Детская урология PEDUROLOGY.RU
Диагностика
ЗАХАРОВ
Андрей Игоревич
к.м.н., врач высшей категории
детский уролог андролог
ШУМИХИНА
Марина Владимировна
врач высшей категории,
к.м.н., врач нефролог
БЛОХ
Софья Павловна
врач высшей категории,
к.м.н., врач эндокринолог
Запись на консультацию:
8 (499) 254-10-10
Электронная почта для записи к урологу
pedurology@yandex.ru
Вопросы по работе отделения
info@pedurology.ru 
ЧАТ 8 (903) 770 69 96
Запись на косультацию к специалистам отделения урологии
Корзникова И.Н.
8 (499) 254-10-10
Меновщикова Л.Б.
8(499) 254-10-10
Склярова Т.А.
8(499) 254-10-10
Петрухина Ю.В.
8 (499) 254-10-10
Официальный сайт
Филатовской детской больницы
FILATOVMOS.ru
Удвоение почки
Возникновение удвоения почки связано с расщеплением мочеточникового зачатка в самом начале или на пути перед врастанием его в нефрогенную бластему. Верхний сегмент почки составляет около 1/3 всей почечной паренхимы, дренируется верхней группой чашечек, впадающих в отдельную лоханку. В лоханку нижнего сегмента впадают средняя и нижняя группы чашечек. Примерно в половине случаев каждый сегмент удвоенной почки имеет изолированное кровообращение из аорты.
Клиника и диагностика. Удвоение почки и мочеточников в ряде случаев является причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса ввиду неполноценности замыкательного механизма устьев. Чаще рефлюкс происходит в нижний (основной) сегмент удвоенной почки. Аномальное строение почки и мочеточников способствует развитию различных приобретенных заболеваний (примерно в 30%), среди которых на первом месте стоит пиелонефрит, наиболее часто поражающий верхний пиелон, быстро разрушая его и вызывая вторичное сморщивание паренхимы. При этом соответствующий мочеточник оказывается значительно удлиненным, расширенным, извитым (мегауретер). Человек с удвоенной почкой может прожить долгую жизнь без каких-либо жалоб и клинических проявлений. Аномалия обнаруживается обычно при обследовании по поводу пиелонефрита. На экскреторных урограммах или кт верхний пиелон может не выявляться вследствие его функциональной неполноценности. Однако опосредованно можно судить о его существовании на основании смещения нижнего сегмента вниз и латерально и уменьшенного количества чашечек. При подозрении на удвоение почки необходимо выполнять отсроченные снимки через 1-6 ч. При цистоскопии устье добавочного мочеточника обнаруживается дистальнее основного. Наличие большого уретероцеле затрудняет цистоскопию иногда настолько, что не удается идентифицировать устья мочеточника.
Лечение.
Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста,
свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения
Неполное удвоение почки на узи что это
а) Определения:
• Удвоенная ЧЛС образует самостоятельные верхний и нижний полюсы
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Дилатация верхнего полюса ЧЛС + уретероцеле
• Закон Вейгерта-Мейера:
о В мочепузырном треугольнике устье эктопического мочеточника верхнего полюса открывается ниже и медиальнее устья нормального мочеточника:
— Как правило, сопровождается уретероцеле, пролабирующим в мочевой пузырь
о Обструкция верхнего полюса
о Рефлюкс в нижний полюс
• В 10-20% случаев удвоение двустороннее
(Слева) Удвоение почки. Верхний полюс представляет собой скопление неорганизованных кист Кисты могут быть признаком кистозной дисплазии, развившейся на фоне хронической обструкции верхнего полюса. Кортико-медуллярная дифференциация нижнего полюса сохранена.
(Справа) Эктопическое уретероцеле сферической формы в основании мочевого пузыря плода. Крупное уретероцеле может пролабировать и вызывать обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря.
2. УЗИ при удвоении чашечно-лоханочной системы (ЧЛС):
• Почки:
о Асимметричные размеры:
— Пораженная почка крупнее здоровой
— Единственным признаком удвоения может быть одностороннее увеличение почки
о Верхний и нижний полюсы разделены тяжем из почечной паренхимы
о Расширение ЧЛС верхнего полюса:
— При выраженном расширении может принимать вид кисты:
Дилатированные чашечки
— Сообщение между «кистой» и лоханкой обнаруживают при сканировании в сагиттальной или фронтальной плоскости
о Выраженная обструкция может привести к дисплазии:
— Паренхиму верхнего полюса замещают крупные кисты, смещающие нижний полюс
— Со временем кисты могут уменьшаться → контуры почки приобретают привычный вид
о Дилатация нижнего полюса может быть вызвана рефлюксом
• Мочеточники:
о Верхний и нижний полюсы имеют собственные мочеточники:
— Моча от верхнего полюса оттекает через эктопический мочеточник:
Обычно на его дистальном участке формируется уретероцеле
Лоханка и мочеточник могут быть расширены вследствие обструкции
— Моча из нижнего полюса оттекает через нормально расположенный мочеточник:
Мочеточниково-пузырное соединение нормально расположенного мочеточника деформировано эктопическим уретероцеле
Может наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс
о Эктопический мочеточник:
— Чаще всего открывается в мочевом пузыре
— Может открываться в других структурах:
Семявыбрасывающие протоки
Семявыносящие протоки
Придаток яичка
Семенные пузырьки
Матка
Влагалище
Уретра (крайне редко)
• При обструкции выходного отверстия мочевого пузыря может развиться маловодие
(Слева) УЗИ плода в 32 нед. Верхний полюс почки значительно расширен, виден гидроуретер. Гидронефроз нижнего полюса вследствие рефлюкса.
(Справа) Тот же плод. МЦУГ. Для удвоения ЧЛС характерен рефлюкс контрастного вещества в нижний полюс ЧЛС.
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• При обнаружении гидронефроза необходимо исключить удвоение почки:
о Нормальное строение нижнего полюса
о Асимметрия почек
о Расширенный(е) мочеточник(и)
о Уретероцеле
• Почку сканируют в поперечной и продольной плоскостях:
о По результатам исследования только в поперечной плоскости можно поставить ошибочный диагноз обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента
о Нижний полюс может быть смещен вниз и трудноразличим
о Измеряют длину:
— >95% для данного срока беременности
• Мочевой пузырь в ходе исследования сканируют несколько раз:
о Уретероцеле можно ошибочно принять за мочевой пузырь, если последний не заполнен
о Растянутый мочевой пузырь может сдавливать уретероцеле
• ЧЛС исследуют в режиме реального времени:
о Почечная лоханка → мочеточник → уретероцеле
• При обнаружении хотя бы одной аномалии исключают остальные:
о Аномалия противоположной почки:
— Определяет прогноз и тактику ведения
— Синдромы множественных пороков (например, ассоциация VACTERL)
(Слева) Иногда развивается гидронефроз тяжелой степени, при котором почечная паренхима едва сохраняется. При дилатации нижнего полюса почка может принимать вид кистозного образования. Для уточнения диагноза необходимо также исследовать мочевой пузырь и мочеточник.
(Справа) Эктопический мочеточник расширен на уровне мочевого пузыря (уретероцеле не видно на снимке). Мочеточник отличается от кишечника анэхогенным содержимым, отсутствием перистальтики и забрюшинной локализацией.
в) Дифференциальная диагностика удвоения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС):
1. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента:
• Лоханка дилатирована
• Мочеточник не визуализируется
• Уретероцеле отсутствует
2. Рефлюкс:
• Расширена вся ЧЛС
• Уретероцеле отсутствует
• Результаты нескольких исследований могут отличаться
3. Простое уретероцеле:
• Мочеточник расположен нормально
• Не связано с удвоением почки
• Внутриутробно, как правило, не выявляется
4. Врожденный мегауретер:
• Веретенообразное расширение мочеточника
• Гидронефроз различной степени
• Как правило, односторонний (слева > справа)
• Чаще встречается у мужчин
• Мочевой пузырь не изменен
5. Другие причины увеличения почки:
• МКДП
• Мезобластическая нефрома
• Синдром Беквита-Видемана:
о Сопутствующие омфалоцеле, макроглоссия
• АРПКП:
о Обе почки увеличены и гиперэхогенны
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Преждевременное разделение или удвоение зачатка мочеточника:
— Добавочный зачаток мочеточника также впадает в метанефрогенную бластему
— Каждый зачаток индуцирует формирование нефронов
о Чаще слева, чем справа
о Удвоение ЧЛС может быть полным или частичным:
— Более распространено частичное
— Две ЧЛС с одним или двумя мочеточниками, объединяющимися до впадения в мочевой пузырь
• Генетические факторы:
о Возникает случайным образом
о Описано семейное наследование
• Сопутствующие аномалии:
о В 50% случаев имеются аномалии женских половых органов
о Часто сочетается с аномалиями почек (включая удвоение) и других органов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Как правило, случайная находка при скрининговом УЗИ
о Выявляют в качестве причины гидронефроза у плода
2. Демографические особенности:
• Наиболее часто встречающаяся аномалия мочевыводящих путей:
о В 83-90% случаев односторонняя
о В
50% случаев удвоения ЧЛС находят уретероцеле
• Чаще встречается у девочек
4. Лечение удвоения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС):
• Внутриутробно лечение обычно не проводят:
о При обструкции выходного отверстия мочевого пузыря и маловодий может быть показано рассечение уретероцеле
• Выбор постнатального хирургического вмешательства зависит от тяжести нарушений:
о Эндоскопическое рассечение уретероцеле:
— Показано при инфицировании или обструкции
— После хирургического вмешательства окклюзия может смениться рефлюксом
о Реимплантация мочеточника:
— Уретероуретеростомия
— Уретеропиелостомия
о Геминефруретерэктомия:
— Показана при гипофункции верхнего полюса
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При гидронефрозе (одно- или двустороннем) всегда исключают удвоение ЧЛС
• Новорожденным девочкам показано УЗИ малого таза для выявления сопутствующих гинекологических нарушений
ж) Список использованной литературы:
1. Dias Т et al: Ultrasound diagnosis of fetal renal abnormalities. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 28(3):403-15, 2014
2. Lee NG et al: Evaluation of prenatal hydronephrosis: novel criteria for predicting vesicoureteral reflux on ultrasonography. J Urol. 192(3):914—8, 2014
3. Queiroga EE Jr et al: Antenatal diagnosis of renal duplication by ultrasonography: report on four cases at a referral center. Urol J. 10(4): 1142-6, 2014
4. Godinho AB et al: Ureterocele: antenatal diagnosis and management. Fetal Diagn Ther. 34(3): 188-91, 2013
5. Castagnetti M et al: Management of duplex system ureteroceles in neonates and infants. Nat Rev Urol. 6(6):307—15, 2009
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.10.2021
Неполное удвоение почки на узи что это
Введение. По разным литературным данным, среди аномалий мочеполовых органов человека выделяют пороки развития почечных сосудов, почек, почечных лоханок и мочеточников, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и т.д. Существует несколько классификаций пороков мочеполовых органов [1]. При оценке структуры пороков развития почек достаточно часто используют классификацию, разработанную Н.А. Лопаткиным (1987), согласно которой выделяют аномалии почечных сосудов, аномалии количества почек, аномалии расположения, величины и формы почек, аномалии структуры почки и сочетанные аномалии почек. Аномалии количества составляют 31 % всех аномалий почек. К этой группе относят агенезию и аплазию, удвоение почки и добавочную (третью) почку. Чаще всего (более 70 % аномалий) встречается удвоение почки. Различают агенезию и аплазию почки: при агенезии почка отсутствует полностью. При аплазии обнаруживаются рудиментарная сосудистая ножка и комочек паренхимы различного размера. Такая почка не имеет лоханки и мочу не производит. Однако патологические процессы в области нервных окончаний в окружности этой почки могут обусловливать клиническую симптоматику. И при агенезии, и при аплазии почки общее количество почечной паренхимы бывает таким, каким должно (или могло) быть у конкретного человека при наличии двух почек. Поэтому до присоединения вторичных болезней (чаще всего мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита) у этих пациентов не бывает признаков почечной недостаточности. В то же время агенезия или аплазия обеих почек является пороком развития, несовместимым с жизнью [1, 2].
Удвоение почки может быть полным и неполным. При полном удвоении в каждой из половин почки имеется отдельная чашечно-лоханочная система, причем в нижней она развита нормально, а в верхней – недоразвита. От каждой лоханки отходит мочеточник. Удвоение паренхимы и сосудов почки без удвоения лоханок считают неполным удвоением почки. Удвоение почки – наиболее часто встречающаяся аномалия этого органа [3]. Обычно удвоенная почка имеет больший размер, чем нормальная, причем верхняя ее половина меньше нижней. Жалобы пациента и клиническая симптоматика, как правило, связаны с вторичными болезнями, которые чаще всего возникают в менее развитой верхней половине почки. Реноваскулярная гипертензия, возникающая при ишемии почек из-за поражения почечных артерий, приводит к паренхиматозной гипертензии и плохо поддается медикаментозной терапии, сопровождается нарушениями коронарного и мозгового кровообращения, функции почек и быстро приводит к инвалидности и смерти больного [2, 5]. Причиной нефрогенной артериальной гипертензии являются стенозы почечных артерий как врождённые, так и приобретённые [4]. Хирургическое лечение реноваскулярной гипертензии направлено на восстановление адекватного кровоснабжения почки путём выполнения различных пластических операций на основной почечной артерии. При паренхиматозной форме нефрогенной артериальной гипертензии, как правило, выполняется нефрэктомия [1]. При полном удвоении в каждой из половин почки имеется отдельная чашечно-лоханочно-мочеточниковая система. При неполном удвоении также наблюдается удвоение почечной паренхимы, но происходит слияние мочевых путей, которое может быть от уровня почечных лоханок и до тазовых отделов мочеточников. И если при полном удвоении почки нередко обнаруживается нарушение пассажа мочи и пиелонефрит, то неполное удвоение почки считается вариантом нормы. При удвоении почки, как полном, так и неполном, довольно часто определяется разделительная борозда между её верхней и нижней частью. Кровоснабжение такой почки осуществляется не только через основную почечную артерию, но и добавочными артериальными стволами.
При полном удвоении добавочные почечные артерии отходят непосредственно от аорты, при неполном – от проксимальной части почечной артерии или непосредственно от аорты и которые вступают в паренхиму органа в области верхнего сегмента удвоенной почки в 12 % наблюдений [3]. Очень важной и характерной особенностью добавочных прободающих и множественных артерий почек является то, что они кровоснабжают только тот участок органа, где они распределяются. Стенка этих сосудов очень тонкая, с чёткими признаками дисплазии. По дополнительному сосуду мелкого диаметра и большой длины в соответствующую часть паренхимы поступает недостаточное количество крови и возникают условия для гипоксии и последующей артериальной гипертензии [1]. И если больным со стенотическим поражением основной почечной артерии выполняются различные операции, направленные на восстановление её просвета, то больным с удвоением почек и артериальной гипертензией с диагнозом «гипертоническая болезнь» назначается постоянная гипотензивная терапия.
В настоящее время операцию геминефрэктомии (удаление верхней половины удвоенной почки) проводят следующим образом. Поясничным доступом выделяется верхний сегмент почки, сосуды, подходящие к нему, лигируются и пересекаются. По разделительной борозде выполняется резекция верхней половины удвоенной почки. Если при полном удвоении почки, с обструкцией мочевыводящего пути, подобная операция показана, то при неполном удвоении, когда верхняя половина почки достаточно хорошо развита, удаление её вряд ли оправдано.
Цель исследования. Разработать эффективный способ выявления и удаления только ишемизированного участка почечной паренхимы, кровоснабжаемого дисплазированной добавочной артерией в удвоенной почке.
Материал и методы исследования. Для решения поставленной цели исследования разработан «Способ хирургического лечения нефрогенной артериальной гипертензии при неполном удвоении почки» (приоритетная справка на изобретение №2012155267/14 (087610) от 19.12.2012). Эффект достигается резекцией только ишемизированного участка почки по чётко проявляемой на почечной паренхиме демаркационной линии после пережатия дисплазированной добавочной артерии. Способ осуществляется следующим образом. Люмботомическим доступом обнажают почку. Осторожно и тщательно выделяют дисплазированный добавочный сосуд верхнего сегмента удвоенной почки. Этот сосуд пережимают зажимом. В течение первых 1–2 минут чётко оформляется участок ишемии почечной паренхимы. После декапсуляции почки в этом месте, разрезом паренхимы ниже демаркационной линии, производят резекцию ишемизированного участка. Рану почки ушивают кетгутом.
Результаты исследования. По данной методике прооперировано 12 больных с артериальной гипертензией, обусловленной дисплазией добавочных сосудов удвоенной почки (женщин – 5; детей – 7, из них мальчиков – 3, девочек – 4). У 11 больных АД нормализовалось полностью. У 1 больной 38 лет АД со 190/120 после операции снизилось до 140/90 мм рт. ст.
В качестве примера приводим результаты оперативного лечения 2 больных. Больная С.,14 лет, и.б. №7887/402 поступила в клинику 26.05.2010 г. с жалобами на головные боли. В возрасте 10 лет обнаружено повышение артериального давления, и с диагнозом «гипертоническая болезнь» наблюдается педиатрами. На фоне применения гипотензивных препаратов АД 150–160/100 мм рт. ст. с периодическими подъёмами до 180–200 мм рт. ст. На экскреторных урограммах обе почки хорошо функционируют, признаков нарушения оттока мочи нет. Определяется внутрипочечное удвоение лоханки слева, указывающее на неполное удвоение почки.
Проведена селективная аортоангионефрография: левая почечная артерия нормального диаметра. От неё к верхнему сегменту отходит добавочная артерия с узким просветом. Средний и нижний сегменты почки контрастированы интенсивно, верхний значительно хуже. Диагноз: неполное удвоение почки слева, добавочная верхнеполярная артерия левой почки (рис. 1).
Рис. 1. Больная Б. Экскреторная урография, неполное удвоение почки слева
Нефрогенная артериальная гипертензия. 1.06.2010 г. произведена операция люмботомия слева. Выделены кровеносные сосуды почки. Основная почечная артерия обычных размеров и консистенции. От её проксимального отдела к внутренней поверхности верхнего сегмента почки идёт резко истонченная добавочная артерия. После пережатия добавочной артерии на передней поверхности верхнего сегмента левой почки чётко определился участок её кровоснабжения размером 2×2, отличающийся от обычной почечной паренхимы синюшным цветом. Отступя на 3 мм от демаркационной линии в сторону нормальной почечной паренхимы, выполнена резекция этого участка почки. Результат гистологического исследования удалённого участка почки: сегментарная дисплазия почечной паренхимы. В послеоперационном периоде АД 120/80 мм рт. ст. Контрольное обследование через 1 год после операции. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Анализы крови и мочи в норме. АД 120/75 мм рт. ст. Проведена экскреторная урография. Обе почки хорошо выделяют контрастное вещество. Верхняя половина левой удвоенной почки сохранена.
Больная Б. 14 лет, и.б. № 4999, поступила в клинику 3.04.2013 г. Беспокоят боли в правой поясничной области, головные боли. С диагнозом «гипертоническая болезнь» наблюдается с 11-летнего возраста. На фоне приёма гипотензивных препаратов АД 140/90. Экскреторная урография: неполное удвоение почки справа.
Слева – норма. Аортоангионефрография справа: раннее проксимальное отхождение сегментарной ветви к верхнему сегменту почки. Поставлен диагноз: неполное удвоение почки справа, добавочная верхнеполярная артерия правой почки. Нефрогенная артериальная гипертензия. 17.04.13 г. произведена операция люмботомии справа. Резекция ишемизированного участка размером 1,5×2 см верхнего сегмента правой почки по разработанной методике. Результат гистологического исследования удалённого участка: дистрофия почечной паренхимы.
Выводы. Использование разработанного способа хирургического лечения артериальной гипертензии при неполном удвоении почки позволяет: 1) сохранить значительную часть нормальной паренхимы верхней половины удвоенной почки, 2) излечить больных с артериальной гипертензией и неполным удвоением почки, 3) избавить больных от постоянного применения гипотензивных препаратов, 4) значительно улучшить результаты лечения «гипертонической болезни».
Рецензенты:
Минаев С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Ставрополь.
Приус А.А., д.м.н., главный врач клиники «Полет», г. Михайловск.
Удвоение почек и мочеточников у детей и некоторые особенности клинических проявлений и лечения
Иодковский К.М., Ковальчук В.И.
Гродненский государственный медицинский университет, Республика Беларусь
К настоящему времени нет единого мнения в способах и методах лечения различных вариантов удвоения верхних мочевых путей [1,4]. Эта патология часто сочетается с эктопией устья, стриктурами и недостаточностью пузырно-уретрального сегмента. Учитывая возможную многовариантность и сочетанность поражения сегментов мочевыводящей системы при этой патологии, многие аспекты проблемы удвоения почек и мочеточников остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссий [3,5].
На основании инструментальных методов исследования, определения функции порочной почки проводились те или иные методы хирургического лечения, которые разделились на 2 группы: органоуносящие (22 больных), включающие нефро- и геминефроуретерэктомию, и органосохраняющие (26 больных) с пластической коррекцией удвоенных мочеточников.
Наши наблюдения совпадают с мнением большинства авторов о том, что патология чаще развивается в добавочном мочеточнике. Так уретерогидронефроз верхней половины наблюдался у 8 (50%) больных с неполным удвоением почек и у 19 (70,4%) с полным удвоением мочевыводящих путей.
Верхняя половина удвоенной почки бывает настолько изменена за счет пиелонефритического процесса или обструкции в пиелоуретральном и пузырно-уретральном сегментах, что паренхима полностью истончается или сморщивается, функция этого сегмента отсутствует даже на отсроченных рентгенограммах ч/з 2-3 часа. На УЗИ определяется только кистозное образование в области верхнего полюса и диагноз можно поставить по экскреторной урографии только на основании косвенных признаков: отсутствие верхних чашек в нижней лоханке, смещение ее вниз, деформация краниальных чашек, асимметрия их, наличие так называемой «немой» зоны между краем лоханки и верхним полюсом почки, увеличение почки.
Из 41 больных, 6 поступили с жалобами на недержание мочи, причем в 5 случаях как днем, так и ночью. В 2 случаях недержание мочи было связанно с эктопией, добавочного мочеточника во влагалище и аномалия была выявлена до операции, ау 1 девочки, оперированной по поводу ПМР, удвоение с внепузырной эктопией мочеточника было выявлено во время оперативного вмешательства.
Выбор способа оперативного лечения удвоения почек зависел от степени поражения паренхимы органа и сопутствующей аномалии мочеточника.
