Нейробион мильгамма комбилипен что лучше
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Минобрнауки России
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет); ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки России
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ГБУЗ Москвы «Центр мануальной терапии Департамента здравоохранения Москвы»
Сравнение болезненности инъекций витаминов группы B, содержащих и не содержащих лидокаин
Журнал: Российский журнал боли. 2020;18(3): 20-24
Вознюк К.О., Чурюканов М.В., Бахтадзе М.А. Сравнение болезненности инъекций витаминов группы B, содержащих и не содержащих лидокаин. Российский журнал боли. 2020;18(3):20-24.
Voznyuk KO, Churyukanov MV, Bakhtadze MA. Painfullness of lidocaine-containing and lidocaine-free injections of b complex vitamins. Russian Journal of Pain. 2020;18(3):20-24.
https://doi.org/10.17116/pain20201803120
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Минобрнауки России
В лечении скелетно-мышечной боли широко используются лекарственные формы витаминов группы B в виде раствора для внутримышечных инъекций. Такой путь введения лекарственного вещества нередко сопровождается болью в месте инъекции, уменьшение которой достигается путем добавления к раствору местного анестетика — препарата лидокаин.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести сравнение интенсивности боли после инъекций витаминов группы В, содержащих и не содержащих лидокаин, а также определить преимущества и недостатки включения лидокаина в состав раствора.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 120 пациентов со скелетно-мышечной болью, у которых проведена оценка интенсивности болезненных ощущений после внутримышечного введения комплексных препаратов витаминов группы B, содержащих и не содержащих в составе лидокаин.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Добавление лидокаина в состав инъекционных форм витаминов группы B уменьшает интенсивность боли от инъекции, однако различия между показателями интенсивности боли имеют минимальное клиническое значение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вопрос о целесообразности включения анестетика в состав комплексного препарата витаминов группы B остается актуальным и требует дальнейшего изучения.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Минобрнауки России
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет); ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки России
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ГБУЗ Москвы «Центр мануальной терапии Департамента здравоохранения Москвы»
Даты принятия в печать:
Скелетно-мышечная боль является частой причиной обращения пациентов к врачам различных специальностей [1]. В сложившейся практике в схемы лечения боли нередко входят витамины группы B (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) [2]. Несмотря на то что эти лекарственные средства не упоминаются в официальных российских и зарубежных клинических рекомендациях по лечению скелетно-мышечной боли, проведены исследования, доказавшие их анальгетический эффект на фоне отсутствия у пациента витаминодефицита [1—4]. Так, витамины группы B в высоких дозах зарекомендовали себя как эффективные коанальгетики в лечении острого и хронического болевого синдрома при травмах конечностей, остеоартрите, в лечении болей в спине, в терапии невропатической боли [5—10]. Лечение предполагает назначение инъекционных форм витаминов группы B с последующим переходом на таблетированные формы.
На российском рынке представлено несколько препаратов витаминов группы B в инъекционной лекарственной форме. Одно из основных различий таких препаратов — наличие или отсутствие в их составе лидокаина (табл. 1). Степень снижения интенсивности боли от внутримышечных инъекций за счет добавления лидокаина к раствору витаминов группы B не изучена. Представляется актуальным оценить обезболивающий эффект лидокаина как местного анестетика в составе комплекса витаминов B и обсудить преимущества и недостатки включения лидокаина в состав раствора для инъекций.
Таблица 1. Состав различных комплексных препаратов витаминов группы В
Table 1. Composition of various B complex vitamin drugs
тиамина гидрохлорид — 100 мг
пиридоксина гидрохлорид — 100 мг
цианокобаламин — 1 мг
лидокаина гидрохлорид — 20 мг
бензиловый спирт — 40 мг
натрия полифосфат — 20 мг
калия гексацианоферрат — 0,2 мг
натрия гидроксид — 12 мг
вода для инъекций — до 2 мл
тиамина гидрохлорид — 100 мг
пиридоксина гидрохлорид — 100 мг
цианокобаламин — 1 мг
Лидокаина гидрохлорид — 20 мг
бензиловый спирт — 40 мг
натрия триполифосфат — 20 мг
калия гексацианоферрат — 0,2 мг
натрия гидроксид до рН 4,5±0,2
вода для инъекций — до 2 мл
Нейромультивит (2 мл)
тиамина гидрохлорид — 100 мг
пиридоксина гидрохлорид — 100 мг
цианокобаламин — 1 мг
диэтаноламин — 5 мг
вода для инъекций — до 2 мл
тиамина гидрохлорид — 100 мг
пиридоксина гидрохлорид — 100 мг
цианокобаламин — 1 мг
Калия цианид — 0,1 мг
раствор натрия гидроксида — 1 М 73,0 мг
вода для инъекций — до 3 мл
Цель исследования — провести сравнение интенсивности боли после инъекций витаминов группы B, содержащих и не содержащих лидокаин, а также определить преимущества и недостатки включения лидокаина в состав раствора.
Материал и методы
Исследуемую выборку составили 120 пациентов, получающих инъекции витаминов группы B по поводу острой скелетно-мышечной боли (неспецифическая боль в спине, остеоартрит коленных и тазобедренных суставов, трохантерит). Вся выборка разделена на 4 сопоставимые по возрасту и половому признаку группы (по 30 больных в каждой группе) в зависимости от назначенных витаминов группы B: Мильгамма, Комбилипен, Нейромультивит и Нейробион. Внутри каждой группы пациенты получали препарат одной торговой марки.
Первые две группы получали витамины группы B в составе с лидокаином (торговые названия: Мильгамма, Комбилипен), вторые две группы — без анестетика (торговые названия: Нейромультивит и Нейробион). Методика инъекции в большую ягодичную мышцу стандартизирована и выполнялась одной медицинской сестрой. Через 5 мин после проведенной внутримышечной инъекции пациенту предлагалось оценить интенсивность боли в месте введения препарата по 11-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Статистическая значимость различий оценена по t-критерию Стьюдента при уровне значимости p
Оценка болезненности инъекции
Интенсивность боли в баллах (M±SD)
Наименьшая интенсивность боли выявлена у пациентов, получавших препарат Мильгамма (имеет в своем составе лидокаин), наибольшая — у больных, получавших препараты Нейромультивит и Нейробион (не содержат лидокаин). Различия, выявленные при сравнении результатов в этих группах, оказались статистически значимыми (табл. 3).
Таблица 3. Оценка статистической значимости различий в исследуемых группах
Table 3. Statistical significance of differences in the study groups
Статистическая значимость различий
Как следует из табл. 3, наличие местного анестетика в составе комплексных препаратов витаминов группы B статистически значимо снижает интенсивность боли от инъекций. Сравнение результатов у пациентов, получавших препараты Мильгамма и Комбилипен, содержащих лидокаин, не выявило статистически значимых различий (p=0,18). То же относится и к сравнению результатов у пациентов, получавших Нейромультивит и Нейробион, не содержащих лидокаин (p=0,92) (рис. 1).
Рис. 1. Интенсивность боли у пациентов исследуемых групп по 11-балльной числовой рейтинговой шкале.
Fig 1. Pain intensity in the study groups according to 11-point NRS rating scale.
Все пациенты обращали внимание на повышенную болезненность при внутримышечном введении витаминов группы B (независимо от наличия анестетика в составе) по сравнению с другими препаратами (инъекционные формы нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксанты, хондропротекторы). При подробном расспросе под болезненностью пациенты чаще всего подразумевали ощущение расходящегося неприятного покалывания, нередко с иррадиацией по задней поверхности бедра до колена на стороне инъекции. Такое ощущение полностью стихало в течение 1—5 мин.
Обсуждение
Лекарственные формы витаминов группы B в виде раствора для внутримышечных инъекций широко используют в клинической практике, в том числе в комплексном лечении пациентов с острой и хронической скелетно-мышечной болью. Для уменьшения интенсивности боли от инъекций некоторые производители добавляют к раствору препарата местный анестетик — лидокаин. В нашем исследовании применение инъекционных форм, содержащих лидокаин, сопровождалось менее интенсивной болью. Различия между результатами оценки интенсивности боли пациентами, получавшими препарат Мильгамма, и пациентами, получавшими Нейромультивит или Нейробион, составили 2,1 балла по ЧРШ.
ЧРШ часто используют для оценки интенсивности боли. В клинических исследованиях хронической боли она рекомендована как один из ключевых инструментов, обладающих хорошо изученными психометрическими свойствами. Так, например, минимальные клинически значимые различия при лечении боли в шее, боли в нижней части спины и цервикогенной головной боли составили для ЧРШ соответственно 1,5, 2 и 2,5 балла. При оценке эффективности лечения невропатической боли, фибромиалгии и остеоартрита этот показатель составил для ЧРШ 1,7 балла. Минимальные выявляемые изменения, превышающие ошибку измерения по ЧРШ при 95% доверительном интервале, составляют для боли в шее 2,3 балла, для цервикогенной головной боли — 2,4 балла [11—14].
Для оценки боли от инъекций психометрические свойства ЧРШ специально не изучали. Однако с учетом результатов, полученных другими авторами при лечении пациентов с мышечно-скелетной и невропатической болью, мы можем предположить, что выявленные нами различия в 2,1 балла по ЧРШ соответствуют минимальным клинически выявляемым различиям.
Говоря о снижении интенсивности боли от внутримышечных инъекций за счет добавления к раствору местного анестетика, необходимо учитывать риск развития аллергических реакций на лидокаин. В 2014 г. группой британских и канадских ученых проведено исследование среди 1819 пациентов на предмет наличия аллергических реакций в ответ на применение местных анестетиков. У 2,4% пациентов выявлен аллергический дерматит, из них в 32% случаев — реакция на лидокаин. Авторами сделано предположение о том, что одной из причин высокого уровня аллергогенности лидокаина может являться его частое включение в состав различных лекарственных средств [15]. Несмотря на то что применение локальных анестетиков редко сопровождается реакцией гиперчувствительности I типа (менее чем в 1% случаев), описано немало случаев развития анафилактического шока в ответ на введение лидокаина, в том числе после отрицательной кожной пробы [16, 17]. Часть подобных случаев носит фатальный характер [17, 18]. Это значит, что не всегда в силах врача предотвратить развитие тяжелых нежелательных явлений даже при соблюдении всех мер предосторожности.
Особое внимание необходимо обратить на возможные локальные осложнения после внутримышечного введения витаминов группы B. Установлено, что растворы для инъекций, имеющие суммарную концентрацию ингредиентов выше 10%, проявляют гиперосмотическую активность и оказывают обезвоживающий эффект при местном действии на эритроциты крови и клетки подкожно-жировой клетчатки вплоть до необратимого повреждения их структуры. Чем больше величина концентрации ингредиентов раствора, тем более выражено локальное физико-химическое агрессивное действие на ткани, проявляющееся всеми симптомами воспаления (в том числе болью) [19]. В норме локальное воспаление начинает уменьшаться через 6—10 мин после инъекции, однако в некоторых случаях оно может усилиться и приобрести необратимый характер. Вероятность последнего варианта тем выше, чем «агрессивнее» раствор. Таким образом, локальное воспаление тканей в местах инъекций гиперосмотическими растворами может сохраняться несколько дней и трансформироваться в некроз [19]. В ходе работы подсчитана суммарная концентрация растворенных ингредиентов каждого препарата (табл. 4): Мильгамма — 17,17%, Комбилипен — 16,3%, Нейромультивит — 11,4%, Нейробион — 7,29%. Как видно, у трех препаратов показатель превышает 10% (рис. 2). Таким образом, исходя из значений суммарной концентрации растворенных ингредиентов, можно предположить, что исследуемые препараты, не содержащие в составе лидокаин, менее опасны в плане развития локальных постинъекционных осложнений. При этом постинъекционный инфильтрат сохраняется в тканях тем дольше, чем больше объем введенного раствора, что также повышает вероятность неблагоприятного исхода локального воспаления [20].
Таблица 4. Суммарная концентрация растворенных ингредиентов в исследуемых лекарственных препаратах
Table 4. Total concentration of dissolved ingredients in the commercial drugs
Суммарная концентрация растворенных ингредиентов, %
Комбилипен
По предзаказу 20 шт. В наличии 1 шт.
По предзаказу 20 шт. В наличии 1 шт.
По предзаказу 20 шт. В наличии 2 шт.
По предзаказу 20 шт. В наличии 1 шт.
По предзаказу 20 шт. В наличии 3 шт.
Комбилипен инструкция по применению
Форма выпуска Комбилипен
Раствор для внутримышечного введения. По 2 мл в ампулах из светозащитного стекла. По 5 амп. помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки ПВХ. 1 или 2 контурные ячейковые упаковки помещают в пачку из картона.
Прозрачная розовато-красная жидкость со специфическим запахом.
Восполняющее дефицит витаминов группы B.
После в/м введения тиамин быстро абсорбируется из места инъекции и поступает в кровь (484 нг/мл через 15 мин в первый день введения дозы 50 мг) и неравномерно распределяется в организме при содержании его в лейкоцитах 15%, эритроцитах 75% и плазме крови 10%.
В связи с отсутствием значительных запасов витамина в организме он должен поступать в организм ежедневно. Тиамин проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, обнаруживается в грудном молоке. Тиамин выводится почками в альфа-фазе — через 0,15 ч, в бета-фазе — через 1 ч, в конечной (терминальной) фазе — в течение 2 дней. Основными метаболитами являются: тиаминкарбоновая кислота, пирамин и некоторые неизвестные метаболиты. Из всех витаминов тиамин сохраняется в организме в наименьших количествах. Организм взрослого человека содержит около 30 мг тиамина: 80% — в виде тиамина пирофосфата, 10% — в виде тиамина трифосфата и остальное количество — в виде тиамина монофосфата.
После в/м инъекции пиридоксин быстро абсорбируется из места инъекции и распределяется в организме, выполняя роль кофермента после фосфорилирования группы СН2ОН в 5-м положении. Около 80% витамина связывается с белками плазмы крови. Пиридоксин распределяется по всему организму, проникает через плаценту, обнаруживается в грудном молоке. Накапливается в печени и окисляется до 4-пиридоксиновой кислоты, которая выводится почками максимум через 2–5 ч после абсорбции.
В организме человека содержится 40–150 мг витамина В6, и его ежедневная скорость элиминации около 1,7–3,6 мг при скорости восполнения 2,2–2,4%.
Цианокобаламин после в/м введения связывается с транскобаламинами I и II, переносится в различные ткани организма. Cmax после в/м введения достигается через 1 ч. Связь с белками плазмы крови — 90%. Проникает через плацентарный барьер, обнаруживается в грудном молоке. Метаболизируется преимущественно в печени с образованием аденозилкобаламина, являющегося активной формой цианокобаламина.
Депонируется в печени, с желчью поступает в кишечник и вновь абсорбируется в кровь (феномен энтерогепатической рециркуляции). T1/2 длительный, выводится преимущественно почками (7–10%) и через кишечник (50%). При снижении функции почек выводится почками — 0–7% и через кишечник — 70–100%.
При в/м введении плазменная Cmax лидокаина отмечается спустя 5–15 мин после инъекции. В зависимости от дозы, порядка 60–80% лидокаина связывается с белками плазмы. Быстро распределяется (в течение 6–9 мин) в органах и тканях с хорошей перфузией, в т.ч. сердце, легких, печени, почках, затем в мышечной и жировой ткани. Проникает через гематоэнцефатический и плацентарный барьеры, обнаруживается в грудном молоке (до 40% от концентрации в плазме крови матери). Метаболизируется в печени при участии микросоматьных ферментов с образованием активных метаболитов — моноэтилглицинксилила и глицинксилила, имеющих T1/2 2 и 10 ч соответственно. Интенсивность метаболизма снижается при заболеваниях печени. Экскретируется преимущественно в виде метаболитов почками и до 10% в неизмененном виде.
Комбинированный поливитаминный препарат. Действие препарата определяется свойствами витаминов, входящих в его состав. Нейротропные витамины группы B оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервной системы и опорно-двигательного аппарата.
Тиамина гидрохлорид (витамин B1) — играет ключевую роль в процессах углеводного обмена, имеющих решающее значение в обменных процессах нервной ткани (участвует в проведении нервного импульса), а также в цикле Кребса с последующим участием в синтезе тиаминпирофосфата (ТПФ) и АТФ.
Пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) — обладает жизненно важным влиянием на обмен белков, углеводов и жиров, необходим для нормального кроветворения, функционирования ЦНС и периферической нервной системы. Обеспечивает синаптическую передачу, процессы торможения в ЦНС, участвует в транспорте сфингозина, входящего в состав оболочки нервов, участвует в синтезе катехоламинов. Физиологической функцией обоих витаминов (B1 и B6) является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервную, нейромышечную и сердечно-сосудистую системы.
Цианокобаламин (витамин B12) — участвует в синтезе нуклеотидов, является важным фактором нормального роста, кроветворения и развития эпителиальных клеток; необходим для метаболизма фолиевой кислоты и синтеза миелина.
Лидокаин оказывает анестезирующее действие в месте инъекции, расширяет сосуды, способствуя всасыванию витаминов. Местноанестезирующее действие лидокаина обусловлено блокадой потенциалозависимых Na+-каналов, что препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению болевых импульсов по нервным волокнам.
Показания к применению Комбилипен
В комплексной терапии моно- и полинейропатий различного генеза:
Применение Комбилипен при беременности и кормлении
Применение препарата противопоказано в период беременности и грудного вскармливания.
Побочные действия Комбилипен
Частота проявления неблагоприятных побочных реакций приведена в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто — 1/10 назначений; часто — 1/100 назначений; нечасто — 1/1000 назначений; редко — 1/10000 назначений; очень редко — менее 1/10000 назначений, частота неизвестна (невозможно установить на основании имеющихся данных).
Со стороны иммунной системы: редко — аллергические реакции (кожная сыпь, затрудненное дыхание, анафилактический шок, отек Квинке).
Со стороны нервной системы: частота неизвестна — головокружение, спутанность сознания.
Со стороны ССС: очень редко — тахикардия; частота неизвестна — брадикардия, аритмия.
Со стороны ЖКТ: частота неизвестна — рвота.
Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко — повышенное потоотделение, акне, зуд, крапивница.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: частота неизвестна — судороги.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: частота неизвестна — может возникнуть раздражение в месте введения препарата; системные реакции возможны при быстром введении или при передозировке. При быстром введении (например вследствие непреднамеренного внутрисосудистого введения или введения в ткани с богатым кровоснабжением) или при превышении дозы могут развиваться системные реакции, включающие спутанность сознания, рвоту, брадикардию, аритмию, головокружение и судороги.
Если любые из указанных в описании побочных эффектов усугубляются или пациент заметил любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, следует сообщить об этом врачу.
Витамин B1 (тиамин) полностью распадается в растворах, содержащих сульфиты. И, как следствие, продукты распада тиамина инактивируют действия других витаминов. Несовместим с окисляющими и восстанавливающими соединениями, в т.ч. хлоридом ртути, йодидом, карбонатом, ацетатом, таниновой кислотой, железо-аммоний цитратом, а также фенобарбиталом, рибофлавином, бензилпенициллином, декстрозой и метабисульфитом. Медь ускоряет разрушение тиамина, кроме того, тиамин утрачивает свою эффективность при увеличении значений рН (более 3).
Витамина В6 (пиридоксин). Терапевтические дозы витамина В6 (пиридоксина) ослабляют эффект леводопы (уменьшается противопаркинсоническое действие леводопы) при одновременном применении. Также наблюдается взаимодействие с циклосерином, пеницилламином, изониазидом.
Витамин В12 (цианокобаламин) несовместим с аскорбиновой кислотой, солями тяжелых металлов.
Лидокаин. При парентеральном применении лидокаина, в случае дополнительного использования норэпинефрина и эпинефрина, возможно усиление нежелательных реакций на сердце. Также наблюдается взаимодействие с сульфонамидами. В случае передозировки местноанестезирующих средств нельзя дополнительно применять эпинефрин и норэпинефрин.
В случаях выраженного болевого синдрома лечение целесообразно начинать с в/м введения (глубоко) по 2 мл ежедневно в течение 5–10 дней с переходом в дальнейшем либо на прием внутрь, либо на более редкие инъекции (2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед) с возможным продолжением терапии лекарственной формой для приема внутрь.
Необходим еженедельный контроль терапии со стороны врача. Продолжительность лечения определяется врачом индивидуально в зависимости от выраженности симптомов заболевания.
Переход на терапию лекарственной формой для приема внутрь рекомендуется осуществлять в наиболее возможный короткий срок.
Симптомы: рвота, брадикардия, аритмия, возможны системные реакции, включающие головокружение, спутанность сознания, судороги.
Лечение: лечение препаратом следует отменить, при необходимости назначить симптоматическую терапию.
Препарат необходимо вводить только в/м, не допуская его попадания в сосудистое русло. При случайном в/в введении пациент должен находиться под наблюдением врача или госпитализирован, в зависимости от тяжести симптомов. Препарат может вызывать нейропатии при длительности применения свыше 6 мес.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Информация о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами, а также на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, отсутствует. Однако рекомендуется соблюдать осторожность, учитывая возможность развития нежелательных реакций препарата.
