Неалкогольный стеатогепатит
Неалкогольная жировая болезнь печени является самой распространенной патологией печени. Статистические данные свидетельствуют о том, что порядка 27 % населения нашей страны страдают этим заболеванием.
Стадии неалкогольного стеатогепатита
Выделяют несколько стадий неалкогольного стеатогепатита:
Таким образом, именно развитие воспалительного процесса или трансформация стеатоза в неалкогольный стеатогепатит имеют решающее значение для течения и прогноза болезни. Если стеатоз может существовать длительное время, не представляя серьезной угрозы для печени, то стеатогепатит фактически является пусковым механизмом прогрессирования заболевания, итогом которого может быть цирроз.
Несмотря на относительно благоприятное течение, стеатоз в любой момент может трансформироваться в неалкогольный стеатогепатит, особенно при продолжающемся воздействии факторов риска и отсутствии адекватного лечения. Этому способствует высокая биологическая активность жировой ткани, приводящая к избыточной продукции свободных кислородных радикалов и особых молекул – цитокинов. Свободные кислородные радикалы вызывают оксидативный стресс, а цитокины – воспаление. Оба этих процесса имеют критическое значение для повреждения гепатоцитов.
Диагностика заболевания
Стеатоз можно заподозрить по изменениям ультразвуковой картины печени. При УЗИ будут обнаруживаться увеличение ее размеров и изменение эхосигнала, свидетельствующее о неоднородности ткани.
Лабораторные исследования
О начале воспалительного процесса, как правило, свидетельствует повышение в крови уровня печеночных ферментов – трансаминаз. Эти ферменты – аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза – в норме содержатся внутри гепатоцитов. При воспалении происходят повреждение и нарушение целостности клеток печени – цитолиз. Вследствие этого аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза попадают в кровь, что сопровождается повышением их уровня выше нормальных значений.
Биопсия
Более точная диагностика неалкогольного стеатогепатита возможна при проведении биопсии печени. Биопсия подразумевает забор небольшого участка ткани органа с помощью специальной тонкой иглы; этот участок подвергается изучению под микроскопом. В связи с тем, что данная процедура болезненна, ее проведение не всегда оправданно. Биопсия как метод, позволяющий поставить точный диагноз, необходима в случае подозрения на наличие выраженного фиброза или цирроза. В свою очередь, предположить или исключить эти состояния можно с помощью неинвазивных тестов, таких как эластометрия, фибротест, NAFLD fibrosis score.
Эластометрия
Эластометрия предполагает оценку эластичности ткани печени с помощью ультразвука. Фибротест и NAFLD fibrosis score представляют собой расчетные шкалы, основанные на математической обработке значений лабораторных и антропометрических показателей.
Симптомы неалкогольного стеатогепатита
Что касается клинической диагностики, она затруднительна. Даже на стадии неалкогольного стеатогепатита заболевание, как правило, протекает бессимптомно. Возможные жалобы крайне неспецифичны и могут включать тяжесть или дискомфорт в области правого подреберья, нарушение аппетита, расстройства стула, общее недомогание.
Стеатогепатит может быть проявлением не только неалкогольной жировой болезни печени. Это состояние наблюдается и при других видах печеночной патологии – вирусных гепатитах, алкогольной болезни печени, токсических и лекарственных поражениях, аутоиммунных и генетических заболеваниях.
Таким образом, постановка правильного диагноза, имеющая чрезвычайно важное значение для своевременного и эффективного лечения, требует обязательного обращения к специалисту – гастроэнтерологу или гепатологу.
Лечение неалкогольного стеатогепатита
Лечение неалкогольного стеатогепатита должно включать мероприятия, воздействующие на основные факторы риска развития и прогрессирования болезни, а также терапию, направленную непосредственно на патологический процесс.
При наличии ожирения необходимы нормализация или, по крайней мере, снижение массы тела. С этой целью обычно рекомендуется низкокалорийная диета. Она может быть дополнена физическими упражнениями. При этом нагрузка должна быть регулярной, умеренной по интенсивности и иметь аэробную направленность. В исследованиях было доказано, что соблюдение подобных рекомендаций способно остановить прогрессирование болезни и уменьшить выраженность воспаления.
Выявление нарушений липидного обмена и/или повышения уровня глюкозы в крови требует их коррекции и назначения с этой целью сахароснижающих и липидоснижающих препаратов. При подозрении на сахарный диабет необходима консультация эндокринолога.
Не всегда названные выше подходы к лечению оказываются достаточными. Не все пациенты способны четко следовать диетическим рекомендациям в течение длительного времени и регулярно выполнять физические упражнения. Не у всех пациентов немедикаментозная терапия неалкогольного стеатогепатита оказывается эффективной. В связи с этим противовоспалительное лечение должно быть комплексным и включать не только осуществление немедикаментозных мероприятий, но и прием лекарственных препаратов.
Фосфоглив* – это не только средство для восстановления клеток печени, но и борьба с причиной их разрушения!
Назначаемый при стеатогепатите лекарственный препарат должен эффективно воздействовать и на оксидативный стресс, и на воспаление, и на фиброз, чтобы обеспечить максимальную протекцию органа и предотвратить прогрессирование болезни.
C этой точки зрения, рациональным выбором при неалкогольном стеатогепатите является комплексный отечественный препарат Фосфоглив*, включающий активные компоненты: глицирризиновую кислоту и эссенциальные фосфолипиды для печени. Глицирризиновая кислота обладает антиоксидантным действием, противовоспалительной активностью, а также способна подавлять развитие фиброза. Фосфолипиды, встраиваясь в клеточные мембраны, способны восстанавливать поврежденные гепатоциты и нарушенные функции печени. Кроме того, они повышают биодоступность, а значит, и эффективность глицирризиновой кислоты.
Клинический эффект, а также благоприятный профиль безопасности препарата Фосфоглив* при стеатогепатите были доказаны исследованиями. *
Помните, что диагностировать заболевание и назначить соответствующее лечение может только врач!
Стеатогепатит:
причины и лечение
Стеатогепатит — это одна из стадий алкогольной и неалкогольной жировой болезней печени. Стеатогепатит характеризуется развитием воспаления в гепатоцитах на фоне избыточного накопления жира.
Причины болезни
Алкогольный и неалкогольный стеатогепатиты имеют различные факторы риска, однако основные этапы их развития схожи. Начальной стадией в обоих случаях является стеатоз, то есть накопление жировых капель в тканях печени. Затем присоединяется воспалительный процесс с разрушением печеночных клеток и развивается стеатогепатит. Следующая стадия — это формирование на месте погибших гепатоцитов участков соединительной ткани, которые изменяют структуру печени, что в последствии может вызвать нарушение ее функции.
Проявления болезни
После сбора жалоб и анамнеза при физикальном осмотре врач с помощью пальпации может диагностировать увеличение печени в размерах. Для проведения дифференциальной диагностики и верификации диагноза врач может назначить дополнительные исследования.
Диагностика
Лабораторные изменения также носят неспецифический характер 4,5 :
Инструментальная диагностика может включать в себя 4,5 :
Лечение
Лечение стеатогепатита обязательно начинается с изменения образа жизни:
При алкогольном стеатогепатите необходимо нормализовать питание, повысить каллораж до нормального, поскольку часто эти больные оказываются в условиях дефицита макронутриентов.
Что такое жировой гепатоз, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильева Романа Владимировича, врача общей практики со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Неалкогольная жировая болезнь печени / НАЖБП (стеатоз печении или жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит) — это неинфекционное структурное заболевание печени, характеризующееся изменением ткани паренхимы печени вследствие заполнения клеток печени (гепатоцитов) жиром (стеатоз печени), которое развивается из-за нарушения структуры мембран гепатоцитов, замедления и нарушения обменных и окислительных процессов внутри клетки печени.
Все эти изменения неуклонно приводят к:
Метаболический синдром — широко распространённое состояние, характеризующееся снижением биологического действия инсулина (инсулинорезистентность), нарушением углеводного обмена (сахарный диабет II типа), ожирением центрального типа с дисбалансом фракций жира (липопротеинов плазмы и триглицеридов) и артериальной гипертензией. [2] [3] [4]
В большинстве случаев НАЖБП развивается после 30 лет. [7]
Факторами риска данного заболевания являются:
Основными причинам развития НАЖБП являются: [11]
При наличии гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета, регулярном приёме лекарств или в случае присутствия двух состояний из вышеперечисленных вероятность наличия НАЖБП достигает 90 %. [3]
Симптомы жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
У большинства больных данное заболевание на ранних стадиях протекает бессимптомно — в этом и заключается большая опасность.
У 50-75% больных могут появляться симптомы общей (хронической) усталости, снижение работоспособности, недомогание, слабость, тяжесть в области правого подреберья, набор веса, длительное повышение температуры тела без всякой причины, красные точки на коже в области груди и живота. Печень часто увеличена. Возникают расстройства пищеварения, повышенное газообразование, кожный зуд, редко — желтуха, «печёночные знаки».
Часто НАЖБП сопутствуют заболевания желчного пузыря: хронический холецистит, желчнокаменная болезнь. Реже, в запущенных случаях, возникают признаки портальной гипертензии: увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Как правило, данные симптомы наблюдаются на стадии цирроза печени. [7]
Патогенез жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
К накоплению холестерина, а именно липидов (жироподобных органических соединений) в печени, приводят, прежде всего, следующие факторы:
У пациентов с ожирением в ткани печени повышенно содержание свободных жирных кислот, что и может быть причиной нарушения функций печени, так как жирные кислоты химически активны и могут привести к повреждению биологических мембран гепатоцитов, образуя в них ворота для поступления в клетку эндогенного жира, в частности липидов (преимущественно низкой и очень низкой плотности), а транспортом является сложный эфир — триглицерид. [2]
Таким образом, гепатоциты заполняться жиром, и клетка становиться функционально неактивной, раздувается и увеличивается в размерах. При поражении более миллиона клеток макроскопически печень увеличивается в размерах, в участках жировой инфильтрации ткань печени становиться плотнее, и данные участки печени не выполняют своих функций либо выполняют их с существенными дефектами.
Перекисное окисление липидов в печени приводит к синтезу токсичных промежуточных продуктов, которые могут запускать процесс апоптоза (запрограммированной гибели) клетки, что может вызывать воспалительные процессы в печени и сформировать фиброз. [2]
Также важное патогенетическое значение в формировании НАЖБП имеет индукция цитохрома P-450 2E1 (CYP2E1), который может индуцироваться как кетонами, так и диетой с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов. [7] CYP2E1 генерирует токсические свободные радикалы, приводящие к повреждению печени и последующему фиброзу.
Продукты перекисного окисления липидов, некрозы гепатоцитов, ФНО и ИЛ-6 активируют стеллатные (Ito) клетки, вызывающие повреждение гепатоцитов и формирование фиброзных изменений.
Классификация и стадии развития жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
В настоящий момент общепринятой классификации НАЖБП не существует, однако ряд авторов выделяет стадии течения заболевания и степени неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).
Оценка стеатоза печени и гистологической активности НАЖБП по системе E.M. Brunt: [9] [10] [11]
Также можно условно разделить степени стеатоза, фиброза и некроза по результату теста ФиброМакс — степени выраженности жировой инфильтрации:
Осложнения жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
Наиболее частые осложнения НАЖБП — это гепатит, замещение нормальной паренхиматозной ткани печени фиброзной — функционально нерабочей тканью с формированием в конечном итоге цирроза печени.
К более редкому осложнению, но всё же встречающемуся, можно отнести рак печени — гепатоцеллюлярную карциному. [9] Чаще всего она встречается на этапе цирроза печени и, как правило, ассоциируется с вирусными гепатитами.
Диагностика жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
В диагностике НАЖБП используются лабораторные и инструментальные методы исследования.
В первую очередь оценивается состояние печени на предмет воспалительных изменений, инфекционных, аутоиммунных и генетических заболеваний (в том числе болезней накопления) с помощью общеклинических, биохимических и специальных тестов. [7]
Далее проводится оценка выполняемых печенью функций (метаболическая/обменная, пищеварительная, детоксикационная) по способности выработки определённых белков, характеристикам жиров и углеводов. Детоксикационная функция печени оценивается преимущественно при помощи С13-метацетинового теста и некоторых биохимических тестов.
С помощью эластометрии исследуется эластичность мягких тканей. Злокачественные опухоли отличаются от доброкачетсвенных повышенной плотностью, неэластичностью, они с трудом поддаются компрессии. На мониторе FibroScan более плотные ткани окрашены в голубой и синий цвет, жировая ткань — жёлто-красный, а соединительная ткань — зелёный. Высокая специфичность метода позволяет избежать необоснованных биопсий.
После проведённой диагностики, устанавливается окончательный диагноз и проводится соответствующее лечение.
Лечение жирового гепатоза, неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП)
С учётом механизма развития заболевания разработаны схемы курсового лечения НАЖБП, направленные на восстановление структуры клеточных мембран, обменных и окислительных процессов внутри клеток печени на молекулярном уровне, очистку печени от внутриклеточного и висцерального жира, который затрудняет её работу.
В процессе лечения производится:
После лечения наступает заметное улучшение дезинтоксикационной (защитной), пищеварительной и метаболической функции печени, пациенты теряют в весе, улучшается общее самочувствие, повышается умственная и физическая работоспособность.
Курсовые программы лечения занимают от трёх до шести месяцев и подбираются в зависимости от степени выраженности метаболических нарушений. К ним относятся:
Программы включают в себя предварительное обследование, постановку диагноза и медикаментозное лечение, которое состоит из двух этапов:
Прогноз. Профилактика
На ранних стадиях заболевания прогноз благоприятный.
Профилактика НАЖБП предполагает правильное питание, активный образ жизни и регулярную календарную диспансеризацию.
К правильному питанию можно отнести включение в свой рацион питания омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, коротких углеводов, ограничение потребления приправ, очень жирной и жаренной пищи. Разнообразие рациона питания также является ключевым моментом полноценного питания. Показано потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой.
Для активного образа жизни достаточно ходить пешком от 8 000 до 15 000 шагов в сутки и уделять три часа в неделю физическим упражнениям.
В отношении календарной диспансеризации следует ежегодно выполнять УЗИ органов брюшной полости и оценивать уровень своих печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, общий билирубин), особенно при приёме каких-либо лекарственных препаратов на постоянной основе.
Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых
Неалкогольная жировая болезнь печени – заболевание или спектр заболеваний, возникающих в результате избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в печени, определяемых по результатам визуализирующих исследований или гистологии при отсутствии употребления алкоголя в токсических дозах (30 г в день для мужчин и 20 г в день для женщин), использования стеатогенных медикаментов или врожденных нарушений. C количественной точки зрения «жир» должен составлять не менее 5–10% веса печени, или более 5% гепатоцитов должны содержать липиды (гистологически) [52].
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
К 73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
К 73.9 – хронический гепатит неуточненный;
К 76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
К 74.6 – другой и неуточненный цирроз печени.
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: гастроэнтерологи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, кардиологи.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций представлена в Таблице 1.
Таблица 1. Шкала уровня доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результата |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований «случай-контроль» или высококачественное (++) когортное или исследований «случай-контроль» с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+)риском систематической ошибки |
| С | Когортное или исследование «случай-контроль» или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+) |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов |
| GPP | Рекомендация, основанная на положительном клиническом опыте группы разработчиков клинического руководства |
Протокол разработан на основе Клинических руководств ведущих международных сообществ (ВОЗ, EASL, AASLD, CLDA, РОПИП) и адаптирован с учетом используемых на территории Казахстана методов диагностики и лечения.
Гепатит жировой
Жировой гепатит, или неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), – заболевание, при котором гепатоциты (клетки печени) замещаются клетками жира. Это достаточно распространенная патология, истинные масштабы которой на самом деле точно неизвестны. Во многих случаях жировой гепатит выявляется случайным образом в ходе исследований перед сдачей донорской крови, при УЗИ с подозрением на желчнокаменную болезнь и пр. Болезнь протекает постадийно:
Диагностика и лечение
Основной проблемой в лечении жирового гепатита является позднее обращение к врачу. На начальной стадии заболевания, когда патологический процесс сравнительно легко остановить и обратить изменения вспять, жировой гепатит выявляется очень редко. На этом этапе развития заболевания клинические проявления скудны и схожи с диспепсией (тяжесть в животе и правом подреберье, тошнота, отрыжка, метеоризм, неустойчивый стул).
У лиц с ожирением, гиперхолестеринемией и гиперлипидемией, обратившихся к врачу с такими жалобами, проводится диагностика функций и характеристик печени. В частности, биохимический анализ крови на уровень АлАт (аланинаминотрансфераза), АсАТ (аспартатаминотрансфераза), УЗИ (ультразвуковое исследование) печени и биопсия. Последняя сегодня относится к наиболее информативным методам оценки изменений в клетках печени и может применяться как в ходе диагностики, так и в процессе лечения для оценки его эффективности.
Терапия назначается с учетом результатов обследования, стадии жирового гепатита, общего состояния здоровья и других факторов. Лечение обязательно включает в себя коррекцию режима питания и состава рациона со снижением доли жиров.
Фосфоглив* —
1. Настоящая информация основана на исследованиях, проводимых ООО «Ипсос Комкон», и действительна по состоянию на декабрь 2016 года
2. Распоряжение правительства РФ от 28 декабря 2016 г. № 2885-р «Об утверждении перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год»
3. Ивашкин В.Т., Бакулин И.Г., Богомолов П.О., Мациевич М.В. и др., 2017 г.
4. Бакулин И.Г., Бохан Н.А., Богомолов П.О., Гейвандова Н.И. и др., 2017 г.
5. Буеверов А.О., 2014 г.
6. Филимонкова Н.Н., Воробьева Ю.В., Топычканова Е.П., 2013 г.
7. Новикова Т.И., Новиков В.С., 2011 г.
8. Приказ МЗ РФ от 10.11.2011 г. № 1340н «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи»
9. Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 N 772н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других заболеваниях печени»
10. Инструкция по медицинскому применению
11. И.Г. Никитин, И.Е. Байкова, В.М. Волынкина и соавторы, 2009г.
