Мягкие кишечные жомы для чего
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Технические аспекты операций при острой спаечной кишечной непроходимости
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4): 81-84
Кригер А. Г. Технические аспекты операций при острой спаечной кишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(4):81-84.
Kriger A G. Technical aspects in surgery for acute adhesive intestinal obstruction. Khirurgiya. 2017;(4):81-84.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017481-84
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Острая спаечная кишечная непроходимость является одним из наиболее грозных заболеваний органов брюшной полости, при этом операцию необходимо выполнить в течение 2 ч после того, как к ней были поставлены показания. Очень часто решение о необходимости экстренного вмешательства принимает дежурный хирург в ночное время или праздничные дни, когда рядом нет более опытных коллег. Вся ответственность за жизнь больного ложится на плечи порой молодого врача, который обязан самостоятельно произвести сложную операцию. Выйти с честью из такой ситуации можно, лишь неукоснительно соблюдая тактические установки и технические приемы, разработанные за многие годы врачами, занимающимися неотложной абдоминальной хирургией. Настоящая публикация содержит изложение основных приемов хирургической техники, позволяющих добиться неплохих результатов при лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью.
Хирургический доступ. В большинстве случаев при острой спаечной кишечной непроходимости операцию выполняют через широкий разрез передней брюшной стенки. По строгим показаниям при отсутствии множественных спаечных сращений операция может быть произведена лапароскопическим способом.
Перед операцией, если такая возможность имеется, следует провести ультразвуковое исследование для определения мест фиксации кишечных петель к передней брюшной стенке спайками. Лапароскопический вариант операции без предварительного ультразвукового исследования недопустим.
Оптимальным хирургическим доступом является средне-срединная лапаротомия. При необходимости доступ расширяют вверх или вниз. Если по средней линии имеется рубец от предшествующей операции, производят иссечение кожного рубца окаймляющими разрезами. В рубцовых тканях белой линии живота часто обнаруживают инкапсулированные лигатуры из нерассасывающего шовного материала, которые удаляют. Иногда в области лигатур бывают гранулемы, которые следует иссекать вместе с окружающей их грануляционной тканью, а ложе обрабатывать раствором антисептика.
Лапаротомный разрез продлевают на 3—5 см выше или ниже старого операционного рубца. Брюшную полость вскрывают в самой верхней или нижней части разреза, вне зоны прежнего доступа, где вероятность плотной фиксации большого сальника и кишечника меньше.
Основным ориентиром места непроходимости является граница между перерастянутой содержимым приводящей частью кишечника и спавшимися кишечными петлями отводящей части. Если расширенные приводящие петли плавно переходят в нерасширенную часть, это свидетельствует об отсутствии механической кишечной непроходимости, т. е. хирург имеет дело с паралитическим илеусом.
Техника разделения спаечных сращений. Разделение «рыхлых» спаек, с которыми чаще сталкиваются при ранней спаечной кишечной непроходимости, не представляет технических сложностей. Эти спайки можно разрушать пальцем, не прилагая при этом излишних усилий, приводящих к повреждению серозного покрова кишечника, или рассекать ножницами. При рассечении спаек ножницами используют прием «обратной работы» режущих частей инструмента. Для этого кончики сомкнутых браншей вводят между спаянными органами, после чего бранши разводят в стороны, что позволяет обозначить «слой» между фиксированными петлями кишки. За счет отсутствия васкуляризации сращений кровотечения при этом не бывает. Шнуровидные спайки, как правило, имеющие достаточную протяженность, рассекают ножницами или электроножом. Используя для разделения спаек электрокоагуляцию, следует строго следить за тем, чтобы не произошло ожога стенки кишки. Для этого зона термического воздействия должна отстоять не менее чем на 3—5 мм от кишечной стенки.
Наибольшие технические сложности возникают в случаях, когда кишечные петли плотно фиксированы друг к другу или к париетальной брюшине на значительной площади, образуя единый конгломерат. Бывают ситуации, в которых фиксация кишечных петель между собой столь плотная, что идентифицировать границу между ними или париетальной брюшиной невозможно. При плотном сращении стенки кишки с париетальной брюшиной самым безопасным способом является отделение кишки за счет иссечения прилежащей к ней брюшины.
Для разделения плотных плоскостных межкишечных сращений нужно прибегать к следующему приему. В месте наименее выраженных спаечных сращений создают канал в сторону задней брюшной стенки. В образовавшееся пространство вводят указательный палец правой руки и маятникообразными движениями без приложения излишних усилий разделяют спаечные сращения по задней поверхности кишечного конгломерата. Как правило, спаечные сращения и их плотность в этой области не столь выражены, за счет чего появляется возможность частично разделить кишечные петли по задней поверхности конгломерата. После достижения кишечными петлями некоторой мобильности их ротируют кпереди и в таком положении завершают разделение спаек. Если разделить кишечный конгломерат не представляется возможным, а уровень непроходимости приходится на эту часть кишечника, то возможно два варианта действий. При отсутствии признаков нарушения жизнеспособности деформированной части кишечника накладывают обходной межкишечный анастомоз. При нарушении кровообращения выполняют резекцию кишечного конгломерата.
При разделении спаечных сращений может произойти поверхностное повреждение кишечной стенки. Чаще повреждаются перерастянутые приводящие петли. В случаях, когда повреждение затрагивает не только серозный, но и мышечный слой (при этом через дефект стенки пролабирует неповрежденная слизистая оболочка кишки), необходимо наложить серозно-мышечные швы рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле 4/0 или 5/0.Поверхностные щелевидные повреждения серозного покрова ушивать не следует, так как после опорожнения перерастянутой кишки края этих дефектов сопоставляются самостоятельно.
При вскрытии просвета кишки дефект стенки тотчас зажимают марлевым тампоном, чтобы прекратить выделение кишечного содержимого. Строгое соблюдение асептики является необходимой мерой, поскольку микрофлора, заселяющая просвет приводящей петли, всегда высоковирулентна и при контаминации брюшной полости имеется реальная угроза возникновения инфекционных послеоперационных осложнений.
Перед ушиванием дефекта стенки кишки поврежденная петля должна быть полностью выделена из спаечных сращений. Ушивание не мобилизованной из спаек кишки никогда не бывает успешным.
Мобилизованную поврежденную кишку изолируют от брюшной полости марлевыми тампонами. Выше и ниже повреждения на кишку накладывают мягкие кишечные жомы. Отнимают руку с тампоном, закрывавшим перфорационное отверстие. Отсосом аспирируют кишечное содержимое, оставшееся в просвете изолированной кишечными жомами петли кишки, обрабатывают зону перфорации и прилежащие ткани раствором антисептика. После этого ушивают отверстие в поперечном направлении в 2 ряда швов рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле 4/0—5/0.
Выявив место непроходимости, пересекают спайку, сдавливающую просвет кишки и ее брыжейку при странгуляционной непроходимости, разделяют плоскостные сращения, деформирующие кишечные петли при обтурационной непроходимости.
После устранения кишечной непроходимости необходимо оценить жизнеспособность кишки. При странгуляционной непроходимости наибольшие нарушения кровообращения всегда бывают в области странгуляционной борозды. Абсолютным признаком некроза кишечной стенки является ее грязно-серый или черно-зеленый цвет в сочетании со значительным понижением тургора тканей (дряблость кишечной стенки с участками ее западения при спавшейся кишке или пролабирование отдельных участков при повышенном внутрикишечном давлении) и неприятным специфическим запахом. Сомнения в жизнеспособности кишки должны возникать, если пораженный участок не перистальтирует, имеет багрово-черный цвет, не определяется пульсация брыжеечных и прямых артерий кишечной стенки. В такой ситуации после рассечения спаек петлю кишки погружают в брюшную полость и оставляют на 15—20 мин. За это время осуществляют гемостаз, производят назоинтестинальную интубацию и аспирируют кишечное содержимое. Затем вновь осматривают компрометированную часть кишки.
Более агрессивным способом проверки жизнеспособности кишки является ее согревание марлевыми тампонами, смоченными горячим физиологическим раствором. Если указанные мероприятия не привели к изменению состояния кишечной стенки, кишку признают нежизнеспособной, что служит показанием к ее резекции. В свою очередь резекция кишки требует предварительного выполнения назоинтестинальной интубации.
Назоинтестинальная интубация, обеспечивая декомпрессию тонкой кишки, способствует нормализации кровообращения кишечной стенки и быстрому восстановлению моторной активности. Соответственно показаниями к ней являются расширение просвета кишки до 5 см и более, утрата моторной активности (паралитическая кишечная непроходимость), а также необходимость выполнения резекции тонкой кишки.
Назоинтестинальную интубацию выполняют совместно с анестезиологом, который вводит через нос в желудок специальный многоперфорированный зонд длиной около 1,5 м. При проведении зонда через пищевод он может сворачиваться в последнем, не достигая желудка. В таком случае под контролем ларингоскопа в пищевод вводят интубационную трубку № 8 и через ее просвет проводят назоинтестинальный зонд, который после окончания интубациии изо рта переводят в носовой ход, как при задней тампонаде носа.
После того, как головка зонда оказывается в желудке, необходимо провести ее в двенадцатиперстную кишку. Для этого левой рукой хирург фиксирует привратник, правой рукой через его просвет проводит головку зонда в луковицу двенадцатиперстной кишки. Далее зонд продвигают через двенадцатиперстную кишку за счет смещения его через стенку желудка. При типичном расположении всех отделов двенадцатиперстной кишки это удается довольно просто и быстро. При наличии резких изгибов кишки для проведения зонда используют следующие приемы. Головку зонда левой рукой удерживают в луковице двенадцатиперстной кишки и смещают в вертикальную часть кишки, в то время как правой рукой под брыжейкой поперечной ободочной кишки направляют головку в нижнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Проведенный в этот участок зонд, как правило, легко выходит за связку Трейтца в тощую кишку. При ощущении препятствия в области дуоденоеюнального перехода, что обусловлено наличием спаечной деформации в виде двустволки, правой рукой перемещают оливу зонда в нужном направлении или рассекают спайки, деформирующие кишку. Форсированное продвижение зонда при ощущаемом препятствии в области дуоденоеюнального перехода недопустимо ввиду опасности перфорации стенки кишки.
По прохождении головки зонда за связку Трейтца начинается наиболее легкий этап — проведение зонда по тонкой кишке. Интубация тонкой кишки ускоряется, если оперирующий хирург двумя руками продвигает зонд в ее начальном отделе, а ассистент направляет головку зонда и помогает его продвижению, расправляя кишечные петли. Процедура проведения зонда может затрудняться из-за образования избыточных петель зонда в желудке, что возникает, если поступление зонда в желудок опережает его продвижение по тонкой кишке, поэтому действия хирурга и анестезиолога, продвигающего зонд в желудок, должны быть синхронными. Интубацию завершают при достижении илеоцекального отдела кишечника. После этого производят аспирацию кишечного содержимого.
Заводить зонд в слепую кишку не следует во избежание заброса толстокишечного содержимого в тонкую кишку, что неизбежно приводит к дополнительной колонизации тонкой кишки фекальной микрофлорой. Аспирацию кишечного содержимого осуществляют только после завершения интубации, так как проведение зонда через раздутые петли менее травматично и занимает меньше времени.
Завершив интубацию тонкой кишки, контролируют расположение зонда. Он не должен иметь петель и деформаций. «Заламывание» зонда на каком-либо боковом отверстии сводит на нет эффективность декомпрессии в послеоперационном периоде.
Важной деталью правильного положения зонда в кишечнике является локализация последнего бокового отверстия, которое должно находиться в средней части желудка. Недопустимо смещение последнего отверстия в пищевод, так как это может привести в послеоперационном периоде к аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Менее опасная ошибка — заведение последнего бокового отверстия в двенадцатиперстную кишку. В этом случае у больных может возникать рвота, поскольку полость желудка оказывается недренированной. Для облегчения определения расположения последнего отверстия в зонде на этом уровне создают колечко из узкой полоски пластыря. Пальпируя через стенку утолщение на зонде, точно ориентируются в правильности его расположения.
При необходимости выполнения резекции кишки назоинтестинальный зонд проводят дистальнее резецируемого участка, аспирируют кишечное содержимое. Затем зонд перемещают проксимальнее резецируемой части и лишь после этого приступают к резекции кишки, а выполнив последнюю, зонд вновь продвигают дистальнее межкишечного анастомоза.
Резекция некротизированной тонкой кишки должна быть выполнена в пределах жизнеспособных тканей так, чтобы нарушения кровообращения в области пересечения кишок были минимальны. Для достижения этого отступают от видимой зоны некроза на 20—30 см. Поскольку микроциркуляторные изменения в приводящей петле кишки всегда выражены больше, чем в отводящей, в оральном направлении приходится отступать на большее расстояние.
После резекции кишки анастомозирование культей может быть осуществлено как конец в конец, так и бок в бок. Последний вариант наложения анастомоза используют при выраженном несоответствии диаметров приводящей и отводящей культей кишки.
При анастомозировании конец в конец культи тонкой кишки, предварительно прошитые сшивающими аппаратами или перевязанные лигатурами, освобождают от жировой клетчатки в области брыжейки на протяжении не более 8—10 мм. На противоположные стороны культей кишок на уровне границы мобилизованной брыжейки накладывают серозно-мышечные швы-держалки. Натяжением в противоположные стороны за эти швы кишку растягивают до диаметра эктазированной культи приводящей петли. Рассасывающимся шовным материалом на атравматических иглах накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов, которыми формируют заднюю губу анастомоза. При этом должен остаться свободный край стенки длиной 6—8 мм для наложения внутреннего ряда швов монофиламентной рассасывающейся нитью 3/0 или 4/0. Последними прошивают стенку кишки без захвата слизистой оболочки — выкол иглы делают через подслизистый слой. Передний ряд швов накладывают с соблюдением тех же технических правил. Узловыми швами ушивают дефект брыжейки под анастомозом. При этом швы накладывают поверхностно, чтобы в них не попали сосуды брыжейки.
При выраженном несоответствии диаметров приводящей и отводящей петель кишки анастомоз приходится накладывать бок в бок. Культи кишок, прошитые сшивающими аппаратами, перитонизируют за счет наложения кисетных или узловых швов. Узловые швы используют при резкой инфильтрации стенки кишки или ее большом диаметре. Первый ряд узловых атравматических серозно-мышечных швов накладывают вдоль брыжеечного края кишок на протяжении 3—4 см. При этом длина «слепых» карманов в области культей не должна превышать 1—2 см. Электрокоагулятором рассекают стенку кишок, отступая 6—8 мм от первого ряда швов. Длина разреза должна быть не более 2—2,5 см. Просвет кишок обрабатывают антисептическим раствором. Накладывают внутренний ряд монофиламентных рассасывающихся швов без захвата слизистой оболочки на заднюю губу анастомоза. Затем аналогичным способом формируют переднюю губу анастомоза.
Независимо от способа анастомозирования назоинтестинальный зонд проводят за анастомоз на 30—50 см.
Завершая операцию, аспирируют транссудат, образовавшийся в брюшной полости за время операции, кровь, выделившуюся из рассеченных спаек. При необходимости производят дополнительный гемостаз. Брюшную полость дренируют через контрапертуру трубкой, которую устанавливают в полость малого таза.
Лапаротомную рану ушивают послойно наглухо с использованием рассасывающегося шовного материала.
Лапароскопические операции при острой спаечной кишечной непроходимости
Лапароскопический вариант операции правомочен только в том случае, если хирург в совершенстве владеет необходимыми техническими навыками лапароскопической хирургии (опыт самостоятельных операций — холецистэктомия, аппендэктомия, фундопликация — должен превышать более 100 вмешательств). Разрешающая способность лапароскопической техники оперирования ограничена степенью выраженности спаечных сращений. Лапароскопический адгезиолизис возможен лишь в случае, если у больного ранее не было многократных операций и по результатам ультразвукового исследования отсутствуют множественные спайки. Завышение показаний к лапароскопическому выполнению операции таит в себе опасность тяжелых осложнений.
Иглу Veress для наложения пневмоперитонеума и первый троакар вводят в брюшную полость в проекции «акустического окна» (участка передней брюшной стенки, свободного от фиксированных спайками петель кишечника), установленного при ультразвуковом исследовании. Стилет троакара меняют на лапароскоп. Осуществляют диагностическую лапароскопию, при которой оценивают распространенность спаек, состояние кишечника. Уже на этом этапе часто удается выявить кишку, сдавленную спайкой. Если пораженный участок кишки недоступен прямому осмотру, поиск следует осуществлять за счет перемещения спавшихся петель кишок зажимом Бебкокка. Нарушение этого правила — смещение инструментами перерастянутых петель, расположенных выше места непроходимости, — более травматично и может привести к вскрытию просвета кишки. Детали техники адгезиолизиса идентичны таковым при традиционном варианте операции. Если произошло вскрытие просвета кишки (а оно бывает практически всегда выше уровня препятствия), в брюшную полость поступает значительное количество кишечного содержимого с высоковирулентной микрофлорой. Лапароскопическая санация брюшной полости в такой ситуации не может быть адекватной, поэтому следует тотчас выполнять лапаротомию.
Изложенное эссе основано на личном опыте 40-летней хирургической практики и не претендует на истину в последней инстанции. Однако, наблюдая за хирургами, придерживающимися изложенных рекомендаций, мы имели возможность убедиться в их правомочности. Предлагаемые «мелкие» детали техники часто позволяют избежать больших проблем.
Текст книги «Современные хирургические инструменты»
Автор книги: Геннадий Семенов
Жанр: Медицина, Наука и Образование
Текущая страница: 11 (всего у книги 14 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]
13.2. Механические ранорасширители
Предназначение этих инструментов:
1. Разведение краев раны, образованных малоэластичными мягкими тканями или ребрами.
2. Возможность удержания краев раны в заданном фиксированном положении длительное время без привлечения помощи ассистента хирурга.
3. Возможность регулируемого разведения краев раны на заданную величину.
Рабочие части механических ранорасширителей существенно не отличаются от аналогичных частей ручных ранорасширителей. Выделяют следующие особенности конструкции:
Рабочие части ранорасширителей, используемых для разведения краев раны грудной стенки, имеют значительную толщину. Для некоторого уменьшения массы в центре такой пластинки имеется овальное, круглое или прямоугольное отверстие.
Через это отверстие можно также контролировать состояние тканей.
Для разведения рабочих частей и удержания их в заданном положении применяют следующие конструкции фиксаторов:
Рис. 75. Механические ранорасширители (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – реечные; б – кремальерные; в – пружинные.
Рис. 75. (Окончание): г – винтовые ранорасширители.
Реечные ранорасширители
Основой реечных ранорасширителей являются две массивные параллельные рейки, расположенные на расстоянии 30–50 мм. На одном конце реек жестко зафиксирована одна рабочая часть ранорасширителя. Другая часть ранорасширителя подвижна и скользит по рейкам за счет окончатых прорезей. Фиксация подвижной части ранорасширителя после разведения краев раны происходит за счет силы трения при незначительном «перекашивании» окончатой прорези.
Преимуществом реечных ранорасширителей является простота конструкции.
Относительный недостаток – ненадежность фиксации подвижной части и возможность самопроизвольного складывания рабочих частей.
Ранорасширители с зажимом кремальерного типа
У ранорасширителей такой конструкции рабочие части заканчиваются кольцами для введения пальцев. Замок кремальерного типа обеспечивает фиксации зубцов в нужном положении после разведения краев раны. Рабочие части таких ранорасширителей зубчатые или пластинчатые.
К преимуществам конструкции относятся:
– Возможность плавного разведения краев раны с фиксацией положения рабочих частей ранорасширителя на каждом из этапов.
– При необходимости такой ранорасширитель может быть быстро снят с краев раны.
– Сменные рабочие части могут быть адаптированы к каждому из этапов операции.
Недостатки ранорасширителей с зажимом кремальерного типа:
– Возможность развития лишь незначительного усилия на рукоятках. Вследствие этого ранорасширители такого типа неэффективны при разведении краев раны грудной или брюшной стенки. Их основное предназначение – разведение краев раны на конечностях.
– Вероятность быстрого сложения рабочих частей при неисправности кремальеры или случайном надавливании на одну из ее частей.
– Необходимость тщательной очистки зубьев кремальеры перед каждой операцией.
Пружинные ранорасширители
К особенностям пружинных ранорасширителей относятся:
1. Изготовление всей конструкции из прута толстой проволоки.
2. Рамочная конструкция рабочих частей.
2. Использование упругоэластичных свойств проволочной пружины для разведения краев раны.
Преимущества этой конструкции ранорасширителей:
– Рамочная конструкция рабочих частей не ухудшает обзор операционного поля.
– Ранорасширитель может легко и быстро устанавливаться на края раны.
Относительные недостатки конструкции:
– Постепенная утрата упругоэластичных свойств пружинного устройства в процессе эксплуатации.
– Невозможность дозированного воздействия на края раны.
Винтовые ранорасширители
Винтовые однореечные ранорасширители имеют на одной стороне рейки крупные прямоугольные зубцы. На одном торце рейки жестко закреплена рабочая часть с пластинкой коробчатой формы. Винтовой механизм с рукояткой обеспечивает передвижение другой рабочей части по зубцам рейки.
Т-образная конструкция обеспечивает разведение рабочих частей при выдвижении винтового упора.
Преимущества винтовых ранорасширителей:
– возможность развития значительного усилия на рабочих частях для разведения раны, края которой образованы ребрами;
– плавная регулировка величины угла операционного действия при вращении рукоятки винтового механизма;
– быстрая смена рабочих частей для достижения целей каждого из этапов операции;
– возможность установки на зубчатой рейке нескольких подвижных рабочих частей с винтовым механизмом передвижения.
Недостатки этой конструкции ранорасширителей:
– вероятность развития чрезмерного усилия на рабочих частях с повреждением краев раны;
– трудность очистки винтового механизма.
Перед установкой на края раны и разведением механических ранорасширителей необходимо абсолютно исключить возможность ущемления краев внутренних органов.
Для проведения полостных операций из широкого доступа в ряде случаев используют спаренные винтовые конструкции.
Для разведения краев раны сложной формы нередко используют несколько ранорасширителей, зафиксированных на едином каркасе (рис. 76).
Рис. 76. Сочетание нескольких ранорасширителей на едином каркасе (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – на прямоугольном каркасе; б – на реечном каркасе.
Правила работы с механическими ранорасширителями:
1. Расширитель следует вводить в рану в сомкнутом состоянии.
2. Рабочие части ранорасширителя последовательно накладывают на края раны после исключения возможности ущемления внутренних органов (края большого сальника, петли тонкой кишки).
Под плоскости рабочих частей следует подложить марлевые салфетки, смоченные физиологическим раствором.
Фиксирующее устройство ранорасширителя можно прикрепить к операционному белью цапкой.
Следует исключить попадание под подвижные части ранорасширителя или его замок краев внутренних органов.
3. Не следует прикладывать чрезмерные усилия для разведения пластин ранорасширителя. Это может осложниться повреждением краев раны или вывихиванием ранорасширителя в самый неподходящий момент операции.
4. Нередко механические ранорасширители имеют сменные рабочие части разной ширины. Для уменьшения удельного давления на ткани следует использовать максимально широкую часть ранорасширителя.
Ранорасширители для выполнения микрохирургических операций имеют аналогичные конструкции. Их отличает миниатюрность и преимущественное использование пружинных устройств для разведения краев раны (рис. 77).
Рис. 77. Варианты конструкций микрохирургических ранорасширителей (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
14. Инструменты зажимные
14.1. Инструменты для фиксации операционного белья
Зажимы для фиксации операционного белья предназначены:
– для отграничения операционного поля от остальной поверхности кожи;
– для отграничения вскрытых полостей (брюшной, грудной) от краев раны.
Требования, предъявляемые к зажимам для операционного белья:
– универсальность для скрепления кромок белья различной толщины;
– исключение саморазмыкания рабочих частей;
– надежность фиксации белья.
Конструктивные особенности зажимов:
1. Острые длинные концы для прокалывания операционного белья.
2. Для скрепления краев белья, изготовленного из прочной ткани, концы зажимов заходят друг за друга.
3. Один или несколько сочетанных выраженных зубцов на концах зажима предотвращают выскальзывание краев операционного белья.
Инструмент не должен соскальзывать с белья под действием груза до 10 кг.
4. Замок в виде смыкающихся эластичных восьмиобразных пластин или фиксатора с кремальерой для исключения саморазмыкания рабочих концов.
5. Для удобства работы рабочие части и рукоятки инструмента имеют значительную длину.
6. Для дополнительной фиксации управляющая пластина может заканчиваться кольцом.
Сравнительная характеристика зажимов для операционного белья представлена на рис. 78.
Рис. 78 а. Сравнительная характеристика концов зажимов для операционного белья (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – однозубый зажим; 2 —двузубый зажим; 3 – многозубый зажим.
Применение зажимов для операционного белья:
1. Перед фиксацией кромки или края операционного белья следует тщательно расправить и хорошо натянуть. Провисающие края не обеспечивают надежного отграничения операционного поля.
2. Наиболее удобной формой операционного поля, отграниченного операционным бельем, является прямоугольная или квадратная.
Линию разреза обязательно нужно наметить до наложения операционного белья. Попытки маркировки линии разреза после скрепления операционного белья могут привести к грубым ошибкам (белье может незаметно сместиться, соскользнуть).
Рис. 78 б. Различные конструкции фиксирующего механизма кожнобельевых зажимов (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – в виде перекрещивающихся эластичных пластин (в виде «8»); 2 – в виде кремальеры (зажим Бакгауза).
3. После прикрепления кромок или краев операционного белья друг к другу не рекомендуется скрывать рукоятку зажима под складку. При выполнении длительной сложной полостной операции нечаянно раскрытый бельевой зажим, невидимый для членов операционной бригады, может попасть в рану.
Рис. 78 в. Управляющие рукоятки с кольцами или в виде пластины (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – кожно-бельевой зажим Лейна; 2 – пластинчатый кожно-бельевой зажим.
Для отграничения брюшной полости от краев раны предназначены зажимы Микулича.
14.2. Пинцеты
Для фиксации тканей при наложении швов применяют пинцеты.
В зависимости от конструкции рабочих концов различают несколько видов пинцетов:
1. Анатомические пинцеты с гладкими рабочими поверхностями или мелкими насечками на их концах. Эти инструменты предназначены для фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей (брюшина, стенка сосуда, кишка, мышца и т. д.) (рис. 79).
Рис. 79. Анатомические пинцеты (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – прямой; б – изогнутый.
Для уменьшения удельного давления на ткани необходимо по возможности использовать всю площадь рабочей поверхности пинцета. Недопустимо применять щипковые движения, сопровождающиеся повреждением краев раны (органа), кровотечением и образованием зон точечного некроза (рис. 80).
Рис. 80. Использование всей площади рабочей поверхности пинцета (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
2. Хирургические пинцеты предназначены для надежного удерживания тканей. Их особенность – сходящиеся зубцы на концах инструмента. Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать собственную фасцию, апоневроз, кожу. Хирургические пинцеты должны использоваться с учетом свойств фиксируемых тканей. Недопустимо применение этих пинцетов для захвата стенок полых органов, мышц, сосудов, нервов (рис. 81).
Рис. 81. Хирургические пинцеты: а – изогнутый; б – прямой.
3. Зубчато-лапчатые пинцеты находят ограниченное применение для сопоставления плотных участков кожи, фасции, апоневрозов, концов сухожилий (рис. 82).
Рис. 82. Зубчато-лапчатые пинцеты (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – зубчато-лапчатый пинцет Отта с овальными кромками; б – плоский зубчато-лапчатый пинцет.
4. Для выполнения специальных операций используют:
– пинцет, изогнутый по ребру.
При смыкании концов пинцета зубцы или насечки одной губки должны плотно входить без заклинивания во впадины или насечки другой стороны.
При смыкании не должно быть перекоса.
При фиксации пинцетом на листе писчеи бумаги должны остаться четкие отпечатки губок.
Анатомические и хирургические пинцеты удерживают пальцами в позиции «писчего пера». Это позволяет не развивать чрезмерного усилия при сопоставлении браншей пинцета и обеспечивает движения в большом объеме за счет свободы лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Грубой ошибкой будет попытка захвата пинцета всей кистью (в кулаке). Это неизбежно приведет к чрезмерному удельному давлению на ткани, а также нарушит координацию движений за относительной неподвижностью лучезапястного и отчасти локтевого суставов (рис. 83).
Рис. 83. Утрата точности движений при захватывании пинцета всей кистью (в кулаке) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов, 2002 [5]).
Микрохирургические («глазные») пинцеты фиксируют только в положении «писчего пера» для повышения точности действий (рис. 84).
Рис. 84. Микрохирургические пинцеты (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – изогнутый; б – прямой.
14.3. Зажимы Микулича
Зажимы Микулича применяют для фиксации краев рассеченной брюшины (рис. 85).
Рис. 85. Зажим Микулича (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
1. Длинные изогнутые рабочие части с зубцами на конце.
2. Рукоятки с кольцами.
3. Зажим в виде кремальеры.
В отличие от изогнутых кровоостанавливающих зажимов Кохера, на рабочих поверхностях зажимов Микулича вблизи замка нет насечек. Поэтому на этом уровне между браншами зажима Микулича на просвет видна щель.
Последовательность действий при рассечении брюшины:
1. В центре раны брюшину нужно захватить щипковым движением двух анатомических пинцетов:
– один пинцет находится в левой руке хирурга;
– другой пинцет – в правой руке первого ассистента;
– пинцеты располагаются поперек раны, образуя вместе угол 90-100°.
2. Между пинцетами приподнятую брюшину продольно надсекают тупоконечными ножницами.
3. В центре раны с каждой стороны на края рассеченной брюшины накладывают по зажиму Микулича. В зажиме следует фиксировать участок брюшины шириной 3–5 мм.
Зажимы Микулича на края брюшины следует накладывать под визуальным контролем, исключая возможность захватывания краев внутренностей.
4. Через разрез к одному углу раны в полость брюшины следует осторожно подвести лопаточку Буяльского.
5. Оттесняя кзади внутренности и приподнимая брюшину, тупоконечными ножницами производят ее рассечение к углу раны.
6. По мере рассечения на края брюшины попарно накладывают зажимы Микулича на расстоянии 6–7 см друг от друга.
7. Аналогичным образом рассекают брюшину и накладывают зажимы Микулича в другой части раны.
После фиксации париетальной брюшины зажимами Микулича приступают к изолированию полости брюшины от краев раны (в частности, от предбрюшинной и межмышечной клетчатки).
При этом можно воспользоваться следующими приемами:
1. При непродолжительной операции можно, приподняв зажимы Микулича с каждой стороны, приложить под ними к краям брюшины сгиб марлевой салфетки или простыни. В этом случае зажимы удерживают операционное белье своей тяжестью.
2. При операции, занимающей значительное время, следует, приложив к краю брюшины сгиб марлевой салфетки или простыни, скрепить их зажимами Микулича.
К краю брюшины перемещают край марлевой салфетки, а не наоборот. Сильная тяга зажимом Микулича может привести к повреждению брюшины.
Сгиб марлевой салфетки или края простыни должны на всем протяжении краев раны плотно прилегать (без провисания) к париетальной брюшине.
Зажим Микулича используют иногда в качестве основы для тупфера или для фиксации марлевых шариков. Нужно иметь в виду, что после такого применения инструмент теряет свои основные свойства.
14.4. Инструменты для пережатия полых органов
Эластичные кишечные зажимы
Кишечные зажимы накладывают на полые органы (желудок, тонкую и толстую кишку) для достижения следующих целей:
– отграничения поврежденных участков;
– выполнения качественных линейных разрезов стенки;
– отделения операционного поля от инфицированного содержимого органа;
– перекрывания просвета органа.
1. Рабочими частями кишечных зажимов являются эластичные металлические пластинки шириной 5-10 мм и длиной 100–150 мм.
Кишечные зажимы в отличие от жомов оказывают на ткани значительно меньшее давление. Слово «эластичные» подчеркивает этот фактор.
На рабочих поверхностях имеются насечки:
– 3–4 выраженных продольных насечки у кишечного зажима Кохера;
– 10–12 неглубоких продольных насечек у зажима Дуайена.
Кишечный зажим Кохера травмирует стенку кишки в большей степени, чем зажим Дуайена.
Рабочие части кишечных зажимов Кохера и Дуайена могут быть прямыми и изогнутыми (рис. 86).
Рис. 86. Прямые эластичные кишечные зажимы: а – прямые зажимы Дуайена; б – прямые зажимы Кохера.
Тенденция к выскальзыванию края органа изпод зажима вблизи его конца значительно меньше выражена у изогнутого зажима.
2. Рабочие части соединены замком с кремальерой. Для обеспечения большого свободного хода кремальера имеет до 8 зубцов.
3. Рукоятки зажимов имеют кольца для пальцев.
Детские кишечные зажимы имеют меньшую длину и толщину рабочих частей для увеличения эластичности.
Кишечные зажимы фиксируют в руке традиционным способом:
– дистальные фаланги I и IV пальцев вставляют в кольца;
– указательный палец прижимают к замку.
Кишечные зажимы несмотря на эластичность рабочих частей могут нанести значительные повреждения стенке полого органа. Поэтому в настоящее время эти инструменты используют только для наложения на удаляемую часть органа. На части полого органа, подлежащие соединению для уменьшения травмы, обычно накладывают швы-держалки.
Правила работы с кишечными зажимами
Правила наложения кишечных зажимов на удаляемую часть тонкой кишки при резекции с анастомозом «конец в конец»:
1. На удаляемую часть кишки, отступя на 5–7 мм кнутри от швов-держалок, накладывают два зажима под углом, открытым в сторону «свободной» части кишки.
2. Рукоятки зажимов должны быть обращены в сторону «свободной» части кишки.
Использование двухрядного кишечного шва при наложении анастомоза «конец в конец» приводит к сужению просвета кишки на 45–54 % (то есть практически в два раза). Поэтому поперечное рассечение кишки по краю зажимов, наложенных перпендикулярно длиннику кишки, не рекомендуется.
Наложение зажимов под углом обеспечивает увеличение площади просвета органа и предупреждает его сужение.
Наложение зажимов под углом, открытым в сторону брыжеечной части кишки, может привести к несостоятельности анастомоза вследствие пересечения сосудов, кровоснабжающих края раны.
Рассекать стенку кишки следует по латеральному краю зажима, плотно прижимая к нему лезвие скальпеля, наклоненное под углом 35–45°.
Использование недостаточно острого инструмента может сопровождаться появлением больших зазубрин на краях раны.
Применять ножницы для рассечения кишки не рекомендуется из-за возможногоразмозжения краев раны.
Правила наложения зажимов на кишку для формирования анастомоза «бок в бок»:
– Для формирования изоперистальтического анастомоза на оба участка кишки зажимы следует наложить так, чтобы рукоятки были обращены в сторону отводящего отдела кишки.
– Перед наложением анастомоза по типу «бок в бок» в зажимы нужно захватить участок кишки, приблизительно в 2,5 раза превышающий ее наружный диаметр.
Жомы желудочные и кишечные
Эти жомы предназначены для наложения на желудок и двенадцатиперстную кишку (рис. 87).
Рис. 87. Жомы (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – кишечный жом Пайра; б – желудочный жом Пайра.
Значительная толщина стенки желудка и двенадцатиперстной кишки предопределяет следующие конструктивные особенности накладываемых на них жомов:
1. Массивные рабочие части клювовидной формы.
2. Оснащение рабочих частей для надежности фиксации:
– выраженной продольной насечкой;
– взаимосочетающимися шипом и углублением на концах рабочих частей для предупреждения перекоса.
3. Четырехшарнирное устройство для самозапирания инструмента в конце фазы смыкания рукояток.
При пережатии толстостенной резиновой трубки диаметром около 15 мм рабочие концы инструментов не должны саморазмыкаться.
В ходе оперативного вмешательства необходимо постоянно контролировать положение рукояток. Случайное воздействие на них рукой или другим инструментом может привести к размыканию губок.
4. Удлиненные прочные рукоятки для уменьшения усилия по смыканию рабочих частей.
5. Сочетанные продольные щели на рабочих концах для наложения ровного сквозного гемостатического шва на культю желудка и двенадцатиперстной кишки.
Труднопреодолимым конструктивным недостатком жомов является развитие значительно большего усилия между рабочими частями у шарнирного устройств, чем вблизи концов. Для исключения выскальзывания части органа из-под жома используют дополнительное наложение на нее кровоостанавливающего зажима в качестве своеобразного ограничителя (стопора).
Данное произведение размещено по согласованию с ООО «ЛитРес» (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.
