Юная украинка умерла из-за преждевременного старения. Лекарств от прогерии нет, но многим удается прожить ярко
Украинка умерла от старости в 10 лет. Причиной смерти стала редкая болезнь, которая вызывает преждевременное старение, — прогерия. От нее нет лечения. Однако многие страдающие ей не только доживают до взрослого возраста, но и успевают стать знаменитыми на весь мир.
О смерти девочки сообщила в Instagram ее мама. Она отметила, что у ребенка попросту остановилось сердце.
«Ирочка умерла. Вчера остановилось ее сердце. Прости, солнышко, что не смогла в этот раз тебя спасти», — написала женщина.
Девочке поставили прогерию в пять лет. Эта редкая генетическая болезнь известна как синдром Хатчинсона — Гилфорда. Она вызывает преждевременное старение организма, изменяются кожа и внутренние органы.
У большинства пациентов первые признаки прогерии проявляются в два-три года. Определить болезнь достаточно просто. Рост ребенка резко замедляется, его кожа становится тонкой, сухой и морщинистой, сквозь нее начинают просвечивать вены. У больного большая голова с «птичьим» лицом, недоразвита нижняя челюсть. Атрофируются мышцы, происходят дистрофические процессы в зубах. Отмечаются изменения миокарда, атеросклероз.
За один год ребенок может постареть на 10 лет. Большинство больных умирают в 13. Встречается прогерия у одного из четырех-восьми миллионов новорожденных. Всего в мире зафиксировано порядка 350 случаев синдрома Хатчинсона — Гилфорда.
Эффективного лечение прогерии нет
Эффективного лечения этой болезни пока нет. Об этом в разговоре с «360» рассказал кандидат медицинских наук, бывший научный сотрудник отдела редких наследственных болезней ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Димы Рогачева» Павел Шабалкин.
В нескольких поколениях экспериментальные разработки могут помочь исключить это заболевание. Пока это все эксперимент
По его словам, предугадать заболевание можно еще на этапе беременности. Для этого надо делать секвенирование ДНК. Но это очень дорого.
Заведующий отделением трансфузиологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Д. Рогачева Павел Трахтман также пояснил «360», что в случае с прогерией дело в ДНК и наследовании.
«В популяции циркулируют определенные гены. Если вдруг два носителя встретятся друг с другом, существует примерно 25% вероятности рождения ребенка, у которого будет не один дефектный ген, а два. Тогда у этого человека разовьется болезнь. Это редко, но бывает», — объяснил Трахтман.
Известные больные прогерией
Наверное, самый известный больной прогерией — американский подросток Сэм Бернс из штата Массачусетс. Его родители узнали о заболевании сына, когда ребенку не было и двух лет. После этого родители и тетя мальчика основали Progeria Research Foundation. Организация занялась изучением прогерии и просвещением людей.
Сэм Бернс также не сидел без дела. Он занимался активной пропагандой данных о прогерии и об исследованиях этого заболевания. Подросток лично читал лекции, был мотивационным спикером. В нескольких изданиях его даже назвали лицом прогерии. В 2013 году о нем сняли документальный фильм «Жизнь с точки зрения Сэма». Картину показали на нескольких кинофестивалях, удостоили прайм-тайм премии «Эмми» и даже выдвинули на премию «Оскар» за лучший документальный фильм.
Кроме этого, Сэм Бернс увлекался спортом и музыкой, играл на барабанах, дружил с хоккеистом Здено Харой. Подросток успел окончить Франкфуртскую среднюю школу и хотел поступить в колледж для изучения генетики и цитологии. Однако в 17 лет Бернс умер от последствий своей болезни.
В таком же возрасте скончалась и английская писательница Хейли Лиэнн Окинс. Она тоже страдала прогерией. На момент смерти ее тело было подобно 100-летней женщине.
За свою короткую жизнь Хейли Лиэнн Окинс успела не раз появиться на телеэкранах, написать книгу о своей болезни и встретиться с принцем Чарльзом. Последний заявил, что впечатлен невероятным духом девушки.
Однако на этом встречи со звездами не закончились. В своей книге она отметила, что мечтала встретиться с Джастином Бибером. После этого певец пришел к девушке на день рождения. Также Хейли Лиэнн Окинс успела увидеться с Кайли Миноуг.
Девушка принимала участие в экспериментальном лечении от прогерии в США. Оно принесло некоторые результаты, но спасти не смогло.
Другому известному больному прогерией повезло несколько больше. Южноафриканский художник, музыкант и диджей Леон Бота смог дожить до 26 лет. Диагноз ему поставили в четыре года.
В 2005 году он успешно перенес операцию на сердце в целях профилактики сердечных приступов. Через два года Леон Бота организовал свою первую персональную художественную выставку. Еще через два года Бота открыл вторую выставку, в которой рассказал о своей жизни. Зимой 2010-го он устроил свою первую фотовыставку под названием Who Am I? …Transgressions.
Помимо этого, Бота занимался разновидностью диджеинга — тернтейблизмом. Он взял псевдоним DJ Solarize. Он же сотрудничал с южноафриканской группой Die Antwoord и даже снялся в их клипе на песню Enter the Ninja.
Болезнь прогерия, или Синдром Хатчинсона-Гилфорда
Прогерия, также известная как синдром Хатчинсона-Гилфорда, является чрезвычайно редким, прогрессирующим генетическим заболеванием, которое заставляет детей быстро стареть, начиная с первых двух лет их жизни.
Средняя продолжительность жизни ребенка с прогерией составляет около 13 лет, однако в некоторых случаях она достигает 20 лет.
К сожалению, на данном этапе лекарства от синдрома Хатчинсона-Гилфорда нет, однако исследования продолжаются.
Симптомы синдрома Хатчинсона-Гилфорда
Обычно в течение первого года жизни рост ребенка с прогерией заметно замедляется, но двигательное развитие и интеллект остаются в норме.
Признаки этого прогрессирующего расстройства включают в себя специфический внешний вид:
Признаки и симптомы также включают проблемы со здоровьем:
Когда следует обращаться к врачу?
Прогерия обычно обнаруживается в младенчестве или раннем детстве, часто при регулярных осмотрах, когда у ребенка впервые проявляются характерные признаки преждевременного старения.
Причины прогерии
Ген, известный как ламин А/C (LMNA), создает белок, необходимый для удержания ядра клетки. Когда этот ген имеет дефект (мутацию), образуется аномальная форма белка ламина, называемого прогерином, и делает клетки нестабильными. Это, по-видимому, приводит к процессу старения.
В отличие от многих генетических мутаций, cиндром Хатчинсона-Гилфорда редко передается по наследству.
Другие подобные синдромы
Есть и другие прогероидные синдромы, которые передаются по наследству и вызывают быстрое старение, сокращая продолжительность жизни:
Фактор риска
Нет никаких известных факторов, таких как образ жизни или экологические проблемы, которые увеличивают риск возникновения прогерии или рождения ребенка с синдромом Хатчинсона-Гилфорда.
Для родителей, у которых был один ребенок с прогерией, вероятность рождения второго ребенка с синдромом Хатчинсона-Гилфорда составляет 2-3%.
Осложнения, вызванные прогерией
Большинство детей с прогерией умирают от осложнений, связанных с атеросклерозом, в том числе:
Постановка диагноза синдрома Хатчинсона-Гилфорда
Врачи могут заподозрить прогерию на основании признаков и симптомов, характерных для этого синдрома. Для подтверждения диагноза используется генетический тест на мутации LMNA.
Тщательное физическое обследование ребенка включает в себя:
Лечение прогерии
Нет лекарства от прогерии, но регулярное наблюдение за состоянием сердца и кровеносных сосудов (сердечно-сосудистых заболеваний) помогает в облегчении симптомов. Во время медицинских визитов измеряются вес и рост ребенка с последующим нанесением на график нормальных значений.
Дополнительные регулярные обследования, включая электрокардиограммы и осмотры зубов, зрения и слуха, могут быть рекомендованы врачом для проверки наличия изменений. Некоторые методы могут облегчить или отсрочить некоторые признаки и симптомы.
Лечение зависит от состояния и симптомовребенка. Они могут включать в себя:
Потенциал дальнейшего лечения прогерии
Современные исследования направлены на понимание прогерии и выявление новых вариантов лечения.
Некоторые области исследований включают в себя:
Образ жизни при прогерии
Вот несколько шагов, которые можно предпринять, чтобы помочь ребенку с прогерией:
Прогерия
Прогерия – редкое генетическое заболевание, характеризующееся преждевременным старением организма, соответствующими изменениями внутренних органов. Проявляется гиперпигментацией, истончением и утратой эластичности кожи, поседением и выпадением волос, увеличением размеров черепа, уменьшением его лицевой части, экзофтальмом, развитием атеросклероза сосудов, инфаркта и фиброза миокарда, остеопороза, сахарного диабета, формированием злокачественных опухолей. Диагностика основана на сборе клинических данных, лабораторном исследовании ДНК. Лечение направлено на устранение симптомов заболевания: профилактику и терапию атеросклероза, инфаркта миокарда, диабета, остеопороза, рака.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «прогерия» в переводе с древнегреческого языка означает «преждевременное старение». Детская форма прогерии называется синдромом Хатчинсона-Гилфорда согласно фамилиям исследователей, которые впервые независимо друг от друга описали данную патологию: британский врач Дж. Хатчинсон – в 1889 году, его соотечественник Х. Гилфорд – в 1897 году. Взрослая форма носит название «синдром Вернера», так как в 1904 году немецкий врач О. Вернер первым официально наблюдал симптомы старения у подростков 14-19 лет. Оба варианта болезни являются крайне редкими. Распространенность детской прогерии составляет 1 случай на 7-8 млн. человек, с момента начала исследований патологии выявлено около 150 больных детей. Взрослая прогерия встречается чаще, средние эпидемиологические показатели – 1 больной на 100 тыс. населения.
Причины прогерии
В основе заболевания лежит генетическая мутация. Причиной детского типа прогерии является дефект гена LMNA, который кодирует особый белок ламин A, выстраивающий оболочку ядра клетки. Как правило, мутация происходит спорадически – во время созревания половых клеток у родителей или при зачатии. Однако исследователи выявили несколько случаев патологии у родных братьев и сестер, часть из которых входила в семьи с близкородственными браками. Это свидетельствует о возможности наследования мутации по аутосомно-рецессивному типу (родители являются носителями дефектного гена, но не болеют и способны к деторождению).
Прогерия взрослых – наследственное заболевание. Оно развивается при наличии дефекта в гене RECQL2, который ответственен за производство белка WRN, поддерживающего стабильность генома, целостность и структуру ДНК. Передача мутации происходит аутосомно-рецессивным способом, болезнь проявляется у людей, получивших два дефектных гена в одной аллели (от матери и от отца).
Патогенез
При детском варианте прогерии генетический дефект приводит к нарушению синтеза структурно правильного белка ламина А, образующего внутренний каркас ядерной оболочки. В результате мутации налаживается производство укороченного белка-предшественника преламина А, а строение созревшего конечного белка отличается от нормального. Молекулы белка встраиваются в ядерную мембрану, изменяют ее форму и повышают хрупкость. Ядро не может сохранять свою целостность, клетка гибнет раньше времени.
При болезни Вернера возникает недостаточность WRN-белка, определяется генетически детерминированная нестабильность хромосом. Их структура очень часто изменяется спонтанно или под воздействием некоторых факторов. В итоге ухудшается способность клеток к делению, пролиферативный потенциал становится в 3-5 раз меньше, чем должен быть в норме. В 10 раз увеличивается частота спонтанных мутаций, аномально укорачиваются теломеры – концевые участки хромосом, защищающие гены от повреждений.
Симптомы прогерии
Прогерия Хатчинсона дебютирует после периода нормального развития в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. Изменяется внешность детей: замедляется рост, увеличиваются размеры черепа, но лицевая часть остается маленькой, нижняя челюсть – недоразвитой. Формируется клювовидный тонкий нос и экзофтальм (выпячивание глаз). Тотально выпадают волосы – на голове и теле, ресницы и брови. При алопеции разрушаются волосяные фолликулы, поэтому дальнейший рост волос становится невозможным. На волосистой части головы выбухают вены. Дерма и подкожная клетчатка подвергаются атрофическим изменениям: кожа истончается, иссушается, покрывается морщинами. Развивается липодистрофия – заметное снижение количества подкожного жира. Относительно сохранным он остается на щеках и лобке.
На туловище образуются склеродермоподобные очаги – уплотнения в нижней части живота, на ягодицах и бедрах. На открытых участках кожи появляются пигментные пятна. Ногти недоразвитые, ломкие, утолщенные, округло выпуклые – имеют форму «часовых стекол». К 2 годам развивается фиброз органов и околосуставных тканей. Пассивные движения в локтевых и коленных суставах ограничены (контрактуры), формируется характерное положение костей ног – «поза всадника». Скелет подвергается гипоплазии, дисплазии и дегенеративным изменениям. Молочные и постоянные зубы прорезываются с опозданием, частично отсутствуют, скученные, искривленные, подвержены кариесу. К 5-6 годам диагностируется атеросклероз сосудов, сердечные шумы, гипертрофия левого желудочка, помутнение хрусталика, резистентность к инсулину. Половые органы остаются недоразвитыми. Уровень умственного развития обычно выше, чем у сверстников.
Клинические проявления синдрома Вернера обнаруживаются с 14 до 18 лет. Подросток начинает отставать в росте, его волосы седеют и выпадают. К 20 годам пациенты лысеют. Кожа лица и конечностей бледнеет, истончается, натягивается. Под ней видна сеть кровеносных сосудов. Мышечная и жировая ткани атрофируются, руки и ноги становятся непропорционально тонкими, кожа над суставными выступами изъязвляется. К 30 годам появляется катаракта, голос слабеет и хрипнет, на ногах образуются язвы, на подошвах – мозоли, сосудистые звездочки, кератоз. Внешний вид пациентов специфичен: низкий рост, лунообразное лицо, выступающий подбородок, суженное ротовое отверстие, псевдоэкзофтальм.
Сальные и потовые железы атрофируются. Костно-суставные изменения включают метастатическую кальцификацию, явления генерализованного остеопороза, эрозивных остеоартритов, ограниченную подвижность и деформацию пальцев рук, сгибательные контрактуры, боли в конечностях, артрит и остеомиелит. Отмечаются атеросклеротические изменения сосудов, медленно прогрессирует катаракта, снижаются интеллектуальные способности. После 30 лет проявляются эндокринные заболевания – сахарный диабет, гипогонадизм, тиреопатии. У 5-10% больных обнаруживаются злокачественные опухоли различных органов, костей и кожи. Причиной смерти становится онкопатология или тяжелое сердечно-сосудистое заболевание.
Диагностика
Диагноз прогерии устанавливается на основании клинико-анамнестических данных. В зависимости от имеющейся симптоматики в диагностике могут принимать участие эндокринологи, неврологи, дерматологи, терапевты, врачи-генетики. Детскую и взрослую прогерию необходимо дифференцировать с системной склеродермией, пойкилодермией, синдромом Ротмунда-Томсона, синдромом Видемана-Раутенштрауха. К основным методам обследования больных относятся:
Лечение прогерии
Специфические методы терапии прогерии не разработаны. Медицинская помощь пациентам заключается в облегчении симптомов болезни. Проводится лечение атеросклероза, остеопороза, остеомиелита, катаракты, диабета, патологий сердца и онкологических заболеваний. Известен случай, когда состояние больного заметно улучшилось на несколько лет после операции трансплантации сердца.
Научные исследования ведутся в области генной инженерии – совершаются попытки выделить мутационный ген из ДНК и заменить его здоровым. Параллельно разрабатывается метод этиотропной терапии. Ученые из Швеции нашли способ нейтрализации дефектных молекул ламина A, которые проникают в мембрану клеточных ядер и способствуют гибели клетки. Положительные результаты получены на экспериментах с мышечной тканью крыс, на людях препарат пока не опробован. В США с 2012 года ведется изучение эффективности применения ингибитора фарнезилтрансферазы (лекарственного средства, разработанного для лечения рака). После терапии дети из экспериментальной группы чувствовали себя лучше, повысилась жесткость и эластичность артерий, плотность костей, снизились случаи транзиторных ишемических атак, сердечных патологий, утраты зрения и слуха. Продолжительность жизни увеличилась на 1,6-6 лет.
Прогноз и профилактика
В среднем больные детской прогерией доживают до 13 лет, зарегистрированы случаи смерти в 7 и 27 лет. Продолжительность жизни при взрослом типе заболевания составляет 30-40 лет. Причиной летального исхода становятся атеросклеротические осложнения и злокачественные новообразования. Профилактические меры отсутствуют. Предупредить рождение больного ребенка можно при наследственном характере болезни – при синдроме Вернера, в отдельных случаях синдрома Хатчинсона, когда патология выявлена в семье, будущие родители отнесены к группе высокого риска. Таким парам назначается медико-генетическое консультирование.
Прогерия
(Синдром Хатчинсона-Гилфорда)
, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University
Прогерия вызывается спорадической мутацией LMNA-гена, который кодирует белок (ламин А), обеспечивающий молекулярную поддержку клеточных ядер. Дефект белка приводит к нестабильности ядра при делении клеток и ранней гибели всех клеток тела.
Симптомы и признаки прогерии развиваются в течение 2 лет и включают:
Задержку роста (например, низкий рост, позднее прорезывание зубов)
Черепно-лицевые аномалии (например, черепно-лицевая диспропорция, микрогнатия, крючковатый нос, макроцефалия, большой родничок)
Физические признаки, связанные со старением (например, морщинистая кожа, облысение, снижение амплитуды движений суставов, жесткая кожа, напоминающая склеродермию)
Диагностика прогерии обычно очевидна по внешнему виду, однако проводиться дифференциальная диагностика с сегментарной прогерией (например, акрогерией, метагерией) и другими причинами недостаточности роста. Средний возраст наступления смерти – 12 лет; причина – заболевания коронарных артерий и сосудов головного мозга. Могут развиться резистентность к инсулину и атеросклероз. Следует отметить, что другие проблемы, связанные с нормальным старением (например, увеличение риска развития рака, дегенеративный артрит), отсутствуют.
Прогерия на сегодняшний день не поддается лечению. Доступны группы поддержки.
Другие прогероидные синдромы
Преждевременное старение является особенностью других редких прогероидных синдромов.
Синдром Вернера – это преждевременное старение после полового созревания с истончением волос и развитием состояний, характерных для старости (например, катаракты, сахарного диабета, остеопороза, атеросклероза). Синдром Ротмунда-Томсона проявляется преждевременным старением с повышенной восприимчивостью к раку. Оба вызваны генной мутацией, приводящей к дефекту ДНК-геликазы RecQ, которая в норме участвует в репарации ДНК.
Синдром Коккейна является аутосомно-рецессивным расстройством, вызванным мутацией в гене ERCC8, который играет важную роль в эксцизионной репарации ДНК. Клинические симптомы включают серьезное нарушение роста, кахексию, ретинопатию, гипертонию, почечную недостаточность, светочувствительность кожи и умственную отсталость.
Неонатальный прогероидный синдром (синдром Видемана–Раутенштрауха) является рецессивным наследуемым синдромом старения, приводящим к смерти до достижения 2 лет.
Дополнительная информация
Ниже следуют некоторые англоязычные ресурсы поддержки, которые могут стать полезными родителям и лицам, осуществляющим уход. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов:
Progeria Research Foundation: Ресурс, посвященный поиску метода излечивания и эффективного лечения прогерии, который на своей веб-сайте предоставляет информацию, ресурсы и поддержку
Share and Care Cockayne Syndrome Network: Ресурс, предоставляюший группу поддержки семьям и специалистам, интересующихся синдромом Коккейна
Rothmund-Thomson Syndrome Foundation: Ресурс, который предоставляет образовательные материалы касательно синдрома Ротмунда-Томсона и связанных с ним состояний и поддерживает клинические исследования
Прогерия
Общие сведения
Прогерия – это генетическое заболевание, которое считается одним из редчайших, за всю историю человечества зафиксировано примерно 350 случаев. Самыми известными людьми с прогерией считаются диджей Леон Бота и мотиватор Сэм Бернс. Прогерия в России не очень распространена – зарегистрировано всего около 80 случаев.
Главной особенностью этого генетического дефекта является преждевременное старение организма, которое сопровождается существенными изменениями кожных покровов и работы внутренних органов. С греческого progeros переводится как «преждевременно постаревший».
Как указывает Википедия заболеванию присвоен код МКБ-10: Е34.8 и относится к другим уточненным эндокринным расстройствам.
Патогенез
Нарушения этих структур приводит к нестабильности ядер клеток, нарушению процессов репарации ДНК, клонирования фибробластов, что вызывает старение всего организма и запускает такие классические процессы в результате деградации клеточного кода, как облысение и поседение, нарушения работы сердечно-сосудистой системы, ухудшение зрения, генерализованный остеопороз, онкообразование.
Классификация
Различают детскую прогерию — синдром Хатчинсона Гилфорда и взрослую — синдром Вернера.
В отличие от детской, проявляющейся в 5-8-месячном возрасте, у взрослых симптомокомплекс преждевременного старения развивается примерно в 20-30 лет, начинаясь в период полового развития. Тело и лицо начинает меняться как на картинке ниже (прогерия — фото) с разницей в 33 года: приобретает заостренные черты, нос становится похожим на птичий, рот узким, голос высоким и хриплым, кожа бледной, конечности тонкими, нет подкожной клетчатки. При этом происходит атрофия мышц, образование трофических язв, гипогонадизм, прогрессия глаукомы, катаракты, атеросклероза, облысения и поседения, выпадение зубов, снижение интеллекта.
Синдром Вернера, пациентке 15 и 48 лет
Прогерия: причины заболевания
Заболевание наследственное и передается по аутосомно-рецессивному типу, поэтому единичные случаи братьев и сестер с прогерией объясняются тем, что родители были достаточно близкими родственниками, например, кузенами и заболевание стало результатом кровосмешения. Однако, называют и другие причины заболевания, например:
Также предполагается, что синдром Хатчинсона Гилфорда возникает в результате спорадической – внезапной мутации в сперматозоиде или яйцеклетке еще до момента зачатия.
Симптомы
Как синдром преждевременного старения, болезнь прогерия вовлекает в патогенетический процесс различные системы и органы:
Анализы и диагностика
Благодаря работе исследовательских фондов изучения прогерии на сегодняшний день есть возможность идентифицировать генные мутации программами диагностического тестирования и помочь больным на более ранних стадиях развития заболевания.
Чтобы узнать есть ли генетические отклонения у ребенка достаточно посетить квалифицированного врача, который изучит внешний вид, данные анамнеза и направит на анализ крови, выявляющий генетические дефекты.
Лечение
Помощь особам, подверженным преждевременному старению должна быть комплексной, включая симптоматическое лечение, а также:
Ученые выдвигают предположение, что ингибиторы фарнезилтрансферазы (FTIs), которые помогают в борьбе с раком, также способны обратить процессы образования структурных аномалий.
Обычная медикаментозная терапия включает прием:
Процедуры и операции
Детская прогерия
Детская прогерия начинается внезапно в 5-8 месяцев либо реже в 3-4 года и проявляется в виде резкого замедления темпов физического развития.
При таком страшном летальном диагнозе очень важно выявить недуг на ранних стадиях, когда в организме еще не произошли необратимые процессы. Не смотря на то, что лекарство еще не изобрели, очень важно ребенку своевременно получить симптоматическое лечение, правильно выстроить его режим и питание с учетом особенностей организма.
Диета при прогерии
Омолаживающая диета против старения организма
Питание для предотвращения преждевременного старения должно быть калорийно ограниченным и качественно полноценным. Помимо этого диета должна быть:
Прогноз
Считается крайне неблагоприятным, так как единой стратегии лечения до сих пор не разработано и продолжительность жизни не превышает 27 лет, в среднем составляет 13 лет. Причинами летального исхода чаще всего становится истощение, инфаркт миокарда, злокачественные новообразования, интеркуррентные заболевания – случайно присоединившиеся и осложняющие течение самой прогерии. Особы с взрослой прогерией обычно доживают до 40-50 лет.
Список источников
Образование: Окончила Николаевский национальный университет им. В. А. Сухомлинского, получила диплом специалиста с отличием по специальности «Эмбриолог, цитолог, гистолог». Также, окончила магистратуру по специальности «Физиология человека и животных, преподаватель биологии». С отличием пройден курс по дисциплине «Фармакология».
Опыт работы: Работала старшим лаборантом кафедры Физиологии и биохимии Николаевского национального университета им. В. А. Сухомлинского в 2010 — 2011 гг.
