться на длительный срок. Данные шары посредством ультразвука определяются как круглые, подвижные, эхогенные структуры без тени. Клиническая значимость данных шаров до сих пор не определена. При обнаружении шаров, они должны оцениваться на подвижность и расположение в зависимой части желчного пузыря, если подвижность отсутствует – в список дифференциальных диагнозов должны быть добавлены полипы и новообразования на ножке. К счастью, полипы и новообразования, вызываемые гиперплазией желчных желез (включая аденокарциному), у кошек и собак встречаются крайне редко.
В ряде случаев весь желчный пузырь может быть наполнен осадком, что может наводить на мысль о солидных паренхиматозных массах. Установка корректного диагноза облегчается в тех случаях, когда нормальный желчный пузырь не определяется в данной области.
Желчные камни
Желчные камни могут располагаться в желчном пузыре (холелиты) или желчных протоках (холедохолиты). Данные камни могут обнаруживаться в виде случайной находки, однако, в ряде случаев может развиваться желчная обструкция (особенно это касается кошек). Иногда при холелитиазе у собак и кошек отмечаются системные признаки заболевания (рвота, анорексия, слабость, полируия, полидипсия, снижение массы тела, желтуха, лихорадка и боль в брюшной полости). Вторично к желчным камням вероятно развитие перфорации желчного пузыря.
В качестве причин формирования желчных камней рассматриваются следующие факторы: застой желчи, холецистит, диетические факторы, желчные паразиты и бактериальная инфекция. У кошек, в качестве предрасполагающего фактора, значительную роль играет холангиогепатит.
Как у собак, так и у кошек, холелиты обычно содержат смесь кальция (кальция карбонат, кальция билирубинат), холестерол и билирубин. Данный факт делает их рентгеноконтрастными (видимыми при проведении обзорного радиографического исследования).
Камни при УЗИ обычно представляются как хорошо очерченные, гиперэхогенные очаги с тенью. При ультразвуковом исследовании печени и изменении позиции животного, камни сдвигаются в зависимую часть желчного пузыря. При увеличении размера камня и повышении содержания в нем кальция – дистальное затенение становится более выраженным. Также затенение более выражено при расположении камня в фокусной зоне датчика и использовании при ультразвуковом исследовании более высокой частоты.
При идентификации камней желчного протока могут возникнуть трудности, т.к. на общую ультразвуковую картину может повлиять газ кишечника. Камни желчного протока кошек легче визуализируются, по анатомическим причинам, отличающим их от собак.
Дифференциальные диагнозы затенения в печени должны включать такие патологии как фиброз, дистрофическая кальцификация, инородное тело и газ. Для облегчения дифференциации может быть показано проведение абодоминального радиографического исследования или компьютерного томографического исследования.
Холецистит
Холецистит (воспаление желчного пузыря) у кошек и собак, в отличие от людей, – встречается в разы реже; ультразвуковые изменения при острой форме обладают большим разнообразием. К вероятным признакам можно отнести такие изменения как: утолщение стенки желчного пузыря, изменение характера желчного осадка ± наличие желчных камней. Также, при ультразвуковом исследовании у животного сознании, вероятно выявление болезненности области желчного пузыря.
У кошек на втором месте по частоте заболевания печени стоит комплекс холангита/холангиогепатита, это самое частое воспалительное заболевание печени у данного вида животных. Ультразвуковое исследование при многих случаях данного заболевания не выявляет каких-либо отклонений, при выявлении изменений они могут заключаться в следующем: утолщение стенки желчного пузыря; наличие желчного осадка; наличие холелитов или холедохолитов; утолщение, извилистость и расширение (иногда) желчного протока.
Расширение желчного протока может отмечаться вторично обструкции оттока желчи при наличии камней, желчного осадка или просто по причине стаза желчи при воспалении. Размер печени может быть нормальным или увеличенным, изменения эхогенности паренхимы печени значительно разнятся, она может быть нормальной, гипоэхогенной, гипоэхогенной или гетерогенной (возможно по причине липидоза печени).
У кошек отмечается некоторая особенность анатомического строения: проток желчного пузыря и поджелудочной железы открываются совместно в виде главного дуоденального сосочка. По данной причине вероятно сопутствующее развитие панкреатита и воспалительных заболеваний кишечника.
Эмфизематозный холецистит – особая форма воспаления желчного пузыря, характеризующегося образованием газа бактериями в стенках желчного пузыря или в его просвете. Данная форма острого холецистита может отмечаться при сахарном диабете, травматической ишемии, мукоцеле и новообразованиях. При ультразвуковом исследовании могут отмечаться такие признаки как: утолщение стенки желчного пузыря; усиление эхогенности просвета желчного пузыря; формирование «грязной» тени с реверберацией ультразвукового сигнала вторично к наличию газа. При дифференциации газа от осадка внутри просвета желчного пузыря важно помнить, что они изменяют свою позицию в зависимости от положения пациента (газ поднимается вверх, осадок и камни смещаются вниз). Идентификацию газа в зоне желчного пузыря может облегчить использованием обзорного радиографического исследования брюшной полости и компьютерной томографии (КТ).
Гангренозный или некротизирующий холецистит – форма острого холецистита, характеризующегося выраженным нарушением строения стенки желчного пузыря, ее утолщения (может быть ассиметричным) или ее прерывистости при скоплении жидкости вокруг желчного пузыря. Некротизирующий холецистит может развиваться вторично к ишемии, изъязвлению, геморрагиям или некрозу стенки желчного пузыря. Могут быть также представлены внутрипросветные перегородки, формирующиеся при перестройке фибринозных тяжей или экссудата, но количество осадка вариабельно. У людей до 10% случаев гангренозного холецистита заканчивается перфорацией, у собак также описаны схожие случаи. Также, у собак описано хирургическое лечение данной формы холецистита.
Хронический холецистит обычно представляет менее острую форму, чем острый холецистит, при этом обычно наблюдается симметричное или ассиметричное утолщение стенки желчного пузыря. Перманентное утолщение формируется при хронических нарушениях, по причине воспаления или фиброза. Описана также минерализация стенки желчного пузыря. Также, при хроническом воспалении, могут сформироваться полипы. В тяжелых случаях фиброз может предотвращать нормальное растяжение стенки желчного пузыря, это затрудняет ультразвуковую локализацию желчного пузыря. Также, при УЗИ, могут быть представлены холелиты или холедохолиты.
Мукоцеле желчного пузыря
Мукоцеле желчного пузыря – патологическое скопление слизи в желчном пузыре, часто сопровождаемое прогрессивным перерастяжением, некрозом стенок и разрывом. У собак данная патология расценивается как наиболее важная причина внепеченочных желчных заболеваний; последние годы распознается все чаще и все большее внимание уделяется ее роли. У кошек в стенке желчного пузыря содержится гораздо меньше клеток секретирующих слизь (муцин), это расценивается как фактор отсутствия мукоцеле желчного пузыря у данного вида животных (описан лишь один случай вероятного мукоцеле).
Точная причина формирования мукоцеле желчного пузыря у собак не определена, в развитии заболевания могут участвовать множественные факторы: нарушение защитных механизмов эпителия желчного пузыря против кислоты желчи, с вторичной слизистой гиперплазией и повышением секреции муцина; первичные или вторичные нарушение подвижности желчного пузыря с задержкой желчи; вторичные осложнения дислипидемии; первичные нарушения клеток производящих муцин с длительным контактом слизистой желчного пузыря с аномальной желчью. Вероятность мукоцеле желчного пузыря повышается при гиперадренокортицизме (в 29 раз). Некоторые отчеты предполагают, что мукоцеле связано с холециститом, тогда как другие предполагают минимальное вовлечение бактериальных или воспалительных факторов, и не рассматривают некроз стенки желчного пузыря как первичную аномалию.
Мукоцеле может быть связано с внепеченочной обструкцией тока желчи, некрозом стенки желчного пузыря и перфорацией. Так, избыточное скопление слизи в смеси с желчью может поступать в желчное дерево, ведя к обструкции желчного протока, а прогрессивное расширение желчного пузыря может вести к некрозу стенок желчного пузыря.
Мукоцеле желчного пузыря обычно развивается у собак пожилого возраста (от 10 лет и старше), но данная патология может встречаться и в молодом возрасте. Патология желчного пузыря обычно поражает собак малых и средних пород. У части собак мукоцеле может протекать без развития всяческих клинических проявлений, у большинства животных отмечается острое или подострое развитие рвоты, анорексии, летаргии и желтухи. В ряде случаев может отмечаться полидипсия/полиурия и дискомфорт брюшной полости.
Ультразвуковое исследование собак с мукоцеле желчного пузыря выявляет характерные изменения. Патология характеризуется наличием зернистого, организованного, централизованного, независимого от гравитации, желчного осадка или внутрипросветных масс, которые не перемещаются при изменении положения пациента. При УЗИ характерно скопление гипоэхогенной слизи вдоль внутреннего края стенки, центрально расположен эхогенный желчный осадок. При исследовании в поперечной плоскости зачастую отмечается зведчатый паттерн или паттерн осадка сходный с киви, это обусловлено линиями преломления ультразвука между скоплениями слизи. Звездчатый паттерн формируется вначале, при прогрессе заболевания формируется паттерн похожий на киви.
Характерной ультразвуковой находкой при мукоцеле желчного пузыря является его перерастяжение с наличием гипоэхогенного обода вокруг него ± утолщение стенки желчного пузыря. Зачастую определяется желчная обструкция, вторичная к вхождению аномальной слизи в желчный проток, внепеченочный проток и общий желчный проток. Стенки желчного пузыря также могут представляться утолщенными, гиперэхогенными, форма их может быть нарушена по причине отека, воспаления, и/или некроза. Нарушение непрерывности стенки желчного пузыря – важный признак разрыва, также как наличие гиперэхогенного жира на периферии желчного пузыря и наличие перитонеального выпота. Данные признаки обычно указывают на хирургическую неотложность. Фрагмент мукоцеле также может мигрировать в брюшную полость.
Основной метод лечения мукоцеле желчного пузыря – хирургическое его удаление (± лаваж желчного дерева или холецистодуоденостомия). Но данная патология может также отвечать на консервативное лечение.
Разрыв желчного пузыря
Разрыв желчного пузыря может отмечаться как осложнение различных его заболеваний. Ультразвуковые признаки разрыва желчного пузыря включают наличие эхогенной жидкости вокруг желчного пузыря, диффузное скопление внутрибрюшной жидкости, гиперэхогенность прилегающего жира, невозможность подтвердить целостность желчного пузыря и наличие мукоцецле (как выступающую из желчного пузыря, так и свободную в брюшной полости).
У собак разрыв желчного пузыря на фоне мукоцеле имеет чувствительность при ультразвуковом исследовании порядка 85.7 %, и специфичность порядка 100%. При других заболеваниях желчного пузыря собак, ультразвук имеет высокую чувствительность (порядка 94.4%) и низкую специфичность (порядка 44.4%). Представляется затруднительным идентифицировать отверстие в стенке желчного пузыря без выступающего мукоцеле или свободного в брюшной полости мукоцеле.
Холецистоцентез
Холецистозентез под контролем ультразвука может быть проведен для получения образцов желчи (культуральное и цитологическое исследование) и облегчения перерастяжения желчного пузыря на фоне внепеченочной желчной обструкции при заболевании поджелудочной железы. При этом могут использоваться два доступа – чрезпеченочный и чрезбрюшинный (фундальный). У кошек после чрезбрюшинного (фундального) доступа описано образование малого количества жидкости прилегающей к желчному пузырю, но при использовании обоих доступов не отмечено развития значительных осложнений. Большинство специалистов отдает предпочтение чрезпеченочному доступу, т.к. это снижает объем подтекающей желчи. Предпочтение чребрюшинному доступу отдается при наличии коагулопатии или заболеваний печени.
Мукоцеле желчного пузыря служит относительным противопоказанием для проведения холецистоцентеза, т.к. при данном заболевании отмечается истончение стенок и вероятно развитие разрыва желчного пузыря.
Внепеченочная желчная обструкция
Ультразвуковое исследование становится важным исследовательским инструментом, используемым при оценке желтушных кошек и собак на фоне желчной обструкции. Кроме УЗИ желчная обструкция надежно определяется такими средствами как сцинтиграфия, магниторезонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Однако именно аппараты УЗИ нашли наибольшее распространение в ветеринарных клиниках для МДЖ и широко применяются в попытке идентификации внепеченочной желчной обструкции как таковой и ее причин.
Для развития внепеченочной желчной обструкции существует множество причин, они включают: панкреатит; желчные камни; мукоцеле желчного пузыря; новообразования печени, желчной системы или прилегающих органов. Также гранулемы, абсцессы, или лимфоаденопатия прилегающих структур могут вести к обструкции общего желчного протока.
Ультразвуковые изменения при желчной обструкции зависят от ее продолжительности и полноты. Следует помнить, что обнаружение нормальных данных ультразвукового обследования не обязательно исключают наружную обструкцию. После полной обструкции общего желчного протока, ожидается развитие ретроградного расширения желчной системы – вначале поражается общий желчный проток, затем желчный пузырь, а затем внутрипеченочные и внепеченочные протоки.
В норме диаметр общего желчного протока у собак составляет менее 3 мм, и идентификация его несколько затруднительна. При оптимальных условиях он определяется как две эхогенные стенки с внутренним просветом, расположенным вентрально к главной печеночной вене. В большинстве случаев его ультразвуковая идентификация возможна только при расширении, и лучше определяется в поперечном мержреберном виде (на дорсальной стороне правого 11-го или 12-го межреберного промежутка) вентрально к портальной вене. У кошек диаметр общего желчного протока составляет менее 4 мм, в норме визуализируется гораздо проще, чем у собак, для этого лучше использовать правое межреберное или вентральное косое окно.
У собак один из первых индикаторов полной обструкции – выраженное растяжение желчного пузыря. У кошек данные изменения менее характерны и могут составлять лишь 38%-62% случаев полной обструкции общего желчного протока. Шейка желчного пузыря при полной обструкции становится более расширенной и извилистой, чем это отмечается у животных в случаях голода или анорексии.
Хотя, желчный пузырь расширяется при обструкции, сокращение стенок или воспаление (возможно связанное с фиброзом) может ограничивать способность к расширению. Далее, сниженная податливость периферической паренхимы печени может ограничить расширение желчного пузыря. Расширение желчного пузыря по факту наблюдается в менее 50% случаях внепеченочной желчной обструкции кошек. Поэтому, отсутствие растяжения желчного пузыря не должно использоваться для исключения желчной обструкции.
При внепеченочной желчной обструкции, пузырный проток и общий желчный проток расширяются и часто становятся более извилистыми проксимально к месту обструкции (обычно в течение 48 часов с момента развития полной обструкции). Расширение протока может быть недостаточным для определения или быть скрыто газами кишечника. Идентификация желчного протока и ворот печени – полезное окно, но данная зона иногда может скрываться газами желудка и кишечника. Окно через хвостатую и правую латеральную долю печени дает лучший обзор для оценки зоны общего желчного протока, но всегда может вмешаться газ желудка или кишечника.
У собак диаметр общего желчного протока может достигать 1-1.5 через двое суток после развития полной обструкции. У кошек диаметр общего желчного протока также увеличивается (более 4 мм), но происходит это не всегда. Через 4-6 недель после развития полной обструкции может отмечаться значительное расширение общего желчного протока.
У собак, при наличии полной внепеченочной обструкции со сроком более 48 часов, могут визуализироваться расширенные внепеченочные желчные протоки рядом с шейкой желчного пузыря. В ряде случаев, на сагиттальном скане печени распознаются признаки дробовика (“ shotgun ”) или большого количества труб (“ too many tubes ”), происходит это через 5-7 суток полной обструкции. Эти признаки определяются наличием расширенных внутрипеченочных протоков вокруг портальных сосудов. При УЗИ, данные протоки имеют сходство с портальной веной из-за наличия эхогенной стенки. Однако желчные протоки могут дифференцироваться от портальных вен на поперечном ультразвуковом скане печени по их внезапному изменению диаметра просвета, неправильных контуров стенок и внезапно ветвящегося паттерна. Дополнительно, эти анэхогенные трубки могут быть связаны с акустическим дистальным улучшением, что не ожидается при УЗИ сосудов, содержащих более ослабляющую клеточную жидкость. Для окончательной дифференцировки оптимально использовать Доплер.
Для определения причин обструкции общего желчного протока должна обследоваться печень, желчный тракт, поджелудочная железа, ЖКТ, лимфоузлы и ворота печени. При определении внепеченочной обструкции может быть показано хирургическое вмешательство (как вариант – диагностическая лапаротомия). При панкреатите консервативная терапия может привести к разрешению внепеченочной обструкции. В острых случаях желчной обструкции по причине панкреатита – может быть показан холецистоцентез.
Несколько типов опухолей (преимущественно карциномы), вовлекающих желчный тракт, 12-перстную кишку или поджелудочную железу, могут вызывать желчную обструкцию. Оценка оставшейся части брюшной полости, особенно паренхимы печени и лимфоузлов, может помогать в дифференциации доброкачественных форм от злокачественных процессов, хотя опухоль и воспаление часто разделяют сходные ультразвуковые особенности. При идентификации аномальных тканей – показана тонкоигольная аспирация или биопсия.
Диагностика желчной обструкции может быть затруднена на ранних стадиях болезни или если желчный тракт расширен от предшествующих заболеваний. Желчный тракт может оставаться расширенным в некоторой степени после длительной или рецидивирующей обструкции.
Новообразования
При ультразвуковом исследовании новообразования желчного тракта не могут быть разграничены от других новообразований печени, для постановки диагноза требуется проведение биопсии. Желчная цистаденома или цистаденокарцинома пожилых кошек при УЗИ обычно имеют кистозный вид. Вероятна ультразвуковая идентификация очаговых или многоочаговых масс, содержащих тонкостенные кисты, гиперэхогенные массы и кистозные компоненты или массы смешанной эхогенности. Опухоли желчного пузыря (значительная редкость) распознаются легче, т.к. ограничены его стенкой. Также в желчном пузыре могут идентифицироваться полипы, обычно они выглядят как эхогенные массы на ножке.
