Цирроз печени: причины, симптомы, стадии, лечение
Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся необратимым замещением паренхимы печени рубцовой соединительной тканью с постепенной утратой органом своей функции, его уплотнением и сморщиванием.
Патология может быть вызвана вирусной инфекцией, интоксикацией организма, наследственными и аутоиммунными нарушениями, поражением других структур гепатобилиарной системы. Без помощи врачей болезнь прогрессирует и через несколько лет приводит к смерти пациента от развившихся осложнений.
Терапия цирроза печени включает прием лекарственных препаратов для облегчения симптомов и коррекции сопутствующих нарушений. Единственным радикальным методом лечения является хирургическая трансплантация органа, однако проводится операция в крайних случаях.
Причины цирроза печени
Одной из самых распространенных причин цирроза печени, особенно у мужчин, считается злоупотребление алкоголем. Часто фиброз органа развивается в исходе других заболеваний гепатобилиарной системы – вирусных и токсических гепатитов, обструкции или воспаления желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни.
Классификация
Симптомы и стадии цирроза печени
Диагностика
Диагностикой и лечением цирроза печени занимается врач-гастроэнтеролог. В ходе беседы с пациентом он выявляет предрасполагающие факторы к развитию патологии, такие как прием алкоголя или лекарственных препаратов, неправильное питание, вредные условия труда, наследственная предрасположенность, другие хронические болезни.
Наружный осмотр и пальпация правого подреберья позволяют обнаружить объективные признаки цирроза печени – желтушность кожи, слизистых оболочек, увеличение печени, бугристость ее края и уплотнение.
Лечение цирроза печени
Всем пациентам с поражением печени рекомендованы отказ от алкоголя, ограничение физической нагрузки и диета с исключением жирной, тяжелой, содержащей большое количество белка, пищи. Также необходимо пересмотреть медикаментозную терапию хронических заболеваний, если она проводилась. Важно установить причину патологических изменений в органах гепатобилиарной системы и устранить ее.
Консервативное лечение цирроза печени включает применение гепатопротекторов, бета-адреноблокаторов, препаратов натрия и урсодезоксихолевой кислоты. Дополнительно производятся профилактика остеопороза и тромбозов препаратами кальция и цинка, витамином Д, бифосфонатами, симптоматическое лечение зуда, контроль и терапия анемии.
При декомпенсированном циррозе печени больного госпитализируют в стационар под круглосуточное наблюдение врачей, так как высок риск летального исхода.
Прогноз при циррозе печени зависит от причины заболевания, стадии, на которой он был обнаружен, и осложнений, которые успели появиться на момент начала лечения.
Мускатная печень
Венозная гиперемия печени приводит к тому, что железа приобретает вид мускатного ореха, поэтому заболевание называют «мускатная печень», или «мускатный (застойный, сердечный) фиброз».
Развивается болезнь в результате избыточного кровенаполнения органа, что происходит из-за нарушения оттока венозной крови при сохранном или незначительно уменьшенном артериальном притоке, то есть кровь в железу поступает, как и прежде, однако ее выход затруднителен.
Подобное происходит при общем венозном полнокровии, а также при воспалении или тромбозе печеночных вен (болезни Бада-Киари). Мускатный фиброз печени развивается также на фоне различных патологий сердца (порока, кардиомиопатии, миокардита, ишемической болезни).
Причины заболевания
Мускатная печень развивается из-за нарушения оттока крови из воротной вены. Причина венозного полнокровия в ухудшении работы желудочков сердца и снижении венозного возврата. Повышенное венозное давление, скопление и застой крови в сосудах препятствуют нормальному кровотоку во всех органах.
Иногда мускатный фиброз развивается из-за тромбоза печеночных вен, выносящих кровь из железы в нижнюю полую вену. Закупорка просвета может быть вызвана нарушением свертываемости крови, травмой брюшной полости, опухолью надпочечников, почек, поджелудочной железы, красной волчанкой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, приемом препаратов, повышающих свертываемость крови и даже беременностью.
Что происходит с железой
При нарушенном оттоке венозной крови центральная вена расширяется и становится полнокровной. Полнокровие переходит на синусоиды, которые также расширяются и сдавливают клетки печени. Гепатоциты со временем атрофируются, поскольку нарушается их трофика.
При описании изменений специалисты отмечают, что центр дольки имеет красный цвет, а по бокам дольки печеночные клетки страдают от жировой дистрофии и становятся желто-коричневого цвета. Чередование желто-коричневого и красного цвета придает органу пестрый вид, который напоминает рисунок мускатного ореха.
Поскольку при венозном полнокровии клетки печени сдавливаются и к ним не поступает достаточное количество питательных веществ и кислорода, то возникает оттек ткани, развивается дистрофия и некроз, происходят атрофические и склеротические изменения.
Разрастание соединительной ткани происходит из-за того, что состояние хронической гипоксии влечет повышенный синтез коллагена фибробластами. Со временем соединительная ткань заменяет паренхиму, развивается индурация (застойное уплотнение) тканей и органов.
Мускатная печень проявляется гепатоспленомегалией, то есть печень и селезенка увеличиваются в размере и становятся плотными на ощупь. Края печени закруглены. При исследовании ткани под микроскопом видно, что полнокровны только центральные отделы долек, где клетки железы разрушены, а на периферии дольки клетки подвергаются дистрофии.
Скопление крови в центре долек объясняется тем, что застойные процессы, прежде всего, охватывают печеночные вены, распространяются на центральные и собирательные вены, а затем и на синусоиды. Последние расширяются, причем только в центральных и средних отделах дольки, где сталкиваются с сопротивлением со стороны впадающих капиллярных разветвлений печеночной артерии, давление в которых сильнее, чем в синусоидах.
По мере прогрессирования застойного процесса в центре долек возникает кровоизлияние, печеночные клетки подвергаются дистрофии и атрофии, а после погибают. Гепатоциты, находящиеся на периферии, пытаются компенсировать потери и гипертрофируются, тем самым становятся похожими на центролобулярные.
В железе начинает разрастаться фиброзная ткань, в результате в синусоидах образуется базальная мембрана, которая приводит к еще большей гипоксии, усиливает атрофические и склеротические изменения в железе. Развивающаяся недостаточность лимфатической системы печени приводит к прогрессированию застойного фиброза печени.
При разрастании соединительной ткани не происходит полноценная регенерация гепатоцитов, в них образуются узлы, происходит деформация и изменение структуры органа. Развивается так называемый мускатный цирроз печени, его еще называют сердечный, поскольку он часто формируется при хронической сердечной недостаточности.
Морфологически можно выделить три стадии изменений, которые происходят при венозной гиперемии печени:
Как проявляется болезнь
В большинстве случаев симптомы сердечной недостаточности преобладают в клинической картине, больной даже не догадывается, что заболевание сердца вызвало такое осложнение, как мускатная печень. Поскольку из-за нарушения дистрофии и атрофии часть гепатоцитов погибает, то печень перестает справляться со своей функцией.
В результате снижения детоксикационной способности происходит накопление нейротоксических метаболитов и продуктов обмена веществ. У больного появляются такие симптомы, как повышенная утомляемость, головная боль, сниженный аппетит, недомогание, тошнота, бессонница. Эти симптомы могут быть различной интенсивности и проявляться периодически, они не имеют четкой связи со стадией фиброза.
При фиброзе печени может наблюдаться повышение температуры тела до фебрильных значений. Это связано с тем, что в железе протекает воспалительный процесс. Из-за нарушения отделения желчи возникает чувство тяжести в животе и метеоризм, поскольку пища застаивается в тонком кишечнике. Часто симптом появляется после приема жирной или острой пищи, употребления алкоголя.
Указанные признаки не являются специфическими и могут возникнуть при различных заболеваниях пищеварительной системы. Часто подобные проявления больные вообще не считают признаком патологии и списывают все на усталость, стресс, употребление некачественных продуктов. О том, что нарушена именно работа печени, могут сказать такие симптомы, как боль в области проекции железы, пожелтение кожи и склер, кожный зуд, изменение цвета мочи и кала.
При увеличении железа начинает растягивать фиброзную капсулу, в которой находится, что вызывает сильные болезненные ощущения, локализующиеся в правом подреберье. Боль может быть различной по интенсивности, тупой, тянущей, острой или пронизывающей. Возникает она, как правило, периодически и часто после нарушения диеты.
Кожный зуд появляется, поскольку в крови повышается концентрация желчных кислот. При повреждении гепатоцитов и деструкции желчевыводящих протоков часть желчных кислот проникает в кровоток и разносится по всему организму. Эти кислоты раздражают клетки кожи, что и вызывает зуд тела, а также они предают кожным покровам и белкам глаз желтоватый оттенок.
Уже на первичном осмотре врач может заподозрить нарушение работы печени. Во время пальпации ощущается, что железа увеличена, ее консистенция плотная, а нижняя часть закругленная, можно нащупать даже узелки на органе. Кожа у больного становится сухой, желтоватой, на ней видны сосудистые звездочки.
Живот может быть увеличен из-за скопления жидкости в брюшной полости (асцит), а на передней брюшной стенке виден сосудистый рисунок. У мужчин наблюдается гинекомастия (увеличение грудных желез) в результате увеличения количества эстрогенов, которые в норме выводятся из организма печенью.
Диагностика
Определить состояние железы и степень патологического процесса можно только после проведения лабораторного и инструментального исследования, поскольку клинические проявления не всегда коррелируют с тяжестью заболевания.
Чтобы узнать состояние железы, пациенту назначают:
Чтобы подтвердить образование мускатной печени, вызванное нарушением оттока венозной крови в результате сердечной недостаточности, проводится рентгенограмма органов грудной клетки (выявляет венозный застой и присутствие выпота), допплеровское исследование сердца и нижней полой вены, электрокардиограмма.
Дифференциальная диагностика проводится между застойным фиброзом и алкогольным циррозом, онкологией, гемохроматозом, тромбозом нижней полой вены, портальной гипертензией, вирусным гепатитом, паразитарной инвазией.
Лечение
Фиброзная ткань, которая уже заменила печеночную паренхиму, не выполняет никаких функций, и ее устранить никак не получится. Пока ученые не могут сказать, в какой момент фибротические изменения становятся необратимыми. Однако можно замедлить процесс образования соединительной ткани и помочь оставшимся гепатоцитам нормализовать функции.
Печень способна к регенерации, но не за счет образования новых клеток, а за счет увеличения существующих, а поскольку компенсаторные возможности органа значительны, то при соблюдении рекомендаций врача можно восстановить нарушенные функции.
Этиотропное лечение заключается в приеме медикаментов, которые помогают справиться с сердечной недостаточностью и восстановить нормальное кровенаполнение органов. Снизить артериальное давление в магистральных сосудах помогут полноценный отдых, прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки.
Больному при синдроме Бада-Киари рекомендуют принимать антикоагулянты (эноксапарин натрия, дальтепарин натрия), которые препятствуют образованию в сосудах тромбов, а также тромболитики (урокиназа, алтеплаза, стрептокиназа), удаляющие тромбы из сосудов.
Симптоматическая терапия может включать прием диуретиков (для выведения жидкости из брюшной полости), бета-блокаторов и ингибиторов АПФ (помогают нормализовать работу сердца), желчегонных средств (при нарушении пищеварительной функции). Также назначаются различные группы препаратов, которые снижают выраженность воспалительного процесса в железе, подавляют активность звездчатых клеток.
Снять воспаление в печени способны:
Подавить синтез фиброзной ткани в печени можно путем снижения активности звездчатых клеток. Для этой цели назначают прием интерферонов, антагонистов TGF-В и эндотелиновых рецепторов, ингибиторов АПФ и пр.
Чтобы снизить функциональную нагрузку на железу, необходимо придерживаться диетического питания (диетический стол №5 по Певзнеру), отказаться от употребления алкоголя и курения, делать лечебную физкультуру, вылечить заболевания желудочно-кишечного тракта, отказаться от употребления гепатотоксичных медикаментов.
Осложнения
При хроническом венозном застое ухудшаются функции печени (метаболическая, экскреторная, барьерная, детоксикационная) из-за нарушения печеночного кровотока. Осложняется заболевание снижением иммунитета, что приводит к присоединению бактериальной, вирусной или грибковой инфекций, поэтому человек часто и подолгу болеет.
Кроме того, усиленно протекают гнилостные процессы в желудочно-кишечном тракте, развиваются иммунные гемолитические и тромбоцитопенические состояния. Все это способствует появлению тяжелых дистрофических поражений паренхиматозных органов, язвенно-некротических процессов. Исход заболевания – формирование застойного цирроза.
Мускатный цирроз печени может спровоцировать появление:
Если такое осложнение сердечной недостаточности, как мускатная печень, выявлено на начальной стадии, то возможно предотвратить последующую гибель гепатоцитов и избежать образования соединительной ткани в железе. Как быстро стадии заболевания будут сменять друг друга, зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от силы и количества негативных факторов, влияющих на железу.
Чтобы нормализовать кровообращение в печени, необходимо принимать медикаменты, способные устранить симптомы сердечной недостаточности, а для восстановления работы печени потребуется прием гепатопротекторов, противовоспалительных средств. Симптоматическая терапия включает прием желчегонных препаратов, диуретиков, сорбентов, ветрогонных средств. Важно соблюдать диетические предписания, избегать приема гепатотоксичных веществ.
Сердечно-печеночный синдром при сердечной недостаточности: распространенность, патогенез, прогностическое значение
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН), Медицинский институт
В рамках концепции межорганных отношений в последние годы большое внимание уделяется взаимоотношениям сердца и печени. Термином «сердечно-печеночный синдром» (СПС) обозначают совокупность клинико-лабораторных признаков печеночной дисфункции при острой и хронической патологии сердца. Представлены механизмы и характеристики СПС при острой и хронической сердечной недостаточности (СН), данные крупных клинических исследований и регистров по распространенности, ассоциациям и прогностическому значению кардиогенного нарушения функции печени у пациентов с СН.
Сердечная недостаточность (СН) представляет собой конечную стадию болезней сердца и одну из главных причин заболеваемости и смертности населения во всем мире. В России клинически выраженная хроническая СН (ХСН) II–IV функционального класса (ФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн человек), а распространенность тяжелой ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) [1]. К 2030 г. ожидается увеличение распространенности СН на 25% [2]. Несмотря на достигнутый прогресс в лечении пациентов с данной патологией, декомпенсация СН остается ведущей причиной госпитализации, а общая смертность пациентов в течение года после выписки составляет 43% [3], что обусловливает интегративный подход в изучении синдрома СН и внимание к поиску предикторов неблагоприятного исхода и их коррекции.
Существенный вклад в прогноз пациентов с СН оказывает наличие коморбидных состояний. Практически у каждого третьего пациента с СН имеется 5 и более сопутствующих заболеваний [4]. C другой стороны, непосредственно СН оказывает негативное влияние на функцию многих органов и систем. Проблема межорганных взаимодействий, описывающих перекрестные механизмы ухудшения функции одного органа при острой или хронической дисфункции другого, наиболее широко освещена в рамках концепции кардиоренальных синдромов [5, 6]. В последние годы большое внимание уделяется взаимоотношениям между заболеваниями сердца и печени, условно разделенным на заболевания сердца, влияющие на печень, заболевания печени, влияющие на сердце, и системные состояния, влияющие на оба органа [7—10].
История изучения сердечно-печеночных взаимодействий берет свое начало с введенного F. Kiernan в 1833 г. термина «мускатная печень», обозначающего гистологические изменения в печени при застойной СН [11]. Современный интерес к проблеме определяется данными о высокой распространенности и негативном прогностическом значении нарушения функции печени как при ХСН, так и при острой СН (ОСН) [12].
Несмотря на долгую историю изучения проблемы сердечно-печеночного синдрома (СПС), к настоящему времени остается ряд неясных вопросов – терминология печеночной дисфункции при СН, классификация, определение диагностических критериев и предикторов развития СПС и разработка стратегий профилактики и лечения.
Терминология, определение и распространенность сердечно-печеночного синдрома. Под СПС понимают совокупность клинико-лабораторных признаков печеночной дисфункции при острой и хронической кардиальной патологии.
Выделяют два варианта СПС: при ХСН и ОСН. Несмотря на ряд различий, оба варианта имеют в своей основе два патофизиологических механизма, отражающих ведущие изменения гемодинамики при СН – системный застой и снижение сердечного выброса.
Наиболее используемыми в литературе терминами, описывающими дисфункцию печени при ХСН, являются «застойная гепатопатия» и «кардиальный цирроз/фиброз печени», а терминами «ишемический гепатит», «гипоксический гепатит», «шоковая печень» обозначают острое быстропрогрессирующее нарушение функции печени, встречающееся при ОСН [8–10]. В аспекте межорганных взаимодействий в литературе все чаще звучит термин «сердечно-печеночный синдром», отражающий ведущую роль дисфункции сердца в развитии патологии печени [8, 10]. Чтобы подчеркнуть тесные межорганные связи, некоторыми авторами предложено обозначать выраженную печеночную дисфункцию при ОСН термином «острое кардиогенное повреждение печени (ОКПП)» взамен термина «ишемический гепатит» [12] (рис. 1).
Ряд авторов по аналогии с кардиоренальными синдромами предложили выделить 5 типов СПС [8], первый и второй из которых характеризуются развитием дисфункции печени при острой или хронической сердечной патологии, третий тип описывает изменения сердечной функции и системной гемодинамики при острой печеночной недостаточности. Четвертый тип более известен в клинической практике под термином «цирротическая кардиомиопатия», введенным в 2005 г. для обозначения сердечной дисфункции у пациентов с циррозом печени в отсутствие других известных болезней сердца. Сочетание сердечной и печеночной дисфункции вследствие острого или хронического системного заболевания характеризует пятый тип СПС [8].
Отсутствие определенных диагностических критериев СПС в сочетании с широким спектром лабораторных показателей функции печени делает оценку реальной распространенности СПС крайне трудной. В крупных регистрах и клинических исследованиях популяции пациентов с СН патологическими считались значения показателей функции печени, выходящие за границы нормы [13–18]. Распространенность СПС как при ОСН, так и при ХСН, варьирует в широких пределах и зависит от анализируемого показателя функции печени и клинического профиля СН. СПС при ХСН в среднем наблюдается у 25% пациентов [13–15], при ОСН распространенность несколько выше и в среднем составляет 40% [16–20].
Патофизиологические механизмы сердечно-печеночных синдромов. Печень является самым крупным паренхиматозным органом, принимающим до 25% от объема сердечного выброса. Треть печеночно.
Жировой гепатоз: большая проблема, о которой мало знают
Жировой гепатоз, или стеатогепатоз, или жировая болезнь печени – это патология, при которой в печени накапливается жир. Если остановить случайного человека на улице и спросить о том, что это за заболевание, мало кто сможет дать правильный ответ. А ведь жировой гепатоз встречается довольно часто – в этом он вполне может посоперничать со многими распространенными патологиями, которые у всех постоянно на слуху, такими как артериальная гипертензия и остеохондроз.
Например, по оценке ученых из Великобритании, у каждого третьего взрослого человека можно смело диагностировать начальную стадию неалкогольной жировой болезни печени.
Вообще-то жир в печени есть и в норме, но его там совсем немного. Если он составляет 5–15% от веса органа, это уже жировой гепатоз. Вопреки распространенному мнению, проблемы с печенью возникают далеко не только у людей, которые увлекаются спиртным и болеют вирусными гепатитами.
Такой разный жировой гепатоз
У людей, которые употребляют слишком много алкоголя (более 14 граммов чистого спирта в день для мужчин и более 14 граммов для женщин), может развиваться алкогольная жировая болезнь печени. Поначалу она не вызывает каких-либо симптомов и не нарушает функцию органа. По мере увеличения печени, все чаще беспокоят неприятные ощущения и боли в верхней части живота справа.
Постепенно в печени развивается воспаление – это уже будет алкогольный гепатит. Его симптомы: повышение температуры тела, боль в животе, желтуха, тошнота и рвота. Если человек продолжает употреблять алкоголь и не получает никакого лечения, гепатит переходит в цирроз. Нормальная печеночная ткань погибает и замещается рубцовой. К симптомам, которые беспокоили ранее, присоединяется асцит (скопление жидкости в животе), изменения в поведении в результате поражения головного мозга, повышенная кровоточивость. В финале больной погибает от печеночной недостаточности, либо на фоне цирроза развивается рак печени.
У людей, которые не употребляют спиртного, может развиваться неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП). Её точные причины неизвестны. Чаще всего болеют люди старше 40–50 лет. К основным факторам риска относят избыточную массу тела, преддиабет и сахарный диабет II типа, метаболический синдром – состояние, которое проявляется в виде лишнего веса, инсулинорезистентности, высокого артериального давления, высокого уровня «вредных» жиров в крови.
Как и алкогольная жировая болезнь печени, НЖБП проходит ряд стадий:
При каких симптомах нужно обратиться к врачу?
Жировой гепатоз долго себя не проявляет. Если появились симптомы, это говорит о том, что заболевание, как минимум, уже на стадии гепатита:
Как вовремя диагностировать патологию?
Самое простое исследование, с помощью которого можно выявить жировой гепатоз – УЗИ печени. Его стоит пройти всем людям старше 40–50 лет, а также людям более младшего возраста, у которых есть факторы риска (метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа).
Если нарушается функция печени, в крови меняются концентрации тех или иных веществ. Поэтому выявить признаки жирового гепатоза можно с помощью специального биохимического анализа – печеночного профиля. Определяют концентрацию АсАТ, АлАТ, билирубина, гамма-ГТ, щелочной фосфатазы, холестерина. Перед тем как диагностировать жировую болезнь печени, нужно убедиться, что выявленные отклонения не вызваны другими причинами, например, гепатитом.
Проверьте здоровье вашей печени в клинике «Сова». У нас вы можете пройти УЗИ на современном аппарате, сдать все необходимые анализы, получить консультацию у опытного врача-специалиста.
Уже после того, как выявлен жировой гепатоз печени, врач может назначить другие исследования для уточнения диагноза: эластометрию (определение эластичности печени, которая зависит от количества в ней рубцовой ткани), биопсию – процедуру, во время которой получают фрагмент печеночной ткани и отправляют в лабораторию для исследования под микроскопом.
Распространенные мифы о жировой болезни печени
Если регулярно проводить чистки, в печени не будут скапливаться шлаки, и она всегда будет здорова.
Многие воспринимают фразу «печень – главный фильтр организма» буквально. Но на самом деле печень устроена намного сложнее. В ней не накапливаются никакие таинственные шлаки и токсины. И ее нельзя прочистить, «промыть», как, например, фильтр для воды. Чистки не помогают и зачастую наносят вред здоровью. Если вы хотите сохранить здоровье печени, нужно регулярно соблюдать некоторые рекомендации:
В аптеках продается много лекарств, которые защищают и восстанавливают печень. Они помогут.
Факт в том, что не существует специальных медикаментозных препаратов или каких-либо процедур для лечения жировой болезни печени. Основной метод лечения – здоровый образ жизни, то есть рекомендации, которые мы рассмотрели выше.
Можно лечить заболевания, которые повышают риск НЖБП: артериальную гипертензию, сахарный диабет, метаболический синдром. И, конечно же, такие пациенты должны регулярно наблюдаться у врача-гепатолога или гастроэнтеролога. Такого доктора вы можете найти в клинике «Сова».
Запишитесь на прием, позвонив по номеру телефона Волгограда +7 (8442) 52-03-03 или онлайн.
