Некротический энтероколит новорожденных
Некротический энтероколит новорожденных (НЭК) – это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости. Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита. Диагностика НЭК сводится к физикальному обследованию, оценке симптомов по шкале Walsh и Kliegman и рентгенографии. Лечение зависит от стадии заболевания, может быть как консервативным, так и хирургическим.
Общие сведения
Некротический энтероколит новорожденных или «болезнь выживших недоношенных» – это гетерогенная патология, которая характеризуется развитием язв и некрозов стенки кишечника с дальнейшей перфорацией. Более 90% больных детей – недоношенные, с массой тела до 1500г. Общая заболеваемость составляет 0,5-3 на 1000 новорожденных. Прогноз, как правило, неясен, т. к. для НЭК характерно резкое ухудшение состояния на фоне мнимого благополучия. Часто требуется хирургическое вмешательство. Летальность в зависимости от формы колеблется от 25 до 55%. Даже после успешного проведения операции показатель смертности составляет свыше 60%. При условии выживания ребенка наблюдается тяжелый период реабилитации, остается высокий риск послеоперационных осложнений.
Причины НЭК новорожденных
Некротический энтероколит новорожденных – полиэтиологическое заболевание. Основными патогенетическими факторами являются гипоксия и ишемия в перинатальном периоде, нерациональное питание новорожденного и заселение кишечника аномальными микроорганизмами. К способствующим факторам относятся преждевременные роды, эклампсия, травмы ЦНС при родах, иммунодефицитные состояния у ребенка, аномалии развития кишечника, отягощенный семейный анамнез.
Классификация НЭК новорожденных
По скорости развития выделяют следующие формы некротического энтероколита новорожденных:
В зависимости от массивности поражения различают следующие варианты НЭК:
Симптомы и осложнения НЭК новорожденных
Некротический энтероколит новорожденных может возникать в первые 24 часа после родов (ранняя форма) или после 1 месяца жизни (поздняя форма), средний возраст детей на момент появления симптомов – 1-2 недели. Все проявления данной патологии можно разделить на 3 группы: соматические, абдоминальные, генерализованные. Первыми, как правило, появляются абдоминальные симптомы, которые почти сразу дополняются соматическими. Генерализованные проявления НЭК отмечаются при прогрессировании заболевания и возникновении перфорации кишечника, что, в зависимости от формы, может происходить через 1-3 дня.
В группу соматических симптомов входят патологические реакции организма на развитие НЭК: приступы апноэ, респираторный дистресс, олигурия, ухудшение микроциркуляции (позитивный симптом «белого пятна»). К абдоминальным признакам НЭК относятся симптомы раздражения брюшной полости и дисфункция ЖКТ: потеря аппетита, метеоризм, рвота желчью и кровью, отсутствие перистальтических шумов, мелена, асцит, покраснение кожи, отечность подкожной жировой клетчатки и резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Нарушения в организме ребенка, возникшие в результате прогрессирования некротического энтероколита новорожденных, объединяют в группу генерализованных проявлений. Сюда входят гипертермия, переходящая в гипотермию, артериальная гипотония, бледность и диффузный цианоз, выраженная вялость и сонливость, ДВС-синдром, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Большинство осложнений некротического энтероколита новорожденных, как правило, развиваются после проведенного хирургического лечения. Наиболее часто после оперативного вмешательства возникает кишечный свищ, синдром «укороченной кишки», хроническая диарея, демпинг-синдром, обезвоживание, синдром мальабсорбции, стриктура толстого кишечника, абсцесс, задержка физического развития. Также при НЭК могут встречаться патологические состояния, вызванные полным парентеральным питанием: дефицит витамина D (рахит), поражение печени (гепатит) и костей (деминерализация).
Диагностика НЭК новорожденных
Диагностика некротического энтероколита новорожденных включает в себя сбор анамнеза, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Анамнестические данные могут помочь педиатру и детскому хирургу установить возможную этиологию, проследить за динамикой заболевания. При объективном осмотре выявляются присутствующие на данный момент клинические симптомы – абдоминальные, соматические и генерализованные проявления. Специфических лабораторных тестов для подтверждения НЭК не существует. Информативными являются следующие данные, полученные при проведении лабораторных исследований: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лейкопения и тромбоцитопения в ОАК, ацидоз и гипоксемия при определении газового состава крови, гиперкалиемия и гипонатриемия в электролитном спектре, диспротеинемия и выявления С-реактивного протеина в белковом спектре, обнаружение крови в кале при пробе Грегерсена. С целью выявления инфекционного возбудителя проводится бактериальный посев, ИФА и ПЦР.
Ведущую роль в диагностике некротического энтероколита новорожденных играют инструментальные методы: рентгенография, УЗИ, КТ и МРТ. Они дают возможность визуализировать отек стенок кишечного тракта, плюс-ткань, наличие воздуха в брюшной полости, в просвете портальной или печеночной вен, а также отсутствие перистальтики на серии последовательных снимков. В педиатрии для подтверждения диагноза «некротический энтероколит новорожденных» и определения стадии заболевания применяется шкала Walsh и Kliegman. При использовании данной шкалы учитываются присутствующие у ребенка соматические симптомы, проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и рентгенологические признаки. В зависимости от количества и выраженности проявлений выделяют подозреваемый НЭК (1а и 2а ст.), явный НЭК (2а и 2б ст.), прогрессирующий НЭК (3а и 3б ст.). Это имеет существенное значение при выборе тактики лечения.
Дифференциальная диагностика некротического энтероколита новорожденных проводится с такими патологиями как неонатальный сепсис, пневмония, пневмоперитонеум, кишечная непроходимость различного генеза, аппендицит новорожденного, бактериальный перитонит и спонтанная перфорация кишечника.
Лечение НЭК новорожденных
Тактика лечения некротического энтероколита новорожденных зависит от тяжести состояния ребенка и стадии заболевания. Детям с 1а, 1б и 2а стадиями показана консервативная терапия. С момента постановки диагноза отменяется энтеральное питание и проводится постановка назо- или орогастрального зонда с целью декомпрессии. Ребенок переводится на полное парентеральное питание (TPN) в соответствии с клиническими протоколами. Параллельно назначаются антибактериальные препараты из групп пенициллинов (ампициллин) и аминогликозидов II поколения (гентамицин) в комбинации с медикаментами, действующими на анаэробную микрофлору (метронидазол). При неэффективности выбранной антибиотикотерапии применяют цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами III поколения (амикацин). Таким детям рекомендованы пробиотики и эубиотики для нормализации кишечной микрофлоры. Также проводят СВЧ-терапию, вводят иммуномодуляторы и гамма-глобулины.
Детям с 2б, 3а и 3б стадиями показано хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности поражения кишечника. Как правило, проводится экономная резекция пораженного участка с формированием энтеростомы или колостомы. При локальных формах НЭК возможно наложение анастомоза по типу «конец в конец». После операции назначается инфузионная терапия и медикаментозное лечение, аналогичное более ранним стадиям.
Прогноз и профилактика НЭК новорожденных
Исход НЭК зависит от тяжести общего состояния ребенка и стадии заболевания. Так как данные показатели почти всегда отличаются нестабильностью, прогноз считается сомнительным даже на фоне полноценного лечения. Профилактика некротического энтероколита новорожденных включает в себя антенатальную охрану здоровья плода, рациональное ведение беременности, грудное вскармливание в физиологических объемах. Согласно некоторым исследованиям, риск развития заболевания снижается при использовании эубиотиков, пробиотиков и IgA у детей из группы риска. При высоком риске преждевременных родов применяют глюкокортикостероиды с целью профилактики РДС.
Язвенно-некротический энтероколит (педиатрия)
Общая информация
Краткое описание
Язвенно-некротический энтероколит или некротический энтероколит – неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции [2,4,10,12].
Некротический энтероколит – тяжелое заболевание периода новорождённости, чаще встречается у недоношенных новорожденных.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [9]
Лечение
Таблица 1 Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных (мл/кг/сутки) [15].
Расчет потребности белков, жиров и углеводов:
• введение углеводов: растворы глюкозы из расчета 6 мл/кг/мин, постепенно увеличивая до 10-12мл /кг/мин. к 6 дню. Мониторинг уровня глюкозы крови проводится ежедневно, в случае повышения уровня сахара снижается концентрация раствора.
• изменении газов крови: гипоксемия (pO2 50мм.рт.ст.), респираторный или смешанный ацидоз;
Язвенно-некротический энтероколит
Язвенно-некротический энтероколит – приобретенное заболевание, которым страдают, прежде всего, недоношенные и больные новорожденные. Для него характерен некроз слизистой оболочки кишечника, но возможны и более глубокие поражения.
К симптомам болезни относятся следующие: вялость, нарушения переносимости пищи, нестабильная температура тела, рвота желчью, илеус, стул с примесью крови, вздутие живота, апноэ и признаки сепсиса. Постановка диагноза осуществляется на основании клинических анализов, а подтверждается рентгенологическим исследованием. Терапия язвенного некротического энтероколита поддерживающая. Она включает инфузионную и антибактериальную терапию, своевременное опорожнение желудка через назогастральный зонд, полное парентеральное питание. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство. Если произошло инфицирование, необходима изоляция.
У недоношенных новорожденных диагностируют 75% случаев язвенного некротического энтероколита. Опасность заболевания усиливается, если во время родов произошел длительный разрыв плодных оболочек или наблюдалась асфиксия плода. Если дети вскармливаются гипертоничными смесями, развитие некротического язвенного энтероколита значительно выше. Кроме того, заболеванию более подвержены дети, маленькие к сроку гестации, младенцы с врожденными пороками сердца с цианозом и дети, перенесшие заменное переливание крови.
Что провоцирует / Причины Язвенно-некротического энтероколита:
Развитие болезни у детей обычно провоцируется тремя факторами нарушения работы кишечника:
Этиология болезни остается неясной. Полагают, что во время ишемического инсульта происходит повреждение слизистой оболочки кишечника. Это становится причиной повышенной проницаемости и чувствительности к проникновению бактерий. Когда ребенок начинает получать пищу, в просвете кишечника накапливается количество субстрата, становящегося питательной средой для бактерий. Размножаясь, они способны проникнуть в повреждения стенки кишечника и начать вырабатывать водород. Газ накапливается в кишечной стенке (т.н. пневматоз кишечника) или проникает в систему портальной вены.
К развитию ишемического инсульта может привести спазм мезентериальных артерий при гипоксии. Он становится причиной значительного уменьшения кровоснабжения кишечника. Кроме того, ишемия кишечника может развиться как результат снижения кровотока при заменном переливании крови, сепсисе, кормлении ребенка гиперосмолярными смесями. Подобным образом врожденные заболевания сердца со снижением сатурации кислорода в артериальной крови или снижением системного кровотока способны привести к ишемии/гипоксии кишечника и стать факторами, провоцирующими развитие язвенного некротического энтероколита.
Некроз возникает в слизистой оболочке. Возможно его увеличение, охватывающее всю толщину стенки кишечника. Этот фактор может вызвать перфорацию кишечника, последующее развитие перитонита и появление свободного воздуха в брюшной полости. Перфорация чаще всего появляется в терминальном отделе подвздошной кишки. Проксимальные отделы тонкого кишечника и толстый кишечник страдают реже. У трети детей развивается сепсис, возможен летальный исход.
Язвенно-некротический энтероколит может быть зафиксирован как групповые случаи, а также вспышки в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Некоторые из них бывают связаны с определенными микроорганизмами (например, стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла). Но часто возбудителя заболевания выявить не удается.
Патогенез (что происходит?) во время Язвенно-некротического энтероколита:
Патогенез язвенного некротического энтероколита находиться на стадии изучения. Некоторые заболевания, например, гипосекреция, анемия, артериальная гипотензия, гипотермия приводят к перераспределению в организме объема сердечного выброса. А так, как сначала необходимо обеспечить метаболические потребности головного мозга и сердца, происходит редукция кровотока в кишечнике, скелетной мускулатуре, почках, коже. Такая реакция на гипоксию замечена уже у плода. Как результат – слизистой кишечника повреждаются перекисными соединениями. Развитие язвенно-некротического энтероколита связано и с некоторыми врожденными пороками сердца, которые ведут к снижению тканевой перфузии (открытый артериальный проток, коарктация аорты и пр.).
Важное значение в патогенезе имеют кровоизлияние в кишечную стенку и тромбоз ее сосудов, процессы централизации кровообращения, которые являются следствием таких факторов:
Кроме функций пищеварения, секреции и абсорбции кишечник выполняет роль барьера, который предотвращает попадание эндотоксинов и бактерий в системный кровоток.
Барьерная функция кишечника обеспечивается двумя группами защитных факторов:
Важную роль играют механические факторы защиты (эпителиальный барьер, продукция слизи, механизм кишечной перистальтики). Даже если нет бактериемии, несостоятельность барьерной функции кишечника становится причиной портальной и системной эндотоксемии, служащей триггером иммуновоспалительного и гиперметаболического ответа. У пациентов с язвенно-некротическим энтероколитом и сепсисом в крови повышенная концентрация прововоспалительных цитокинов THF-β и IL-7, а это является доказательством патогенетической общности этих состояний. Если больной находится в отделении реанимации, бактериальная колонизация кишечника нередко протекает с отклонениями от нормы.
Изменения, вызванные воспалительными процессами, по большей части происходят в терминальном отделе подвздошной кишки и восходящей части поперечно-ободочной кишки. Часто наблюдается повреждение всего кишечника. Во многих случаях осложнения имеют злокачественный характер. Этот факт делает приоритетными такие клинические подходы как профилактика и диагностика ранних симптомов болезни, что позволяет своевременно начать терапию. Разрешающим фактором возникновения заболевания нередко становится интолерантное кормление (резкий переход на искусственное вскармливание, новая смесь, большой объем, осмолярность прикорма и др.). Оно может стать субстратом для формирования патологического микробиоценоза кишечника и вырабатывания водородных ионов, которые способствуют нарушению целостности стенки кишечника.
Симптомы Язвенно-некротического энтероколита:
При язвенно-некротическом энтероколите у ребенка может наблюдаться илеус, который проявляется задержкой содержимого желудка с примесью желчи после кормления, увеличением живота, возможной рвоты желчью, появлением крови в каловых массах (определяется визуально или во время лабораторных исследований). Сепсис часто проявляется вялостью, частыми приступами апноэ, нестабильной температурой тела и метаболическим ацидозом.
Диагностика Язвенно-некротического энтероколита:
Раннему выявлению некротического язвенного энтероколита у всех недоношенных новорожденных на энтеральном питании может помочь скрининговое исследование кала на скрытую кровь. Признаки илеуса возможно выявить с помощью раннего проведения обзорной рентгенографии брюшной полости. Если раздутые петли кишечника имеют взвешенное расположение, не изменяющееся при повторных исследованиях, это указание на язвенно-некротический энтероколит. Рентгенологическими признаками заболевания считаются пневматизация кишечника и газ в системе портальной вены. Пневмоперитонеум является показанием для экстренной операции, поскольку указывает на перфорацию кишечника.
Лечение Язвенно-некротического энтероколита:
Летальность язвенно-некротического энтероколита сотоит в пределах 20-40%. Если проводится активная консервативная терапия и наличествует разумный подход к проведению оперативного вмешательства, шансы выжить увеличиваются. В 70% случаев консервативного лечения достаточно. Если есть подозрение на некротический язвенный энтероколит, следует немедленно прекратить кормление ребенка и провести декомпрессию кишечника (путем интермиттирующего отсасывания содержимого с помощью двухпросветного назогастрального зонда). Нужное количество кристаллоидных и коллоидных растворов для поддержания объема циркулирующей крови нужно вводить парентерально, поскольку перитонит и энтероколит способны стать причиной значительной потери жидкости. На протяжении 14-21 дней необходимо полное парентеральное питание. С самого начала следует назначить системное введение антибиотиков. Стартовым препаратом назначаются аминогликозиды и беталактамные антибиотики (тикарциллин и ампициллин). Эффективными против анаэробной флоры являются дополнительные препараты (клиндамицин и метронидазол). Их можно назначать в течение 10 дней. Поскольку некоторые вспышки заболевания могут носить инфекционный характер, следует изолировать пациентов, особенно когда в течение небольшого промежутка времени зафиксировано несколько случаев болезни.
Новорожденному необходимо находиться под динамическим наблюдением, которое предполагает следующие меры:
Наиболее часто встречающееся позднее осложнение язвенно-некротического энтероколита – стриктуры кишечника. Они возникают у 10-36% детей, которые перенесли заболевание. Их наиболее часто выявляют в толстом кишечнике, чаще всего в левой части. Позднее показана резекция стриктуры. Операция нужна менее трети детей. Абсолютными показаниями к ней являются пневмоперитонеум (перфорация кишечника), признаки перитонита (разлитые напряжение и болезненность, отсутствие перистальтики кишечника, пастозность брюшной стенки, покраснение кожи), а также при парацентезе аспирация гнойного содержимого из брюшной полости.
Хирургическое вмешательство понадобится детям, если их состояние и данные лабораторных исследований ухудшаются, хотя проводится консервативная терапия. Во время операции резецируют гангренозно измененный участок кишки и формируют стомы. Первичный анастомоз возможно сформировать при отсутствии признаков ишемии оставшегося кишечника. При разрешении перитонита и сепсиса спустя несколько недель или месяцев возможно выполнение второго этапа операции, что приведет к восстановлению проходимости кишечника. Риск развития язвенно-некротического энтероколита снижается, если у очень маленьких или больных недоношенных новорожденных на несколько дней или недель отложить кормление, а проводить полное парентеральное питание. На протяжении нескольких недель медленно увеличивать объем энтерального питания. Но согласно некоторым исследованиям, такой подход не имеет значительных преимуществ. Защитное действие грудного молока не доказано.
Исследования последних лет говорят о том, что применение пробиотиков способно эффективно предотвращать язвенно-некротический энтероколит. Но дальнейшие исследования необходимы, чтобы можно было включить это положение в рутинные рекомендации.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Язвенно-некротический энтероколит:
Некротический энтероколит
, MD, Geisinger Clinic
Факторы риска
Асфиксия при рождении
Изменение микробиома кишечника (дисбиоз)
Кормление молоком нечеловеческого происхождения
Как правило, присутствуют три кишечных фактора:
Предшествующий ишемический инсульт
Внутрипросветный субстрат (те, энтеральное питание)
Этиология
Точная этиология некротического энтероколита не выяснена. Однако предрасполагающими факторами являются повышенная проницаемость и недоразвитая иммунная функция незрелого кишечного тракта. Считается, что ишемический инсульт повреждает слизистую оболочку кишечника, что приводит к повышенной проницаемости кишечника и делает его восприимчивым к бактериальной инвазии. Некротический энтероколит редко возникает до начала применения энтерального питания и менее распространен среди младенцев на грудном вскармливании. Однако, как только было начато кормление, в просвете кишечника появляется достаточно субстрата для распространения бактерий, которые могут проникнуть в поврежденную стенку кишечника, вырабатывая газообразный водород. Газ может собираться в кишечной стенке (пневматоз кишечника) или попадать в воротную вену. Дисбактериоз (изменение микробиома кишечника), например, возникающий после лечения антибиотиками или препаратами снижающими кислотность, также может быть способствующим фактором, так как при нем возрастает количество условно-патогенных бактерий.
Первоначальный ишемический инсульт может быть результатом спазма брыжеечных артерий, вызванного бескислородным инсультом, запускающим примитивный дайвинг-рефлекс, который заметно уменьшает кишечный кровоток. Кишечная ишемия может также быть результатом низкого кровотока во время обменного переливания крови, при сепсисе или из-за использования гиперосмолярных смесей. Точно так же врожденный порок сердца с уменьшенным системным кровотоком или насыщением кислородом артериальной крови может привести к кишечной гипоксии/ишемии и предрасполагает к развитию некротизирующего энтероколита.
Некротизирующий энтероколит может возникнуть как группа случаев или как вспышки в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Некоторые группы случаев, скорее всего, связаны с конкретными возбудителями (например, с Klebsiella, Escherichia coli, коагулазонегативными стафилококками), но тем не менее специфический патоген при этом часто бывает не идентифицирован.
Осложнения некротического энтероколита
Клинические проявления
У младенцев могут быть трудности с кормлением, остатки крови и желчи в желудке (после кормления), которые могут перейти в желчную рвоту, кишечная непроходимость проявляется вздутием живота или же большим количеством крови в стуле. Сепсис может проявляться вялостью, нестабильностью температуры, учащенными приступами апноэ и метаболическим ацидозом.
