нарушение внутрижелудочковой проводимости в отв v2 rs двухгорб что это
Нарушение внутрижелудочковой проводимости в отв v2 rs двухгорб что это
В данном выпуске коротоко каснусь данных вопросов.
Также предыдущие выпуски и материалы для более глубокого изучения ЭКГ можно найти в разделе «Статей и видео уроков по расшифровке ЭКГ«.
Под нарушением проводимости синусового импульса (блокада проведения или просто блокада) понимают любые препятствия и помехи нормальному прохождению этого импульса по проводящей системе сердца.
Мы знаем, что в норме импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и вступает в проводящую систему предсердий, проходя по которой, возбуждает оба предсердия. Одновременно с этим процессом синусовый импульс по нижней веточке пучка Бахмана достигает атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку, и попадает в проводящую систему желудочков. Продвигаясь по разветвленной проводящей системе желудочков, синусовый импульс возбуждает их. Нарушение нормальной проводимости синусового импульса по проводящей системе сердца может наблюдаться на всем пути его следования. В зависимости от уровня, на котором произошло нарушение проводимости импульса, различают:
1. Нарушение внутрипредсердной проводимости, или блокада синусового импульса в предсердиях.
2. Нарушение атриовентрикулярной проводимости, или атриовентрикулярная блокада
3. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, или внутрижелудочковые блокады.
1. Какие признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости и какова она в норме?
Проводящая система желудочков представлена пучком Гиса, который разделяется на две ножки правую и левую. Правая ножка состоит из одного широкого пучка, который разветвляется в толще мускулатуры правого желудочка.
Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются в мускулатуре, соответственно передней и задней стенок левого желудочка. Разветвляясь в мускулатуре, обе ножки образуют сеть так называемых волокон Пуркинье.
Напомним путь синусового импульса при возбуждении желудочков. В норме синусовый импульс, проходя по проводящей системе желудочков, возбуждает межжелудочковую перегородку и далее по ножкам пучка Гиса одновременно возбуждает оба желудочка. Для одновременного возбуждения желудочков синусовому импульсу требуется 0,10±0,02″, т.е. не более 0,12 с.
При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбуждения желудочков и время их возбуждения. Рассмотрим подробно эти изменения, помня о том, что путь прохождения возбуждения по желудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения — шириной этого же комплекса.
2. Как выявить полную блокаду правой ножки пучка Гиса?
Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается не-заблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.
2. Форма желудочкового комплекса
1. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях V1 и V2.
В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е. представлен с двумя вершинами в виде буквы «М», в которой первая вершина R — возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R1 — возбуждение правого желудочка. Зубец S отображает возбуждение левого желудочка.
Записывают это условие буквами RsR1 или Rsr1 или rSr1, подчеркивая этим наличие двух вершин и величину зубцов относительно друг друга (строчные и прописные буквы).
2. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.
Иными словами, в отведениях V1 и V2 при блокаде правой ножки зубец Т будет отрицательным.
3. Время возбуждения правого желудочка
В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме. Поэтому время внутреннего отклонения (J) в отведениях V1 и V2 будет больше нормального (0,02 с). Ширина комплекс QRS также станет больше нормы: т.е. более 0,12с.
Наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса приведет к изменению суммационного комплекс (QRS, отображающего возбуждение обоих желудочков, который станет шире нормального — 0,10±02″, т.е. более 0,12 с. Сумма-ционный комплекс QRS анализируется во II стандартном отведении.
Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:
1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном правом желудочке; J больше 0,02 с в правых грудных отведениях V1 и V2.
3. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление комплекса (QRS в отведениях V1 и V2 в виде буквы «М». Краткая запись:
QRSII>0,12″, JV1,V2>0,02″, QRSV1, V2>0,12″в виде RsR1.
3. Как проявляет себя полная блокада левой ножки пучка Гиса?
Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.
2. Форма желудочкового комплекса
2. Особое внимание при анализе формы желудочкового комплекса (обращают на дискордантность его основного зубца и зубца Т. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6 всегда будет зубец R. Поэтому зубец Т (по правилу дискордан-тности) в этих отведениях всегда будет отрицательным.
3. Время возбуждения левого желудочка
В левых грудных отведениях время внутреннего отклонения будет существенно больше нормы (0,05″), а ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12″.
Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12″.
Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:
1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном левом желудочке; J станет больше 0,05 с.
QRSII>0,12″, JV5,V6>0,05″, QRSV5,V6>0,12″ в виде RR1.
4. Итоги выпуска, которые необходимо усвоить:
1. При полных блокадах ножек пучка Гиса возбуждение желудочков изменено, отлично от нормального хода синусового импульса, поэтому будет изменяться как форма QRS, так и время возбуждения желудочков.
2. При полных блокадах ножек пучка Гиса желудочковый комплексе во II отведении всегда больше 0,12 с.
3. В блокированном желудочке увеличено время внутреннего отклонения.
Заключение.
Некоторые моменты я упустил, так как эти вопросы мы рассмотрим при следующем выпуске рассылки, но кто хочет получить более полную информация предлагаю посмотреть полный вариант рассылки на Моей персональной страничке, на которую вы можете перейти по следующей ссылке Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда.
Нарушения внутрисердечной проводимости, сердечные блокады
Статья проверена врачом-кардиологом высшей категории Курбатовой И.В., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
В Клиническом госпитале на Яузе осуществляется выявлениеблокад сердца и устанавливаются их причины (ЭКГ, ЭХО-КГ, биохимия крови, консультации кардиолога, кардиохирурга — аритмолога, смежных специалистов). Проводится подбор лекарственной терапии, при необходимости — современные кардиохирургические операции, имплантация двухкамерных кардиостимуляторов.
Сердечный ритм формируют клетки, генерирующие электрический импульс. Они собраны в синусовый узел. К различным участкам миокарда импульс «доставляется» особыми клетками, собранными в пучки, формирующие проводящую систему сердца. Ее ветви, ведущие к желудочкам сердца, называются правой и левой ножками пучка Гиса.
В зависимости от степени нарушения прохождения импульса по проводящей системе, говорят о полной блокаде, неполной блокаде или о преходящей блокаде сердца.
В зависимости от уровня поражения выделяют атриовентрикулярную — АВ блокаду, когда нарушено прохождение импульса между предсердиями и желудочками сердца, и блокады ножек пучка Гиса, когда затруднено распространение сигнала по желудочкам сердца.
Причины сердечных блокад
Симптомы нарушения внутрисердечной проводимости
Диагностика сердечных блокад
Лечение нарушений внутрисердечной проводимости
Эффективное лечение блокад сердца включает:
В Клиническом госпитале на Яузе фармакотерапия нарушений проводимости и других аритмий проводится под наблюдением опытных врачей-кардиологов, а вопрос о хирургическом лечении, выборе типа ЭКС, решается в ходе консультации ведущего кардиохирурга — аритмолога профессора А.В. Ардашева.
Стоимость услуг
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Нарушение проводимости желудочков сердца: симптомы и диагностика
При нарушении проводимости желудочков сердца меняется ритм его сокращений. Патология приводит к развитию нарушений кровоснабжения различных органов, из-за чего самочувствие человека значительно ухудшается. Чтобы не допустить развития осложнений, самыми опасными из которых являются инфаркт миокарда и остановка сердца, необходимо своевременно начать лечение.
Симптомы
Нарушение проводимости желудочков сердца часто протекает без выраженных симптомов. Обнаружить патологию можно только во время ЭКГ.
Некоторые люди при данном нарушении жалуются:
Если не начать лечение вовремя, человека могут начать беспокоить частые обмороки.
Причины развития
Одним из факторов, повышающих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, является возраст. Однако нарушения проводимости диагностируют и у достаточно молодых людей. К основным причинам развития патологии врачи относят различные заболевания сердца и сосудов:
К сбоям в работе проводящей системы сердца могут привести не только сердечно-сосудистые заболевания. Причинами развития также могут быть:
Обследование
Диагностикой и лечением нарушений проводимости занимаются кардиологи. Врач начинает обследование с измерения пульса, сбора информации об образе жизни и привычках пациента, уточнения жалоб и анамнеза.
Основным этапом диагностики является ЭКГ. Любые нарушения проводимости одного или обоих желудочков будут хорошо видны на графике.
Чтобы определить причину развития патологии, проводят дополнительные исследования:
По результатам обследования кардиолог разработает индивидуальную программу лечения и профилактики осложнений.
Пройти комплексное обследование сердца можно в кардиологии клиники на проспекте Вернадского. Опытные специалисты проведут диагностику и назначат лечение. Справки и запись на прием – по телефону.
Внутрижелудочковая блокада
По статистике, частота возникновения патологии составляет около 2-3% и вероятность заболеть увеличивается с возрастом. Из этих видов блокад чаще наблюдается блокада правой ножки пучка Гиса.
Блокада ножек возникает в результате анатомического перерыва (кардиосклероз, пороки развития, дегенерация, воспалительный процесс) или функциональных нарушений в проводящей системе сердца (экстрасистолия, тахиаритмия).
Причины возникновения
Признаки появления внутрижелудочковых блокад
Виды внутрижелудочковых блокад
Блокада может быть неполной и полной, интермиттирующей (перемежающейся и стойкой, моно-, би, трифасциальной (с захватом трех, двух или одной ветви пучка Гиса).
Симптомы блокады передней ветви левой ножки и постановка диагноза
Чаще патология возникает при сопутствующих заболеваниях – инфаркт, миокардит, кальциноз аорты. Жалобы у пациента возникают на основную болезнь, или их может не быть вовсе.
Диагноз ставят на основании данных ЭКГ. В связи с блокадой передачи нервного импульса по этой ветви пучка Гиса импульс идет по задненижней ветви. Из-за чего электрическая ось отклоняется влево, наблюдается расширение желудочкового комплекса и глубокий зубец S в III и II отведениях.
Симптомы блокады задней ветви левой ножки и диагноз
В сравнении с блокадой передней ветви эта патология возникает редко у здоровых людей и на фоне ишемической болезни сердца. Специфических симптомов обычно нет, только если блокада развилась при каком-либо остром заболевании.
На ЭКГ будут следующие изменения:
Соколова С.В., терапевт. Кардиология в ОН КЛИНИК: как снизить риск наступления инфаркта.
Диагноз блокады левой ножки
В связи с неправильной последовательностью передачи импульса полная блокада вызывает определенные затруднения в диагностике по ЭКГ острого инфаркта миокарда. Она является основным фактором риска внезапной смерти.
При этом виде блокады импульс не проводится по двум ветвям, при этом нарушается нормальное его проведение. На ЭКГ можно увидеть широкий желудочковый комплекс, в отведениях V1, I и aVL комплекс без зубцов S или Q.
Симптомы блокады правой ножки и постановка диагноза
Лечение внутрижелудочковой блокады в ОН КЛИНИК
При данной патологии необходима быстрая постановка диагноза и оказание специализированной медицинской помощи, диспансерное наблюдение при установленном диагнозе для профилактики осложнений. При обращении в ОН КЛИНИК, где работают специалисты международного уровня, Вы получите комплексную диагностику и необходимую помощь. При необходимости Вам назначат медикаментозное лечение, в том числе и тромболитическую терапию.
При нарушении проводимости лечение заключается, прежде всего, в терапии основного заболевания. Решается вопрос о диспансерном наблюдении за пациентами, чтобы не допустить прогрессирования нарушений. Развитие атриовентрикулярной блокады 2 степени является показанием к имплантации кардиостимулятора.
Еще одним важным мероприятием является своевременная помощь при недостаточности кровообращения, что улучшает внутрижелудочковую проводимость.
Заболевания сердца сегодня все еще занимают первое место по смертности в России – не рискуйте своим здоровьем – своевременно обращайтесь за качественной медицинской помощью.
Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости. Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно. В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.
Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.
Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие частотозависимые блокады внутрижелудочковой проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.
При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:
1. изменение скорости лентопротяжки: такая возможность позволяет более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;
2. изменение общего вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;
3. наличие линейки с цветными растягивающимися браншами: при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.
Синоатриальные блокады связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.
Синоатриальную блокаду 1 степени можно заподозрить по фрагментам внезапного замедления ритма с последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.
При 2 степени СА блокады часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.
При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха) возникает прогрессирующее укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень нарушения проведения может характеризоваться отношением числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых
При синоатриальной блокаде 2 степени II типа (типа Мобитца) такой периодики не выявляется. Этот вариант блокады диагностируется чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма. Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость дифференцировать фрагменты мониторирования с синусовой брадикардией. Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.
Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).
О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис.2).
Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно. Так, например, у пациента Ж., 45 лет, в ночное время (с 2:00 до 5:00) были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.
Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:
1. нередко степень и тип блокады могут изменяться в зависимости от времени суток;
2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;
3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется в обоих отведениях. В сомнительных случаях мониторирование придется повторить.
К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а также патология самого атриовентрикулярного узла. При этом возможна как задержка проведения импульса из предсердий через АВ узел, так и полное прекращение его проведения.
Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует о 1 степени АВ блокады (замедлении АВ проводимости). Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис.3).
Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).
Гораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4). При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии. Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.
Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени
Рис.5. Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)