Отоларинголог рассказала о течении отита у взрослых
Воспалительные процессы в разных отделах уха приводят к раздражению нервов, отеку и сильной боли. Лечение отита нужно начать как можно быстрее, в противном случае могут быть серьезные последствия.
АЛЕНА ПАРЕЦКАЯ
Врач-патофизиолог, иммунолог, член
Санкт-Петербургского общества патофизиологов
СВЕТЛАНА КОМАРОВА
Врач-отоларинголог, заместитель
главного врача по КЭР в «СМ-Клиника»
Острая боль в ухе – одно из самых мучительных ощущений. Многие пациенты сравнивают ее силу с зубной болью и тяжелыми травмами, а женщины – с процессом родов. Чаще всего ухо болит из-за отита.
Что нужно знать об отите у взрослых
Что такое отит
Отит – это общее название для воспалительных процессов в области уха. Воспаление может быть острым либо хроническим, затрагивая различные отделы уха.
Если воспаление локализовано в ушное раковине и слуховом проходе до границы барабанной перепонки – это наружный отит, воспаление в барабанной полости – средний отит, если затрагивается область улитки, внутренняя часть уха – это внутренний отит или лабиринтит.
Эти патологии крайне болезненны, сопровождаются лихорадкой, нарушениями слуха, выделениями из наружного прохода. Кроме того, без лечения отиты могут угрожать тяжелыми осложнениями – тугоухостью или полной глухотой, парезом в области лицевого нерва, поражением костей или мозга.
Причины отита у взрослых
Наиболее частой причиной наружного отита являются травмы, инфекции кожи и подлежащих тканей в области слухового прохода. Возможна и химическая травма уха, раздражение и воспаление из-за серных пробок, попадания в ухо воды, образования фурункулов.
Средний отит – самая частая форма болезни. Он обычно провоцируется бактериальными инфекциями, реже – вирусами, патогенными грибками, а также микст-инфекцией. Наиболее частые возбудители:
Факторами риска, повышающими вероятность отита, является шмыганье носом, избыток слизи в носоглотке. перепад давления при нырянии, погружении на глубину. Нередко средний отит становится осложнением простуды, ЛОР-патологий (аденоидит, тонзиллит, фарингит, ринит). Риск выше у людей с имунодефицитами.
Симптомы отита у взрослых
При наружном отите самыми частыми жалобами будут:
При хронической форме может возникать мезотимпанит – воспаление локализуется в зоне евстахиевой трубы и нижней, средней части барабанной полости. В перепонке формируется отверстие, но сама перепонка натянута.
Лечение отита у взрослых
Диагностика
Диагноз можно заподозрить на основании типичных жалоб, но врач подробно будет расспрашивать – где и как болит ухо, нажмет на козелок, потянет мочку уха вниз, чтоб определить, есть ли боль. Кроме того, оториноларинголог проведет осмотр уха с использованием приборов и подсветки, чтобы прицельно осмотреть слуховой проход, барабанную перепонку, понять, есть ли в ней гной и перфорация. Чтобы определить чувствительность к антибиотикам, выполняется посев на флору. Также врач может назначить:
Современные методы лечения
Мы попросили рассказать о том, как сегодня лечат отиты у взрослых врача-оториноларинголога Светлану Комарову. По ее словам, медикаментозная терапия может включать:
При осложненном течении отита или не эффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение (миринготомия, шунтирование барабанной полости, радикальная операция на среднем ухе), направленное на санацию очага инфекции, восстановление слуха, профилактику рецидивов.
Какие антибиотики эффективны при отите?
– Системная антибактериальная терапия показана во всех случаях среднетяжелого и тяжелого течения острого среднего отита, – говорит врач-оториноларинголог Светлана Ковалева, – а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями. При легком течении отита (отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, гипертермии до 38 °С) от назначения антибиотиков можно воздержаться. Однако при отсутствии положительной динамики в течение 48 часов следует прибегнуть к антибиотикотерапии.
При отите назначаются антибиотики широкого спектра действия, эффективные в отношении типичных возбудителей: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.
Препаратом выбора является Амоксициллин.
При легком и среднетяжелом течении показано пероральное применение антибиотиков. При тяжелом и осложненном течении отита начинают с внутривенного или внутримышечного введения препарата, а далее продолжают лечение перорально.
Самостоятельно применять антибиотики не стоит, необходимо проконсультироваться с врачом-оториноларингологом. Отит может быть вызван грибковой флорой или герпетической инфекцией. Применение антибиотиков в данном случае может усугубить течение заболевания.
Профилактика отита у взрослых в домашних условиях
Для профилактики отита необходимо избегать переохлаждений, мыть руки после улицы, орошать слизистую носа морской водой после посещения мест с большим скоплением народа, заниматься закаливанием организма, спортом, ежедневно употреблять свежие фрукты, овощи, кисломолочные продукты.
Если так случилось, что вы заболели и стал беспокоить насморк, то сморкаться нужно крайне осторожно, при этом освобождать только одну ноздрю, иначе выделения из носа могут попасть через слуховую трубу в ухо и спровоцировать отит.
Необходимо соблюдать правильную гигиену ушей. Не рекомендуется использовать ватные палочки – ими в ухо можно занести бактериальную или грибковую инфекцию. Для гигиены ушей применяйте капли, состоящие из комбинации поверхностно-активных веществ (Аллантоин, Бензетоина хлорид) очищающих, увлажняющих и защищающих кожу наружного слухового прохода.
Популярные вопросы и ответы
Мы обсудили риски осложнений отитов и возможности их лечения при помощи народных методов терапии с ЛОР-врачом Светланой Ковалевой.
Какие могут быть осложнения при отите?
Нерациональное лечение среднего отита может привести к формированию рубцовой ткани в полости среднего уха и к стойкому снижению слуха.
При наружном отите может встречаться поражение черепных нервов в виде парезов и параличей.
Могут развиваться осложнения, которые представляют опасность для жизни. К ним относятся:
Незамедлительно обратится к врачу нужно при наличии следующих симптомов:
Народная медицина не используется в официальной клинической практике, так как не имеет доказательной базы. Фитотерапией можно поддерживать основное лечение при легком течении отита.
В качестве антибактериальных и противовоспалительных средств рекомендуется закладывать в ушную раковину тампоны, смоченные готовой аптечной настойкой календулы.
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
Лечение наружного отита
Лечение наружного отита
Наружный отит — это воспалительный процесс, который развивается в наружном слуховом проходе (участке, который ведет от барабанной перепонки вовне). Этому заболеванию подвержены практически все, но чаще всего оно встречается у детей дошкольного возраста. Вне зависимости от причин воспаления, лечение наружного отита следует проводить своевременно и с учетом всех особенностей клинической картины, так как оставленный без внимания, этот недуг может привести к тяжелым осложнениям.
Симптомы наружного отита
Симптомы наружного отита достаточно характерны и «узнаваемы» — чтобы идентифицировать воспаление слухового прохода, достаточно знать его ключевые признаки:
Кроме перечисленных симптомов, которые непосредственно связаны с отитом, наблюдаются другие признаки, свидетельствующие о негативном влиянии воспалительного процесса на весь организм. Среди них — повышенная утомляемость, головная боль, раздражительность, нарушения сна и аппетита.
Следует также помнить, что в зависимости от вида наружного отита, симптомы могут сочетаться в различных комбинациях, а также дополняться другими (например, образованием гнойника в наружном слуховом проходе).
Причины наружного отита
Во всех случаях отита заболевание вызывают болезнетворные микроорганизмы, которые в буквальном смысле слова присутствуют везде — в воде, воздухе, почве, продуктах питания и пр.
Но воспаление в наружном слуховом проходе они вызывают только при наличии предрасполагающих факторов — обстоятельств, которые облегчают проникновение возбудителей и создают благоприятные условия для их роста и размножения.
Лечение наружного отита обязательно подразумевает выявление причин, по которым развилось заболевание, и их устранение — в противном случае терапия может быть малоэффективной.
Виды наружного отита
Лечение отита во многом зависит от разновидности заболевания, которое классифицируется по особенностям течения и степени распространенности воспаления.
Так, принято выделять острый и хронический отит. В первом случае заболевание проявляется остро, а симптомы выражены ярко. При хроническом отите основные признаки (боль, повышение температуры тела и пр.) могут вообще отсутствовать или проявляться очень незначительно. Но при переохлаждении, простуде и в присутствии других предрасполагающих факторов заболевание обостряется, «активируя» все симптомы, свойственные отиту.
По распространенности недуга выделают ограниченный и диффузный отит.
Ограниченный отит — это внедрение инфекции в просвет сальных протоков или волосяной фолликул, после чего в очаге поражения образуется фурункул (болезненная припухлость, которая по мере созревания заполняется гнойным содержимым).
При диффузном отите наблюдается воспаление всей поверхности наружного слухового прохода, без четко определяемых отдельных очагов.
Диагностика
При обращении пациента к врачу, с жалобами на боль в ухе, снижение остроты слуха и другие симптомы, характерные для наружного отита, проводится комплексное обследование.
Среди рутинных методов (обязательных во всех случаях) — отоскопия, осмотр наружного слухового прохода с помощью специального устройства. Эта процедура безболезненна и не требует анестезии, но при этом дает врачу достаточно информации для того, чтобы подтвердить диагноз «наружный отит», определить вид заболевания, выявить осложнения, если они уже развились и помочь задать направление дальнейшей диагностики.
Кроме отоскопии могут быть рекомендованы такие методы диагностики:
Комплексная диагностика — необходимая мера, которая позволяет точно определить причину заболевания, выявить все возможные осложнения или сопутствующие недуги, и назначить лечение, максимально соответствующее данной клинической ситуации.
Осложнения наружного отита
Лечение наружного отита можно с полным правом назвать не только мерой по устранению самой болезни и ее симптомов, но и профилактикой ряда осложнений.
Последствия воспаления наружного слухового прохода настолько разнообразны и тяжелы, что без проведения адекватной терапии развития осложнений избежать практически невозможно. Наиболее распространенными из них являются следующие:
Медикаментозное лечение
Лечение наружного отита проводится с учетом результатов обследования. Так, при выявлении бактерий, ответственных за воспаление, назначаются антибактериальные препараты соответствующей группы. При грибковых поражениях наружного слухового прохода используются антимикотические средства.
Кроме того, причинами болезни и степенью тяжести поражений обусловлено назначение препаратов местного или системного действия, или их комбинации.
Также используется физиотерапевтическое лечение (УФ-терапия, электрофорез, магнитотерапия и другие методы).
Выбор препаратов, продолжительности курса терапии и комбинации тех или иных методов и средств остается за лечащим врачом.
Лечение в клинике НИКИО
В научно-исследовательском клиническом институте оториноларингологии им. Л.И. Свержевского (НИКИО) проводится лечение наружного отита с использованием как классических схем, зарекомендовавших себя высокой эффективностью, так и с помощью последних разработок в области отоларингологии.
Диагностическая и лечебная база НИКИО представлена оборудованием последнего поколения, что позволяет в короткие сроки выявлять причины и осложнения болезни, а также проводить терапию с учетом всех аспектов заболевания.
Вниманию пациентов представлено амбулаторное и стационарное отделение, а также все существующие на сегодняшний день методы лечения, а также реабилитационные программы для лиц с нарушениями слуха и другими патологиями.
Для записи на прием звоните по телефонам (495) 633-92-06, 633-97-61 и помните: своевременное обращение к врачу — лучшая гарантия здоровья и долголетия.
Наружный отит: обоснование лечения и профилактики
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Ключевые слова: наружный отит, причины заболевания, ушные капли, мази, профилактика наружного отита.
Для цитирования: Тарасова Г.Д. Наружный отит: обоснование лечения и профилактики. РМЖ. 2017;5:346-349.
Otitis externa: the rationale for the treatment and prevention
Tarasova G.D.
Russian Medical Academy Of Postgraduate Education, Moscow
Scientific and Clinical Center of Otorhinolaryngology, Moscow
Otitis externa can becaused by a range of different factors, which determine its clinical picture. The main symptoms in the acute form of the disease are spontaneous, often strong, pain when pressing on the tragus or touching the ear, local or widespread redness of the skin, narrowing of the external auditory canal, a feeling of ear congestion, and discharge from the ear. Infectious otitisis the most common form of external otitis, so the diagnosis should bebased on the results of a smear from the inflammation area on the flora and fungi and their sensitivity to antibiotics and antimycotics. External otitis treatmentis based on cleansing the affected surface of the external ear and applying the antimicrobial medicines (with the exception of otomycosis) in the form of solutions, drops, gels, ointments and creams. The drugs are introduced with turunda into the cavity of the external auditory canal or applied in the form of bandages.
The basis for the prevention of external otitis is the proper performance of external ear hygiene.
Key words: otitis externa, causes of the disease, ear drops, ointments, prevention of external otitis.
For citation: Tarasova G.D. Otitis externa: the rationale for the treatment and prevention // RMJ. 2017. № 5. P. 346–349.
Статья посвящена вопросам лечения и профилактики наружного отита
Лечение
Профилактика
Только для зарегистрированных пользователей
Наружный отит: симптомы и лечение
5.00 (Проголосовало: 1)
В классификации различают острый наружный отит и хронический ( длительность более 4 недель или обострения более 4 раз за год).
Воспаление кожи слухового прохода может быть локальное(ограниченное) в виде фурункулов и карбункулов в хрящевой части слухового прохода или диффузное (на всем протяжении хрящевой части слухового прохода).
Так же различают неинфекционный наружный отит — экзема, себорея, нейродерматит, контактный дерматит.
Что является причиной возникновения наружного отита?
Чаще всего предрасполагающим фактором к возникновению наружного отита является микротравма кожи наружного слухового прохода, особенно при чистке ушей ватными палочками. В результате микротравмы инфекция может быстро распространиться на кожу слухового прохода, особенно этому способствует проникновение воды в наружный слуховой проход, которая не является стерильной (бассейн, мытье головы). В то же время причиной наружного отита может являться излишнее количество серных масс (серная пробка), которая задерживает воду и раздражает кожу слухового прохода.
При наружном отите нередко в воспаление вовлекается и барабанная перепонка (реактивный мирингит).
У пациентов с диабетом и иммунодефицитными состояниями высок риск рецидивов и хронизации процесса.
Какие симптомы наружного отита
Если вы заметили у себя эти симптомы необходима консультация ЛОР- врача, не занимайтесь самолечением. Компрессы, прогревание в домашних условиях, попытка вычистить уши ватными палочками ухудшает состояние пациента и способствует распространению воспалительного процесса.
Диагностика наружного отита
При рецидивирующих и хронических формах важно определение глюкозы в крови. Высокая концентрация глюкозы в крови может способствовать поддержанию воспаления в наружном ухе.
Лечение наружного отита
Лечение при наружном отите включает в себя местное лечение (капли, крема и мази в наружный слуховой проход, туалет уха антисептическими растворами) и общее лечение (обезболивающая, антибактериальная, противогрибковая терапия) При легком течении достаточно местного лечения, при средних и тяжелых случаях необходима общая терапия.
При локальной (ограниченной) форме наружного отита необходимо обязательное вскрытие и дренирование фурункула, карбункула с последующей ревизией.
Для ускорения лечения и предотвращения перехода острого наружного отита в хроническую форму необходимо проводить туалет наружного уха антисептическими растворами, устанавливать турунды с лекарственными препаратами в наружный слуховой проход, проводить физиотерапию:
При неинфекционном наружном отите требуется наблюдение не только врача — оториноларинголога, но и врача — дерматолога.
Профилактика наружного отита
В «ЛОР клинике № 1», высококвалифицированные специалисты окажут Вам необходимую помощь в лечение этого заболевания. Произведут осмотр ЛОР органов с применением видеоэндоскопической аппаратуры, назначат адекватное лечение и предложат комплекс физиотерапевтических процедур (УЗОЛ и лазеротерапия), которые многократно ускорят Ваше выздоровление.
Обращайтесь к врачу вовремя и будьте здоровы. Мы работаем круглосуточно!
Медикаментозная терапия наружного и среднего отита
Опубликовано в журнале:
Вестник оториноларингологии, 1, 2012
Д.м.н. С.В. Оковитый, к.б.н. Д.Ю. Ивкин, к.м.н. С.В. Малыгин
Кафедра фармакологии (зав — д.м.н. С.В. Оковитый) Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии
Medicamental therapy of otitis externa and otitis media
S.V. Okovity, D.YU. Ivkin, S.V. Malygin
Sankt-Peterburg State Chemico-Pharmaceutical Academy Цель работы — анализ существующих медикаментозных средств для лечения наружного и среднего отита. Рациональное применение представленных фармакологических средств позволяет добиться быстрой элиминации разнообразных этиологических факторов, уменьшения воспаления и повышения качества жизни больного. Одним из способов решения этой задачи является использование при наружном и среднем отитах комбинированных топических препаратов, содержащих комбинацию антибактериального, антимикотического, противовоспалительного и обезболивающего компонентов. В РФ этот принцип реализован в комбинированном четырехкомпонентном препарате кандибиотик, содержащем в своем составе хлорамфеникол, клотримазол, беклометазон и лидокаин. Наряду с высокой клинической эффективностью, обусловленной этиотропной и патогенетической направленностью его действия, препарат отличается большой безопасностью, так как его компоненты не обладают ототоксичностью при местном применении.
Ключевые слова: отит наружный, отит средний, медикаментозная терапия, Кандибиотик.
The objective of the present work was to analyse the available pharmaceutical products used for treatment of otitis media. The rational application of these medications makes it possible to eliminate rapidly a variety of etiological factors, reduce the severity of inflammation, and improve the quality of life of the patients. One of the approaches to the achievement of these goals for the patients with otitis externa and otitis media consists of the use of combined preparations containing antibacterial, antimycotic, anti-inflammatory and analgetic components. Candibiotic is a four-components drug composed of chloramphenicol, clotrimazol, beclomethasone and lidocaine. The advantages of Candibiotic include high therapeutic efficacy due to its ethiotropic and pathogenetic activity and safety as its components do not have ototoxicity in the case of local application).
Key words: otitis externa, otitis media, medicamental therapy, Candibiotic.
Причинами наружного отита могут являться высокая влажность, попадание в ухо воды, загрязненной бактериями, высокая температура окружающей среды, механическое удаление ушной серы, являющейся защитным барьером на пути развития инфекции, попадание инородных объектов; использование слуховых аппаратов, травма кожи наружного слухового прохода, экзема, псориаз, себорейный дерматит [3].
При лечении острого наружного отита нередко бывает достаточным применение местных лекарственных препаратов, при этом нет необходимости в проведении системной антибактериальной терапии. Системные антибиотики и антимикотики необходимы только в случае, если пациент иммуннокомпроментирован или воспаление распространяется за пределы наружного слухового прохода [4, 5]. Лечение наружного отита начинают с того, что © Коллектив авторов, 2012 слуховой проход очищается механически, при наличии выделений проводят промывание раствором фурацилина 1:5000 или стерильным физиологическим раствором с последующим тщательным высушиванием. Быстрый клинический эффект достигается использованием ушных капель, позволяющих создать высокие местные концентрации действующих веществ без системных побочных эффектов. Комбинация капель, содержащих кортикостероид и антибиотик широкого спектра действия — одно из эффективных средств при наружном отите бактериальной этиологии [6]. Тщательный туалет наружного слухового прохода и применение капель кортикостероида/антибиотика почти всегда позволяют уже через несколько дней ликвидировать отек, инфильтрацию и боль в ухе. При выраженном болевом синдроме дополнительно применяют анальгетики [4].
В случае, если воспаление не проходит после первой обработки или приобретает рецидивирующее течение, необходимо идентифицировать бактериального или грибкового возбудителя.
Учитывая полиэтиологичность заболевания (возможность присутствия бактериально-грибковой флоры), лечение должно включать антимикробное, антимикотическое, противовоспалительное и, при необходимости, противоболевое воздействие, что решается благодаря использованию комбинированных многокомпонентных препаратов (табл. 1).
Таблица 1. Состав ушных капель, применяемых для лечения отита в России
Помимо капель, для лечения наружного отита можно применять и другие лекарственные формы, например, мази и кремы. Так, широким антибактериальным спектром обладают мазь и крем мупироцина. Особенно ценным представляется то, что препарат практически не активен против представителей нормальной микрофлоры кожи. Имеются данные об активности препарата в отношении некоторых грибов [7].
Острый средний отит достаточно широко распространен, особенно часто заболевание наблюдается у детей первых лет жизни. В частности, установлено, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят острый средний отит однократно, а у 17,3% отмечаются три и более эпизода этого заболевания. По данным исследований, проведенных в США, за первые 3 года жизни острый средний отит переносят хотя бы один раз до 90% детей. Перенесенный в детском возрасте средний отит в 25,5% случаев является причиной развития тугоухости у взрослых [8—10]. В подавляющем большинстве случаев любые выделения из слухового прохода, боль в одном или обоих ушах и (или) понижение слуха обусловлены именно средним отитом; это заболевание является одной из наиболее частых патологий в отоларингологии, особенно у детей и чаще всего обусловливает назначение антибиотиков детям [11].
Основными возбудителями острого среднего отита являются S. pneumoniae (49%) и H. influenzae (29%). У детей младше 3 лет гемофильная палочка высевается гораздо чаще. M. catarrhalis обнаруживается, по разным данным, у 6—28%. S. pyogenes и S. aureus обусловливают до 30% случаев развития острого среднего отита. Около 12—35% посевов из барабанной полости оказываются стерильными [12—14].
В основе патогенеза острого среднего отита — дисфункция слуховой трубы и нарушение ее проходимости либо функциональные нарушения, связанные с неэффективностью механизма ее активного открытия. Оба механизма приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер, направленный на элиминацию возбудителя, регенерацию поврежденных тканей и восстановление функциональных структур. На первом этапе в очаге воспаления усиливается кровоток, повышается проницаемость стенок капилляров, увеличивается миграция клеток белой крови непосредственно в ткани. Затем запускаются защитные механизмы — выделяются медиаторы воспаления, свободные кислородные радикалы, что в остром периоде оказывает положительный эффект на воспалительный процесс. Однако длительное присутствие в очаге высокоактивных клеток и свободных радикалов приводит к серьезным изменениям тканей за счет преобразования коллагена и переокисления клеточных мембран. В этом случае изначально направленная на стимуляцию иммунитета и процессов репарации воспалительная реакция может перейти в неконтролируемую, образуется так называемый «порочный круг» (инфекция и воспаление усиливают друг друга), что способствует хронизации патологического процесса с развитием осложнений и присоединением суперинфекции [15].
Этиологическими факторами острого среднего отита могут служить также иммунодефицит (в частности, низкий уровень IgA, IgG2), ВИЧ-инфекция, генетическая предрасположенность [16].
С точки зрения фармакотерапевтических подходов к лечению острого наружного и среднего отитов целесообразно рассмотреть отдельные компоненты фармакотерапии.
Антибактериальные препараты. Системная антибактериальная терапия требуется, прежде всего, при эмпирическом лечении острого среднего отита у пациентов с болью в ухе и выраженной температурной реакцией (развитие острого гнойного воспаления). В этом случае, если пациент в течение последнего месяца не принимал антибиотики, то препаратом выбора является амоксициллин (0,5—1,0 г 3 раза в сутки), а антибиотиками резерва ко-амоксициллин (0,625 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки) или азитромицин (0,25 г 1 раз в сутки). Как вариант могут быть использованы перорально цефдинир, цефподоксим, цефпрозил или цефуроксим аксетил. Средний курс лечения — 5 сут [17].
В том случае, если пациент в прошлом месяце получал антибактериальные средства, то лечение следует начать с ко-амоксициллина (0,625 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки), а в качестве антибиотика резерва рассмотреть левофлоксацин (Глево) (по 0,5 г 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (0,4 г 1 раз в сутки). Средний курс лечения — 7 сут. У пациентов с наличием факторов риска (сахарный диабет, патология печени, почек, сердечная недостаточность), антибактериальная терапия рекомендуется и при остром катаральном воспалении (препараты выбора — левофлоксацин (Глево) или моксифлоксацин) [17].
Если в течение 3 дней антибактериальной терапии улучшение не наступило, существует вероятность инфицирования S. pneumoniae, резистентным к β-лактамам. В этом случае, если пациент не принимал антибиотики в течение последнего месяца, препаратом выбора является ко-амоксициллин или левофлоксацин. Как вариант перорально назначают цефдинир, цефподоксим, цефпрозил, цефуроксим аксетил или цефтриаксон внутримышечно. В том случае, если в последний месяц пациент принимал антибиотики, препаратами выбора являются цефтриаксон (внутримышечно) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие высокой активностью в отношении пенициллинрезистентных пневмококков и имеющие оптимальные показатели фармакокинетики (высокая биодоступность и хорошее проникновение в ткани) [18].
В случае, если боль в ухе и температурная реакция отсутствуют, у взрослых проводится местное лечение (ушные капли) с применением анальгетиков по требованию [19].
Местная антибактериальная терапия показана, прежде всего, при наружном отите и остром катаральном или гнойном среднем отите. Выбор препарата в этом случае будет, безусловно, эмпирическим, с учетом потенциальной антимикробной активности противомикробных компонентов (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная оценка минимальной подавляющей концентрации (мг/мл) некоторых антибактериальных компонентов ушных капель [20]
| Возбудитель | Ципрофлоксацин | Норфлоксацин | Гентамицин | Хлорамфеникол | Неомицин | Полимиксин В |
| S. pneumoniae | 1—4 | 8 | 16 | 2 | 128 | 128 |
| H. influenzae | 0,008—0,05 | 0,125 | 2 | 0,5 | 16 | 1 |
| S. epidermidis | 0,5 | 0,5 | 8 | 8 | 4 | 32 |
| P. aeruginosa | 0,12—1 | 2 | 128 | 128 | 128 | 1 |
| S. pyogenes | 2 | 8 | 8 | 2 | 128 | 128 |
| S. aureus | 0,12—1 | 2 | 32 | 4 | 2 | 64 |
В том случае, если сформировалась перфорация барабанной перепонки, возможности местной терапии значительно сужаются, так как в этом случае неприменимы препараты, содержащие в своем составе ототоксические антибиотики (фрамицетин, гентамицин, неомицин, полимиксин В), а также спирты, феназон или холина салицилат.
Особый случай представляет лечение острого диффузного наружного отита («ухо пловца»). Эта патология представляет собой инфекционное поражение кожи наружного слухового прохода, которое чаще всего развивается после плавания или же в других ситуациях, когда уши подвергаются длительному воздействию воды, что провоцирует мацерацию эпителия и бактериальный рост (наиболее часто S. aureus, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae).
При этой патологии в легком случае рекомендовано использование ушных капель, содержащих антибактериальные препараты с антипсевдомонадной активностью (ципромед, нормакс), а при тяжелом течении — левофлоксацин (перорально или внутривенно 0,5 г 1—2 раза в сутки) или пенемы (внутривенно 0,5 г 4 раза в сутки).
Важное значение при проведении топической терапии имеет безопасность компонентов ушных капель. В случае частого использования местных антибиотиков при лечении воспалений среднего уха следует обратить внимание на возможность поражения звуковосприятия. Считается, что при местном применении всасывается от 0,5 до 5% аминогликозидов, а воспаление среднего уха может способствовать проникновению антибиотиков к внутреннему уху. Подобным является действие токсинов (продуктов воспаления или распада бактерий), потенцирующих ототоксические эффекты препаратов [21]. Кроме того, некоторые составные части ушных капель (пропиленгликоль, хлоргексидин) могут также представлять опасность для внутреннего уха.
Несмотря на то что ототоксичность не является абсолютным противопоказанием для применения ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики [22], в 1996 г. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала не использовать аминогликозиды для местноголечения отита из-за их ототоксичности [23]. Наиболее безопасными, с точки зрения ототоксичности, являются хлорамфеникол и фторхинолоны. Некоторые данные по ототоксичности компонентов ушных капель представлены в табл. 3.
Таблица 3. Потенциальная ототоксичность некоторых компонентов ушных капель, применяемых в России [24, 25]
| Препарат | Антибактериальный компонент | Противогрибковый компонент | Местный анестетик | Противовоспалительный компонент | Примечание |
| Унифлокс | Офл (—) | — | — | — | Фторхинолоны считаются одними из наиболее ототоксически безопасных топических антибиотиков |
| Нормакс | Нор (—) | — | — | — | |
| Ципромед | Цпр (—) | — | — | — | |
| Комбинил-Дуо | Цпр (—) | — | — | Дек (—) | |
| Гаразон | Ген (+) | — | — | Бет (—) | Ототоксичность Нео выше таковой Ген |
| Дексона | Нео (+) | — | — | Дек (—) | |
| Софрадекс | Фра (+) Гра (±) | — | — | Дек (—) | Ототоксичность Фра сопоставима с Ген. Топическая ототоксичность Гра мало-изучена |
| Кандибиотик | Хло (—) | Кло (—) | Кси (—) | Бек (—) | Ототоксичность Хло у человека при топическом применении не описана |
| Полидекса | Пол (+) Нео (+) | — | — | Дек (—) | Ототоксичность Пол сопоставима с таковой Ген |
| Анауран | Пол (+) Нео (+) | — | Кси (—) | — | |
| Отипакс | — | — | Кси (—) | Фен (+) | Ототоксичность проявляется в случае попадания в среднее ухо |
| Отинум | — | — | — | Хс (+) |
Примечание. Офл — офлоксацин, Нор — норфлоксацин, Цпр — ципрофлоксацин, Ген — гентамицин, Нео — неомицин, Фра — фрамицетин, Гра — грамицидин, Хло — хлорамфеникол, Пол — полимиксин В, Кло — клотримазол, Кси — ксилокаин, Дек — дексаметазон, Бет — бетаметазон, Бек — беклометазон, Хс — холина салицилат, (—) — топическая ототоксичность отсутствует, (+) — топическая ототоксичность возможна.
В том случае, если требуется системное введение антимикотиков (тяжелое поражение), то препаратами выбора являются амфотерицин В и вориконазол [17].
Противовоспалительные препараты являются наиболее частыми компонентами комбинированных препаратов ушных капель. В этом качестве выступают как стероидные противовоспалительные средства (дексаметазон, бетаметазон, беклометазон), так и нестероидные (феназон, холина салицилат). Их включение в комбинированные рецептуры призвано блокировать каскад медиаторных реакций и уменьшить выраженность воспаления (асептического или септического), сопровождающего развитие патологии уха. Это ведет к купированию таких симптомов воспаления, как боль, отек, расширение сосудов слизистой оболочки, избыточная экссудация. Именно поэтому противовоспалительная терапия является важным компонентом в лечении острого отита.
Глюкокортикоиды (ГК) через ряд внутриклеточных процессов способны увеличивать синтез различных регуляторных белков, в том числе т.н. липокортинов, обладающих высокой биологической активностью, одним из проявлений которой является блокада фермента фосфолипазы А2. Следствием этого является подавление образование простагландинов, тромбоксана А2 и лейкотриенов в начальной стадии (на этапе образования арахидоновой кислоты).
Благодаря подавлению активности ряда транскрипционных факторов (например NF×В), в значительной степени угнетается синтез интерлейкинов (IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8), TNF-α, играющих важную роль в развитии воспаления, снижется количество и угнетается активность эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов.
ГК активируют ангиотензинпревращающий фермент и нейтральную эндопептидазу, в результате чего ускоряется разрушение брадикинина, участвующего в регуляции сосудистого тонуса, свертывания крови и процессов воспаления. Кроме того, под влиянием этих препаратов происходит уменьшение проницаемости стенки сосудов за счет повышения синтеза вазокортина и понижения образования или активности лизосомальных ферментов (протеаз, гиалуронидазы и др.), гистамина, брадикинина, простагландинов и лейкотриенов. Дополнительным механизмом противовоспалительного эффекта ГК является нарушение ими синтеза молекул адгезии: ICAM (intercellular adhesion molecules), VCAM (vascular cell adhesion molecule), ELAM-1 (endothelial-leukocyte adhesion molecule 1), принимающих участие в процессах миграции. Наиболее мощное противовоспалительное действие присуще именно ГК.
Нестероидные противовоспалительные агенты (феназон, холина салицилат) реализуют свои эффекты, неселективно блокируя фермент циклооксигеназу, благодаря чему снижается образование простагландинов и уменьшается опосредуемая ими вазодилатация и экссудация, альгезия и воспаление. По выраженности противовоспалительного действия они значительно уступают ГК.
ГК не обладают ототоксичностью в отличие от топических нестероидных противовоспалительных препаратов, которые не следует назначать при перфорации барабанной перепонки.
Местноанестезирующие препараты необходимы, в первую очередь, для уменьшения боли и улучшения качества жизни больного с отитом. Наиболее часто для этой цели используется ксилокаин (лидокаин). Механизм его местноанестезирующего эффекта заключается в блокаде быстрых натриевых каналов нейрональной мембраны, что препятствует возникновению потенциала действия и проведению импульсов. Возможен антагонизм с ионами кальция. Не обладая противовоспалительным действием, он способен оказывать быстрое анальгезирующее действие, развивающееся примерно в течение 1—2 мин.
Таким образом, своевременное распознавание и рациональное лечение острого и хронического воспалительных заболеваний уха позволяет предупредить не только формирование стойкой тугоухости, но и развитие мастоидита, тяжелых, опасных для жизни внутричерепных осложнений, а также распространение патологического процесса на лабиринт, лицевой нерв [20, 27, 28]. Это достигается рациональным применением целого ряда фармакологических средств, позволяющих добиться быстрой элиминации разнообразных этиологических факторов, уменьшения воспаления и повышения качества жизни больного. Одним из способов решения этой задачи является использование при наружном и среднем отитах комбинированных топических препаратов, содержащих комбинацию антибактериального, антимикотического, противовоспалительного и обезболивающего компонентов. В РФ этот принцип реализован в комбинированном четырехкомпонентном препарате Кандибиотик (Гленмарк Фармасьютикалз Лтд, Индия).
