На чем основаны принципы используемые в концепции бобат
Концепция Бобат создана Карлом и Бертой Бобат в 40-ых годах в Великобритании. Благодаря первому образованию и практике учителя гимнастики, Берта Бобат начала применять различные методы лечения и постепенно разработала уникальную авторскую методику. Карл Бобат помогал супруге, создавая теоретическую базу. В настоящий момент концепция растет и развивается, как и вся современная терапия, она основана на современных исследованиях в области восстановления и адаптации центральной нервной системы.
Концепция Бобат основана на пластичности мозга и его способности к реорганизации. Так, благодаря некоторым исследованиям удалось установить, что здоровые регионы мозга частично берут на себя функции, которые ранее выполнялись пострадавшими регионами. Это знание активно применяется в концепции Бобат.
Начинать Бобат-терапию можно в любом возрасте ребенка — от рождения до 18 лет, но наилучшие результаты достигаются при раннем вмешательстве — до трехмесячного возраста, в период первичного сбора сенсорной информации. Не существует четких критериев включения ребенка в реабилитационный процесс по степени неврологического или когнитивного дефицита. Бобат-терапия применяется как при минимальных нарушениях, так и при грубых, инвалидизирующих патологических изменениях. Концепция Бобат может быть задействована на всех этапах оказания помощи детям с органической патологией нервной системы, в идеале, начиная с отделений патологии новорожденных.
Фундаментом концепции Бобат являются:
Применяемые терапевтические приемы:
Концепция Бобат выстроена на трёх базовых принципах:
Бобат терапия — метод реабилитации заболеваний ЦНС
Бобат терапия — эффективная методика реабилитации пациентов с органическими поражениями головного мозга, в том числе детского церебрального паралича (ДЦП), и последствий ишемического инсульта. Применение концепции позволяет достигать результатов в виде полного восстановления двигательной активности пациентов разного возраста.
Методика разработана британскими специалистами: физиотерапевтом Бертой Бобат и нейрофизиологом Карлом Бобат в 1943 году. Путем длительных наблюдений за пациентами со спастическими нарушениями мускулатуры Берта выявила закономерность в эффективном взаимодействии психики и тела в лечении и укреплении всего организма, а не отдельных его частей. А Карл как профессор психотерапии и нейрофизиологии научно обосновал концепцию нейродинамической реабилитации и создал практический алгоритм ее применения в работе с пациентами.
Концепция помогает тысячам пациентов с нарушениями ЦНС по всему миру повысить качество жизни и двигаться самостоятельно. Студенты МАМР, обучаясь у европейских специалистов-практиков Бобат, становятся востребованными реабилитологами и могут работать с самыми сложными случаями спастических нарушений как со взрослыми, так и с детьми.
Показания к Бобат терапии
Применение Бобат терапии рекомендовано при следующих патологиях:
Задержка психомоторного развития.
Нарушения движения и равновесия.
Опухоли и воспаления головного мозга.
При всех этих заболеваниях применение техник Бобат терапии дает результаты в виде повышения качества двигательной активности.
Принцип действия Бобат терапии
Концепция основана на выработке у пациента управляемых, рациональных и осознанных движений, которые позволяют снижать мышечные спазмы.
Так как мозг человека пластичен, он способен к реорганизации, то есть здоровый участок мозга может обучаться и выполнять задачи, которые ранее выполнялись поврежденным участком мозга. С помощью комплекса физических упражнений и мануальных техник тело больного обучается заново выполнять необходимые движения самостоятельно.
Лечение по методике Бобат предполагает постепенную адаптацию пациента к нормальному образу жизни без физического дискомфорта.
Основные принципы Бобат терапии для взрослых и детей:
Безболезненность — упражнения не должны доставлять пациенту никакой боли или дискомфорта.
Регулярность — для получения результатов терапия должна выполняться ежедневно.
План лечения — реабилитационные мероприятия выполняют исходя из динамических возможностей пациента.
Разнообразие упражнений — Бобат терапию проводят с постепенным усложнением упражнений.
Непрерывный контроль со стороны лечащего врача и инструктора ЛФК, в ряде случаев к лечению подключают неврологов, ортопедов и нейрохирургов.
Реабилитация пациентов с помощью Бобат терапии предполагает работу терапевта с использованием специального стола, матов, мануальные техники и обучение движениям.
Во время упражнений задействованы ослабленные и парализованные части тела. Происходит обучение пациента восприятию своего положения в пространстве и контролю движений всей мускулатуры.
Для достижения результатов пациентам нужно научиться самостоятельно контролировать мышечный тонус, правильно применяя навыки напряжения и расслабления, выполнять движения по психомоторному стереотипу, что позволяет вернуть координацию.
Особенности Бобат терапии для детей
Методику можно применять для реабилитации детей в первый год жизни. В это время мозг наиболее быстро адаптируется к изменениям, и тело активно учится правильным самостоятельным движениям. Занятия предусматривают игровую форму, чтобы ребенок мог пробовать, щупать и играть с разными предметами, развивая мелкую моторику. С ростом числа взаимодействий с элементами внешнего мира, тем больше участков головного мозга активизируется в комплексе со всем организмом. Если ребенок развивается медленно и к 9 месяцам не сидит самостоятельно, следует обратиться к неврологу и начать курс Бобат терапии для развития моторики и сенсорики.
Бобат терапия в лечении ДЦП
Лечебная физкультура по Бобат способствует развитию у детей с церебральным параличом навыков игры и движений, обучает уходу за собой, развивает привычки, соблюдение которых обязательно в быту. Упражнения позволяют снять мышечное напряжение и способствуют восстановлению нормальной двигательной активности.
Рассмотрим пример комплекса упражнений из Бобат концепции для детей с ДЦП.
В начале упражнений ребенок лежит на спине в состоянии напряжения в теле и конечностях:
Расслабляем кисть руки. Берем большой палец парализованной кисти и перемещаем в направлении наружной части кисти. Удерживаем большой палец в новой для него позиции до 3 минут, чтобы расслабить мышцы кисти.
После снятия спазмов и расслабления мышц берем кончики пальцев кисти, и разгибаем их, не прикасаясь к ладони.
После распрямления пальцев спастической кисти сгибаем и разгибаем запястье, отводим его без перемены положения большого пальца.
Далее сгибаем плечо, удерживая большой палец в отведенном состоянии. Руку выводим вперед, сгибая плечо. После сгибания плеча под максимальным углом, удерживаем руку в полученном положении до наступления мышечной релаксации.
Сгибаем и разгибаем ноги. Для этого отгибаем большой палец парализованной ноги ребенка вверх, фиксируем в этом положении, пока спазмированная нога ребенка не расслабится. Одной рукой давим над коленом, а другой рукой тянем стопу вверх, а потом вниз. Отводим ногу. Максимально выпрямляем ноги при согнутой стопе. Давим на внутреннюю сторону колена, одновременно вытягиваем ногу.
Нога должна быть в согнутом состоянии. Одной рукой удерживаем палец стопы с отведением вверх, другой рукой давим на колено в направлении нужного движения. Медленно, без изменений темпа, отклоняем колено на максимальный угол.
Голеностоп сгибаем, затем разгибаем. Одной рукой удерживаем большой палец ноги в отведении вверх, другой рукой помогаем ребенку сгибать и разгибать стопу.
Упражнения выполняют медленно, с перерывами. Результат достигается за счет регулярности и непрерывности процедур. Для удержания нужного положения тела могут применяться ортотики — специальные ортопедические приспособления в виде стульчиков, вертикализаторов, ортезов, которые помогают быстрее восстановить двигательную активность ребенка.
В МАМР большое внимание уделено обучению специалистов Бобат терапии для детей с рождения. Европейские специалисты-практики Анна Гогола и Гнат Рафал на своих курсах и семинарах кроме диагностики и упражнений по этой концепции обучают мануальным практикам при тесном взаимодействии с неврологами, ортопедами, нейрохирургами. Обучают терапии с помощью специального ортопедического оборудования
Бобат терапия в реабилитации инсульта
Восстановление пациента после инсульта строится на постоянном взаимодействии с реабилитологом. Доктор дает пациенту возможность восстановить двигательную активность через «новый путь», пользуясь пластичностью нервной системы. В этой концепции организм человека рассматривают как единую систему, где все мышцы и ткани взаимосвязаны. И, воздействуя на здоровую часть тела, можно постепенно вернуть подвижность пораженной.
Упражнения направлены на снижение чрезмерного напряжения мышц. В основе метода лежит растяжение мышц-разгибателей. В курсе лечебной гимнастики предусмотрен большой спектр упражнений на растяжение и укрепление мышц с целью возвращения чувствительности и самостоятельного управления телом.
Результаты лечения у взрослых
Каждое действие методики направлено на достижение пациентом одной из следующих целей:
Ингибиция — пациент может самостоятельно удерживать непроизвольные движения тела.
Фасилитация — с использованием направляющих движений по растяжке и расслаблению мышц тело пациента запоминает, как именно нужно двигаться.
Достижение самостоятельности. В занятия включаются разные элементы обслуживания себя, которые пациент должен освоить, чтобы обходиться без помощи родственников.
Обучение Бобат терапии в МАМР
В Международной академии медицинской реабилитации вы можете пройти обучение Бобат терапии для взрослых с возможностью реабилитации пациентов после инсульта и других неврологических патологий.
Бобат-терапия при инсульте: основные принципы, отношение официальной медицины
Несмотря на успехи медицины, инсульт и по сей день – тяжелая инвалидизирующая патология. Поиск методик реабилитации идет во множестве направлений, от роботизированных систем до игровых приставок. Одной из новых методик, стремительно набирающих популярность, стала бобат-терапия.
Основные принципы
Сама по себе методика не нова: ее основу заложили еще в начале сороковых годов прошлого века Карел и Берта Бобат, чьими именами она впоследствии и была названа. Сами они называли свое детище нейродинамической реабилитацией (англ.: Neuro-Developmental Treatment (NDT)), и под таким именем методика фигурирует в большинстве зарубежных публикаций.
Карел и Берта исходили из предположения, что нервная система весьма пластична, и в этом современные ученые с ними согласны: нервные клетки действительно восстанавливаются. Для того, чтобы ей в этом помочь, согласно концепции нейродинамической реабилитации необходимы:
На тот момент эти принципы, которых сейчас придерживается официальная медицина, действительно были революционными. Методика развивалась в двух направлениях: работа с детьми, пораженными ДЦП, и реабилитация взрослых после инсультов.
Последователи Бобат считают, что необходимо плотное взаимодействие между пациентом и его реабилитологом, опираясь на возможности больного, методом проб и ошибок нужно дать пациенту возможность восстановить двигательный навык или его часть, найти «новый путь», пользуясь пластичностью нервной системы. Предполагается, что методика обеспечивает целостностный, «холистический» подход к лечению, рассматривая организм, как единую систему.
Современная концепция бобат-терапии опирается на:
Системная модель контроля движений
Анализируется траектория и амплитуда нормального двигательного акта, далее тренер исследует, как протекает этот же двигательный акт у конкретного пациента и с помощью различных техник старается уменьшить эту разницу.
При этом стараются задействовать как можно больше органов чувств, включая проприоцепцию (суставно-мышечное ощущение). Считается, что без информации извне не может быть ни контроля за движением, ни обучения новым навыкам. Любое движение рассматривается в комплексе: встать, сесть, взять предмет и т.д., а не в разрезе отдельных суставов и мышц. Причем отдельное внимание обращается на то, что перед началом любого движения человек перерабатывает массу информации: визуально анализирует окружающее, изучает положение тела в пространстве с помощью вестибулярного органа, получает сигналы от рецепторов кожи и мышц и т.д. – и в работе со взрослыми пациентами стараются опираться на эту информацию.
Смотрите также:
Нервно-мышечная пластичность
Согласно сторонникам нейродинамической реабилитации, организм человека, включая нервную систему и опорно-двигательный аппарат, постоянно подстраиваются под внешнюю среду. И чем больше стимулов предоставляет среда, тем активней идет развитие. Реабилитация после инсульта также рассматривается как развитие – активация новых, ранее бездействовавших нервных структур, реорганизация синаптических путей (связей между нервными клетками, обеспечивающими любую активность), адаптивные изменения опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем и т.д. И как обучающиеся любому навыку, пациенты могут иметь различные «способности» — кто-то восстанавливается быстрее и лучше, кто-то медленней.
Обучение движениям
Замечается и поощряется любой изменение двигательной активности. Несмотря на то, что тренер использует в работе в том числе элементы пассивной гимнастики, подразумевается и активное участие самого обучаемого – «пассивный реципиент неспособен чему-либо научится», говорится в их методических рекомендациях. Практическое использование движений. Система рассматривает любое движение в контексте повседневных нужд. Вырабатывается способность активно контролировать позу (например, учат пациента замечать, что он «заваливается» в коляске на бок и стимулируют корректировать это состояние по мере возможностей). При этом «привычное движение» противопоставляется «эффективному движению», и стимулируются именно последние.
Описывать, собственно, техники бобат-терапии бессмысленно: для этого есть специалисты и тренеры, глубоко разбирающиеся в конкретном приложении методике. Техникам нейрореабилитации посвящено множество учебных пособий и обучающих видео, к сожалению, преимущественно на английском языке.
Отношение традиционной медицины
Российские сторонники методики сравнивают ее результаты с теми, что показывает российская статистика – и, разумеется, сравнение выходит не в пользу традиционной медицины. Действительно, в нашей стране ситуация выглядит чудовищно. В большинстве государственных клиник, особенно в провинции, не только отсутствует качественная реабилитация, но и сами методы лечения весьма спорны. Более-менее соответствующая современным рекомендациям (причем, российские клинические рекомендации, как ни странно, немногим отличаются от зарубежных гайдлайнов) терапия доступна в крупных сердечно-сосудистых центрах. В результате только пятая часть пациентов, перенесших инсульт, возвращаются к прежнему образу жизни.
Действительно, основные принципы Бобат-терапии разделяет и традиционная медицина. Как можно раннее начало реабилитации, активное соучастие пациента, ментальные методики (формирование представления о движениях), индивидуальный подход – такой, или почти такой современная медицина видит постинсультную реабилитацию. Тем не менее, принципы – это основа, но не сама методика, ведь существуют еще и техники. И вот к результатам применения этих техник отношение во врачебной среде довольно неоднозначно.
Но российские клинические рекомендации от 2017 года, ни американские гайдлайны, утвержденные в 2016, не советуют использовать бобат-терапию для восстановления после инсульта, ссылаясь на то, что многочисленные исследования не доказали ее преимуществ. Национальные клинические рекомендации Великобритании за 2016 год о Бобат-терапии или нейродинамической реабилитации не упоминают вовсе. В целом, при поражении нижних конечностей, бобат-терапия показывает такие же результаты, как и общепринятые методики, а при поражении верхних конечностей, результаты оказываются даже хуже.
Примерно такая же картина открывается, если изучить публикации на сервере Пабмед – исследователи из Западной Европы и США крайне осторожно относятся к результатам, получаемым при нейродинамической реабилитации, говоря об отсутствии доказанных преимуществ и, как минимум, необходимости дальнейшего изучения проблемы. При этом арсенал методик реабилитации, используемых в западных странах, довольно широк, вплоть до применения устройств виртуальной реальности и игровых приставок с датчиками движения.
С другой стороны, доктора из Восточной Европы, Турции и Китая пишут о нейродинамической реабилитации в интонациях, если не восторженных, то весьма позитивных. Чем обусловлено такое расхождение во взглядах между западными и восточными коллегами: разницей ли в анатомии и физиологии пациентов, или различием в традиционных подходах к лечению – вопрос остается открытым.
Что такое нейроразвивающая терапия?
Нейроразвивающая терапия – это пациентоориентированная, сугубо практическая методика, которая применяется во всем мире для ведения пациентов с поражением центральной нервной системы (NDTA, 2012). В контексте данного подхода сильные и слабые стороны пациента рассматриваются в связи с его функциональными способностями и ограничениями. Лечение подразумевает индивидуальные сессии, основанные на мануальном контакте, что позволяет специалисту корректировать разнообразные двигательные нарушения пациента.
В рамках эрготерапии нейроразвивающая терапия (НРТ) рассматривается в качестве подготовительного лечения, поскольку она направлена на восстановление компонентов сенсомоторной производительности, которые являются основой для профессиональной деятельности.
История концепции Бобат
НРТ была разработана Бертой и Карелом Бобатами. В ходе своего становления данный подход претерпел существенные изменения. Исходя из этого можно выделить несколько этапов.
1900-1940-е годы – формирование парадигмы реабилитации-эрготерапии.
1940-е годы – философию Берты Бобат хорошо отражает фраза: «Дайте жизнь, а не упражнение».
Середина 1940-х – философия Берты Бобат ложится в основу концепции Бобат: «Максимизировать функции, минимизировать нарушения, предотвращать инвалидность и повышать общее качество жизни» (NDTA, 2011).
1950-е годы – механистическая парадигма:
1960-е годы – «Концепция Бобат» переименовывается в «Нейроразвивающую терапию».
1980-е годы – формирование новой парадигмы.
Нейрофизиологическая основа Бобат-терапии
Нейропластичность
Нейропластичность – это физические изменения в головном мозге, реализуемые как через нейрогенез (развитие новых нейронов), так и через способность нейронов изменять свою структуру и отношения друг с другом в зависимости от опыта и в соответствии с требованиями окружающей среды (Cozolino и Sprokay, 2006).
Когда головной мозг поврежден, развиваются нерациональные модели движений и позы. Так происходит потому, что мозг создает новые нейронные пути, чтобы хоть как-то компенсировать отсутствие взаимодействия с поврежденной областью. Это явление может препятствовать функциональной активности в повседневной жизни.
В концепции Бобат используются собственные возможности мозга по созданию новых нейронных связей через повторяющиеся движения. Так формируются адаптивные модели движений и поз, которые повышают производительность труда.
НРТ очень эффективна в педиатрии. Во взрослой популяции она применяется для восстановления после черепно-мозговой травмы и инсульта – в процессе лечения в головном мозге появляются новые синапсы, что позволяет полностью восстанавливать или улучшать движения, нарушенные вследствие ишемии или повреждения.
Обоснование нейроразвивающей терапии
Бобат-терапия ориентирована на сенсорные и двигательные последствия таких состояний, как церебральный паралич, нарушение развития, черепно-мозговая травма и инсульт (Mayston, 2008). Согласно исследованиям, лечение, основанное на принципах НРТ, улучшило качество жизни многих людей, живущих с функциональными ограничениями.
Клиническое обоснование
Бобат-терапия включает в себя наблюдение, анализ и интерпретацию выполнения задач. В ходе лечения используются клинические рассуждения, а не ряд стандартизированных методов (Vaughan-Graham, 2009).
Например, если потеря постурального контроля связана с нарушением проприорецепции, то это сказывается на способности пациентов эффектно переносить вес тела и поддержать баланс. НРТ-техники позволяют пациентам осваивать навыки стабильности и мобильности через правильное позиционирование и повторяющиеся движения, что в конечном счете положительно влияет двигательную активность и производительность.
Берта и Карел Бобаты всегда считали, что их подход должен оставаться динамичным и развиваться по мере поступления новых данных.
Двигательный контроль
Нарушение двигательного контроля на стороне, противоположной очагу поражения в головном мозге, часто приводит к пренебрежению этой стороной тела и использованию одной стороны или односторонних компенсаторных движений, что еще больше снижает функцию в пораженной стороны.
НРТ позволяет избежать этого посредством работы с аномальными ощущениями, движениями и мышечным тонусом. Таким образом, восстанавливаются функциональные модели движения.
Рефлексы
Известно, что инсульт и травма головного мозга часто приводят к появлению примитивных рефлексов на стороне тела, противоположной очагу поражения. Эти рефлексы приводят к «непроизвольным, нефункциональным движениям на пораженной стороне при перемещении незатронутой стороны» (Cole и Tufano, 2008), что еще больше усугубляет дисфункциональность имеющейся модели движений.
Правильное позиционирование, выполнение упражнений и помощь специалиста позволяют пациенту улучшить качество движений.
Нарушение чувствительности
Нарушение чувствительности также негативно сказывается на качестве движений и положении тела. Особенно значительными являются нарушение зрения, проприорецепции и равновесия.
Основные принципы Бобат-терапии
Используя принципы и техники Бобат-терапии, можно вызывать определенные (желаемые) реакции организма. Наиболее часто применяются:
Упражнения для верхней конечности
Данный тип упражнений сочетается с движениями, обеспечивающими опору и баланс; это позволяет стимулировать активное разгибание руки, а не только ее пассивное позиционирование (Schultz-Krohn и соавт., 2013).
Фасилитации и мобилизации
При лечении терапевт использует свое тело, чтобы способствовать эффективному движению пациента и избежать нежелательных двигательных или постуральных реакций (Schultz-Krohn и соавт. 2013).
Фасилитации обеспечивают сенсорный вход на стороне поражения и помогают в улучшении координации движений (Schultz-Krohn и соавт, 2013).
Коррекция патологических паттернов
Мобилизации осуществляются с целью увеличения амплитуды движений. Применение мобилизационных техник перед выполнением задачи является подготовкой к нормальным моделям движений.
Коррекция патологических рефлексов
Рефлекс Ландау появляется через 4 месяца после рождения и выполняет функцию моста, который помогает ребенку перейти от одного этапа развития к другому. Когда ребенок поднимает головку, все его туловище изгибается. Со временем этот рефлекс исчезает. Если он остается, то могут возникать проблемы с движениями и мышечным тонусом.
Дифференцирование паттернов
Если движение происходит в закрытой кинематической цепи, то это значит, что дистальная часть конечности фиксирована, а проксимальная часть движется (Schultz-Krohn и соавт., 2013).
Стимуляция проприорецепции
Стимуляция проприорецепции осуществляет за счет «ощутимых» движений в суставах.
Концепция Бобат и эрготерапия
Бобат-терапия и эрготерапия:
Сфера эрготерапии поддерживает здоровье и участие в жизни посредством активной профессиональной деятельности (AOTA, 2008).
В Бабат-терапии применяется целостный подход с целью восстановления нормальных моделей движения, расширения участия пациентов в занятиях и улучшения их качества жизни.
Сотрудничество между терапевтом и пациентом имеет важное значение и интерактивный характер в процессе проведения занятий по эрготерапии (AOTA, 2008).
Терапевт, практикующий в рамках концепции Бобат, идентифицирует клиента как партнера, а реабилитацию как круглосуточную деятельность, адаптированную к текущей ситуации пациента (Tallis, 2009).
Терапевтическое значение эрготерапии и трудовой деятельности на протяжении всего процесса лечения может рассматриваться и как средство, и как цель (Trombly, 1995).
В процессе проведения занятий по Бобат-терапии упражнения проводятся с учетом поставленных задач и практикуется (насколько это возможно) во время функциональной деятельности (Schultz-Krohn и соавт., 2013).
Анализ профессиональной деятельности помогает пациенту достичь своих целей посредством тщательно разработанной тактики лечения (Crepeau, 2003).
Методы Бобат-терапии используются в рамках эрготерапии в процессе оценки и вмешательства с целью решения проблем, связанных с двигательным контролем и функциональной активностью.
Эрготерапия направлена на формирование и восстановление профессиональных навыков/паттернов в зависимости от особенностей пациента (AOTA, 2008).
Бобат-терапия способствует восстановлению. Лечение улучшает функции и движения путем выявления и коррекции основных нарушений (Schultz-Krohn и соавт., 2013).
Доказательства эффективности
В этом исследовании анализируются особенности произвольных и целенаправленных движений, осуществляемых в рамках НРТ с целью восстановления после инсульта. Авторы предположили, что добавление релевантности и функции к традиционным Бобат-техникам увеличит когнитивную стимуляцию и вовлечение. Это очень актуально для эрготерапии, поскольку пациентоориентированность и функциональность являются краеугольными камнями эффективного лечения.
Первоначально пневматические шины Джонстона были конструированы для того, чтобы усилить проприоцептивный входной сигнал через глубокое давление и обеспечить правильное позиционирование конечностей во время проведения занятий по эрготерапии у пациентов с гемиплегией. Также этот подход оказался эффективным при решении проблемы спастичности у детей с церебральным параличом.
Применение Бобат-терапии улучшает паттерн ходьбы, что позволяет пациентам передвигаться более эффективно. Когда к этому добавляется ходьба по беговой дорожке (функциональная и целенаправленная деятельность), то эффект становится еще более значительным.
Источник
Neurodevelopmental Treatment (NDT) by Jennifer Fortuna (2019).
