нефростома или стент что лучше
Что лучше при острой окклюзии мочеточника: стент, нефростома или мочеточниковый катетер?
 | Ибрагим Энверович Мамаев К.м.н., зав. отделением урологии ГКБ12 ibragim_mamaev@rambler.ru |
 | Евгений Артурович Пронкин Врач-уролог, кафедра урологии РГМУ dr.pronkin@gmail.com |
Нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям (ВМП) – наиболее частая причина экстренной госпитализации в урологический стационар.
На сегодняшний день общепринятыми методами отведения мочи из ВМП являются катетеризация мочеточниковым катетером, установка внутреннего стента и чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС).
В данной статье не рассматриваются показания к дренированию ВМП, мы описываем клинические случаи, когда вопрос о необходимости дренирования решен и осталось определиться лишь с методом, который предстоит использовать. Ситуации, когда необходимо в течение короткого времени выбрать метод дренирования, встречаются практически ежедневно. Зачастую встает вопрос, какой вариант целесообразней. Мы хотим изложить свою точку зрения на выбор метода дренирования в различных клинических ситуациях.
Как правило, возможности в больницах скорой помощи ограничиваются рентгеновскими и ультразвуковыми методами. Не во многих стационарах можно провести компьютерную томографию мочевых путей в экстренном порядке либо так же оперативно прибегнуть к дистанционной литотрипсии. В связи с этим мы предлагаем строить тактику лечения на основании рентгеновских и ультразвуковых данных, а также оценки статуса пациента (пол, возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии, психический статус и способность к самообслуживанию).
При выполнении своего основного предназначения дренаж по возможности не должен препятствовать последующей верификации диагноза, когда причина обструкции на момент его установки не определена. Ниже приводятся варианты дренирования с наиболее подходящими показаниями к ним. Мы выработали их на основе собственного опыта и предлагаем для рассмотрения широкой аудитории.
ЧПНС. Пункционная нефростомия при сравнительно более высокой инвазивности обеспечивает наилучшее дренирование, а также позволяет иметь антеградный доступ к чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), что важно для последующих диагностических и лечебных манипуляций. Нефростома может устанавливаться на длительный срок.
Исходя из этого, мы предлагаем выполнять ЧПНС в следующих случаях.
1. Невозможность ретроградно провести дренаж в почку. Это положение в комментариях не нуждается.
2. Подозрение на гнойный характер пиелонефрита по клинико-анамнестическим данным и результатам УЗИ. Практика показывает, что в таких ситуациях дренаж ставится на относительно долгий срок. Помимо этого, очень важна возможность контролировать функцию дренажа, т. е. желательно, чтобы дренаж был наружным.
3. Наличие в лоханке густого гнойного содержимого, полученного при ретроградной катетеризации. Зачастую мочеточниковый катетер в этой ситуации быстро обтурируется. Попытки же «размыть» содержимое ЧЛС чреваты развитием форникального кровотечения и пиеловенозного рефлюкса.
4. Наличие инфравезикальной обструкции. Помимо технических сложностей при ретроградном проведении дренажа, установка стента сопряжена в данном случае с риском рефлюкса.
5. Ситуации, когда наиболее вероятной причиной обструкции является опухолевое поражение. Если заподозрена опухоль мочевого пузыря или предстательной железы, успех ретроградного вмешательства всегда под вопросом, а возможность оставить дренаж на сколько-нибудь значимый срок ограничена геморрагическими осложнениями со стороны опухоли.
6. Отсутствие клинического эффекта на фоне дренирования катетером или внутренним стентом. Используя данное показание, необходимо помнить о возможном тяжелом поражении почечной паренхимы, когда адекватного дренирования «в чистом виде» может быть недостаточно и смена одного дренажа на другой окажется лишь потерей времени.
Внутренний мочеточниковый стент. Стент позволяет обеспечить лучшую по сравнению с ЧПНС социальную адаптацию ввиду отсутствия наружного мочевого дренажа, уменьшить вероятность инфицирования мочевых путей госпитальной флорой. При этом мочеточниковый стент имеет свои недостатки: 4 из 5 пациентов имеют стент-ассоциированные симптомы, как правило дизурические. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и отсутствие возможности контролировать адекватность дренирования по количеству выделяемой мочи также нельзя отнести к преимуществам этого метода. Как мы уже указали выше, нежелательна установка мочеточникового стента у пациентов с инфравезикальной обструкцией.
Исходя из описанных особенностей внутреннего мочеточникового стента, предлагаем использовать следующие показания к его установке.
1. Психическая неадекватность пациента. Все мы знаем, какой «головной болью» оборачивается самостоятельное удаление дренажей такими больными.
2. Обструктивный пиелонефритпри рентгенпозитивных конкрементах мочеточника, подлежащих дистанционной литотрипсии. Как правило, это камни проксимальных отделов мочеточника размером от 5 до 15 мм. Если камень при катетеризации смещен в ЧЛС, можно ограничиться мочеточниковым катетером.
3. Наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии. Установка пункционной нефростомы иногда может быть сопряжена с риском нарушения дыхательной функции во время пребывания на животе. Помимо этого, такие пациенты часто имеют повышенный риск тромбоэмболических осложнений в случае ограничения физической активности, в связи с этим использование наружного мочеточникового дренажа нежелательно.
4. Ситуации, когда можно предположить, что отведение мочи у пациента будет длительным или пожизненным. Безусловно, экстренная установка стента пациентам с подозрением на опухоль нижних мочевых путей нежелательна, здесь следует отдать предпочтение нефростоме. В остальных ситуациях стентирование вполне оправдано.
Мочеточниковый катетер. Установка катетера – самый простой и наиболее распространенный у нас метод экстренного дренирования ВМП, основным преимуществом которого является простота. Недостатков же несколько: необходимость пребывания в клиностатическом положении, частая травматизация уротелия и почечной паренхимы вследствие относительной ригидности катетера, развитие воспалительных осложнений со стороны предстательной железы и мочеиспускательного канала.
Показания к установке мочеточникового катетера следующие.
1. Конкремент дистального отдела мочеточника. Ситуация, когда возможность проведения уретероскопии в ближайшее время не вызывает сомнений.
2. Обструкция неизвестной этиологии у женщин. В ситуации с острой обструкцией ВМП неизвестной этиологии катетер в дальнейшем позволит диагностировать причину путем ретроградной пиелографии.
Что касается последнего пункта, мы подчеркиваем зависимость тактики от пола пациента. Даже руководствуясь всеми указанными выше критериями, мы признаем, что в большинстве случаев пол пациента может играть определяющую роль в выборе дренажа. Ведь никто не сомневается в том, что возможность провести дренаж ретроградно у мужчин далеко не так очевидна, как у женщин. Помимо этого, риск иметь осложнения, связанные с такими манипуляциями и самими дренажами, у мужчин очень велик.
В заключение хотим отметить, что выбор метода дренирования решается специалистом индивидуально согласно оценке конкретной ситуации. Возможно, мы охватили не все клинические примеры, нами предпринята лишь попытка систематизировать подход к решению проблемы, которая встречается в урологической практике ежедневно.
Операция при мочекаменной болезни
Операция при мочекаменной болезни выполняется в случае неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое вмешательство может проводиться при камнях, располагающихся в любых отделах мочевой системы. При этом, экстренные операции чаще всего проводятся при конкрементах «застревающих» в мочеточнике. Первым этапом в качестве экстренной помощи при камне мочеточника врач чаще всего обеспечивает нормальный ток мочи. Делается это посредством установки внутреннего стента или нефростомы. Большинство камней почек, мочевого пузыря и некоторые камни мочеточника подвергаются операциям в плановом порядке.
Установка внутреннего стента в мочеточник
Мочеточниковый стент представляет собой пластиковую трубочку, как показано на рисунке. Стент вводится в мочеточник для обеспечения оттока мочи, скапливающейся выше места закупорки.
Один конец стента устанавливается в области почки, второй открывается в просвет мочевого пузыря. Стент устанавливается под контролем цистоскопа (трубки с линзами), вводимого через уретру. Цистоскоп имеет просвет, через который вначале вводится проводник. Далее по проводнику к почке проводится стент. С помощью рентгеноскопии контролируется позиция стента. Применяется рентгеновская установка в виде рентгеновской дуги со сниженной лучевой нагрузкой на организм.
Таким образом, стентирование мочеточника – это временная мера, позволяющая обеспечить отток мочи до момента удаления камня. Стент удаляется после устранения закупорки.
Чреcкожная нефростомия
Чреcкожная нефростомия – операция при мочекаменной болезни, обеспечивающая отток мочи из почки при закупорки мочеточника камнем.
Для чреcкожной нефростомии также используется пластиковая полая трубочка небольшого размера, вводимая в почечно-лоханочную систему почки через разрез кожи (около 4 мм) в поясничной области.
Чреcкожная нефростомия проводится под контролем ультразвукового исследования или рентгеноскопии. Суть процедуры заключается в том, что через кожный покров к почечной чашечке подводится полая игла с мандреном (внутренняя твердая основа). После пункции почки под контролем ультразвука внутренняя основа удаляется и через просвет иглы в почку заводится проводник. Игла извлекается, а по проводнику проводится катетер. Катетер присоединяется к мешку, предназначенному для сбора мочи.
Чреcкожная нефростома требует ухода для профилактики инфицирования, об этом вам расскажет ваш доктор. Раз в 4-6 недель требуется замена катетера.
Нефростома может быть удалена после устранения закупорки.
Каждый человек индивидуален, равно как и анатомические особенности его тела. В то же время конкременты, образующиеся в мочевых органах, имеют разное строение, размеры, плотность, форму и т.д. В ответ на это существует большое количество различных технологических решений и инструментов для извлечения конкрементов. Приведем аналогию с развитием мобильной связи, а точнее самих телефонов. В самом начале они были большого размера, неудобными и обладали малым количеством функции. Сегодня же это высоко технологичные смартфоны с миллионами возможностей. Так же и в медицине: параллельно с запросами больных растет и качество оказываемых услуг. И фирмы производящие оборудование и врачи стараются делать операции менее инвазивными, что позволяет избегать осложнений, выписывать пациента быстрее, чтобы он мог максимально быстро вернуться к обычной жизни и работе. Все это в совокупности влечет к появлению на рынке большого количества оборудования, приобретение которого той или иной клиникой ограничивается лишь только финансовыми возможностями. Тем не менее, есть основные виды или проще сказать принципы избавления больного от камней. К ним относятся:
Уретероскопия (осмотр мочеточника)
Уретероскопия – эндоскопическая малоинвазивная манипуляция, целью которой является удаление конкремента. Суть процедуры заключается в том, что через уретру хирург вводит эндоскоп до места расположения камня и удаляет его.
Рисунок. На рисунке отображен просвет мочеточника, в котором расположен камень.
Уретероскопия может использоваться для удаления камней размером 1-2 см, расположенных в почке, а так же при камнях мочеточника и мочевого пузыря. В случае невозможности извлечения камня целиком предварительно проводят его дробление на более мелкие фрагменты (ниже описана процедура трансуретральной контактной литотрипсии).
Дробление камня (литотрипсия)
Литотрипсия – это современный метод лечения мочекаменной болезни, заключающийся в дроблении камней на более мелкие фрагменты, которые затем покидают мочевыделительную систему самостоятельно.
Выделяют два вида литотрипсии:
Литотриптор – инструмент, используемый для разрушения камней. Ударные волны могут генерироваться электрогидравлическими, электромагнитными или пьезоэлектрическими источниками. Ударные волны фокусируются на камне, генерируемая энергия разрушает камни на более мелкие фрагменты.
Наиболее широкое применение в настоящее время находят лазерные гольмиевые литотрипторы.
Контактная литотрипсия
Контактная литотрипсия может осуществляться с помощью эндоскопических методик с доступом к камню через уретру (трансуретрально) или через прокол кожи (чрескожно).
Чреcкожная литотрипсия – разрушение камней почек или мочеточника после чрескожной пункции полостной системы почки. Существуют техники нефростомной и безнефростомной чрескожной литотрипсии.
Чреcкожная литотрипсия – наиболее эффективный и безопасный метод лечения крупных камней почки. Чреcкожная литотрипсия заключается в удалении камня из почки путем его дробления чрез нефроскоп. В чашечно-лоханочную систему вводится эндоскопический порт, называемый нефроскопом, он обеспечивает визуальный контроль над ходом процедуры. Через просвет нефроскопа к камню подводится липотриптор, камень фрагментируется, по возможности фрагменты удаляются. В конце процедуры, если необходимо устанавливается стент мочеточника или нефростома (дренаж почки).
Контактная трансуретральная литотрипсия заключается в разрушении мочевых камней с помощью эндоскопического оборудования (уретеронефроскопа), вводимого через уретру. Целостность кожных покровов не нарушается.
В зависимости от положения камня выделяют следующие виды контактной трансуретральной литотрипсии:
Дистанционная литотрипсия
Дистанционная литотрипсия– современный метод лечения мочекаменной болезни, заключающийся в разрушении камней с помощью акустической ударной волны. Данный метод лечения выполняется без разрезов на коже, так как не происходит нарушение целостности кожных покровов.
Экстракорпоральная литотрипсия наиболее эффективна при мочевых камнях менее 2 см в диаметре, расположенных в верхней или средней почечной чашке.
Противопоказаниями к дистанционной литотрипсии являются беременность, нарушения со стороны свертывающей системы крови, расположенные плотно друг к другу камни и др. Кроме того применение литотрипсии ограничено при наличии очень плотных камней, цистиновых камней, у пациентов с избыточной массой тела.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия менее эффективна в случае наличия у пациента камня размером более 1,5 см в диаметре или его расположении в нижних отделах почки.
Литотомия
Литотомия – операция при мочекаменной болезни, целью которой является удаление мочевого камня путем рассечения органа, в котором он располагается.
Нефролитотомия – удаление камня почки.
Уретеролитотомия – удаление камня мочеточника.
Цистолитотомия – удаление камня мочевого пузыря.
Литотомия может осуществляться следующими способами:
Чреcкожная литотомия
Чрескожная литотомия используется при локализации камней в почке (нефролитотомия) или мочеточнике (уретеролитотомия). Процедура аналогична чрезкожной литотрипсии, только при этом камень удаляется без предварительного дробления. Это возможно только в случае наличия камней небольшого размера. Как правило, извлечению камня большого размера предшествует его дробление.
Лапароскопическая литотомия
Впервые лапароскопическая литотомия выполнил Wickham в 1979 году, в ходе операции был удален камень мочеточника из ретроперитонеального доступа. В 1992 году Raboy предложил методику лапароскопической литотомии из трансперитонеального доступа.
Таким образом, операция при мочекаменной болезни может выполняться из двух доступов, каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками. При ретроперитонеальном доступе операция выполняется без нарушения целостности брюшины, т.е. вне брюшной полости. Трансперитонеальный доступ требует нарушения целостности брюшины, т.е. «вхождение» в брюшную полость.
Выбор метода лапароскопической операции при мочекаменной болезни зависит от многих факторов: положения камня, навыков хирурга, общего состояния пациента, наличия в анамнезе операций на органах брюшной полости и др.
Суть лапароскопической операции при мочекаменной болезни заключается в удалении камней с помощью эндоскопического оборудования через маленькие (от 0,5 до 1,5 см) разрезы кожи. Через один из разрезов кожи вводится специальный инструмент – лапароскоп, оснащенный видеокамерой и обеспечивающий визуальный контроль над ходом операции. Через остальные разрезы кожи к операционному полю подводятся рабочие инструменты, с помощью которых выполняются хирургические манипуляции.
Лапароскопическая операция при мочекаменной болезни является более инвазивной по сравнению с вышеописанными методами удаления мочевых камней. Однако лапароскопическая методика, несомненно, обладает множеством преимуществ по сравнению с открытой литотомией.
Преимущества лапароскопической операции при мочекаменной болезни в сравнении с открытой литотомией:
Открытая литотомия
В настоящее время открытая литотомия практически полностью вытеснена неинвазивными или малоинвазивными методиками лечения и применяется менее чем в 1% случаев мочекаменной болезни.
Операции при камне почки
Итак, среди операций при камне почки применяются:
Более подробную информацию вы сможете найти в статье «Операции при камне почки».
Операции при камне мочеточника
В настоящее время хирургами могут выполняться следующие операции при камне мочеточника:
Более подробную информацию о хирургическом лечении уретеролитиаза вы сможете найти в статье «Операции при камне мочеточника».
Операции при камне мочевого пузыря
Более подробную информацию вы найдете в статье «Операции при камне мочевого пузыря».
Показания к операции по установке нефростомы в почке
Нефростома почки представляет собой дренаж, катетер или стент, который хирурги устанавливают во время оперативного вмешательства для искусственного выведения мочи из организма. Онкологи Юсуповской больницы выполняют нефростомию при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря, предстательной железы или влагалища. Нефростома в почке способствует оттоку мочи при повреждениях мочеточника или мочевого пузыря, после удаления коралловидных камней из почек.
Установка нефростомы показана при остром гидронефрозе и постренальной анурии. Нефростома при гидронефрозе улучшает состояние пациента. Дренаж почки часто является единственно возможным способом облегчения состояния пациента, у которого нарушен отток мочи и из-за её скопления существует вероятность гибели тканей почки. Когда установлена нефростома в почке, уход осуществляют медицинские сёстры клиники онкологии.
В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, ведущие нефрологи. Они индивидуально подходят к лечению пациента. Все сложные случаи заболеваний, требующие дренирования почки, обсуждаются на заседании экспертного совета. Онкологи применяют различные методики установки нефростомы.
Методика дренирования почки
Установка нефростомы контролируется рентгенографией или ультразвуковым наблюдением. Катетер вводят в почечную ткань через брюшную стенку. Его край должен находиться в самой почке. По установленному дренажу моча выводится в специально установленный стерильный контейнер – мочеприёмник, который регулярно меняют.
Онкологи Юсуповской больницы отдают предпочтение пункционной нефростомии. Отзывы о данной операции положительные. Перкутанная нефростомия легче переносится пациентами, у которых диагностирован рак, чем открытая операция. В нефростомический набор входит пункционная игла из нержавеющей стали, адаптер для нефростомы, спиральный стилет-проводник, вспомогательный стилет из нержавеющей стали для катетера, устройство «катетер для нефростомы», пластиковый адаптер с соединительным разъёмом и воронкой для соединения с мочеприемником.
Нефростомия является предварительным этапом перед операцией на почках. Она позволяет осуществить химиотерапию, а также некоторые специализированные обследования мочевыводящих путей и тканей почек при воспалении тканей и метастазах. Перед проведением процедуры врачи клиники онкологии проводят обследование пациента:
Все исследования врачи Юсуповской больницы выполняют с помощью аппаратуры ведущих мировых производителей. Для лабораторных анализов используют современные методики. Все сложные исследования пациенты могут пройти в клиниках-партнёрах.
Сколько лежат в больнице с нефростомой? Нефростомия не считается особо опасной и сложной процедурой. Подавляющее количество пациентов уезжают из клиники онкологии через несколько часов после проведения операции. При соблюдение несложных рекомендаций они чувствуют себя комфортно, осложнений не возникает. Врачи не рекомендуют после установки нефростомы выполнять физические упражнения, поднимать тяжести, перенапрягаться.
Жизнь пациентов после установки нефростомы
Качество жизни пациентов, которым установили нефростому, меняется. Если перкутанная нефростомия выполнена с обеих сторон, в мочевой пузырь не поступает моча. Она отводится в мочеприёмники и самостоятельное мочеиспускание отсутствует. После устранения причины, по которой выполнена пункционная нефростомия, моча начинает поступать в мочевой пузырь, восстанавливается нормальное мочеиспускание, количество мочи, выделяемой по дренажу, уменьшается или прекращается.
Если нефростома установлена с одной стороны, то из второй, здоровой почки, моча будет поступать в мочевой пузырь. Количество мочи, которая выделяется через уретру, меньше обычного. В некоторых случаях врачи рекомендуют пациенту пережимать нефростому на несколько часов. Это необходимо для тренировки и контроля восстановления естественного мочеиспускания.
После установки нефростомы пациентам рекомендуют воздержаться от купания в течение 48 часов. Затем можно принимать душ, но место, в котором установлена трубка в почке, должно быть сухим. Пациенту следует перекрыть катетер, отсоединить от мочеприёмника, место выхода закрыть полиэтиленовым пакетом и закрепить на коже лейкопластырем. Для того чтобы не извлечь нефростому, необходимо аккуратно вытираться полотенцем, промакивая влагу. После того, как кожа вокруг катетера и нефростомического отверстия заживёт, её можно мыть с мылом и насухо промокать. Если установлена нефростома и свищ мочевого пузыря, не рекомендуется принимать ванну, купаться в бассейне или открытом водоёме, посещать сауну или баню.
Диета при нефростомах должна быть бессолевой. В Юсуповской больнице пациентам предписывают лечебный стол №7. Он обеспечивает благоприятные условия для функционирования почек и облегчает работу органа. Бессолевая диета заметно улучшает процессы мочеотделения и способствует восстановлению структуры почек. Они позволяет поддерживать работу здоровой почки.
Уход за нефростомой
Кожа вокруг нефростомы всегда должна быть сухой, чистой без признаков воспаления. Из нефростомического отверстия не должно быть гнойных выделений. Вокруг нефростомы необходимо накладывать стерильную повязку. В течение двух недель после установки нефростомы стерильную марлевую повязку меняют ежедневно. Поскольку она находится в поясничной области, перевязку выполняют медицинские сёстры. После заживления отверстия повязку можно менять по мере загрязнения и намокания.
Смена нефростомической трубки необходима по той причине, что в моче всегда имеется осадок из слизи, солей, фибрина, который нарушает проходимость катетера. Смену трубки производит врач 1 раз в 2-3 месяца. Процедуру выполняют амбулаторно. Мочеприёмник рекомендуется менять каждые 7 дней. Если мешок повреждён, загрязнён или имеет неприятный запах, его сразу же заменяют новым.
Для того чтобы система с катетером для нефростомии функционировала, мочеприёмник должен находиться ниже уровня почек. Это предотвращает обратный заброс мочи в почки. Если пациенту проводится химиотерапия, с целью защиты здорового человека от воздействия токсических препаратов уход за нефростомой следует выполнять в медицинских перчатках. Если у пациента, которому установлена нефростома, бурлит в животе и выходят сгустки, следует об этом уведомить врача.
Замена нефростомы
Замену нефростомы или повторную нефростомию, онкологи Юсуповской больницы выполняют в случае смещения, выпадения дренажной трубки, её закупорки избыточным количеством солей, которые присутствуют в моче. Полное удаление или замена нефростомы происходит во время требующей осторожности операции. Удалять дренаж из почки можно в том случае, если отсутствует необходимость в его дальнейшем использовании, после восстановления оттока мочи естественным способом.
Для того чтобы проверить, правильно ли функционирует мочевыделительная система, дренажную трубку заполняют специальным раствором. Он позволяет хорошо просмотреть все мочевыделительные органы на рентгенографии. Постоянную нефростому устанавливают тем пациентам, которым ввиду физиологических особенностей организма или поздних стадий злокачественного новообразования противопоказана радикальная операция.
Часто пациенты спрашивают: «Если установлена нефростома почки, сколько живут после операции?». Продолжительность жизни зависит от заболевания, по поводу которого выполнялась операция. Прогноз в каждом случае индивидуальный. Пациент может прожить с нефростомой много лет, если за ней правильно ухаживать.
Катетеризация почки
Катетеризация почки – это процедура, во время которой в лоханки или мочеточник врач вводит катетер. Её выполняют с использованием специального прибора – уретроцистоскопа, по которому продвигают мочеточниковый катетер.
Катетеризацию почки выполняют с целью:
Если катетеризация почки производится с диагностической целью, то после получения необходимого биологического материала врач вынимает катетер обратно. При наличии показаний к терапевтическому лечению катетер в почке оставляют на неопределённое время. По нему можно вводить в почку лекарственные препараты.
Обращайтесь в Юсуповскую больницу, если вам необходима нефростома. Стоимость операции можно уточнить по телефону клиники.