Подбор аддидации при пресбиопии
В предлагаемой статье рассмотрена процедура определения аддидации пациенту с пресбиопией. Предложен пошаговый алгоритм обследования.
На протяжении карьеры оптометриста большое количество пациентов будет обращаться к нему с симптомами затрудненного зрения вблизи. Информация, которую специалист получит от пациента до начала и во время оптометрического обследования, поможет понять ему, что является возможной причиной этих симптомов, не служат ли они вестниками начала пресбиопии.
Пресбиопия
Пресбиопия является нормальным возрастным физиологическим состоянием, которое наступает у всех без исключения людей после 40 лет. Она развивается вследствие снижения с возрастом объема аккомодации. По мере его уменьшения пациент сталкивается с тем, что выполнение зрительных задач на близком расстоянии становится затруднительным. Степень негативного влияния пресбиопии варьирует от человека к человеку. Больше всего она докучает тем, кому зрение вблизи требуется часто.
Пациент, пришедший на прием к оптометристу, может жаловаться на ряд симптомов затрудненного зрения вблизи, которые непосредственно связаны с началом пресбиопии, например на боль в глазах или на размытое зрение после длительных периодов зрительных нагрузок на близком расстоянии. Пациент может говорить, что ему нужны более длинные руки, что он вынужден отодвигать книгу, чтобы прочесть текст в ней. Или же что ему приходится увеличивать размер шрифта на смартфоне, планшете, компьютере. Он может испытывать трудности при попытке рассмотреть мелкие детали близкорасположенного объекта. В числе других жалоб – головные боли после чтения, необходимость частых перерывов при работе на близком расстоянии; миопы будут жаловаться на то, что для чтения приходится снимать очки.
Часто, что более интригующе, пациенты перечисляют симптомы, которые не специфичны: они просто сообщают о «проблеме», которую сами не до конца поняли. Так, пациент с латентной гиперметропией будет сетовать на то, что «раньше лишь редко надевал очки, чтобы читать, однако сейчас зрение вблизи ухудшилось, приходится чаще пользоваться очками, да и зрение вдаль размытое». Пациенты жалуются на ухудшение зрения вдаль после чтения, на двоение зрения, но не в истинном смысле, на головокружение или сонливость во время или после чтения, на «усталость глаз» при чтении, в результате чего они меньше проводят времени за книгами, на то, что требуется усиливать освещение при чтении, на «увлажнение глаз» или «заливание их слезами» после чтения.
По мере накопления опыта оптометрист будет лучше знать типичные жалобы (табл. 1) и при наличии других подсказок из анамнеза и отсутствии нарушений бинокулярного зрения связывать их с пресбиопией.
Таблица 1
Наиболее распространенные симптомы пресбиопии, описываемые пациентами, и причины их возникновения
Признаки пресбиопии
Внимательный и подробный сбор анамнеза, уточнение того, какие зрительные задачи вблизи выполняет пациент, а также оценка различных элементов субъективного определения рефракции послужат ключами к определению тактики лечения, наиболее соответствующей индивидуальным потребностям пациента.
Анамнез пациента
Острота зрения
Измерение остроты зрения вдаль и вблизи без коррекции и/или с ней. Каковы зрительные функции и острота зрения пациента? Отмечается ли ухудшение зрения? Имеет ли место какая-либо патология, вызывающая его, или причина ухудшения заключается в некорригированной ошибке рефракции? Если пациент использует контактную коррекцию зрения, носит ли он и очки или только контактные линзы?
Рефрактометрия
Обследование и определение величины рефракционного нарушения при зрении вдаль. Какая у пациента аметропия и как она влияет на зрение вблизи? Как мы знаем, объективная рефрактометрия (динамическая ретиноскопия при зрении вблизи) позволяет выяснить силу положительной добавки для чтения. Является ли пациент миопом и в силу этого еще не осознал наличие пресбиопии, поскольку решает проблему со зрением вблизи тем, что снимает очки? Возможно, недавно пациенту были выписаны очки с гипокоррекцией ради адаптации к ним, в то время как усиление коррекции выявило проблемы со зрением на близком расстоянии. Какая клиническая рефракция у пациента: гиперметропия или эмметропия? При них вероятность столкнуться с проблемами со зрением вблизи больше. Что касается миопов, то благодаря этому статусу рефракции им требуется меньшая добавка для чтения, нежели гиперметропам или эмметропам.
Определение аддидации и параметров рецепта
Как мы уже обсуждали в этой серии статей, алгоритмы субъективной рефрактометрии у разных оптометристов могут различаться и определяться особенностями пациента. Точное и верное определение рефракционного нарушения и оптической силы для коррекции зрения вдаль очень важно, поскольку оно создает прочное основание для назначения коррекции пресбиопии. Итоговое значение оптической силы линз представляет собой сочетание величины силы линзы для дали и аддидации для близи.
Всегда объясняйте методику проведения процедуры пациенту; сообщайте, чего ему нужно ожидать. Будьте точны и выражайтесь ясным языком, умейте объяснить суть теста понятными пациенту словами. Ниже представлен возможный вариант алгоритма рефрактометрии:
Таблица 2
Приблизительная амплитуда аккомодации относительно возраста
Процедура измерения аддидации для близи
Существуют различные методы измерения аддидации. Как правило, проводится эмпирический подбор с учетом возраста пациента и его рабочей дистанции для зрения вблизи, об этом мы и поговорим далее. Другие важные шаги, например подтверждение аддидации как части амплитуды аккомодации и учет предыдущего средства коррекции зрения вблизи (а также такие реже применяемые этапы, как балансировка отрицательной и положительной относительной аккомодации и бинокулярное применение кросс-цилиндра), мы обсудим в одной из следующих статей.
Специалисту необходимо постараться сымитировать зрительные условия, в которых читает пациент, в частности уровень освещения, рабочую дистанцию. Более яркое освещение, чем привычное для пациента, может вызвать увеличение глубины фокуса, и, таким образом, появится предпосылка к неверному определению аккомодации.
Таблица 3
Приблизительная величина аддидации для близи в зависимости от возраста пациента
Автор:
Т. Патель, практикующий оптометрист, экзаменатор Колледжа оптометристов (Лондон, Великобритания)
Перевод: И. В. Ластовская
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 9 (138)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
Мультифокальные линзы: что это такое, для кого они предназначены и как их выбрать
Возрастная дальнозоркость, или пресбиопия – один из симптомов естественного старения. Она развивается у многих людей примерно после 40 лет. Наиболее вероятные причины возникновения пресбиопии – потеря хрусталиком эластичности, изменение его кривизны, а также ослабление цилиарной мышцы, которая участвует в процессе фокусировки зрения.
Характерная особенность дальнозоркости – невозможность рассмотреть мелкие предметы или прочитать текст, написанный мелким шрифтом, с небольшого расстояния.
При этом пресбиопия может возникнуть у человека, который ранее страдал от близорукости. В результате он плохо видит и вдали, и вблизи. Ранее для коррекции зрения таким людям предлагались бифокальные очки. Линзы, которые в них используются, состоят из двух оптических зон:
Такие модели используются и в наше время. Но у них есть серьезный недостаток – отсутствие оптической зоны для средних дистанций. То есть они не обеспечивают той четкости зрения, которая нужна, чтобы, например, смотреть телевизор, читать текст или разглядывать изображение на экране компьютерного монитора.
Современная оптика предлагает более эффективное решение этой проблемы – мультифокальные линзы.
Что такое мультифокальные линзы
Мультифокальные линзы позволяют корректировать зрение на разных расстояниях одновременно
Несколько участков с разными показателями преломления позволяют хорошо видеть объекты, которые находятся:
Есть несколько вариантов дизайна таких линз, поэтому офтальмолог имеет возможность подобрать оптимальное для вас решение:
Также существуют сегментированные линзы, напоминающие бифокальные очки, о которых говорилось выше. Они состоят из двух зон:
Этот принцип обычно применяется при изготовлении газопроницаемых линз.
Пользуясь такой оптикой, вы можете не покупать несколько пар очков или линз для решения разных задач, достаточно одной пары, чтобы читать, смотреть телевизор, заниматься повседневными делами. К тому же при переводе взгляда с предметов, находящихся поблизости, на объекты, расположенные вдалеке, сохраняется четкость зрения.
Мультифокальные линзы позволяют использовать одни очки для решения сразу нескольких задач
Не стоит забывать и о том, что контактная оптика удобнее традиционных очков. Она не сковывает движения, обеспечивает четкое зрение во время поездок, занятий спортом.
Мультифокальные линзы, как и другие разновидности контактной оптики, незаметны со стороны и не привлекают лишнего внимания к тому, кто их носит.
Впрочем, у таких линз есть и определенные минусы. Основной недостаток заключается в том, что к ним надо привыкать в течение некоторого времени. Длительность процесса адаптации индивидуальна для каждого человека и чаще всего занимает от недели до месяца.
Как подобрать мультифокальные линзы
Нельзя самостоятельно выбрать мультифокальные линзы или очки. Вам нужно обратиться к врачу-офтальмологу, чтобы тот провел необходимую диагностику и определил оптимальные параметры линз. Однако во время консультации у специалиста стоит рассказать ему, для чего вам нужна коррекция: для работы или учебы, вождения автомобиля, чтения, повседневных дел или решения каких-либо других задач. Исходя из того, что вы ему расскажете, офтальмолог предложит наиболее подходящее вам решение.
Выбор мультифокальных линз с учетом доминантности и аддидации
Чтобы грамотно подобратьподходящий вариант контактных линз, нуженпредварительный осмотри получение рецепта от офтальмолога.
Чтобы грамотно подобратьподходящий вариант контактных линз, нуженпредварительный осмотри получение рецепта от офтальмолога. Ведь в предписании указываются все базовые параметры, которые подходят конкретному пациенту с учетом показаний, индивидуальных возможностей и специфических аспектов.
Обычно, в рецептурных записях врач обозначает оптическую силу, делает выводы относительно радиуса кривизны и других важных параметров. Правда, при подборе линз из группы мультифокальных изделий следует учесть коэффициент аддидации и данные о доминантности. Эта информация характерна исключительно для оптической продукции данного класса. Что обозначают эти параметры? Какова их роль в офтальмологии?
Раньше, профилактика такого недуга заключалась в применении пациентами двух видов очков. Первые предназначались для обеспечения хорошей видимости вблизи, вторые — на дальнем расстоянии.
Доминантность
Этот термин часто употребляется контактологами. Каково его значение? Обычно, для коррекции зрения применяются 2-ва изделия. Для обозначения одного из них используется такая латинская буква, как N, что обозначает «не ведущий глаз». Другое же изделие помечается буквой D, то есть доминирование глаза.
Обе линзы имеют передние поверхности, сочетающие два дизайна: сферический, который проверен практикой и временем, и асферический, который намного совершеннее.
Многие специалисты, которые занимаются разработками офтальмологических продуктов, считают: если с учетом всех правил подобрать линзы для людей с пресбиопическим дефектом, можно восстановить бинокулярное зрение, к тому же оптимального уровня, как вблизи, вдали, так и на промежуточном участке.
Аддидация
Этот показатель выражает диоптрийную, иначе оптическую силу. Она является дополнительной деталью зрения на дальнее расстояние, что дает возможность рассмотреть те предметы, которые расположены вблизи. Кроме того, параметр применяется в бифокальной оптической среде и в сфере прогрессивной контактной оптики. В предписаниях, которые выдает врач-офтальмолог пациентам, этот показатель обозначается знаками «add» либо «ADD». Врачи, как правило, указывают данную информацию единожды для обоих глаз. В оптической сфереаддидация в виде плюсовой добавки для расстояния вблизи, определяется знаком LOW (то есть низкая), словом MEDIUM (то есть средняя), аббревиатурой HIGH (то есть высокая). В предписаниях такие параметры указываются буквенным сочетанием add с предшествующими приставками в виде Med, Lo и Hi. Также эти данные обозначаются цифрами, которые указывают на диоптрийную силу, в таких вариациях: а)+1; б)+1,5; в)+2; г)+2,50 и прочие. К примеру, известные в наше время модели BiofinityMultifocal, ProclearMultifocal, AirOptixAquaMultifocal наделены тремя степенями «прибавки для близи», собственно:
Перед тем, как сделать заказ товаров корректирующей оптики, следует обязательно записаться на прием к врачу-офтальмологу.
Только специалисты высокой квалификации смогут правильно подобрать линзы для глаз из мультифокальной группы изделий с учетом индивидуальных особенностей и показателей здоровья пациентов.
В наши дни немало онлайн магазинов оптики предлагают покупателям линз одновременно заказатьтакую услугу, как консультация опытного офтальмолога. К тому же, это можно сделать посредством интернета, из дома. Пациент может задать специалистулюбой вопрос, уточнить все детали, к примеру, выяснить достоинства новых брендов и марок, уточнить их стоимость и другие аспекты товара.
Мультифокальные контактные линзы
Пресбиопия, иначе называемая возрастной дальнозоркостью, начинает развиваться после 40 лет. Это объясняется ухудшением эластичности хрусталика, который постепенно теряет способности изменять форму, обеспечивая тем самым нормальное зрение на разных расстояниях.
Даже люди, всю жизнь имевшие отличное зрение, однажды начинают все дальше отодвигать от глаз рассматриваемые предметы. Но, в конечном итоге, им приходится приобрести плюсовые очки, предназначенные для близи. Оказавшимся в подобной ситуации близоруким, постоянно носившим минусовые очки, при работе вблизи, хочется очки снять либо надеть более слабые. Людям с дальнозоркостью, наоборот, уже «не хватает» при чтении своих плюсовых очков, которые раньше помогали во всем. Таким образом, очкарикам со стажем приходиться пользоваться уже двумя парами очков, постоянно их меняя. Собственно, и у тех, кто раньше очки не носил, рано или поздно возникает необходимость в отдельных очках для чтения, работы за компьютером, походов в магазин и пр.
Назначение мультифокальных линз
Переменные линзы
Переменные бифокальные линзы отличаются наиболее понятной и привычной конструкцией, которая полностью совпадает с конструкцией бифокальных очков. А именно, внизу контактной линзы локализована зона ближнего видения, в то время, как в верхней ее части – зона коррекции вдаль. При этом, между нижней и верхней зоной, существует четкая граница. Для того, чтобы посмотреть вдаль, необходимо воспользоваться верхней зоной, для чтения и работы на близком расстоянии – только нижней. Чтобы оптические зоны были стабильны, необходимо чтобы и линза не смещалась. Именно поэтому внизу у такой линзы предусмотрен небольшой срез, который предупреждает ее вращение вызванное морганием.
Концентрические контактные линзы
Концентрические бифокальные линзы – это уже более усовершенствованная модель. В таких контактных линзах предусмотрено чередование кольцевидных зон для зрения вблизи и зрения вдаль. Как правило, в линзе предусмотрено 2-3 зоны каждого типа. Конструкция концентрических контактных линз напрямую вязана с типом зоны, расположенной в центре. Существуют линзы с центральной круговой зоной, предназначенной для зрения вдаль, а вокруг нее расположена кольцевая зона зрения вблизи, вслед за ней идет зона зрения вдаль, и т.п. В других случаях, центром контактной линзы является круговая зона для близкого зрения, а дальше идут попеременно чередующиеся зоны для дали и близкого расстояния.
В жестких концентрических контактных линзах в центре, как правило, находится зона для зрения вдаль, а в мягких обычно – для зрения вблизи. В некоторых случаях на доминирующий, ведущий глаз подбирают концентрическую мягкую линзу, имеющую центральную зону для зрения вдаль, а на другой, концентрическую линзу, с центральной зоной для близи.
Асферические контактные линзы
Самыми современными и мультифокальными в полной мере, являются асферические контактные линзы. Они имеют много общего с прогрессивными очковыми линзами, так как их оптическая сила изменяется постепенно, обеспечивая тем самым четкость зрения на разных расстояниях. Сила преломления асферических контактных линз изменяется в направлении от центра к периферии. При этом центральная зона, в большинстве случаев предназначена для зрения на близкие расстояния. Так как при взгляде на расположенные близко предметы, зрачок человека сужается, оптимальным расположением зоны для близи должна стать центральная часть линзы. Соответственно, при взгляде на далеко находящийся предмет, зрачки человека расширяются, поэтому лежащая на периферии зона зрения вдаль открывается и начинает «работать». Вследствие того, что оптическая сила асферических контактных линз изменяется плавно, то и на промежуточных расстояниях обеспечивается нормальное зрение.
Для концентрических и асферических контактных линз стабильность положения линзы в глазу не важна. То есть, линза может вращаться, без ухудшения качества зрения. Правда, к таким линзам требуется привыкание и определенный период адаптации. Вместе с тем, мультифокальные линзы не подходят людям, которым необходима значительная аддидация (разница между диоптриями зрения вблизи и вдаль).
Коррекция пресбиопии и моновидение
Трудности выбора мультифокальных линз
Контактные линзы, как средство коррекции пресбиопии стали применять только к концу прошлого века. В настоящий момент выпускают как мягкие, так и жесткие бифокальные и мультифокальные линзы. Материалом для их изготовления служит силикон-гидрогель, который способен пропускать к роговице достаточное количество кислорода (в жестких газопроницаемых линзах), и содержит необходимое количество влаги (в мягких гидрофильных линзах).
Подбирать такие линзы, безусловно, должен только специалист. При их подборе в обязательном порядке учитывается ширины зрачка, нужная пациенту коррекция для зрения вблизи и в даль, а также образа жизни и профессия будущего обладателя. Врач, занимающийся контактной коррекцией, после всех необходимых исследований, должен определить подходящую конструкцию контактных линз и рекомендовать модель, удобную по срокам замены и режиму ношения.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.
Стоимость подбора контактных линз в нашей клинике составляет 1500 рублей. Цены на другие медицинские услуги в МГК можно посмотреть здесь.
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Мягкие мультифокальные линзы для контроля миопии
В статье рассмотрены теоретические основания контроля миопии и возможности применения мультифокальных мягких контактных линз для этой цели.
Введение
В настоящее время 34 % жителей планеты страдают от миопии, в США эта доля составляет 42 %, а в некоторых странах Азии – 80 % [1–3]. Прогнозы указывают на то, что к 2050 году более половины всех людей на Земле будут миопами, при этом одному миллиарду человек станет грозить дальнейшее ухудшение зрения из-за сопутствующих близорукости осложнений [1–3]. Помимо того что растет число миопов, увеличивается и тяжесть заболевания. Патогенез миопии связывают с комбинацией генетических факторов и условий окружающей среды.
Исследователи считают, что прогрессирование миопии вызвано периферическим дефокусом в горизонтальном меридиане [4]. Он стимулирует удлинение передне-задней оси (ПЗО) глаза. По мере увеличения ее длины возрастает риск миопической макулярной дегенерации, отслойки сетчатки и катаракты [1, 3, 5–7]. Пациенты с миопией высокой степени (выше 6,00 дптр) и размером ПЗО, превышающим 26 мм, находятся в зоне высокого риска резкого ухудшения зрения, одна треть из них столкнется со слабовидением или слепотой [1, 4–6]. В такой ситуации самое время начать интегрировать методы контроля миопии в свою практику. Существует несколько способов замедления ее прогрессирования: от изменения образа жизни до формирования определенной формы роговицы. Один из способов – это применение мультифокальных мягких контактных линз (МКЛ), что идеально вписывается в практику оптометриста.
Начало терапии
Наиболее явным признаком начала миопизации является сфероэквивалент рефракционной ошибки, выявленный в условиях циклоплегии [8]. Например, исследования показывают, что у детей в возрасте 6 лет с низкой гиперметропией (меньше или равной 0,75 дптр) есть риск развития миопии [8]. По этой причине необходим ежегодный осмотр малышей, поскольку близорукость прогрессирует с повышенной скоростью в возрасте 7–12 лет; особое внимание нужно уделять тем, у кого базовое значение миопии высокое, и тем, у кого уже отмечается прогрессирование заболевания, составляющее более 0,50 дптр в год [5]. За год до начала развития миопии наблюдается наиболее сильное увеличение длины ПЗО, а как только близорукость появилась, ее размер продолжает увеличиваться на протяжении 5 лет со средней скоростью [5]. Также известно, что скорость прогрессирования миопии увеличивается в зимний период. Точная причина этого не определена; есть предположение, что это связано с обучением в школе или уменьшением количества времени, проводимого детьми на улице [4]. Считается, что детский возраст способствует эффективности терапии, поэтому важно вмешаться в процесс миопизации на ранней стадии, когда болезнь быстро прогрессирует.
Приступая к контролю миопии, специалисты должны учесть такие факторы, как возраст пациента, когда у него появилась миопия, текущая рефракционная ошибка, наличие контроля миопии в анамнезе, скорость прогрессирования, этническая принадлежность, образ жизни и наличие в семье родственников с близорукостью. Не нужно рекомендовать контроль миопии до тех пор, пока она не станет существенной для зрения (≥0,50 дптр) [5, 9, 10]. Некоторые специалисты предпочитают выжидать до тех пор, пока не начнется прогрессирование заболевания, и только после этого приступают к процедуре контроля миопии [11].
Главная цель контроля миопии – это замедление увеличения длины ПЗО, сопровождающееся замедлением развития рефракционного нарушения. В клинических условиях большинство специалистов могут измерять лишь прогрессирование аметропии.
Если не прибегать к методам контроля миопии, в среднем она прогрессирует на 0,50–1,00 дптр в год в силу увеличения осевой длины глаза [5]. К счастью, сейчас в нашем распоряжении есть действенные методы, позволяющие замедлить прогрессирование близорукости; некоторые из них более эффективны, чем другие (см. таблицу). Наиболее популярны в настоящее время такие методы, как использование атропина в низкой концентрации, ношение ортокератологических и мягких мультифокальных линз. В этой статье мы сосредоточимся на последних.
Эффективность методов контроля миопии
Теоретические основания контроля миопии
Механизм, лежащий в основе контроля миопии, до конца не понятен; то же самое верно в отношении специфических сигналов и путей, которые регулируют рост глазного яблока [4, 7, 12]. При этом регулировании периферическая часть глаза играет большую роль по сравнению с центральной частью. Традиционные контактные линзы и очки, в которых фокус находится в центре сетчатки, оставляют ее периферию в зоне гиперметропического дефокуса (см. рис. 1).
Рис. 1. Миопический и гиперметропический дефокусы (слева) и схема идеальной коррекции миопии (справа)
Источник: Смит Е. Л. (Smith E. L.), 2011
Исследования, проведенные еще в 1970-х годах, показали, что гиперметропический ретинальный дефокус может быть потенциальным двигателем прогрессирования миопии [12, 13]. Наука говорит о том, что увеличение длины ПЗО можно замедлить, создавая миопический дефокус на периферии сетчатки. Считается, что с помощью ортокератологических линз и мультифокальных МКЛ можно устранить гиперметропический дефокус и сформировать на периферии сетчатки миопическое размытие, которое затормозит рост глазного яблока [4, 7, 12]. Нам мало известно о том, какой силы должно быть миопическое размытие для эффективного замедления увеличения осевой длины глаза, хотя, согласно данным недавних исследований, увеличение степени и протяженности периферического миопического дефокуса способно улучшить результаты контроля миопии [2, 5, 7].
Преимущества мультифокальных линз
Изначально мультифокальные МКЛ предназначались для коррекции зрения пресбиопов, однако сегодня их применяют и для контроля миопии, а одна марка таких линз даже получила одобрение FDA именно для использования в этих целях [14]. Исследования показывают, что линзы с центром для дали или с увеличенной глубиной фокуса замедляют прогрессирование миопии благодаря уменьшению периферического гиперметропического дефокуса [14]. Мультифокальные МКЛ способны замедлить увеличение миопии на 50,0–87,5 % [14, 15].
Эти линзы могут помочь тем малышам, которые не хотят носить очки или длительное время закапывать капли. Контактные линзы могут улучшить качество жизни детей с миопией, повысить их самооценку, дать возможность заниматься спортом и радоваться нормальной социализации [15, 16]. Кроме того, исследования показывают, что существует одна марка линз, которые могут уменьшить задержку аккомодации, а также улучшить показатель амплитуды аккомодации [2]. Другое преимущество мультифокальных МКЛ заключается в том, что большинство оптометристов уже умеют с ними работать.
Некоторые родители начинают волноваться, когда речь заходит о ношении контактных линз их детьми. Таких родителей можно успокоить с помощью предоставления им грамотных инструкций о времени ношения линз, режиме их использования, гигиене – все это позволит снизить вероятность осложнений, таких как микробный кератит [1]. У детей выше риск серьезного нарушения зрения вследствие миопии высокой степени, чем из-за микробного кератита [1].
Риск развития инфекций позволяет снизить использование однодневных контактных линз; в одном исследовании было показано, что при их ношении вероятность воспалительных осложнений в 12,5 раза ниже по сравнению с МКЛ с другим сроком замены. Большинство марок новых линз для контроля миопии как раз однодневные [1].
Подбор линз
Параметры, учитываемые при подборе мультифокальных МКЛ, такие как длительность ношения линз в течение дня, величина аддидации и размер зрачка, варьируют от пациента к пациенту и влияют на клинические результаты контроля миопии [13].
Длительность ношения линз – это важный фактор в контроле миопии [18]. В ходе исследований, в которых изучалась эффективность таких линз, участники должны были носить линзы минимум 6 ч в день [13]. Считается, что для адекватного контроля миопии мультифокальные МКЛ нужно не снимать по 7–8 ч в день [13].
Миопическое размытие создается зоной аддидации, именно она замедляет рост глазного яблока; данные исследований показывают, что по мере увеличения аддидации эффективность контроля миопии повышается [19]. Исследование BLINK (Bifocal lenses in nearsighted kids – «Бифокальные линзы у близоруких детей») – первое, длившееся три года исследование с целью выяснить эффективность мультифокальных МКЛ с центром для дали и аддидацией либо низкой (1,50 дптр), либо высокой (2,50 дптр) [20]. Ко времени написания статьи данные BLINK еще не были доступны, но, когда они появятся, вполне может оказаться, что нужно будет пересмотреть рекомендации о назначении высокой аддидации для достижения адекватного уровня контроля миопии [5].
Некоторым детям тяжело дается адаптация к мультифокальным МКЛ с высокой аддидацией. Специалистам следует учитывать остроту зрения, контрастную чувствительность и субъективное качество зрения при изменении оптической силы контактной линзы. Увеличение последней с –0,25 до –0,75 дптр может улучшить остроту зрения вдаль и снизить симптомы дискомфорта. Если зрительные функции не улучшились, нужно подумать об изменении величины аддидации, если доступны другие ее значения [15].
Размер зрачка способен влиять на действие мультифокальной линзы и на зрительные функции пациента; его следует учитывать при подборе таких МКЛ [13, 21, 22]. Искажения зрения усиливаются в темное время суток, при увеличении размера зрачка [21].
Варианты мультифокальных линз
Промышленность начала выпускать продукцию, созданную специально для контроля миопии (или же это недокументированная ее способность).
MiSight (CooperVision). Это единственные мультифокальные МКЛ, получившие одобрение FDA для применения в целях контроля миопии. Для того чтобы подбирать такие линзы, требуется пройти обучение на сайте компании CooperVision (coopervision.com/practitioner/myopia-management). Линзы предназначены для контроля миопии у детей в возрасте 8–12 лет с миопией 0,75–4,00 дптр и астигматизмом ≤0,75 дптр [24].
MiSight – это однодневные линзы с двойным фокусом (рис. 2). Такой дизайн подразумевает четыре кольцевые зоны, две из которых предназначены для коррекции зрения вдаль и две – для терапевтического воздействия на периферии сетчатки, призванного замедлить прогрессирование миопии [23, 24]. Оптическая сила линзы выбирается после рефрактометрии на основании наибольшего «плюса» или наименьшего «минуса» и расчета сфероэквивалента любого значения астигматизма [24]. Если у пациента астигматизм ≥1,00 дптр, рекомендуется ношение очков поверх контактных линз в целях уменьшения искажений.
Рис. 2. Дизайн линзы MiSight:
– зоны коррекции зрения; 
– терапевтические зоны
Терапевтические зоны создают периферический миопический дефокус, так что изображение расположено перед сетчаткой; это дает возможность замедлить увеличение длины ПЗО. Коррекция миопии осуществляется во всех направлениях взгляда
Источник: материалы CooperVision
Трехлетнее исследование показало, что линзы MiSight позволяют, по сравнению со сферическими линзами, на 59 % снизить средний циклоплегический сфероэквивалент рефракционного нарушения и на 52 % уменьшить удлинение ПЗО [23].
NaturalVue multifocal (Visioneering Technologies). Это однодневные контактные линзы, которые используются для контроля миопии в ряде стран, а в США их применяют с этой целью неофициально (off-label). Дизайн линзы обеспечивает увеличенную глубину фокуса и призван помочь замедлению прогрессирования миопии. Считается, что благодаря такому дизайну острота зрения в линзах будет похожей на остроту зрения в очках [2]. Аддидация в линзах универсальная: она «покрывает» диапазон от минимального значения до +3,00 дптр. Производитель рекомендует при подборе линз отталкиваться от наилучшей очковой коррекции, провести дуохромный тест для установления итоговой бинокулярной сферы, затем немножко «сдвинуть» коррекцию в сторону зеленого цвета в тесте на –0,25 дптр и это значение использовать для стартовой линзы [25].
Линзы NaturalVue позволяют замедлить прогрессирование миопии на 81,25 % и вызвать регрессию на 6,25 % за период 6–25 месяцев [2]. Они также дают возможность замедлить на 55 % увеличение длины ПЗО [26]. Доступные параметры – от +4,00 до –12,25 дптр с шагом 0,25 дптр. Эти линзы можно успешно подбирать пациентам с астигматизмом до 1,00 дптр.
Proclear; Biofinity (CooperVision). Помимо вышеназванных однодневных линз MiSight, у компании CooperVision есть два варианта мультифокальных МКЛ ежемесячной замены с центром для дали, которые неофициально применяются для контроля миопии: это Proclear и Biofinity (рис. 3). В двухлетнем исследовании с применением линз Proclear было показано уменьшение величины миопии на 50 %, а удлинения ПЗО – на 29 % [4, 16]. Текущее исследование BLINK также даст нам информацию о применении мультифокальных МКЛ Biofinity в целях контроля миопии.
Рис. 3. Proclear и Biofintiy – мультифокальные линзы с центром для дали:
1 – сферическая центральная зона для зрения вдаль; 2 – зона прогрессии для зрения на промежуточных расстояниях; 3 – сферическая зона для зрения вблизи; 4 – край линзы
Могут использоваться для контроля миопии
Источник: материалы CooperVision
В настоящее время не проводится исследований влияния ношения мультифокальных торических МКЛ на прогрессирование миопии. Однако, если у пациента астигматизм выше 1,00 дптр, можно подобрать ему такие линзы, как Proclear Toric multifocal, Proclear Toric multifocal XR или Biofinity toric multifocal. При решении специалиста подобрать индивидуальные линзы лучше остановиться на меньшей оптической зоне, затрагивающей большую площадь сетчатки и позволяющей более эффективно контролировать миопию [4].
Ведущиеся исследования дадут нам больше информации о будущих методах контроля миопии, об эффекте отскока, оптимальных дизайнах и о точном значении миопического периферического дефокуса.
Динамическое наблюдение и прекращение ношения линз
После того как специалист успешно подобрал линзы, нужно обследовать пациента по меньшей мере раз в шесть месяцев, с тем чтобы оценить безопасность и эффективность метода контроля миопии.
Мягкие мультифокальные линзы можно носить долго, если не возникают проблемы со здоровьем глаз. В большинстве исследований изучается ношение линз в течение 1–5 лет, поэтому долгосрочная эффективность пока неизвестна. Помимо этого, остаются неотвеченными такие вопросы, как каков механизм действия и существует ли эффект отскока после завершения ношения мультифокальных МКЛ [4, 13].
Принимая решение о прекращении использования таких линз, специалистам нужно иметь в виду, что каждый год получения образования ассоциируется с увеличением рефракционного нарушения на –0,27 дптр [5]. В одном исследовании выпускников университетов, которые много работали на компьютере, было выявлено прогрессирование миопии на 10 % [4].
Исследование COMET (Correction of Myopia Evaluation Trial – «Оценка методов коррекции миопии») показало, что пик замедления миопизации приходится на возраст 11,95 года [10]. В других работах отмечается, что средний возраст человека, когда у него наступает стабилизация миопии, составляет 15–16 лет; однако у большого числа миопов эта аметропия будет продолжать развиваться и тогда, когда они разменяют третий десяток лет [5, 10].
Знание возраста, когда происходит прогрессирование и стабилизация миопии, а также динамическое наблюдение за рефракцией пациента дают специалисту возможность принять правильное решение, когда прекратить контроль миопии. После его прекращения продолжайте наблюдать за рефракцией пациента, чтобы убедиться, что прогрессирования больше нет.
Мультифокальные МКЛ – одно из наилучших средств для контроля миопии. Однако лишь небольшое число офтальмологов и оптометристов подбирают их с этой целью. Одно международное исследование показало, что в 2018 году для контроля миопии назначались лишь 6,8 % контактных линз, хотя это рост на 0,2 % с 2011 года [9].
Надеемся, что мы будем со временем больше знать о миопии, лучше поймем преимущества мягких мультифокальных линз в деле замедления ее прогрессирования, с тем чтобы не бросать пациентов на произвол судьбы с высоким риском осложнений миопии.
Список литературы
Авторы:
К. Тайсон, доцент кафедры офтальмологии и науки о зрении Луисвиллского университета (Луисвилл, США)
К. Паркер, оптометрист (Луисвилл, США)
Перевод: И. В. Ластовская
Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия» [2020. № 9 (138)].
По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:
