Мультипаритет в акушерстве что это
Шифман Е.М., Куликов А.В., Беломестнов С.Р.
БАЗОВЫЙ ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ В АКУШЕРСТВЕ. Протокол подготовлен на основании анализа материалов, отвечающих требованиям доказательной медицины. Период действия протокола – Протокол содержит исключительно клинические рекомендации и организационные решения по их реализации. Специалисты, использующие настоящий документ, должны учитывать, что при появлении новых данных, заслуживающих внимания, в протокол могут быть внесены существенные изменения. При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of
nObstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologue set Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».
2. Общие положения ПОЛОЖЕНИЕ 1. На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно
nследует выявлять факторы риска массивной кровопотери,как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам. ПОЛОЖЕНИЕ 2. На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению. ПОЛОЖЕНИЕ 3. При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения.
При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке все исследования проводятся в условиях операционной и проводимой интенсивной терапии. ПОЛОЖЕНИЕ 4. В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. ПОЛОЖЕНИЕ 5. Интервал «принятие решения-родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога и сосудистого хирурга. ПОЛОЖЕНИЕ 6. В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для
чего
для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствующих расходных материалов, инструментов и оборудования (см. 2. Общие положения. ПОЛОЖЕНИЕ 1.) Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения являются: — Ушивание повреждений мягких тканей — Ручное обследование полости матки — Вакуум-аспирация полости матки* — Управляемая баллонная тампонада матки** — Компрессионные швы — Перевязка маточных артерий — Перевязка внутренних подвздошных артерий*** — Гистерэктомия**** *При отсутствии возможности проведения полноценного ручного обследования полости матки **Техника проведения управляемой баллонной тампонады описана в штатной инструкции к системе УБТ ***Перевязка внутренних подвздошных артерий производится сосудистым хирургом ****Решение о проведении гистерэктомии принимается коллегиально и является крайней мерой при неэффективности последовательно проведенных других мероприятий ПОЛОЖЕНИЕ 7. При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических
трудностях
хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»). ПОЛОЖЕНИЕ 8. Перегоспитализация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана. ПОЛОЖЕНИЕ 9. Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для немедленного перехода к следующему этапу: от консервативных методов к оперативным. ПОЛОЖЕНИЕ 10. Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств. ПОЛОЖЕНИЕ 11. Среди первоочередных общих мероприятий у пациентки в состоянии геморрагического шока являются согревание, устранение гипоксии и коррекция ацидоза и гипокальциемии. ПОЛОЖЕНИЕ 12. Консервативный гемостаз должен включать: при гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, простагландины), а так же и при других ситуациях антифибринолитики (транексамовая кислота) и компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы (
концентраты)
свертывания крови. ПОЛОЖЕНИЕ 13. Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001. ПОЛОЖЕНИЕ 14. Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент — восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обеспечивается плазмозаменителями: кристаллоидами и синтетическими коллоидами. ПОЛОЖЕНИЕ 15. При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гопокоагуляция на ТЭГ) и
продолжающемся
кровотечении. ПОЛОЖЕНИЕ 16. При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл нужно как можно раньше ( впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса в соотношении 1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 2000 мл при таком объеме кровопотери вызывает дилюционную коагулопатию. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется применением вазопрессоров и инотропных препаратов. ПОЛОЖЕНИЕ 17. При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения. ПОЛОЖЕНИЕ 18. При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. ПОЛОЖЕНИЕ 19. Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ. Факторы риска послеродового
кровотечения Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери в акушерстве. Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери. Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения. Мнемотическое обозначение причин послеродовыхкровотечений « 4Т» «Тонус» — снижение тонуса матки; «Ткань» — наличие остатков плаценты в матке; «Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки; «Тромбы» — нарушение гемостаза.
Факторы риска послеродового кровотечения
Этиологический фактор
Клинические проявления
Тонус –нарушение сократительной способности матки
Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации. Протоколы лечения
Авторы:
проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В.
Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной ко-миссией по анестезиологии и реаниматологии на заседании 15 но-ября 2013 г. и 10 июня 2014 г.
Утверждены решением Президиума Общероссийской обществен-ной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 15 сентября 2013 г.
Обновление в 2016 г.
При участии Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов:
проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В.
Коды МКБ Х, которые относятся к кровопотере в акушерстве:
O.00 – O.03, O.07 – 07., O.08 – О.08.1, O20 – O20.9, O44 – O44.1, O45 – O45.9, O46 – O46.9, O67 – O67.9, O69.4, O70, O71 – O71.7, O72 – O72.3, D68.9, R57.1, O75.1.
Общие положения
ПОЛОЖЕНИЕ 1
На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обя-зательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам (табл. 1).
Мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений « 4Т»:
«Тонус» — снижение тонуса матки;
«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;
«Тромбы» — нарушение гемостаза.
Рекомендуется проводить лечение перипартального кровотече-ния усилиями мультидисциплинарной бригады. Нарастающий по мощности воздействия протокол лечения должен включать утеро-тоники, хирургическое вмешательство и прокоагулянты. 1С
Существенно: осознание риска и раннее предвидение возмож-ности массивного кровотечения. С
Высокий риск кровотечения > 10%
– Предлежание плаценты, низкое расположение плаценты.
– Подозрение на полное или частичное врастание плаценты.
– Вспомогательные репродуктивные технологии.
Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидко-стью:
Материнские факторы риска
– Увеличение материнского возраста.
Относящиеся к новорожденному факторы риска
– Антенатальная гибель плода.
Осложнения беременности
– Мекониальная амниотическая жидкость.
– Разрыв плодных оболочек.
– Повреждение шейки матки.
– Дискоординированная родовая деятельность.
В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первой до третьей группы акушерских стационаров (Порядок оказания меди-цинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» от 1 ноя-бря 2012 г. № 572н раздел III, пункт 29), определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специ-алистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реанима-толог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. При оказании медицинской помощи пациенткам с высоким риском кровопотери должны быть го-товы условия для поэтапного хирургического гемостаза, компоненты крови и в акушерских стационарах III группы возможность немедлен-ного начала аппаратной реинфузии крови.
ПОЛОЖЕНИЕ 2
На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основ-ным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного до-ступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибри-нолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стацио-нар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хи-рургическому и консервативному лечению.
ПОЛОЖЕНИЕ 3
При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функ-циональное исследования для оценки тяжести кровопотери (табл. 2) и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке – все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводи-мой интенсивной терапией. Основные принципы оказания медицин-ской помощи при кровопотере указаны в табл. 3.
Оценка степени тяжести кровопотери
Показатель
Степень I
Cтепень II
Степень III
Степень IV
Потеря крови, мл
Пульс, уд в мин
Артериальное
давление
Пульсовое
давление, мм рт.ст.
Частота дыханий,
в мин
Диурез, мл/ч
Сознание
Легкое
беспокой
ство
Умеренное
беспокой
ство
Беспокой
ство, спутан
ность
Величина кровопотери в акушерстве
Определение
Критерии
Тактика
Допустимая
Антифибринолитики только при
высоких факторах риска
Патологиче
ская
При родах более 500 мл
При КС более 1000 мл
Инфузионная терапия
Утеротоники
Компоненты крови только по строгим
показаниям (при продолжающемся
кровотечении)
Антифибринолитики
Критическая
Более 30% ОЦК
Более 150 мл/мин
Потеря более 50% ОЦК
за 3 часа
Более 1500–2000 мл
Оперативное лечение
Утеротоники
Инфузионная терапия
Компоненты крови обязательно
Факторы свертывания и их концентраты
Аппаратная реинфузия крови
Антифибринолитики
ИВЛ
ПОЛОЖЕНИЕ 4
Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!
В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизиро-вано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на до-госпитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обе-спечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушер-ские стационары любой группы (от первой до третьей).
ПОЛОЖЕНИЕ 5
Интервал «принятие решения – родоразрешение» при продолжа-ющемся антенатальном или интранатальном кровотечении не дол-жен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а в акушерских стационарах III группы – трансфузиолога и сосудистого хирурга.
Оставаться в пределах «золотого часа». Время – вот приоритет-ная цель в борьбе с кровотечением, а не объем кровопотери.
ПОЛОЖЕНИЕ 6
В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствую-щих расходных материалов, инструментов и оборудования.
Основными манипуляциями и операциями, позволяющими про-извести остановку кровотечения являются:
– Ушивание повреждений мягких тканей.
– Ручное обследование полости матки.
– Управляемая баллонная тампонада матки.
– Компрессионные швы на матку.
– Перевязка маточных артерий.
– Перевязка внутренних подвздошных артерий.
При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургиче-ского гемостаза (в акушерских стационарах I и II группы) максималь-но быстро должна выполняться гистерэктомия, как эффективный метод остановки кровотечения.
ПОЛОЖЕНИЕ 7
При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать
принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы: 1 этап – акушер-гине-колог, хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение оста-навливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты. 2 этап – анестезио-лог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения. 3 этап – после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический ге-мостаз.
Применение аппаратной реинфузии крови при операции кеса-рево сечение снижается объем послеоперационной трансфузии и уменьшается время госпитализации (уровень доказательности 2В).
ПОЛОЖЕНИЕ 8
Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля ор-ганов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотече-ния (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар па-циенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.
ПОЛОЖЕНИЕ 9
Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кро-вотечения является показанием для немедленного перехода к сле-дующему этапу: от консервативных методов к оперативным.
ПОЛОЖЕНИЕ 10
Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств. Оптимальное гемоста-тическое средство должно характеризоваться легкостью примене-ния, высокой эффективностью достижения гемостаза, не вызывать иммунных реакций и быть полностью рассасывающимся. Тахо-комб – гемостическое средство для местного применения на основе коллагена с факторами крови человека: фибриногеном и тромби-ном. Имеет губчатую основу, выполненную из коллагена лошади и покрытой с активной стороны (желтого цвета) фибриногеном чело-века (5,5 мг/см 2 ) и тромбином человека (2,0 МЕ/ см 2 ). При контакте с жидкостями (например, кровью, лимфой или физиологическим раствором) компоненты покрытия высвобождаются и растворяют-ся на поверхности раны. Это приводит к реакции фибриногена с тромбином, запускающей последнюю фазу физиологического про-цесса свертывания крови. Фибриноген превращается в мономеры фибрина, способные спонтанно полимеризоваться с образованием фибриновой сети, благодаря которой коллагеновая основа пласты-ря прочнее прилегает к поверхности раны, выступая хирургической заплаткой на ткани и уменьшая кровотечение.
ПОЛОЖЕНИЕ 11
При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation):
– Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (Тромбоэластография).
– До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипото-ния (АДсист – не более 90–100 мм рт.ст.).
– Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.
– Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальцие-мии.
– Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповоле-мии на пике шока в объеме 30–40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и отсутствии компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Для регуляции гемодина-мики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (но-радреналин, адреналин, допмамин).
– Применение интраоперационной аппаратной реинфузии крови (см. соответствующие клинические рекомендации).
– При массивной кровопотере раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты : плазма : тром-боциты : криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы).
– При массивной кровопотере и когаулопатии использование фак-торов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (в виде инфузии криопреципитата) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комлекса).
– Использование эритроцитов минимального срока хранения.
– Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
– Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устой-чивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки. 1В
– Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации предна-грузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмо-треть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса. 1В
ПОЛОЖЕНИЕ 12
Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консерва-
тивный гемостаз при кровопотере должен включать:
Компоненты крови используются в соответствии с приказом от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического ис-пользования донорской крови и (или) её компонентов». Особенно-сти применения компонентов крови указаны в таблице 4.
К преимуществам факторов и концентратов факторов свертыва-ния относятся:
– Возможность немедленного введения (опережение эффектаСЗП на 30–40 мин).
– Для эптаког альфа активированного – более локальное дей-ствие в зоне повреждения.
– Иммунологическая и инфекционная безопасность.
– Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
– Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI).
– Вводятся физиологические антикоагулянты.
Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.
Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза
Препарат
Доза
Уровень
доказательности
рекомендаций
Свежезамороженная
плазма
15–20 мл/кг массы тела
RCOG – уровень D,
ASA – уровень A3
European guideline –
уровень С1
Криопреципитат
1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоцитарная масса
1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоконцентрат
Концентрат
протромбинового
комплекса
При остром кровотечении
50 МЕ/кг, при отсутствии
эффекта в течении
20 минут ввести повторно
в той же дозе
RCOG – уровень D,
ASA – уровень A3
European guideline –
уровень С2
Рекомбинантный
активированный
фактор VII
90–110 мкг/кг, при
необходимости повторяется
каждые 3 ч
RCOG – уровень D,
ASA – уровень A1
European guideline – С2
Транексамовая
кислота
15 мг/кг внутривенно с
последующей постоянной
инфузией до остановки
кровотечения
ASA – уровень А2-В
WHO – слабая
рекомендация
European guideline –
уровень А1
ПОЛОЖЕНИЕ 13
Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по шкале Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 (таблица 5).
При диагностике ДВС-синдрома с клиническим кровотечением
– абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свер-тывания крови.
Шкала ДВС-синдрома в акушерстве (Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014)
Критерии
Оценка
1. Основные заболевания
а). Отслойка плаценты
Напряжение матки, гибель плода
Напряжение матки, живой плод
Подтверждение диагноза отслойки плаценты по данным УЗИ и КТГ
б). Эмболия амниотической жидкостью
Острое легочное сердце
Искусственная вентиляция легких
Только ингаляция кислорода
в). Связанное с ДВС-синдромом послеродовое кровотечение
Кровь из матки вытекает с низкой свертываемостью
Кровотечение более 2000 мл (в течение 24 ч после начала
кровотечения)
Кровотечение 1000–2000 мл (в течение 24 ч после начала
кровотечения)
г). Эклампсия
д). Тяжелая инфекция
Лихорадка, сопровождающаяся шоком, бактериемией
и наличием в крови эндотоксинов
Продолжительная лихорадка или перемежающаяся лихорадка
е). Другие основные заболевания
2. Клинические симптомы
а). Острая почечная недостаточность
