алогом гормонов надпочечников кортикостероидов (ГКС) для местного применения.
Назонекс отлично справляется с аллергическим насморком
Мометазон подавляет воспалительную и аллергическую реакции различного типа при применении в дозах, при которых не развиваются системные эффекты. Терапевтический эффект наблюдается спустя 12 часов после начала применения.
Несмотря на то, что Назонекс является гормональным препаратом, он не оказывает влияния на другие органы и системы, кроме носа.
Небольшая дозировка и применение только в назальной области обеспечивают очень низкую концентрацию мометазона в крови. Также, стоит отметить, что Назонекс не вызывает привыкания.
Показания
Основными показаниями к применению спрея Назонекс являются:
Детям спрей Назонекс от аллергии назначают с двухлетнего возраста. Для лечения синуситов в педиатрии его применяют у детей старше двенадцати лет.
Капли Назонекс можно принимать детям с 2-ух лет
Также, спрей используют для профилактики среднетяжелого/тяжелого сезонного аллергического насморка. Использовать Назонекс необходимо за 2 недели до предполагаемого начала периода пыления.
Противопоказания
Перед началом использования препарата обязательно внимательно прочтите инструкцию. У спрея, так как это лекарственное средство, есть противопоказания к применению:
С осторожностью препарат используется при таких состояниях:
Побочные эффекты
При назначении препарата возможно проявление следующих побочных реакций:
Одним из побочных эффектов Назонекс может быть головная боль
У детей, которые получают Назонекс для лечения аллергического насморка, отмечались:
Как принимать Назонекс
Препарат предназначен для интраназального введения содержащейся в флаконе суспензии через дозирующую насадку. Доза препарата, распыляемого в носовую полость, определяется врачом в зависимости от тяжести заболевания.
Перед первым применением спрея проводят его “калибровку”, для чего 6-7 раз нажимают на аппликатор. Подобное действие позволяет установить подачу лекарства в полость носа в терапевтической дозе 100 мг.
Перед каждым использованием флакон необходимо интенсивно встряхивать.
Для непосредственного применения конец дозирующей насадки необходимо ввести в носовой ход и нажать на аппликатор (1 нажатие = 1 распыление). Голову и флакон с препаратом при этом необходимо держать строго вертикально.
Если Назонекс не использовался в течение 14 дней или большего промежутка времени, необходимо провести повторную “калибровку” путем нажатия на аппликатор 2 раза. Также, важно регулярно чистить дозирующую насадку, чтобы избежать ее неправильной работы.
Назонекс при беременности
Назонекс при беременности
При использовании препарата во время беременности новорожденных должны тщательно проверять на предмет гипофункции коры надпочечников.
Назонекс детям
Согласно инструкции по применению, спрей Назонекс разрешается применять детям с 2-х лет. Назначение препарата зависит не только от возраста ребенка, но и от диагностируемого заболевания.
Назонекс при аллергии
После достижения желаемого терапевтического эффекта и для его поддержания дозу уменьшают до 100 мкг/сут. (по одной ингаляции в каждую ноздрю однократно).
Если симптомы заболевания не уменьшаются, то по согласованию с лечащим врачом возможно увеличение суточной дозы до 400 мкг/сут. Когда состояние пациента улучшится, дозу препарата необходимо снизить.
Детям в возрасте 2-11 лет при аллергии рекомендуется проводить по одной ингаляции в каждый носовой ход однократно. Общая доза — 100 мкг/сут.
Назонекс при аденоидах
Увеличение аденоидов является достаточно частым осложнением аллергического насморка. Назонекс снимает отек и нередко предотвращает необходимость хирургического вмешательства.
Подобный эффект достигается за счет подавления лимфоидной ткани. Но следует учитывать, что при выраженном воспалительном процессе Назонекс малоэффективен. Также, гормональная природа препарата в некоторой степени подавляет иммунитет, поэтому после отмены лекарства воспаление на аденоидах может возобновиться (особенно у детей). Для купирования этого состояния рекомендуется пройти курс противовоспалительного лечения аденоидных вегетаций. А также укреплять иммунитет, правильно питаться, гулять на свежем воздухе, заниматься спортом и как можно меньше контактировать с бытовой химией и пылью.
Аналоги препарата Назонекс
Синонимами спрея Назонекс с тем же действующим веществом являются: Дезринит, Ризонел, Асманекс Твистхейлер, Момат Рино и Нозефрин.
Аналоги спрея Назонекс
Аналогами Назонекса со схожим терапевтическим эффектом (лекарственная форма: спрей): Флутинекс, Авамис, Фликсоназе, Беклоназал, Беклометазон, Флутиказон, Тафен, Ринокленил, Полидекса, Насобек, Назарел, Будостер, Альдецин.
Капли в нос с ГКС: Бенакап, Бенарин.
Перед заменой Назонекса следует обязательно проконсультироваться с лечащим врачом относительно противопоказаний, дозировки и продолжительности терапии.
Назонекс или Авамис?
Но Авамис имеет меньшее количество противопоказаний, чем спрей Назонекс.
Не стоит забывать, что, несмотря на схожесть этих двух лекарственных средств, назначать или заменять один препарат другим может исключительно лечащий врач.
Назонекс или Дезринит?
Назонекс чаще применяют для детей, потому что у препарата побочные эффекты проявляются реже, чем у аналога.
Помните, что даже при одинаковом составе прием лекарственных средств необходимо согласовывать с лечащим врачом, который подскажет оптимальное решение для конкретного заболевания.
Источники:
Особенности лечения осложненных форм аллергического ринита
Наблюдаемый во всем мире рост числа больных, страдающих аллергией, дал ВОЗ возможность сделать неутешительный прогноз, что эта тенденция будет сохраняться, особенно среди детей. Так, распространенность аллергического ринита (АР) у детей России (по данным
Наблюдаемый во всем мире рост числа больных, страдающих аллергией, дал ВОЗ возможность сделать неутешительный прогноз, что эта тенденция будет сохраняться, особенно среди детей. Так, распространенность аллергического ринита (АР) у детей России (по данным ISAAC (International Study of Asthma and Allergic in Children)) в 1993–2000 гг. составила 9,8–29,6%. Опасность АР связана с возможностью последующего (у 45–60%) развития бронхиальной астмы (БА) [1, 2].
В соответствии с международной классификацией (ARIA, 2001) выделяют интермитирующую и персистирующую формы АР, которые по клинике соответствуют ранее принятым сезонной и круглогодичной формам.
В процессе течения аллергического воспаления повышается экспрессия адгезивных молекул, которые осуществляют прилипание эозинофилов к сосудистому эндотелию. Доказано, что адгезивные молекулы являются одновременно рецепторами для вирусов, в том числе и для риновирусов. Этим объясняется тот факт, что больные с АР и БА более подвержены развитию вирусных инфекций. При этом частые респираторно-вирусные заболевания у пациентов с атопией снижают местный иммунитет, особенно в области верхних дыхательных путей, способствуя формированию очагов хронического воспаления (аденоидита, синусита, ринита, тонзиллита) вследствие присоединения вторичной инфекции. Обострения этих заболеваний, протекающих на фоне аллергического воспаления, приводят к более частым и продолжительным эпизодам нетрудоспособности таких пациентов [6].
Наиболее часто в развитии хронических заболеваний ЛОР-органов участвуют Str. pneumonia, H. influenzae, M. catarrhalis, реже St. aureus, Ps. aeroginosus, Kl. pneumoniae и другие микроорганизмы. Доказано, что энтеротоксины St. aureus иногда относят к «суперантигенам», которые, видимо, способны стимулировать эозинофильное воспаление и IgE-опосредованный ответ при атопии, а также при типичных неаллергических полипах носа [7, 8].
Аллергологи-клиницисты выделяют следующие формы АР: гиперсекреторную, отечную и смешанную. Гиперсекреторная форма проявляется выраженной ринореей, зудом, чиханием («чихальщики» и «сморкальщики») и чаще встречается при интермитирующем АР. При этой форме высокоэффективны антигистаминные препараты. При отечной форме у больных постоянно затруднено носовое дыхание («блокадники» или «сопельщики»), в то время как другие классические симптомы АР их беспокоят в меньшей степени. В этом случае больные не могут обходиться без сосудосуживающих капель, системные антигистаминные средства чаще не дают выраженного терапевтического эффекта.
Диагностику аллергии и выявление причинно-значимых аллергенов осуществляет аллерголог. На основании данных анамнеза, симптоматики и результатов лабораторного обследования врач устанавливает и форму АР, однако объективизировать клиническое течение процесса возможно лишь при осмотре полости носа, осуществляемой оториноларингологом. ЛОР-врач выполняет эндоскопическое исследование полости носа до и после анемизации его слизистой оболочки. Характерными особенностями ее вида является типичный белесый или синюшный цвет, а также наличие пятен Воячека. Осмотр ЛОР-органов позволяет выявить очаги хронического воспаления и определить показания к определению состоянию биоценоза. При необходимости, чаще обусловленной наличием хронического ринита, синусита, аденоидита, тонзиллита, проводят микробиологическое исследование микрофлоры из очагов воспаления и ее чувствительности к антибиотикам. Кроме того, ЛОР-врач определяет пороги обоняния и состояние мукоцилиарного транспорта, выполняет активную переднюю риноманометрию и акустическую ринометрию, которые дают ценную информацию о состоянии носового дыхания и функции слизистой оболочки [3].
Терапия АР должна быть щадящей и комплексной, направленной на все звенья аллергического воспаления, зависимой от тяжести заболевания. Она включает комплекс элиминационных мероприятий, фармакотерапию, иммунотерапию, специфическую иммунотерапию (СИТ) и образовательные мероприятия [5].
Программа элиминационных мер разрабатывается в зависимости от этиологии аллергии аллергологом и экологом по жилью. Кроме того, важной ее составляющей является снижение контакта аллергенов со слизистой оболочкой полости носа, его можно добиться, используя ирригационную терапию. Такую терапию больной может проводить самостоятельно в домашних условиях, а при тяжелом течении или при присоединении инфекции в амбулаторных условиях с помощью метода перемещения по Проэтцу. Дома пациенты используют такие препараты на основе морской воды для промывания полости носа, как Аква Марис, Аквалор, Салин и другие, а также приспособления Долфин, Living Lab и Coclin. Рекомендации по использованию этих средств дает оториноларинголог в зависимости от возраста пациента, выраженности и распространенности процесса и риноскопии. Так, в раннем детском возрасте наиболее целесообразно использовать препарат Аквалор беби и Аква Марис, так как эти аэрозольные формы не дают сильной струи, пугающей ребенка. А электрические приборы Living Lab и Coclin, позволяющие не только промывать полость носа, но и отсасывать при необходимости отделяемое носоглотки, универсальны. Промывание полости носа целесообразно осуществлять регулярно 2 раза в день утром и вечером с целью удаления с поверхности слизистой оболочки триггеров и аэроаллергенов, поддерживающих аллергическое воспаление, и патологические бактерии, способствующие развитию инфекционного воспаления. Особенно это необходимо в период обострения АР.
Фармакотерапия АР включает топические и системные препараты. В детском возрасте предпочтение следует отдавать местным лекарственным средствам. К ним относятся: деконгестанты, стабилизаторы мембран тучных клеток, антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды (ГКС).
При назначении топических сосудосуживающих препаратов следует руководствоваться инструкцией, которая информирует о возрастных особенностях использования средства. В аптечной сети имеется шесть разновидностей топических деконгестантов, применяемых местно. Это ксилометазолин (Бризолин, Галазолин, Гриппостад Рино, Доктор Тайсс Назолин, Инфлюрин, Ксилен, Ксимелин, Отривин, Ринонорм, Риностоп, Тизин Ксило, Фармазолин), нафазолин (Нафтизин, Санорин, Нафтизин-Хемофарм), фенилэфрин (Ирифрин, Мезатон, Назол Бэби, Назол Кидс), оксиметазолин (Називин, Нокспрей, Назол, Саноринчик), эпинефрин (Адреналина гидрохлорид, Эпинефрина гидротартрат) и тетризолин (Визин, Тизин, Октилия). В последнее время появились новые препараты, которые можно использовать у детей грудного возраста (Називин, Отривин, Назол Бэби), кроме ранее используемых: Бризолин 0,5%, Галазолин 0,5%, Длянос 0,5% и Гриппостад Рино 0,05%. Возрастные особенности назначения других препаратов этого ряда отражены в табл. 1. Следует отметить, что псевдоэффедрин не рекомендован детям до года и людям старше 60 лет, а также беременным женщинам, страдающим гипертонией, гипертиреозом, глаукомой и гиперплазией простаты. Деконгестанты являются высокоэффективными противоотечными средствами, но использовать их следует не более 7–10 дней, так как при длительном применении у пациентов возникают симптомы медикаментозного ринита, который в свою очередь ведет к затруднению и без того нарушенного носового дыхания, а также трудно поддается консервативному лечению.
Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты), действующие на раннюю и позднюю фазы аллергии, снижающие зуд, чихание и носовую блокаду, используют обычно как профилактические средства, они хорошо зарекомендовали себя при персистирующем АР. Назальные спреи (Ломузол, Кромоглин, Кромосол, Ифирал, КромоГЕКСАЛ) рекомендовано применять с возраста двух лет, а выпускаемые формы дозированных аэрозолей требуют активного участия маленького пациента, поэтому их применяют у детей с пяти лет. Кратковременность действия кромонов определяет необходимость их частого приема, что создает неудобства для больного.
Из топических антигистаминных средств в виде аэрозолей выпускают: азеластин (Аллергодил) и левокабастин (Гистимет). Они представляют собой высокоспецифичные антагонисты H1-рецепторов. Их использование уменьшает ринорею и чиханье, а при регулярном использовании дважды в день они предотвращают нарастание симптомов АР. Азеластин и левокабастин назначают при легких формах заболевания, чаще в комбинации с другими препаратами. Используют также комбинированный препарат Виброцил, в состав которого входит фенилэфрин и диметинден, выпускаемый в форме капель, спрея и мази. Виброцил в виде спрея и геля можно применять детям с шести лет, а в форме капель — с одного года.
Обязательным составляющим компонентом лечения любой формы АР согласно утвержденному стандарту терапии в Российской Федерации являются системные Н1-блокаторы (антигистаминные препараты), так как именно они способны купировать тканевые эффекты гистамина, приводящие к развитию основных клинических проявлений АР. В настоящее время выпускают два поколения антигистаминных препаратов, каждый из которых имеет свои особенности и возрастные ограничения. В связи с индивидуальной чувствительностью к этим средствам пациентов необходимо подбирать наиболее эффективный в каждом конкретном случае препарат. Кроме того, следует учитывать удобство применения (например, дозирование 1 раз в сутки) и возрастные особенности.
Среди системных антигистаминных препаратов Фенистил может быть использован в наиболее раннем возрасте — с 1-го месяца, что выгодно отличает его от других средств этой группы.
Одним из современных антигистаминных препаратов является Зиртек. Его назначают не только с лечебной, но и с профилактической целью; поскольку он обладает всеми преимуществами препаратов II поколения. Зиртек выпускают в удобных формах (в каплях и таблетках), разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста. Препарат действует в течение 24 часов, рекомендован одноразовый прием в сутки. Начало действия Зиртека после приема наступает уже через 20 минут. Препарат можно применять как короткими курсами, так и длительно.
При средней и тяжелой формах АР целесообразно использовать топические ГКС, которые воздействуют практически на все звенья патогенеза АР. В России используют: флутиказон (Фликсоназе, Фликсотид, Кутивейт), мометазон (Назонекс, Асманекс Твистхейлер), беклометазон (Насобек, Альдецин, Ринокленил и др.), будесонид (Тафен Назаль) и другие. При этом очень важно помнить, что назальные ГКС начинают действовать спустя 12 часов, а максимальный эффект наступает примерно на третий день. Также установлено, что они могут уменьшать выраженность глазных симптомов при аллергии.
Всем топическим ГКС присуща высокая эффективность, а незначительное системное воздействие объясняется их низкой биодоступностью. Это дает возможность использовать их длительно (примерно 3 недели) при очень низком риске развития системных эффектов. Однако при длительном использовании этих препаратов возможно развитие побочных эффектов: носовые кровотечения, кровяные корки, сухость, а также дисбиоз слизистой оболочки [9]. Существует и более серьезная клиническая опасность (наблюдают у 1–10% пациентов): развитие тромбоза внутренней сонной артерии, тромбоза артерий сетчатки, что способствует развитию у пациентов слепоты.
При тяжелом течении аллергического заболевания, чаще при наличии осложненных форм АР, БА или назальном полипозе, используют системные кортикостероиды — метилпреднизолон (Метипред, Медрол). Их назначают внутрь по 4–60 мг в сутки однократно или в разделенных дозах с особой осторожностью.
Особые проблемы возникают при обострении АР, протекающего на фоне хронических заболеваний ЛОР-органов. При этом обильная ринорея плавно сменяется слизисто-гнойным отделяемым из полости носа, продолжающимся в течение длительного времени и сопровождающимся выраженной заложенностью носа. Нередко в этой ситуации больные не обращаются к врачу, объясняя все течением аллергии, это способствует развитию хронического ринита и синусита.
В этих ситуациях можно рекомендовать препарат «Полидекса с фенилэфрином», определение терапевтической эффективности (ТЭ) которого мы оценивали в проведенном нами сравнительном контролируемом открытом исследовании, проведенном на больных, страдающих АР с осложнением в виде инфекционного ринита. Полидекса с фенилэфрином — это комплексный препарат, в состав которого входят: глюкокортикоид — дексаметазона натрия метасульфобензоат, два антибиотика аминогликозидного ряда — неомицина сульфат и поликмиксина В сульфат, а также гидрохлорид фенилэфрина. Терапевтический эффект препарата обусловлен противовоспалительным влиянием дексаметазона на слизистую оболочку полости носа, противомикробным действием антибиотиков, сосудосуживающим и противоотечным свойством фенилэфрина. Сочетание такого рода компонентов в препарате «Полидекса с фенилэфрином» дает основание для назначения его больным с АР, осложненным присоединением вторичной инфекции. Использование этого препарата рекомендовано с возраста 2,5 лет.
Развитие синусита в результате активизации вторичной флоры на фоне течения АР синусита наблюдают достаточно часто. При этом ведение больного соответствует обычной терапии, включая применение системных антибиотиков.
Однако существуют ситуации, когда течение АР осложняется частыми синуситами, развитием полипов и истинной формы гипертрофического ринита, которые требуют определенного рода хирургических оториноларингологических вмешательств.
В табл. 2 сделана попытка свести воедино возрастные ограничения назначения препаратов, используемых при АР.
При длительном течении АР, особенно в сочетании с БА и хроническими заболеваниями ЛОР-органов, нередко диагностируют отклонения в состоянии иммунного статуса. В этих случаях аллерголог-иммунолог назначает иммунотерапию, направленную непосредственно на восстановление соответствующего его звена.
Вне периодов обострения АР, чаще в осенне-зимний период, больным, страдающим АР, рекомендуют СИТ причинно-значимыми аллергенами, что у многих пациентов оказывается весьма эффективным [10].
Обязательным является профессиональное информирование пациента о его заболевании. Очень хорошо, если на уровне обучения, да еще методом мозгового штурма, в специально созданные образовательные программы включена информация о причинах, клинике, терапии и профилактике АР. На основании современных знаний об АР создаваемые программы должны быть направлены на повышение индивидуального здоровья, соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты, своевременное и эффективное лечение любых имеющихся заболеваний, снижение вероятности контакта с аллергеном. Такие программы должны разрабатывать совместно аллергологи и оториноларингологи. Они реализуются в аллергошколах, которые могут функционировать при медицинских и педагогических учреждениях.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Г. Д. Тарасова, доктор медицинских наук, профессор
НКЦО, Москва
Назаль или назонекс что лучше
Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013
Современный взгляд на лечение хронического полипозного риносинусита
Журнал: Российская ринология. 2017;25(1): 54-59
Рязанцев С. В., Будковая М. А. Современный взгляд на лечение хронического полипозного риносинусита. Российская ринология. 2017;25(1):54-59.
Riazantsev S V, Budkovaya M A. Current view of the treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Russian Rhinology. 2017;25(1):54-59.
https://doi.org/10.17116/rosrino201725154-59
Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России
В статье представлены современные взгляды на этиологию и патогенез полипозного риносинусита. На основе анализа отечественных и зарубежных протоколов, данных клинических исследований и наблюдений проведена оценка существующих на сегодняшний день консервативных и хирургических методов лечения полипозного процесса в полости носа и околоносовых пазухах. Особое внимание уделено патогенетическому обоснованию, безопасности, комплексному подходу и уровню доказательности предлагаемых схем лечения и профилактики рецидивов полипозного риносинусита.
Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 190013
Полипозный риносинусит (ПРС) среди воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух представляет одну из наиболее актуальных проблем современной ринологии. В последние годы отмечается рост удельного веса данного заболевания в структуре патологии носа и околоносовых пазух. Это обусловлено изменениями экологической обстановки, увеличением количества бактериальных, вирусных и профессиональных патогенных факторов.
Эпидемиология полипозного риносинусита
В России полипозом носа страдают около 1 млн 500 тыс. человек, в США этот показатель достигает 30—35 млн человек [1, 2]. Согласно Европейским рекомендациям по риносинуситам и назальным полипам (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps — EPOS) 2012 г., ПРС встречается у 2—4,3% населения Европы. Манифестированные формы ПРС в условиях промышленного города, по данным показателя обращаемости в различные поликлиники, составляют от 1,3 до 13,1 случая на 10 тыс. человек [3—5]. Клинические проявления ПРС присутствуют примерно у 3%, а по некоторым данным — у 5% населения. При этом нередко пациенты с назальными полипами впервые за медицинской помощью обращаются не к оториноларингологу, а к аллергологу, пульмонологу или врачу общей практики. Длительное обследование и наблюдение смежными специалистами, с одной стороны, позволяет произвести комплексную оценку соматического статуса пациента, с другой стороны, по нашему мнению, увеличивает период, необходимый для постановки диагноза, и приводит к значительному росту распространенности субклинических форм данного заболевания.
В последнее время в зарубежной и отечественной литературе подчеркивается неоднородность групп больных ПРС как по возрасту, так и по характеру течения полипозного процесса [2, 4].
По нашим наблюдениям, данное заболевание встречается во всех возрастных группах. Наиболее часто полипозный процесс в полости носа и околоносовых пазухах диагностируется у лиц трудоспособного возраста и встречается в 2 раза чаще среди мужчин, чем среди женщин. Длительная назальная обструкция, частые обострения и рецидивы полипозного процесса существенно влияют на качество жизни пациентов [6]. Нередко данное заболевание сочетается с различной врожденной или приобретенной патологией бронхолегочной системы, а также аллергическими реакциями. При этом пациенты с астматической триадой представляют собой наиболее сложную категорию больных. Наличие у больных ПРС бронхиальной астмы и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов способствует наиболее тяжелому течению полипозного процесса и бронхиальной астмы, а при присоединении инфекционных агентов стимулирует развитие распространенного поражения верхних и нижних дыхательных путей [7—10].
Этиологические и патогенетические аспекты полипозного процесса
До настоящего времени остаются предметом дискуссии вопросы этиологии и патогенеза ПРС. В монографиях и периодических изданиях сообщения о рецидивах ПРС носят противоречивый характер и составляют от 19 до 60% [11]. Среди причин, способствующих развитию и рецидивированию полипозного процесса, обсуждается участие аллергии, бронхиальной астмы, хронических воспалительных процессов в околоносовых пазухах, вызванных бактериальной флорой, вирусными агентами, рассматривается влияние различных анатомических аномалий, способствующих нарушению аэрации и поддержанию воспалительного процесса, и наличие генетической предрасположенности. Однако единого мнения о природе происхождения ПРС и основных пусковых механизмах активации данной патологии в организме до конца не сформировано [12, 13].
Согласно инфекционно-аллергической теории, пусковым фактором в этиологии и патогенезе ПРС является инфекционный процесс, который предрасполагает к аллергизации организма и приводит к развитию полипозного процесса в полости носа [14].
С позиции грибковой теории ПРС является иммуноопосредованным заболеванием. Т-лимфоциты у данных пациентов активируют эозинофилы и стимулируют их миграцию в слизистую оболочку околоносовых пазух. При наличии грибковой микрофлоры эозинофилы выделяют токсические белки, что приводит к образованию густого муцина, повреждающего слизистую оболочку полости носа и придаточных пазух, что в конечном итоге создает благоприятные условия для развития хронического воспаления [15].
Сторонники теории хронического воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа указывают на развитие ПРС вследствие мукоцилиарной недостаточности, углубления дефицита секреторных антител, дисбаланса функциональной активности иммунокомпетентных клеток, патологической трансформации антигенной структуры слизистой оболочки [16].
Немаловажным является участие инфекционных агентов, запускающих в слизистой оболочке полости носа аллергические и аутоиммунные реакции. Нарушение иммунного гомеостаза в виде вторичного иммунодефицита приводит к персистенции иммунного эозинофильного воспаления. Последнее ведет к ремоделированию слизистой оболочки носа и развитию назальных полипов [17].
B связи с прослеживающейся четкой последовательностью воспалительно-дегенеративных изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при возникновении различных форм ПРС не исключается наличие определенных патологических условий в самих околоносовых пазухах и присутствие анатомических аномалий перегородки носа, структур остиомеатального комплекса, приводящих к постепенному стойкому нарушению аэродинамики полости носа. Постоянное раздражение участков слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух может привести к их морфологической перестройке, способствовать развитию катаральной или пристеночно-гиперпластической формы воспаления, приводящей к формированию полипов. Следующий этап развития ПРС определяется агрессивностью присоединяющейся микрофлоры, которая обусловливает формирование бактериального ПРС, что создает необходимость проведения курса антибактериальной терапии [18, 19].
Дискутабельным остается вопрос, касающийся влияния длительной колонизации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у пациентов с ПРС Staphylococcus aureus. Предполагается, что развитие полипозного процесса поддерживается специфическим суперантигеном, вырабатываемым данным микроорганизмом в респираторном тракте. Последний способствует повышенному образованию антител иммуноглобулина класса Е (IgE) к стафилококковому энтеротоксину, индуцирует синтез общего IgE в ткани назальных полипов и влияет на выраженность эозинофильного воспаления [20]. Ряд исследователей отмечают стойкую корреляцию между стафилококковой колонизацией и тканевым иммунным ответом назальных полипов на воздействие данного бактериального суперагента, в особенности у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, что, возможно, стимулирует образование полипов в полости носа и вызывает сочетанное поражение нижних дыхательных путей. Однако полученные данные носят противоречивый характер, что требует более глубокого изучения участия Staphylococcus aureus в патогенезе ПРС [21, 22].
Вирусные агенты также рассматриваются в качестве одних из основных триггеров в активации хронического патологического процесса в околоносовых пазухах. Персистируя в организме, они инициируют воспалительный процесс и запускают каскад иммунологических реакций, которые приводят к развитию ПРС [23].
Не исключается существование генетически заложенных дефектов, которые активируются при взаимодействии с факторами внешней среды. На участие генных мутаций в развитии ПРС указывает тесная взаимосвязь данной патологии с муковисцидозом и синдромом Картагенера [24].
По нашему мнению, ПРС является многофакторным заболеванием. Воздействие механических и физических факторов, а также проникновение микробных, грибковых и вирусных агентов на поверхность слизистой оболочки полости носа и нарушения нейровегетативной регуляции постепенно приводят к активации механизмов местного иммунитета, который представляет собой целый комплекс специфических и неспецифических реакций, обеспечивающих барьерную функцию слизистой оболочки. Длительное воздействие различных агентов способствует снижению активности защитного барьера слизистой оболочки полости носа и стимулирует развитие инфекционно-зависимого аллергического процесса.
Лечение пациентов с ПРС имеет многовековую историю и включает широкий перечень различных консервативных и хирургических подходов.
Хирургические методы лечения
В настоящее время хирургические вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах выполняются с использованием модернизированного инструментария и современной видеоэндоскопической техники: микродебридеров и навигационных систем, которые позволяют минимизировать травматические повреждения во время операции и сохранить нормальную анатомию полости носа. Визуальный контроль позволяет не только максимально сохранять анатомическую целостность околоносовых пазух, но и способствует быстрому восстановлению мукоцилиарного транспорта, аэродинамики полости носа, тем самым сокращая период реабилитации пациентов.
Использование жидкого азота, высокоэнергетических лазеров, ультразвукового и электрокоагуляционного воздействий для лечения ПРС на данный момент ограниченно в связи с отсутствием значительных преимуществ по отношению к функциональной эндоскопической хирургии. Вышеуказанные методы хирургического лечения являются более продолжительными и нередко проводятся в несколько этапов. Однако у пациентов с отягощенным соматическим анамнезом в отношении бронхиальной астмы, астматической триады и сердечно-сосудистой патологии, с нарушениями системы свертывания крови они позволяют значительно снизить риск развития кровотечений и находят свое применение [25]. Краеугольным камнем хирургического лечения является отсутствие непосредственного воздействия на этиопатогенетические механизмы развития полипозного процесса [13, 15]. Анализ результатов оперативных вмешательств у больных ПРС, накопленных за последние 10—15 лет, не позволяет отдать приоритет в лечении данного заболевания только хирургическим подходам, так как результаты далеко не всегда оправдывают ожидания.
Консервативное лечение
Первые попытки консервативного лечения ПРС возникли еще в античной Греции, но долгое время были безуспешными. Только с появлением кортикостероидных препаратов и их успешным применением Н. Мигиндом в 1975 г. у пациентов с ПРС началась новая эпоха в развитии консервативных методов лечения назальных полипов. С конца ХХ века данное заболевание стало рассматриваться ведущими специалистами с терапевтических позиций, ориентированных на поиск и разработку патогенетически обоснованных методов лечения.
В настоящее время кортикостероидная терапия является «золотым стандартом» лечения ПРС, утвержденным как в отечественных рекомендациях и стандартах, так и в международных протоколах и консенсуальных соглашениях EPOS 2012.
Фармакологические свойства данной группы препаратов позволяют воздействовать практически на все патогенетические механизмы развития полипозного процесса. Кортикостероиды уменьшают количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей. Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, кортикостероиды уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого экстравазацию плазмы и тканевый отек. Данные препараты уменьшают секрецию желез, а также чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям [26].
На современном этапе топические кортикостероиды успешно применяются в составе монотерапии продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев при впервые выявленном хроническом ПРС у пациентов с астматической триадой и нередко используются в пред- и послеоперационном периоде в качестве продолжительной противорецидивной терапии. Высокая эффективность в отношении купирования основных клинических симптомов и уменьшение в размерах полипозной ткани, а также безопасность и высокая местная активность топических кортикостероидов доказаны во многих клинических исследованиях [2, 13]. В России зарегистрированы флутиказона пропионат (фликсоназе), мометазона фуроат (назонекса) и будесонид (тафен назаль). Отсутствие положительной динамики при назначении данной группы препаратов главным образом может быть обусловлено наличием фиброзных полипов, которые в отличие от «молодых» отечных полипов целесообразнее удалять, а затем назначать продолжительный курс интраназальных кортикостероидов. На необходимость дифференцированного подхода при выборе консервативного лечения ПРС указывает также структурное разделение полипов на нейтрофильные и эозинофильные. Как правило, при нейтрофильной инфильтрации требуется первым этапом купирование воспалительного процесса с использованием антибактериальной терапии и последующей полипотомией. При обильной эозинофильной инфильтрации полипозной ткани, напротив, предпочтение отдается не оперативному вмешательству, а назначению кортикостероидной терапии [5].
О целесообразности применения системной кортикостероидной терапии на протяжении последнего десятилетия ведутся активные дискуссии. Данная ситуация обусловлена известными побочными эффектами этих препаратов и синдромом отмены, развивающимся при полной отмене или резком снижении дозировки препаратов на фоне их длительного применения.
В России системная кортикостероидная терапия назначается только при лечении ПРС, ассоциированного с бронхиальной астмой и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, а также в случае тяжелых форм аллергического ринита, резистентных ко всем остальным методам нехирургического лечения или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству и в случае, если полипы рецидивируют в очень короткие сроки. При этом на сегодняшний день не существует единых алгоритмов назначения системной кортикостероидной терапии. В отечественных рекомендациях наиболее распространена схема в виде медикаментозной полипотомии, которая заключается в пероральном приеме преднизолона в течение 10 дней. В последнее десятилетие сообщается об эффективном применении коротких курсов системных кортикостероидов у пациентов, страдающих ПРС, однако исследования эффективности данного метода лечения многочисленны и разнообразны по методическим подходам. Систематизацией и качественной оценкой подобного рода работ занимаются международные организации, среди которых The Cochrane Collaboration [27]. В исследованиях за 2012—2016 гг. представлен анализ эффективности и уровня доказательности работ, посвященных применению коротких курсов пероральных кортикостероидов при лечении ПРС, сочетанию данных препаратов с топическими кортикостероидами. Сообщается о высокой эффективности проводимой терапии в отношении купирования основных симптомов полипозного процесса и уменьшения размеров полипов, однако методология проводимых исследований зачастую не соответствует международным стандартам и не имеет высокого уровня доказательности. В представленных работах отсутствуют долгосрочные наблюдения и описание побочных эффектов проводимого лечения.
В соответствии с рекомендациями EPOS 2007 и EPOS 2012, кортикостероидная терапия также занимает одну из лидирующих позиций в лечении ПРС. Интраназальные стероиды выступают в качестве базисной терапии при впервые выявленном ПРС, а также для лечения и профилактики рецидивов полипозного процесса в полости носа и околоносовых пазухах в виде длительных курсов. Системная кортикостероидная терапия назначается, согласно протоколу, первым этапом только при III и IV стадиях полипозного процесса в сочетании с интраназальными стероидами и для предотвращения развития побочных реакций в минимальных дозах, обеспечивающих противовоспалительный эффект, в течение не более 14 дней в послеоперационном периоде с последующей длительной антибактериальной терапией и/или в комбинации с топическими стероидами [28].
Согласно нашим наблюдениям, использование короткого курса системной кортикостероидной терапии с последующим длительным назначением топических кортикостероидов показывает высокую терапевтическую эффективность и безопасность в лечении ПРС при условии поэтапного контроля за колебаниями концентраций свободной и связанной форм кортизола. При полипозно-гнойной форме риносинусита данную схему системной кортикостероидной терапии необходимо сочетать с коротким курсом антибактериальных препаратов в связи со снижением активности механизмов неспецифической резистентности и контаминацией на поверхности слизистой оболочки патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [29].
Введение системных кортикостероидов в носовые раковины и непосредственно в ткань полипов нецелесообразно, поскольку наряду с известными системными эффектами создается угроза развития эмболии сосудов сетчатки и слепоты у пациентов [30].
Широкий научный поиск и многообразие лекарственных средств стимулируют внедрение в терапию ПРС различных препаратов, среди которых фуросемид, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, топические (амфотерицин В) и системные (итраконазол) противогрибковые препараты [31]. Однако их эффективность не имеет доказательной базы и, в соответствии с рекомендациями EPOS 2012, применение данных препаратов возможно только в отдельных случаях, поскольку развитие побочных эффектов на фоне проводимой терапии превалирует над лечебными действием препаратов. Что касается применения системной антибактериальной терапии, в частности макролидов, для лечении ПРС, то данные препараты могут быть использованы в случае гнойно-полипозного характера воспалительного процесса у пациентов с впервые выявленным ПРС и в комплексе с пролонгированными курсами топических кортикостероидов [32]. Ряд исследователей указывают на необходимость использования для лечения назальных полипов иммуностимулирующей терапии в качестве дополнения к топическим кортикостероидам. Подобный выбор обусловлен, прежде всего, иммунозависимым характером данного заболевания. Клинические наблюдения показали, что внутримышечное введение иммуномодулятора полиоксидония в течение 10 дней удлиняет эффект ингаляционного кортикостероида фликсоназе, ограничивает рост полипов, эпизоды респираторных вирусных инфекций, улучшает иммунологические показатели и качество жизни пациентов. Не менее обнадеживающие результаты получены при внутрислизистом введении синтетического препарата имунофан в течение 3 дней в предоперационном периоде и за 8 дней до эндоскопического удаления полипов [33].
Все больший интерес исследователей прикован к применению моноклональных антител, реализующих свое действие за счет подавления работы отдельных элементов иммунной системы у больных ПРС. Сообщается о наиболее выраженном улучшении эндоскопических, клинических и рентгенологических изменений у пациентов с ПРС после подкожных инъекций дупилумаба в течение 16 нед по сравнению с интраназальным применением мометазона фуроата в группе контроля [34]. Однако предлагаемая схема и сам препарат требуют более детального изучения в рамках клинических исследований.
Расширенное изучение патогететических механизмов ПРС на молекулярном уровне показало, что одним из пусковых факторов в развитии данной патологии является продукция белка HMGB1. Последний, выделяясь в межклеточное пространство, запускает цепь воспалительных реакций. В этом случае применение аппликаций препарата на основе маннитола и 18β-глицирризиновой кислоты оказывает ингибирующее действие на белок HMGB1, снижая симптомы заболевания и препятствуя рецидиву назальных полипов [35].
В ряде работ, касающихся лечения ПРС, подчеркивается роль поэтапной терапии в соответствии с различной степенью выраженности полипозного процесса. Вначале рекомендуется проведение курса кортикостероидной терапии, затем хирургическое вмешательство и в последующем воздействие на слизистую оболочку полости носа низкочастотной ультразвуковой кавитации. Такой комплексный подход позволяет ускорить послеоперационную реабилитацию и процесс восстановления внутриносовых структур, а также сократить рецидивы ПРС [36].
Значительное количество исследований посвящено подбору эффективной противорецидивной терапии после хирургического лечения. Традиционно для профилактики рецидивов полипозного процесса используются топические кортикостероиды, однако схемы назначения этих препаратов отличаются высокой вариабельностью и нередко дополняются лекарственными средствами других фармакологических групп, таких как макролиды и антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Спорным является применение алкалоида капсаицина в виде интраназальных аппликаций до и после полисинусотомий у пациентов с ПРС. Действие препарата основано на блокаде нейрогенного воспаления. Капсаицин уменьшает проявления назальной симптоматики и препятствует рецидиву полипоза в сроки наблюдения до 9 мес [37].
Одним из новых методов противорецидивной терапии ПРС является экстракорпоральная гемокоррекция: ультрафиолетовое облучение аутокрови, лечебный плазмаферез и применение алкалоида капсаицина в виде интраназальных аппликаций до и после полисинусотомий. Данный способ профилактики рецидивов назальных полипов показал обнадеживающие результаты у пациентов, имеющих ПРС в сочетании с сопутствующей патологией бронхолегочной системы.
Лечение пациентов с астматической триадой представляет особую проблему в ринологии. Предлагаемые консервативные и хирургические подходы носят разноплановый характер. Короткие курсы системных или ингаляционных кортикостероидов в качестве предоперационной подготовки и назначение данных препаратов в сочетании с топическими кортикостероидами в раннем послеоперационном периоде способствуют профилактике рецидивов полипозного процесса, купированию обострений бронхиальной астмы и повышению эффективности оперативного лечения [2, 15, 29, 38]. Необходимость проведения десенситизации аспирином у данных больных до конца не обоснована, однако существует ряд исследований, показывающих ее высокую терапевтическую эффективность при лечении пациентов с астматической триадой [39].
Таким образом, на сегодняшний день приоритетным направлением при выборе тактики ведения пациентов, страдающих ПРС, является комплексный и дифференцированный подход. При этом многообразие предлагаемых консервативных методов лечения ПРС требует дальнейшего углубленного изучения, патогенетического обоснования и формирования доказательной базы их эффективности и безопасности. Применяемые хирургические подходы следует рассматривать не как конкурентный способ лечения полипозного процесса, а как один из важных этапов многокомпонентной терапии хронического ПРС.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующих раскрытия в данной статье.
Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала: С.Р., М.Б.
Статистическая обработка данных, написание текста: М.Б.
