Лечебные блокады в неврологии
Острая и хроническая боль – это не только сигнал о неблагополучии организма. Сам по себе этот симптом ухудшает качество жизни, лишает сна и снижает работоспособность. Устранение причин боли может занять длительное время. Быстро облегчить состояние можно с помощью блокад. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт в проведении этой процедуры.
Что такое блокады
Лечебные блокады – это купирование острой или хронической боли и спазмов. Выполняется путём инъекций в область прохождения нервных стволов и сплетений.
Сильная боль вызывает физические и психологические страдания, лишает пациента трудоспособности и может стать причиной инвалидности. Депрессия, возникающая на этом фоне, нередко приводит к суицидальным попыткам.
Лечебные блокады быстро снимают острую боль. Через некоторое время уменьшается отёк, воспаление, спазм мышц и сосудов. Это приводит к стойкому улучшению состояния.
В медицинском центре 100med блокады выполняют врачи неврологи и анестезиологи. Для процедуры используется несколько групп препаратов:
Эффект от введения препаратов сохраняется от нескольких дней до нескольких недель. После того, как лекарство перестает действовать, боль может возникнуть снова. Однако ее выраженность будет меньше примерно на 50%.
Во время процедуры пациент может почувствовать некоторый дискомфорт, связанный с уколом. Однако неприятные ощущения быстро проходят.
Не стоит опасаться блокад, так как этот метод – один из наиболее безопасных. Наши специалисты строго соблюдают все правила выполнения процедуры, а также асептики и антисептики. Это гарантирует эффективность и безопасность блокад в нашей клинике.
Блокада нервов
Блокада нерва – метод лечения, при котором местный анестетик вводят в мягкие ткани, где проходит периферический нерв. Процедура позволяет снять боль, спазм мышц и сосудов, отёк и воспаление.
Показания к манипуляции:
Лечебные блокады
Лечебно-медикаментозная блокада — это инъекция обезболивающих препаратов в нервные сплетения, избавляющая от мышечных болей и спазмов в короткий срок.
Содержание статьи:
Лечебная блокада – медикаментозный метод купирования болевого синдрома, а также другой неврологической симптоматики. Такая техника обезболивания применяется более века, за который доказала высокую эффективность. Медикаментозная блокада позволяет избавиться от боли в очень короткий срок и существенно улучшить качество жизни и самочувствие.
Каноны современной медицины диктуют как можно более быстрое купирование боли. Иначе ухудшается психологическое состояние пациента. Это накладывается на имеющуюся симптоматику, многократно ухудшая клиническую картину. Иногда хроническая боль приводит к суициду. Поэтому лечебная блокада получила очень широкое распространение. Она устраняет причину боли с минимальными побочными эффектами и без интоксикации организма.
Медикаментозная блокада имеет непродолжительное обезболивающее действие. Однако, благодаря снятию мышечного спазма и иных симптомов, общее самочувствие улучшается на более долгий срок. Блокады проводят курсами от 2 до 15 уколов, перерыв – 3-4 дня.
Лечебная блокада – это инъекция (укол) лекарственного препарата в очаг боли, в том числе эпидурально.
Медикаментозная блокада обеспечивает трехфазное избавление от боли. Сначала из-за раздражения болевых рецепторов иглой боль усиливается. Затем она стихает до минимального уровня. На третьей фазе достигается терапевтический эффект – боль уходит. Когда препарат перестает действовать, боль возвращается. Однако ее интенсивность снижается вплоть до 50%.
После лечебно-медикаментозной или диагностической блокады рекомендуется снизить двигательную активность области воздействия. Иногда нужна иммобилизация, например, шейным корсетом. В некоторых случаях показан постельный режим.
Преимущества лечебных блокад
Показания к проведению лечебной блокады
Виды лечебно-диагностических блокад
Локальные
Инъекция делается в зону поражения, под очаг или вокруг него, в область измененных тканевых реакций, в воспаление и др. Разделяются на периартикулярные (в ткани около суставов) и периневральные (в нервные каналы).
Сегментарные
Уколы в различные сегменты, к ним относятся паравертебральные блокады, которые делаются в проекцию сегментов позвоночника. Каждому спинномозговому нерву и сегменту позвоночника соответствует дерматом (участок кожного покрова, соединительной ткани), склеротом (область костной системы), миотом (часть мышечной системы). Вводя препарат внутрикожно в какой-либо дерматом, можно влиять на соответствующий участок позвоночника и/или внутренний орган. Самое частое показание – миотонические реакции паравертебральных мускулов при остеохондрозе.
Вертебральные
Такая лечебная блокада объединяет в неврологии несколько техник. Применяется при боли в спине. Анестетик может вводиться внутрикожно, между остистыми позвонковыми отростками на глубину 2-4 см, в зону тела позвонка. В последнем случае от линии остистых отростков отступают на 3-4 см вбок. Иглу направляют под углом 35° и вводят на 8-10 см в глубину.
Блокады позвоночника
Сильная боль в позвоночнике связана с ущемлением спинномозговых нервов. Блокада действует направленно и нормализует самочувствие. Это не простая процедура, поэтому проводится в крайнем случае.
При блокаде на время отключается нервная проводимость определенных волокон. Для этого используют местные анестетики, которые блокируют клеточное проведение путем ингибирования потенциалзависимых натриевых ходов.
Процедуры показаны при протрузии диска, остеохондрозе, невралгии, межпозвонковой грыже, миозите, спондилоартрозе. Блокады позвоночника бывают шейными, грудными, торако-люмбальными, сакро-люмбальными, копчиковыми, паравертебральными. Последние разделяются на внутрикожные и подкожные (обезболивают кожу около позвоночника), внутримышечные (снимают спазм и воспаление мышц), периневральные («выключают» пораженный нерв).
Эффект наступает за несколько минут. Параллельно снижается сосудистый спазм, ускоряется восстановление тканей, нормализуется обмен веществ, проходит отек от воспаления.
Блокады пяточной шпоры
Применяются для снятия воспаления пяточной фасции. Инъекция делается в пяточный шип, в самый центр. Используются лекарственные средства на основе гормонов. Эффект мгновенный. Трудность заключается в костно-солевой структуре шипа, что затрудняет процесс. Врач должен обладать высокой квалификацией и опытом. Стероиды не только снимают воспаление, но и «разгоняют» метаболизм. За счет последнего происходит рассасывание костного нароста. Чаще всего используется один из трех глюкокортикостероидов: «Гидрокортизон», «Дипроспан» или «Кеналог». Эффективность метода на 90% зависит от правильности инъекции. Поэтому процедура проводится под контролем УЗИ. Она крайне болезненна, поэтому предварительно обеспечивается местная анестезия «Ультракаином», «Новокаином» или другим аналогичным лекарством. После укола 30-60 минут нельзя наступать на пятку. Далее, чтобы снизить давление на пяточные фасции, используют специальные стельки.
Блокады суставов
Применяются для мелких и крупных суставов, когда болевой синдром является следствием дегенеративного процесса или воспаления. Анестетик вводится в суставную капсулу. После этого боль устраняется полностью. Если же случай запущенный, то она значительно снижается. Основные показания – это бурсит, остеоартроз суставов, периартрит, артрит неинфекционной природы, тендовагинит. Процедура не требует подготовки, проводится под местной анестезией. Длительность – 20 минут. Эффект наступает через несколько минут. Сразу после введения препарата можно двигаться. Длительность эффекта зависит от степени поражения сустава. Она составляет в среднем 21 день. Затем делают повторные блокады. Иногда инъекции делают не в сустав, а в мышцу. Это нужно, чтобы снизить спазм, вызывающий боль. Также к этой группе относятся паравертебральные блокады. По такой технологии лечат следующие суставы: голеностопный, тазобедренный, лучезапястный, коленный, плечевой, локтевой.
Блокады нерва
Анестетик вводится в область, по которой идет периферический нерв. Таким образом устраняются боль, сосудистый спазм, мышечное напряжение, воспаление и отек. Показания: неврит, невралгия, онкология, суставные патологии, мышечно-тонический и туннельный синдромы. Процедура может проходить под ультразвуковым контролем. Длительность – до 10 минут. Обезболивающий эффект наступает через несколько минут и сохраняется до 21 дня. Могут проводиться повторные процедуры, кроме случаев, когда эффект не наступает после 1-2 введений.
Препараты, которые применяют при лечебных блокадах
Сначала рассмотрим наиболее часто применяемые местные анестетики.
«Новокаин»
Может вводиться в нервы и ткани, обезболивает, снимает спазм. В патологическом очаге проходит сильное раздражение, отключается периферическая иннервация. Препарат улучшает трофику тканей, а также:
Считается наиболее безопасным средством подавления боли, характеризуется минимумом побочных эффектов. Имеет определенную степень токсичности.
«Лидокаин»
Местный анестетик, обеспечивающий более интенсивный и длительный эффект, по сравнению с «Новокаином». Применяется в форме гидрохлорида. Блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, что прекращает генерацию импульсов в нервных окончаниях и блокирует проведение импульсов по нервам. Блокирует не только болевые импульсы, но и другие. Расширяет сосуды, не имеет местнораздражающего эффекта. Через несколько минут после введения «Лидокаина» пропадает боль, расслабляются мышцы. Токсичность ниже, чем у «Новокаина».
«Бупивакаин»
Препарат амидного ряда. Эффект от него развивается медленно, но сохраняется длительно. Это препарат, примерно в 16 раз более мощный, чем «Новокаин». Вся группа амидных анестетиков более стабильна, по сравнению со сложноэфирными (тот же «Новокаин»). Их длительный эффект объясняется тем, что они имеют более долгий период полувыведения. Это связано с тем, что препараты перерабатываются не плазмой, а печенью. «Бупивакаин» предотвращает распространение болевого импульса по нервам, блокируя натриевые каналы мембраны нейронов. Блокада – последовательная, в зависимости от размера нервных волокон (мелкие более чувствительны, по сравнению с крупными), степени активации (большая частота импульсов открывает больше каналов для блокировки), степени миелинизации (волокна с миелиновой оболочкой блокируются лучше). Эффект от процедуры наступает через 5-10 минут.
Теперь перейдем к самым популярным глюкокортикостероидам. Препараты этой группы призваны усилить эффективность блокады, снять воспаление, аллергическую реакцию. Могут применяться также самостоятельно.
«Гидрокортизон»
Относится к группе препаратов с короткой продолжительностью действия. Содержит искусственные гормоны, которые аналогичны вырабатываемым надпочечниками. Применяется для лечения пяточной шпоры курсом из 3-5 инъекций. Активное вещество препарата накапливается в тканях, снимая воспаление. Основное преимущество – низкая цена. Однако он проигрывает «Дипроспану» по эффективности.
При введении в суставы совместно с «Лидокаином» эффект развивается в течение суток и длится до нескольких недель. Способен повышать артериальное давление, одновременно снижая концентрацию лимфоцитов. Благодаря первому, увеличивается объем кровообращения, а второму – снижается интенсивность иммунного ответа. Препарат подходит для неврологических блокад. При около- или внутрисуставных блокадах обязательно смешивание микрокристаллической суспензии с местным анестетиком, чтобы предупредить некроз.
«Дексаметазон»
Глюкокортикостероид длительного действия. Один из самых мощных препаратов. Имеет выраженный противовоспалительный, противоаллергический, иммунодепрессивный и десенсибилизирующий эффект. Особенно хорошо проявляет себя при совместном применении с анестетиком при дегенеративно-дистрофических патологиях. Снижает неадекватную реакцию на анестезирующий препарат. Действует быстро, подходит для блокад мягких тканей и суставов. По сравнению с «Гидрокортизоном», «Дексаметазон» в 25-30 раз активнее. Случаи некроза при его применении не известны, на обмен электролитов влияет мало.
«Депо-медрол»
Метилпреднизолона ацетат – форма метилпреднизолона, обладающая пролонгированным воздействием. Это объясняется худшей растворимостью и меньшей активностью метаболизации. Используется для блокад мягких тканей и суставов. Для эпидуральных блокад – с осторожностью, потому что может спровоцировать воспаление паутинной спинномозговой оболочки.
Используется для лечения всех суставов, за исключением труднодоступных и не имеющих синовиальной полости. При введении в тазобедренный сустав необходимо исключить попадание в крупные сосуды. Инъекции в окружающие сустав ткани могут быть мало- или неэффективными. Если с первого укола не наступает положительного эффекта, процедуру не повторяют.
«Дипроспан»
Препарат на основе бетаметазона. Применяется для лечения пяточной шпоры. Обеспечивает быстрый обезболивающий и противовоспалительный эффект. Снимает аллергическую реакцию. Обычно позволяет вылечить шпору за 1-2 сеанса. Существенный недостаток – разрушительное влияние на надпочечники и гипофиз. Однако вероятность осложнений в этом препарате резко снижена, по сравнению с аналогами. От других подобных лекарственных средств отличается микрокристаллической структурой. Может применяться для эпидуральных блокад, а также блокад спинномозговых нервов, мускулатуры и др. Эффективен при деструктивно-дистрофических заболеваниях позвоночника, в частности поясничного отдела.
Возможные осложнения и меры их профилактики
Лечебные блокады отличаются крайне низким процентом осложнений – 0,5%. Это могут быть реакции на препараты, симптомы интоксикации (рвота, головокружение, сердцебиение), повреждения сосудов в местах инъекций. Чтобы профилактировать осложнения, вводят дополнительные препараты, а после процедуры пациенту рекомендуется 1-2 часа полежать. Не рекомендовано сразу сильно нагружать себя физически, что часто бывает, потому что люди избавляются от боли. Если не проявлять осторожность в плане двигательной активности, симптоматика вернется и будет более сильной.
При блокадах позвоночника возможны кровотечения, инфицирование прокола, повреждение внутренних оболочек, мягких тканей. Последнее обычно связано с неопытностью врача. Также может развиться анафилактический шок. Поэтому процедуру проводят только в медицинском учреждении. Для предупреждения осложнений делают пробную инъекцию.
При блокаде пяточной шпоры у 15-20% людей бывают осложнения. Чаще всего они случаются из-за неправильного введения глюкокортикостероидов и индивидуальной реакции на них. Это может быть отмирание мягких тканей, нагноение, разрыв пяточной фасции. Нужно каждый день после процедуры самостоятельно осматривать пятку, чтобы вовремя заметить негативную реакцию. Ее первые признаки – это боль, почернение и/или покраснение кожи, онемение. Осложнения могут быть отсроченными и возникать даже через несколько недель после процедуры. Это объясняется пролонгированным действием глюкокортикостероидов.
Неврологические блокады
Неврологические блокады: боль терпеть нельзя, боль — это «сторожевой пес»
По разным каналам связи к нам приходят вопросы, адресуемые врачам-неврологам. Много вопросов традиционно поступает хирургам и неврологам про блокады межпозвоночной грыжи. «Нужно ли терпеть боль?» — основной лейтмотив обращений пациентов к нам. Ваши вопросы мы систематизировали и отвечаем на них.
Можно ли терпеть боль? Ответ однозначный — нет
Хочу сказать, что к врачу-неврологу часто обращаются пациенты с сильной болью из-за радикулита, невралгий тройничного, затылочного нервов, с защемленным седалищным нервом, болями в суставах из-за туннельных синдромов.
Боль как бы посылает сигнал о наличии проблемы, являясь, таким образом, сторожевым «псом» нашего здоровья. В то же время наличие боли отрицательно влияет на течение болезни. Это происходит из-за усиления спазма сосудов; спазм сосудов, в свою очередь, приводит к дефициту кислорода в страдающем органе и развитию ишемии.
К сожалению, и об этом необходимо информировать наших пациентов, боль не всегда бывает первым признаком болезни. Нередко боли появляются уже в той стадии болезни, когда в органах и тканях произошли изменения, часто необратимые.
Понятно, что при любом заболевании мероприятия, назначенные врачом и направленные против боли, не только обезболивают, но и устраняют механизмы развития болезни, т.е. лечат.
Марина: «У меня грыжа 9 мм, лечусь 2 месяца. Болезнь началась с острых болей, 2 раза лежала в больнице. Все равно есть боли в ногах».
При межпозвонковых грыжах больные часто жалуются на иррадиацию боли в одну или обе ноги ноги. Из-за сдавления нерва запускается воспаление по всей протяженности нервного волокна. Из-за сдавливания сосудов нарушается кровоснабжение, в том числе в окружающих тканях, что также способствует длительным болям.
Почему возникает боль при межпозвоночной грыже
Выпячиваясь, грыжа давит на рядом расположенные органы. Это как камень, который попал в ботинок, и нещадно травмирует то место стопы, где зацепился. Часто при грыже страдают отходящие от спинного мозга и идущие к внутренним органам нервные волокна, а также кровеносные сосуды, проходящие в непосредственной близости от позвоночника. Поэтому нарушается работа внутренних органов: мочевого пузыря, прямой кишки. Нередкое осложнение — вновь развившаяся язва желудка. Человек устроен сложно, все органы находятся в физиологической связи, поэтому одно страдание тянет за собой целый клубок других.
Какими симптомами проявляются грыжи межпозвонкового диска
Наиболее частый симптом — боль! Болят спина и рука, если от грыжи страдают грудные позвонки; нога, если поясничные. Боли при грыжах межпозвоночных дисков у разных пациентов разной интенсивности — от незначительной до выраженной, переходящей в трудно переносимую. Это зависит как от размеров грыжи и от степени ее давления на нервные окончания, так и от индивидуальной переносимости боли. К болям присоединяются ощущение онемения в конечностях, часто после длительного пребывания в одной позе, слабость в руках или в ногах, усиливающаяся при физических нагрузках.
Какие осложнения после операции на межпозвонковом диске
Осложнения известны, встречаются не часто. Лечащий нейрохирург всегда подробно информирует пациента о том, что может произойти во время операции и после. Это могут быть как некоторые механические повреждения отдельных нервных волокон, так и инфекционные осложнения с нагноением раны. Через 3-4 месяца после операции по удалению грыжи диска могут быть рецидивы.
Насколько эффективна блокада при остеохондрозе позвоночника при наличии межпозвоночной грыжи
Блокада при грыже позвоночника — это эффективный, проверенный метод снять боль путем введения лекарства с целью анестезии. После устранения боли блокада дает время на восстановление, позволяет в дальнейшем спокойно заняться лечением хронического заболевания и, возможно, избежать операции.
Техника блокады несложная: укол с лекарством, устраняющим чувствительность (анестетиком) в околопозвоночную зону (обращаю Ваше внимание: ни в коем случае не в позвоночник!); в результате выключается болевой рефлекс. Вместе с анестетиком вводятся лекарственные средства для снятия отека нерва и улучшения его питания. Очень важно, что современные препараты действуют пролонгированно, надолго избавляя от мучений.
Как лечебные блокады помогут в излечении болей в позвоночнике, при туннельных болях, при спазме мышц
Цель выполнения блокады, как уже было сказано, уменьшить или вообще снять боль. Блокада позвоночника является на сегодняшний день одной из эффективных методик лечения, применяемых при боли в шее, спине, в пояснице, а также при так называемых туннельных болях (из-за сдавления нерва).
Конечно, только блокадой вылечить болезнь невозможно. Однако, и я хочу это повторить, снятие тяжелого симптома нестерпимой боли дает возможность спокойно проводить комплексное восстановительное лечение. С другой стороны, блокада при грыжах диска, а также при таких страданиях, как спондилез, спондилоартроз, не просто убирает болевой синдром, а обладает лечебным эффектом, предотвращая дальнейшее развитие болезни, возникновение других симптомов, в том числе и со стороны внутренних органов.
Хочу особенно подчеркнуть, что полное излечение хронического заболевания представляет собой задачу со многими неизвестными, но она бывает решаема, если лечить комплексно, лечить больного, а не болезнь, правильно направить к излечению болезни собственные силы организма. В этом случае возможно достичь желаемого, то есть: избежать хирургической операции, уменьшить саму грыжу диска, улучшить состояние дисков, связок. На выходе — жизнь без боли — в совершенно ином качестве.
Виды блокад
Блокада запястного канала (или другой туннельной невропатии). Симптомы туннельной невропатии: онемение пальцев кисти, боли в кисти, может боль отдавать в предплечье, в острых случаях сопровождается отеком кисти.
Блокада грушевидной мышцы. Грушевидная мышца отвечает за движение бедра и ноги. Показания: сдавливание нервных корешков при остеохондрозе; травмы и воспалительные процессы. Симптом: боль по задней поверхности ноги и в ягодице.
Внутримышечная блокада поможет, если замучил миофасциальный синдром от долгого нахождения за компьютером. Симптомы: боль в шейно-воротниковой зоне, в грудном отделе. Может также спровоцировать боль резкий подъем тяжестей, резкие повороты туловища, которые возникают в результате неадекватной мышечной нагрузки.
Подкожная блокада — определенная группа блокад, которые снимают боли при остеохондрозе, затылочной невралгии. Блокада затылочного нерва, симптом: боль в затылке распространяющаяся на область лица, теменную область головы. Блокада по Аствацатурову при остеохондрозах и грыжах, когда боль отдает в ногу, например.
Периартикулярная блокада или внутрисуставная блокада (выполняет хирург или невролог) при артрозах, при болях в плечевых суставах, коленных суставах, голеностопных суставах. Сустав обкалывается вокруг по определенным точкам.
Паравертебральная блокада выполняется при болях в спине, вызванных корешковым синдромом при грыжах, спондилезе, спондилоартрозе, вдоль определенных точек позвоночника.
Блокада латерального и медиального надмыщелков плечевой кости выполняется при заболевании эпикондилит, симптомы: боль в предплечье в локтевом суставе, иногда отдающая в плечо.
Блокада передней лестничной мышцы — мышца находится в основании шеи спереди и боль может отдавать в руку, может болеть шея и ограничиваются движения в шейном отделе. После блокады боль проходит.
Нейромышечная блокада
Клиническое применение препаратов для нейромышечной блокады было впервые описано в 1942 г.
Существуют препараты двух различных типов: деполяризующие и недеполяризующие.
Деполяризующие миорелаксанты
Из деполяризующих миорелаксантов широко используется суксаметоний. Попадая в организм, он фиксируется на постсинаптической мембране нейромышечного соединения, вызывая ее деполяризацию, что проявляется мышечным сокращением (фасцикуляцией). Пока суксаметоний сцеплен с мембраной, вслед за сокращением наступает расслабление мышцы. Распад суксаметония осуществляется плазменной псевдохолинэстеразой. Главным преимуществом суксаметония является его быстрый гидролиз (ti/2=2, 6 мин). Это обеспечивает быстрое восстановление мышечного тонуса у большинства больных.
Проблемы
1. Нежелательные эффекты:
б) гиперкалиемия— при введении суксаметония уровень калия в сыворотке крови обычно возрастает на 0, 5—1 ммоль/л; это особенно выражено у больных с ожогами, острой денервацией при спинальной травме, у больных с парезами и гемиплегией, а также у пациентов с обширной травмой, уремией, рассеянным склерозом, острой инфекционной полиневропатией (синдром Гийена—Барре);
в) миалгия — ее частота, по имеющимся данным, варьирует; однако миалгии можно избежать, используя прекураризацию недеполяризующими препаратами;
г) повышение внутриглазного давления может привести к истечению стекловидного тела при травме глаза;
д) повышение давления в желудке — его возникновению способствует спазм кардиопищеводного сфинктера (повышенное барьерное давление);
е) нарушения сердечного ритма (преимущественно брадикардия);
ж) гиперсаливация;
з) злокачественная гипертермия;
и) тризм жевательной мускулатуры;
к) усиление мышечного напряжения при миотонии.
2. Различная продолжительность действия,
а. Наличие генетически атипичной псевдохолинэстеразы (1:3000) может способствовать возникновению продолжительного апноэ. Приобретенное состояние пониженной активности плазменной холинэстеразы связывают с заболеванием печени, а также с поздними сроками беременности и ранним послеродовым периодом.
б. При использовании больших доз может возникнуть двойной блок (II фаза нейромышечного блока).
в. Ингибирование плазменной холинэстеразы такими препаратами, как метоклопрамид, глазные капли с пилокарпином, фосфорорганические соединения, неостигмин, пиридостигмин, такрин, циклофосфамид, хлорамбуцил и фенелзин, увеличивает продолжительность действия суксаметония.
г. После предварительного лечения недеполяризующими миорелаксантами снижаются интенсивность и продолжительность нейромышечного блока, вызываемого суксаметонием.
д. У новорожденных отмечается пониженная чувствительность к суксаметонию (это связано с отношением массы тела к площади поверхности тела).
Мониторинг нейромышечного блока
Для первой фазы блока характерна стойкая реакция на однократный судорожный стимул и тетаническую стимуляцию, а также отсутствие посттетанического напряжения и ответа на четырехразрядную стимуляцию; нейромышечный блок может быть потенцирован антихолинэстеразными препаратами.
Вторая фаза является следствием пролонгированного действия либо повторного использования миорелаксантов; она характеризуется угасанием ответной реакции на тетаническую или четырехразрядную стимуляцию (Т4/Т1 70), гетерозиготные (один нормальный и один аномальный ген ДН 40—60) и гомозиготные с двумя патологическими генами (ДН Проблемы
1. Побочные эффекты:
а) выброс гистамина;
б) влияние на сердечно-сосудистую систему;
нежелательные побочные эффекты — гипотензия (кураре, алкуроний, атракуриум, мивакуриум, доксакуриум), гипертензия (панкуроний), тахикардия (панкуроний, галламин), брадикардия (векуроний, атракуриум);
в) дыхание — вследствие выброса гистамина может развиться бронхоспазм;
г) переход через плацентарный барьер (галламин).
2. Вариабельность продолжительности действия. а) больные миастенией очень чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам;
б) пролонгирование нейромышечной блокады может наблюдаться и у пациентов с миастеническим синдромом, миопатией, полиомиелитом, почечной недостаточностью или дистрофией печени, а также в старческом возрасте;
в) нейромышечный блок может потенцироваться вследствие гипотермии, гипокалиемии, дыхательного ацидоза, гипермагниемии и гипокальциемии;
г) уменьшение силы и продолжительности действия наблюдается при использовании неостигмина, эдрофониума, азатиоприна и теофиллина;
д) нейромышечный блок пролонгируется при использовании ингаляционных анестетиков и местных анестетиков (новокаин, лидокаин), аминогликозидов и антибиотиков (этот блок устраняется с помощью кальция), тетрациклинов (устраняется с помощью кальция, неостигмина), полимиксинов и колистина (они снижают выработку ацетилхолина, что сопровождается повышением чувствительности к миорелаксантам), ганглиоблокаторов, антиаритмических препаратов (новокаинамид, хинидин, лидокаин, пропранолол, фенитоин) и дантролена.
Атракуриум благодаря особенностям метаболизма разрушается по типу гоффманновской элиминации и гидролиза эфира. Он не накапливается при почечной недостаточности, однако его основной метаболит лауданозин способен возбуждать ЦНС и угнетать сердечно-сосудистую систему. В эксперименте на кроликах было показано, что лауданозин способен вызывать судорожную активность. Его влияние на организм человека пока не установлено.
Мониторинг нейромышечного блока
Для возникновения нейромышечной блокады характерны снижение судорожной реакции, угасание реакции на тетаническую, четырехразрядную и посттетаническую стимуляцию. Различные группы мышц обладают различной чувствительностью к нейромышечной блокаде; например, интенсивность блока в мышцах диафрагмы меньше, чем в мышце, приводящей большой палец кисти, зато блок в них возникает быстрее. Посттетаническая регистрация целесообразна при мониторинге глубокой нейромышечной блокады. Определяется число посттетанических судорожных ответов на тетаническую стимуляцию в 50 Гц в течение 5 с. Если их количество равно 6, то первая ответная реакция на четырехразрядную стимуляцию появится менее чем через 10 мин, а если 2 — то через 15 мин и более.
Восстановление нейромышечной передачи
Механизм действия антихолинэстеразных препаратов и время восстановления нейромышечной передачи являются сейчас предметом споров. Продолжительность действия эдрофониума, нео-стигмина и пиридостигмина практически одинакова, однако эффект появляется быстрее при использовании эдрофониума. Неостигмин в дозе 0, 05 мг/кг остается препаратом выбора при восстановлении нейромышечной передачи. Особенности такого восстановления с помощью эдрофониума (0, 5 мг/кг) и неостигмина зависят от применявшихся перед этим миорелаксантов. В отношении атракуриума эдрофониум восстанавливает нейромышечную передачу так же быстро, как неостигмин, но менее надежно. С нео-стигмином лучше использовать препараты, обладающие антимускариновым эффектом, а с эдрофониумом — атропин.
