нарушение образа тела что это
Нарушение образа тела что это
Искажения и нарушения образа тела могут быть как одним из сопутствующих симптомов при расстройствах пищевого поведения, так и отдельным феноменом, который в практике приходится встречать все чаще.
В теоретической части семинара проанализируем:
Концепция зеркала у Дольто как поверхности, отражающей все воспринимаемые, а не только видимые формы, отличалась от теории Лакана, придававшей решающее значение ровно отражающему зеркалу зеркальной стадии.
Тело ребенка, которое испытывает влияние зеркала, является не разрозненным и фрагментированным, а целостным и неразрывным.
Ребенок обретает себя посредством другого. Посредством зеркала ребенок открывает для себя собственное лицо, собственное тело — это есть открытие тела по отношению к открытию тел других.
Сначала чувствует то, что происходит в теле. Затем зеркально-зрительно сопоставляет собственное лицо с самим собой. Присваивает собственное тело себе — момент первичного нарциссизма.
Зрительный образ обретает смысл лишь благодаря присутствию рядом другого человека, вместе с которым его образ тела и схема тела будут узнаны (через тело матери и речь).
Бессознательный ОТ ребенка: индивидуализации тела в целом, лица, различия между полами
«На ранних стадиях эмоционального развития человека для ребенка жизненно важную роль играет окружающая среда, которая по-настоящему еще не отделена от ребенка, не отделена самим ребенком. Постепенно появляется сепарация между «не-Я» и «Я», темп этого процесса разный, в зависимости от самого ребенка и от его социального окружения. Основное, главное изменение происходит в отделении от матери, когда ребенок начинает воспринимать ее как часть внешнего мира. Если на месте матери пусто, никого нет, то задачи ребенка, связанные с развитием, безгранично усложняются.»
Здоровый вариант развития: при благополучном развитии в младенчестве дифференциация репрезентаций Я и телесного Я свидетельствует о целостном представлении о Я. Это означает, что благодаря интеграции телесное и психическое Я разделены и в то же время связаны.
Если формирование телесных границ в регулирующем материнском окружении нарушено, тогда различения Я, тела и внешнего объекта не удается или остается нарушенным.
Формирование телесного Я зависит от «достаточно хорошего» материнского окружения», которое адекватно реагирует на потребности и телесные состояния ребенка.
Негативное травматическое влияние во время формирования телесных границ может выражаться в пренебрежении в виде невыполнения регуляции непереносимых состояний напряжения или чрезмерной травматической стимуляцией.
Первая символизация для младенца происходит в ходе приемлемого контейнирования матерью и это интернализуется в опыт хорошего объекта (Фонаги).
Самоповреждение является решением дилеммы : «Освобождение Я от других через разрушения Других внутри Я».
Фаза «повторного сближения» или «повторного согласования» является уязвимой фазой развития. В ней часто видят корни пограничных личностных нарушений. На этом этапе происходит развитие наиболее зрелых языковых форм символизации.
Гармония и баланс между стремлением к индивидуации и стремлением к зависимости формирует интеграцию личности в ранние годы.
Матери тех, кто в последствии становится пациентками с телесными симптомами, не в состоянии помочь ребенку найти такое равновесие.
Некоторые матери обращаются с младенцами в отрыве от проявлений чувств, подобно тому, как позже пациенты обходятся со своим телом.
ОБРАЗ ТЕЛА является психологической реальностью. Это проекция фантазий и различных символизаций на собственное тело.
Я смешивает в компромиссных образованиях параметры образов и схем.
1. с одной стороны: тело как хороший сопровождающий материнский объект, который должен заполнить травматическую пустоту, даже когда он болит или поврежден.
2. с другой стороны: тело как ребенок, который подвергался жестокому обращению и насилию. Отделенный от остального Я и таким образом освобожденный от идентичности жертвы.
И в первом и во втором случае тело служит контейнером для невыносимых аффектов.
Когда граница Я под угрозой дезинтеграции, такая искусственная телесная граница спасает, заменяя.
Модель укачивания позволяет понять, как каждый младенец строит для себя в процессе обмена со своей матерью нечто вроде личного сенсомоторного кода. Этот выбор оставляет свой отпечаток на поведении, потенциально являющемся самоуспокоительной процедурой, которую можно будет использовать в случае необходимости, если ментальная регрессия не сработает.
Самоуспокоительная же процедура типа самоукачивания используется тогда, когда обнаруживается крах или недостаточность фантазирования об успокаивающей матери.
Кто использует самоуспокоительные процессы, находится в состоянии регрессии с уровня психики на уровень поведения. В отличие от регресии, вызывающей активность мысли.
В этом состоянии часто отсутствует возможность общения и вербализации. Часто бывает сложно установить связь и общаться с теми, кто полностью погружен в самоуспокоительное, навязчиво повторяющееся поведение.
Приручение страха, которое состоит в том, чтобы соотносить его с реальными опасностями, кроющимися в окружении, можно понять как защиту против ужаса подстерегающего отовсюду травматизма и как попытку придать ему форму, дать ему имя.
Компульсивное влечение (спортсмена) к повторению своего опыта и к тому, чтобы вновь отправиться на поиски страха и пережить успокоение оного.
Процесс (травматофилический) способствует регрессии в поведении и успокаивает, но не приносит удовлетворения.
Иногда один процесс может заменять другой, только бы он оставался на поведенческом уровне.
Необходимость найти другой поведенческий путь для выхода напряжения.
Расстройство нарушения телесной формы (дисморфофобия, дисморфия) – психическое расстройство, проявляющееся выраженной озабоченностью по поводу несуществующего или незначительного дефекта какой-то части тела. Пациент долго рассматривает себя перед зеркалом, пытается скрыть не устраивающую его часть тела с помощью одежды или косметики, устранить дефект путем повторных пластических операций или соблюдения диеты и т. д. Часто сочетается с другими психическими расстройствами. Отмечается социальная дезадаптация и высокий риск суицида. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и жалоб больного. Лечение – когнитивно-поведенческая терапия, антидепрессанты.
Общие сведения
Расстройство нарушения телесной формы (дисморфофобия) – психическое расстройство, при котором пациент проявляет постоянную озабоченность предполагаемым дефектом внешности. При этом дефект либо отсутствует, либо является настолько незначительным, что остается незамеченным другими людьми или не привлекает внимания окружающих. Дисморфофобия негативно влияет на важные стороны жизни больного: учебу, профессиональную реализацию, адаптацию в социуме и личные отношения.
На фоне расстройства нарушения телесной формы нередко развиваются тяжелые депрессии, значительно повышается риск самоубийства. Дисморфофобия часто осложняется социальной фобией. Выявляется коморбидность с расстройствами пищевого поведения (булимией, анорексией), неврозом навязчивых состояний и другими психическими расстройствами. Больные с дисморфофобией часто становятся постоянными пациентами пластических хирургов и проходят через многочисленные операции, не испытывая удовлетворения от результата вмешательств. Лечение дисморфофобии осуществляют специалисты в области психиатрии, психотерапии и клинической психологии.
Причины расстройства нарушения телесной формы
Расстройство развивается под влиянием целого ряда биологических, психологических и социальных факторов. Ученые считают, что при дисморфофобии, как и при многих других расстройствах невротического уровня, имеет место наследственное нарушение обмена нейромедиаторов (серотонина, дофамина и гамма-аминомасляной кислоты) в головном мозге. Кроме того, специалисты предполагают, что существуют определенные гены, напрямую повышающие риск развития расстройства, однако эта гипотеза пока остается неподтвержденной.
У каждого пятого больного, страдающего расстройством нарушения телесной формы, есть как минимум один близкий родственник с тем же заболеванием, однако это может быть обусловлено как внутренними (наличием определенного гена), так и внешними факторами (особенностями воспитания, ценностями родителей, семейной атмосферой). В числе возможных факторов, провоцирующих развитие дисморфофобии, также называют аномалии определенных участков мозга и искажение обработки зрительной информации.
Биологические и генетические факторы, повышающие риск развития расстройства нарушения телесной формы, усугубляются особенностями характера и личности больного: перфекционизмом, заниженной самооценкой, склонностью к избегающему поведению, застенчивостью, неуверенностью в себе, повышенной чувствительностью к критике, отвержению и непринятию. Многие из перечисленных черт возникают или усугубляются в результате психологических установок, обусловленных стилем воспитания и ценностями родителей. При наличии изначальной предрасположенности риск развития расстройства нарушения телесной формы повышается при отвержении, игнорировании физических и эмоциональных нужд ребенка, насилии, низком уровне базовой безопасности и чрезмерном акцентировании внимания на внешности (родители рассматривают красоту и эстетичность внешности как залог жизненного успеха).
Возникновению расстройства нарушения телесной формы также способствует постоянная критика со стороны родителей и учителей, дразнение в детском саду, школе и группах сверстников. Многие специалисты считают, что определенную лепту в развитие дисморфофобии вносят средства массовой информации: глянцевые журналы с отретушированными фотографиями «безупречных» моделей, агрессивная реклама занятий спортом, направленных не на достижение результатов, а на улучшение внешнего вида и т. п.
Симптомы расстройства нарушения телесной формы
Дисморфофобия обычно развивается в подростковом или юношеском возрасте. Общим признаком расстройства является постоянная озабоченность «неправильностью» какой-то части тела, влекущая за собой ухудшение в других жизненных сферах: личной, профессиональной, социальной. Обычно пациенты видят дефект в одной или двух частях тела. Чаще всего предметом беспокойства больных с расстройством нарушения телесной формы становится состояние кожи и волос, форма или размер носа, вес, наличие живота, размер и форма груди, глаза (выпученные или глубоко посаженные, слишком широко расставленные или близко расположенные, слишком большие или слишком маленькие), зубы, форма и состояние бедер. Озабоченность может вызывать любая часть тела и особенность внешности – от якобы уродливой родинки до формы пальцев ног.
Остальные симптомы расстройства нарушения телесной формы зависят от локализации предполагаемого недостатка. Пациенты подолгу смотрятся в зеркало, выискивая выгодный ракурс и пытаясь определить возможные варианты коррекции дефекта. Они отказываются фотографироваться и сниматься на видео, беспокоясь, что их «уродство» навсегда останется зафиксированным на пленке или в кадре. Они пытаются скрыть дефект или отвлечь от него внимание окружающих, нося экстравагантную или мешковатую одежду, используя большое количество косметики, надевая темные очки и т. д.
Больные с расстройством нарушения телесной формы могут уделять повышенное внимание косметическим процедурам, диетам, физическим упражнениям, пластическим операциям и другим способам улучшения внешности. Из-за сниженной самооценки и постоянной акцентуации на собственных «недостатках» они испытывают затруднения при построении личных и социальных отношений, чувствуют дискомфорт в любом обществе. Страдают работа и учеба. В тяжелых случаях пациенты отказываются выходить из дома или выходят только по ночам. Прогрессирует социальная изоляция. Более чем у 70% больных развиваются депрессии. Каждый третий пациент совершает попытку суицида.
Расстройство нарушения телесной формы может сочетаться не только с депрессией, но и с другими психическими расстройствами. В 32% случаев у больных одновременно диагностируется невроз навязчивых состояний, в основе которого, как и в основе дисморфофобии, лежат обсессии и компульсии. Еще чаще встречается коморбидность с социофобией – этим расстройством страдает 37% пациентов. Нередко наблюдаются сочетания с генерализованным тревожным расстройством, расстройствами пищевого поведения (булимией, анорексией). Могут выявляться трихотилломания, мышечная дисморфия и бред собственного запаха.
Диагностика и лечение расстройства нарушения телесной формы
Диагноз устанавливается на основании анамнеза и жалоб пациента. Основанием для постановки диагноза психиатром являются критерии, указанные в МКБ-10 и DSM-IV:
Симптомы дисморфофобии могут маскироваться проявлениями других заболеваний (депрессии, невроза навязчивых состояний, тревожного расстройства), что нередко затрудняет диагностику.
В зависимости от тяжести расстройства нарушения телесной формы лечение осуществляется амбулаторно или в стационарных условиях. Используется когнитивно-поведенческая терапия – кратковременная психотерапевтическая методика, направленная на выявление ошибок и порочных стереотипов мышления и выработку новых, более адаптивных способов реагирования. Устойчивое улучшение после применения когнитивно-поведенческой терапии выявляется почти у 80% пациентов. Наряду с психотерапией применяются антидепрессанты, эффективность лекарственной терапии отмечают 53% больных. Без лечения расстройство нарушения телесной формы склонно к хроническому течению. Со временем может возникать стойкая социальная дезадаптация.
Нарушение образа тела что это
Диагностические критерии нарушений образа тела.
• Особенности терапии ОТ в терапии пищевых расстройств и особенности процесса восприятия связанные с этим.
• Влияние травматического опыта на целостность образа тела и способность к его переструктурированию.
• Узнаем, каким образом работа с биографией и интеграция телесного опыта человека способствуют исцелению.
В практической части мы исследуем методы диагностики, а также пополним багаж знаний практическими рекомендациями и упражнениями из когнитивно-поведенческой терапии и арт-терапевтическими техниками.
Важной характеристикой расстройств пищевого поведения является то, что им свойственна временная нестабильность клинических синдромов и изменение клинических признаков в течением времени.
В связи с этим, для диагностики и планирования терапии, практически более значимым будет уровень нарушения, а не картина расстройства.
У клиентов с расстройствами пищевого поведения субъективное восприятие своего тела носит негативный характер. Часто это является инициальным фактором первой диеты и запуском цикла переедание-ограничение и, как следствие, началом проблем с пищевым поведением.
На что следует обратить внимание при сборе информации для первичной диагностики:
• Ограничения в питании. Каким образом организовано пищевое поведение клиента: избегание приёмов пищи, конкретного вида еды, история диетического питания с первого эпизода.
• Психологическая озабоченность едой.
• Чрезмерная озабоченность весом тела.
• Озабоченность по поводу формы тела (является ли она определяющей поведение и обедняющей другие сферы жизни).
• Страх набрать вес.
• Частота и интенсивность неконтролируемого переедания.
• Интенсивность и периодичность возможных компенсаторных способов (вызывание рвоты, прием слабительных, диуретиков, изнуряющие физические нагрузки и пр).
• Нарушение восприятия внутренних процессов, телесных переживаний.
• Наличие сверхценной идеи, связанной с идеальным образом.
• Негативный характер отношения к образу собственного тела.
• Личностные характеристики.
• Анализ соматического состояния.
Знание о коморбидности может помочь осознать, для чего тот или иной симптом нарушения питания служит в жизни клиента. Что стабилизируют/компенсируют манипуляции с едой и телом в его опыте. Сопутствующими могут быть депрессивные, тревожные, аффективные расстройства, ПТСР.
Для планирования терапии также важно диагностировать, страдает ли человек от депрессии, расстройств тревожного спектра, панических атак. Это частые спутники нарушений питания.
Первичные интервенции при планировании терапии должны быть направлены на актуальную проблематику клиента на момент обращения.
➢ EDE – Eating Disorder Examination. Интервью состоит из четырех шкал:
➢ EDE-Q Eating Disorder Examination-Questionnaire, опросник расстройств пищевого поведения Fairburn & Beglin, 1994; немецкая версия: Hilbert & Tuschen-Caffier, 2006): EDE-Q это структурированное интервью анкетной версии EDE. Подобно EDE, EDE-Q также соответствуют ключевые диагностические функции, такие как различные виды переедания и возможные компенсационные формы поведения.
➢ BES – Binge Eating Scale, шкала переедания (Gormally и др., 1982).
➢ QEWP – Questionnaire on Eating and Weight Patterns, опросник на выявление шаблонов питания и веса (Spitzer и др., 1992).
➢ FEV – анкета пищевого поведения (Pudel & Westenhöfer, 1989)
Опросники сопутствующей симптоматики:
Альтернативой использованию личностных опросников могут служить самонаблюдение во время приема пищи, а протоколы самонаблюдения дают ключ к разгадке различных расстройств пищевого поведения.
Диагностические релевантные основные признаки расстройств пищевого поведения, такие как различные виды переедания и возможные компенсационные способы поведения берутся во внимание в дополнение к EDE.
В настоящее время используется большое количество разнообразных самостоятельно заполняемых тестов, которые позволяют больным, их родственникам, врачам и психологам оценить значимость и тяжесть существующего расстройства пищевого поведения. К наиболее часто используемым тестам относятся:
Eating Attitudes Test (Garner D., Garfinkel P., 1979), содержащий 40 вопросов и широко использующийся в разнообразных эпидемиологических исследованиях;
Eating Disorder Inventory (Garner D., 1984), измеряющий выраженности симптомов, связанных с анорексией и булимией;
Kids Eating Disorders Survey (Childress A., et.al., 1993, включающий в себя 12 вопросов для скрининга пищевого поведения;
Eating Disorder Examination Questionnaire (Faiburn C., Beglin S., 1994) — 36 вопросов, фиксирующих особенности пищевого поведения на протяжении 28 дней;
The Shape — and Weight — Based Self — Esteem Inventory (Geller et. al., 1997), позволяющий оценить особенности когнитивной сферы больных расстройством пищевого поведения и при этом определить степень риска его рецидива;
Mizes Anorectic Cognitions Scale (Mizes J., et. al., 2000), измеряющая категоричность суждений, касающихся пищевого поведения;
Revised bulimia Test (Brewerton T., 2001) — 36 вопросов, оценивающих выраженности симптомов нервной булимии.
Ответы на вопросы подобных тестов обычно занимают мало времени, не требуют специального обучения и могут использоваться в формате группы
➢ С целью классификационной диагностики рекомендуется проводить диагностическое интервью
➢ Для точной оценки проблематики пищевого поведения используется структурированное интервью (например Eating Disorder Examination (EDE)).
➢ В конце диагностики нужно давать различные анкеты, которые обнаруживают нарушения конкретных симптомов (например, в еде, восприятие фигуры) и сопутствующих психопатологий расстройств пищевого поведения.
➢ Ведение протоколов самонаблюдения (количество и вид съеденной пищи, ситуации, мысли и чувства до, во время и после еды) является полезным на протяжении всего курса лечения.
Опросник ООСТ направлен на диагностику недовольства собственным телом у лиц, страдающих расстройствами пищевого поведения. Рекомендуется в качестве скринингового инструмента для оценки степени неудовлетворенности своей внешностью. Пороговый бал для диагностики расстройств образа тела равен 13.
Первое упоминание понятия «образ тела» было введено в 1935 П. Шильдером.
«Образ тела включает в себя перцептивные, когнитивные и эмоциональные компоненты, формируется на основе жизненного опыта и отражает присущее индивиду мироощущение, психологические характеристики и проблемы»
Опыт человека, связанный непосредственно с его телом, организовывается посредством образа тела. ОТ определяет то, как человек переживает и познает свое тело, какие связи и отношения существуют между ним и его собственным телом, как он обходится с ним, с собой и другими.
Дисморфофобия (дисморфия).
Дифференциальная диагностика. Нестойкие, эпизодические дисморфофобические переживания пубертатного возраста встречаются и в норме. Они возникают в связи с реальными, но незначительными недостатками и никогда не достигают бредовой убежденности, не определяют все поведение подростка, поддаются психотерапевтической коррекции, а по миновании пубертатного периода бесследно проходят.
Необходимо различать дисморфоманию как симптом пограничных состояний (затяжные реактивные состояния, эндореактивная подростковая дисморфомания, особые развития личности) и как проявление шизофрении.
В пользу пограничных состояний свидетельствует монотематичность, сверхценность или навязчивость дисморфофобических идей без склонности к переходу на бредовой уровень. Они психологически понятны, без вычурности и нелепости, часто можно выявить психогенный момент в их возникновении, они не сопровождаются стойким бредом отношения. Дисморфофобические расстройства хотя и влияют на поведение подростка, но не подменяют всех сторон жизни и не приводят к стойкой социальной декомпенсации. Больные стесняются своего «дефекта», но не бросают учебу, при необходимости появляются в обществе и т. п. Они настаивают на косметической операции, но отказ встречают не слишком драматично, с годами начинают успешно скрывать свои болезненные переживания (компенсаторная диссимуляция), а затем забота о внешности теряет актуальность.
При шизофрении (вялотекущая форма, юношеская приступообразная или параноидная шизофрения) дисморфомания бредовая, со стойкими идеями отношения, а иногда и вербальными иллюзиями. Тематика дисморфоманических идей имеет тенденцию к расширению или смене одних «дефектов» другими. Содержание болезненных переживаний и способы их коррекции вычурны, нелепы. О шизофренической природе дисморфомании свидетельствует присоединение других симптомов: явлений психического автоматизма, бредовой настроенности, характерных нарушений мышления, эмоциональных изменений.
Вариантом синдрома дисморфофобии (дисморфомании) является синдром нервной анорексии.
При анорексии искажено восприятие и нарушается схема тела.
Аутометаморфопсия
Аутометаморфопсия — расстройство схемы тела, т. е. нарушение восприятия величины, формы собственного тела и отдельных его частей, а также положения тела и его частей в пространстве. Включает ряд симптомов, которые могут комбинироваться друг с другом. Проявлениями тотальной аутометаморфопсии являются:
макросомия — ощущение увеличения размеров всего своего тела. Это ощущение может быть едва заметным пациентам, но в некоторых случаях собственное тело кажется им гигантским, невероятно огромным, занимающим собой, например, все пространство большого помещения, но даже оно, кажется им, не вмещает всего тела. Все части тела при этом воспринимаются увеличенными равномерно, форма их будто бы также не изменена. Тело тем не менее воспринимается при этом как свое собственное, переживания его отчуждения обычно не возникает. Пациенты могут говорить, однако, что свое тело они ощущают с какой-то необычной до этого отчетливость ю, непривычной, незамечаемой прежде остротой и так, будто оно стало как бы ближе, чем обычно. Иногда, впрочем, увеличенное тело или ставшая большой часть тела воспринимаются как «чужие», «посторонние» объекты;
микросомия — ощущение уменьшения размеров своего тела. Ощущение это также может быть едва заметным пациентам, но иногда тело кажется им исчезающе маленьким, «микроскопическим» и при этом удаленным от чувства собственного Я, порой превращающимся в подобие точки. Так, больная во время ходьбы ощущает себя такой «коротышкой», что боится, как бы не удариться головой об асфальт или не утонуть в луже воды после дождя. Иногда пациенты ощущают при этом собственное тело как бы не своим, чем-то для них посторонним.
 | При появлении метаморфопсии рекомендуем обратиться к психиатру |
Значительно чаще встречаются симптомы парциальной аутометаморфопсии:
макромелия — ощущение увеличения размеров одной руки или обеих рук. Бывает, что увеличенной представляется часть руки. Так, пациент при засыпании ощущает увеличенной кисть правой руки: «Кулак кажется таким огромным, что я опасаюсь, не раздавил бы он меня своей тяжестью»;
макропедия — ощущение увеличения размеров одной ноги или обеих ног (стопы, стоп);
микромелия — ощущение уменьшения размеров одной руки или обеих рук (кисти, кистей);
микропедия — ощущение уменьшения размеров одной ноги или обеих ног (стопы, стоп);
макроглоссия — ощущение увеличения размеров своего языка;
микроглоссия — ощущение уменьшения размеров своего языка;
макроцефалопсия — ощущение увеличения в размерах своей головы. Некоторые пациенты сравнивают несоразмерное с восприятием тела ощущение увеличения головы с головой богатыря из сказки А.С.Пушкина;
микроцефалопсия — ощущение уменьшения в размерах своей головы, порой довольно значительного.
Е.Блейлер описывает пациента, который долгое время боялся выходить на улицу. Ему казалось, что его голова очень маленькая, размером с просяное зерно. После долгих убеждений он согласился, наконец, что голова у него нормальная. Однако на улицу выходить все же не спешил. Он объяснил это так: «Я-то знаю теперь, что с головой у меня все в порядке, но ведь птицы этого не понимают». В данном случае видно, что нарушение восприятия трансформировалось в стойкое убеждение, в бред физического недостатка.
Аналогичные нарушения могут возникать в отношении восприятия других частей тела: губ, носа, пальцев, ушей, груди, живота, верхней или нижней половины туловища, гениталий и т. п.
Может быть нарушено восприятие формы своего тела, отдельных его частей — аутодисморфопсия. Тело (части тела) кажутся пациентам диспропорциональными, удлиненными, укороченными, утолщенными, утоньшенными, искривленными. Например, голова кажется «квадратной, вытянутой, сплющенной, в форме яйца», нос — «вытянутым, заост- рившимся, запавшим, ставшим похожим на картошку», грудь — «впалой, провалившейся», спина — «горбатой», таз — «в форме овала, сжатого с боков» и т. п. Больная с предполагаемым ревматическим психозом рассказывает, что стоит ей закрыть глаза, как она совершенно теряет нормальное ощущение своего тела. Оно представляется ей чем-то вроде лужицы из чернил, которые растекаются по стулу, каплями стекают на пол, а затем расплываются на полу в бесформенное пятно.
При органическом расстройстве дискриминативной чувствительности описан симптом Клейна (1930): нога на стороне повреждения воспринимается увеличенной в объеме, значительно большей, чем нога, чувствительность в которой сохранена.
Наконец, иногда встречается контрастная аутометаморфопсия, когда ощущения увеличения и уменьшения частей тела сочетаются друг с другом.
Нередко нарушается восприятие положение частей тела в пространстве — телесная аллестезия. Например, голова кажется повернутой затылком вперед, ноги — вывернутыми пальцами назад, язык — свернутым в трубочку, руки — находящимися за спиной, уши — торчащими «как у зайца». Пациент рассказывает, что при закрытых глазах он чувствует туловище спиной вперед, а голову — повернутой в противоположную сторону. Другой боль- ной говорит, что, закрыв глаза, он ощущает, будто его ноги подняты вверх, они охватывают при этом его шею и завязаны вокруг нее «узелком».
Встречается и такое нарушение, как расщепление восприятия тела или, что одно и то же, говоря терминами самосознания, соматопсихическая диссоциация. При этом нарушении отдельные части тела ощущаются в разобщении друг с другом. Например, голова воспринимается на некотором отдалении от туловища, «крышка черепа приподнимается вверх и повисает в воздухе», глаза «выходят из орбит и находятся в 10 см впереди лица». При ходьбе пациенту кажется, что нижняя часть тела отстает от верхней или движется где- то сбоку. Тело вообще может восприниматься как некий механический конгломерат отдельных его частей, оно кажется как бы склеенным, рассыпавшимся, чем-то похожим на детский домик из кубиков, который в любой момент может развалиться. Это переживание напоминает симптом расщепления восприятия Ясперса, как бы указывая на его природу, а именно: симптом диссоциированного Я.
Иногда нарушение касается восприятия скорости, плавности и амплитуды движений своего тела и его частей. Так, шаги кажутся пациенту чрезмерно большими, «великаньи- ми» или, напротив, маленькими, «коротенькими», жесты — размашистыми, широкими либо необычно скупыми, как бы неприметными, «умственными». При легком покачивании головы она «кажется, вот-вот отвалится», руки «разлетаются в стороны», руки не про- сто дрожат, они будто бы «ходят ходуном». Движения кажутся быстрыми, стремительными или замедленными, «черепашьими», хотя в действительности они не меняются или являются, напротив, несколько замедленными или ускоренными. Некоторые пациенты неадекватные ощущения своих движений как бы не осознают, им кажется, что ускорение или замедление движения свойственно каким-то внешним объектам, другим людям. Иначе го- воря, речь идет об отчуждении собственных ощущений, об их проекции, т. е. о деперсонализации. Другие пациенты сообщают, что изменение восприятия скорости собственных движений сопровождается ощущением того, что таким же образом меняется скорость движений окружающих людей. В таких случаях также наблюдается деперсонализация, но не в виде проекции, а в форме транзитивизма. Встречаются пациенты, рассказывающие о том, что они перестали ощущать плавность своих движений, последние кажутся им прерывистым и, толчкообразными.
Может нарушаться восприятие характера движений. Так, описан синдром динамических нарушений схемы тела (Раздольский, 1935), когда клонические судороги конечностей при эпилепсии Браве-Джексона воспринимаются как круговые, винтообразные движения ими. У некоторых пациентов выявляется нарушение восприятия отношений симметрии.
У пациентов в острой фазе органического повреждения головного мозга, а также при очаговом левополушарном поражении иногда выявляется симптом Гартмана, когда пациенты теряют ориентировку в правом-левом. Симптом напоминает нарушение ориентации в пространстве с аналогичными для пациентов проблемами.
Наконец, встречаются расстройства локализации ощущений в собственном теле. Так, при тактильной аллестезии нарушена способность локализовать тактильные стимулы в конечностях — топанестезия (аллокастезия) либо эти стимулы воспринимаются в симметричной точке на другой половине тела — аллохирия (аллоэстезия). Аналогичное нарушение существует и в отношении боли. Например, зубная боль ощущается пациентом на противоположной стороне челюсти — аллоалгия. Интересным является и такое нередкое нарушение, известное как симптом Минора — нарушение локализации соматических ощущений, сопровождающих эмоции. Так, страх во время припадка эпилепсии пациенты локализуют иногда в ноге, руке, языке или глазах. Некоторые пациенты с депрессией помещают тоску в бедро, в бок, где-то между лопатками, а тревогу — в низ живота или в область горла.