нейрореабилитация что это такое
Нейрореабилитация в Москве: кто помогает пациентам вернуть себе дар речи?
Как восстановить речь после инсульта? Что такое нейропластичность и как оценивается ее уровень? Где в Москве лечат заикание у детей и взрослых? На эти вопросы отвечает главный врач Центра патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ Роман Авенирович Черемин.
Речь – это зеркало мышления. Чтобы помочь пациенту развить и восстановить способность к коммуникации, мы должны вмешиваться в глубинные процессы, относящиеся к высшей нервной деятельности. Воздействуя на сложные механизмы работы головного мозга, мы помогаем пациентам тренировать речевые навыки и в конечном итоге восстанавливать речевую функцию.
Маленьким пациентам с нарушениями речи очень важны индивидуальные занятия
На стыке психиатрии и реабилитации
Наш центр является неотъемлемой частью психиатрической службы города. Удивительно, но многие москвичи до сих пор не знают, что целый ряд городских медицинских организаций, относящихся непосредственно к сфере психиатрии, не занимается лечением тяжелых хронических заболеваний, таких как, например, шизофрения, а действует в сфере так называемой «малой» или «пограничной» психиатрии. Восстановление речи после острых инсультов, формирование бессудорожной речи у пациентов с заиканием, развитие речи у детей с расстройствами аутистического спектра – это тоже психиатрия, но та ее часть, которая не имеет ничего общего с распространенными стереотипами.
Идеальный момент для нейрореабилитации
Основная миссия нашего Центра – сделать так, чтобы максимальному числу пациентов помощь была оказана именно в период «окна терапевтических возможностей», то есть тогда, когда у нас есть максимальный шанс восстановить деятельность головного мозга. Современная реабилитационная медицина располагает огромными возможностями, но важно попасть во временное окно, которое не позволит погибнуть большому количеству мозговых клеток.
Дальнейший успех реабилитационных мероприятий менее выражен. За год мы успеваем оказать помощь пациенту дважды: через три месяца после окончания первого лечебно-реабилитационного курса можно вновь получить направление и пройти повторное лечение в нашем Центре.
Например, молодым пациентам после черепно-мозговых травм и инсультов нам удается практически полностью восстановить речевую функцию. Но таких же потрясающих результатов иногда удается достичь и у пациентов зрелого и преклонного возраста.
Говорят, что уровень нейропластичности измерить нельзя; это не совсем так. Конечно, нет волшебного термометра, который бы точно измерял, пластичность мозговых функций. Однако мы располагаем целым рядом инструментальных исследований, которые позволяют нам проникнуть в тайны мозга и уточнить его возможности. Например, кроме структурной магнитно-резонансной томографии (МРТ), мы используем данные есть фМРТ (функциональная МРТ), с помощью которой становится возможным не только визуализировать ткани, но и наглядно определить, как функционирует мозг, как идет процесс кровоснабжения тех или иных его областей во время умственных нагрузок. Это косвенный признак, но для нас он очень информативен.
Кроме того, определение ряда специфических маркеров, определяемых нашей лабораторией в сыворотке крови пациентов позволяет специалистам строить прогноз успешности нейрореабилитационных мероприятий.
Известно, что у головной мозг пациентов, которые в течение жизни занимались интеллектуальной деятельностью, активно тренировали свое внимание и память, совершенствовали логическое мышление, обладает большей нейропластичностью. Соответственно, пациенты с такой историей имеют более высокие шансы на восстановление поврежденных когнитивных функций
Как проходит нейрореабилитация?
Обычно слово «реабилитация» ассоциируется с как с традиционными методами восстановительного лечения: лечебная физкультура, физиопроцедуры, гидрокинезиотерапия, иглорефлексотерапия, так и с со сложными роботизированными технологиями, которые возвращают пациентам свободу движения и управления своим телом. В нашем центре также представлены данные методы реабилитационных вмешательств.
Особенностью нашего центра является мощный корпус таких специалистов, как логопеды и нейропсихологи. Их работа играет важнейшую роль в восстановлении речи и других когнитивных функций. Нейропсихология и клиническая логопедия – это междисциплинарные специальности, находящиеся на стыке медицины, психологии, педагогики и нейронауки, которая, в свою очередь, также носит интегративный характер. Логопеды и нейропсихологи, работающие в медицинских организациях, обладают несколько иной квалификацией, чем аналогичные специалисты, работающие в образовательных учреждениях. Наши сотрудники имеют обширные знания в области нейрофизиологии, нейроанатомии, нейробиологии помогают устранить самые разные проблемы, возникающие при очаговых повреждениях головного мозга. Так, например, у пациентов после ОНМК нередко возникают разнообразные нарушения глотания, а также дисфония (нарушение голоса), которая создает серьезные препятствия для полноценного общения. Восстановление этих важных функций входит в профессиональные компетенции наших специалистов.
Очень важным компонентом нейрореабилитационного процесса является психотерапевтическая поддержка, осуществляемая врачами психотерапевтами и психологами, которые помогают сформировать у пациента необходимый психологический настрой, справиться с тяжёлыми эмоциональными переживаниями, которые усложняют процесс восстановления.
Как работает с пациентами нейропсихолог?
Групповые занятия с логопедом и нейропсихологом разнообразны как по форме, так и по содержанию. Есть занятия в виде речевых функциональных тренингов, есть комбинированные занятия, на которых специалисты соединяют речевую работу с музыкальной терапией или с компьютерными технологиями. В Центре разработана и успешно применяется компьютерная программа «Восстановление речи в процессе нейрореабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга».
Групповые занятия нравятся всем пациентам
Нейрореабилитация – это труд
Восстановление речи – задача сложная и энергоемкая как для пациента, так и для специалиста. Она требует сил, внимания и терпения от всех участников лечебно-реабилитационного процесса. Сотрудники Центра кропотливо добиваются прогресса в состоянии пациента, делая шаг за шагом на пути к его выздоровлению и замечая те детали, на которые сторонний наблюдатель не обращает внимания.
Наши специалисты видят изменения, которые кажутся незначительными, но на самом деле имеют большое значение: когда пациент стал лучше фокусировать внимание, чуть активнее реагировать на воздействие. Эти маленькие признаки прогресса дают и нам, и пациенту надежду на его выздоровление. С психологической точки зрения, у нас непростая работа: нередко приходится справляться и с разочарованием пациентов, когда они не достигают успеха, и вдохновлять их, если они падают духом.
Не только инсульты
Лучшего результата удается добиться, когда с пациентом работает сплоченная команда
О сроках восстановления и роли телемедицинских технологий
Средняя продолжительность лечебно-реабилитационного курса составляет около тридцати дней. Совершенно очевидно, что за месяц невозможно полностью восстановить высшие психические функции, ведь на то, чтобы создать новые нейронные связи, обычно требуется около года. В связи с этим мы сопровождаем наших пациентов на протяжении длительного времени до тех пор, пока видим позитивную динамику и неисчерпанный реабилитационный потенциал. После курса интенсивного лечения в нашем Центре пациент вместе с выпиской получает подробные рекомендации и методические пособия, по которым сам продолжает регулярно выполнять уже знакомые упражнения. Обычно, пройдя реабилитационный курс в Центре, пациенты получают помощь в поликлинике по месту жительства. Однако амбулаторное звено не всегда располагает достаточными ресурсами, чтобы обеспечить пациенту с речевыми расстройствами грамотное профессиональное сопровождение, так как для этого нужны специалисты с опытом работы в сфере нейрореабилитации.
Нейрореабилитация касается самых глубинных внутренних процессов
Мы рассматриваем возможность наладить постгоспитальное сопровождение наших пациентов при помощи телемедицинских технологий. Говорят, нет худа без добра: пандемия коронавирусной инфекции заставила нас по-новому взглянуть на возможности нейрореабилитации и существенно продвинуться в плане развития телемедицины. Опыт 2020 года позволил нам и нашим специалистам понять, что дистанционное ведение пациентов – реальная задача, дающая хорошие результаты.
Как пациент оказывается в Центре патологии речи и нейрореабилитации?
Взрослых пациентов чаще всего направляют из многопрофильных стационаров, где они проходят лечение в остром периоде заболевания. Кроме того, большая часть больных направляется специалистами первичного звена. Пациент всегда проходит этап первичного комплексного обследования в консультативно-диагностическом отделении Центра (в случае, когда он направляется из многопрофильного стационара, обследование может проводиться заочно на основании подробной медицинской документации). На врачебной (отборочной) комиссии производится оценка реабилитационного потенциала и принимается консолидированное решение о целесообразности госпитализации пациента в Центр.
Может ли пациент получить направление в Центр патологии речи и нейрореабилитации, если он был выписан из стационара более года тому назад?
Да, может. Чтобы пройти все необходимые обследования и получить направление в Центр, ему нужно обратиться к лечащему врачу в поликлинику по месту жительства. Однако стоит помнить, что успех реабилитационных мероприятий зависит от их своевременности: чем раньше вы обратитесь в Центр, тем больше шансов на восстановление высших психических функций.
Как долго пациенту приходится ждать решения комиссии и госпитализации в Центр патологии речи и нейрореабилитации?
Каким образом принимается решение об очередности госпитализации?
Для будущих пациентов Центра нет единой очереди: решение о возможности и целесообразности госпитализации принимается врачебной (отборочной) комиссией по каждому клиническому случаю отдельно, с учетом уровня реабилитационного потенциала пациента. Мы стараемся в первую очередь оказывать помощь гражданам льготных категорий.
Какие есть противопоказания к нейрореабилитации?
Главное медицинское противопоказание – это наличие у пациента тяжелого сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания. Нейрореабилитация – это серьезная работа, которая дает ежедневную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, поэтому пациентам с тяжелыми аритмиями, предрасположенностью к тромбозам стационарное лечение в Центре противопоказано.
Если пациент обездвижен, это не является противопоказанием для получения помощи по нейрореабилитации в условиях стационара, однако вопрос об уходе за пациентом во время пребывания в отделении решается в индивидуальном порядке.
Медицинская помощь в Центре оказывается бесплатно?
Нейрореабилитация (Сергиев Посад)
Нейрореабилитация в клинике «Парацельс», Сергиев Посад
ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).
Вертеброгенные заболевания нервной системы (заболевания позвоночника) составляют практически половину всех случаев обращаемости (48%) к врачу неврологу. Из них на долю поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника приходится 71-82%.
Врачи неврологи Медицинского центра “Парацельс” придают особое значение реабилитации пациентов с патологией позвоночника различных видов.
Благодаря эндовертебральной нейрореабилитации пациент сможет избежать тяжелых осложнений после неврологических, онкологических, кардиологических заболеваний, а также травм и операций на позвоночнике.
Эндовертебральная нейрореабилитация помогает также в лечении таких заболеваний как сколиоз у детей и взрослых, грыжи всех видов, остеофит и др.
Важно своевременно обратиться к врачу неврологу для ранней диагностики при появлении даже слабых симптомов болезни. Чем раньше начать нейрореабилитацию, тем больше шансов на полное восстановление функций организма, так как нарушение строения скелетного отдела влечет за собой нарушение работы других систем организма, особенно страдает нервная и сердечно-сосудистая система пациента.
Кому необходима эндовертебральная нейрореабилитация?
Эндовертебральная нейрореабилитация — это специализированное направление медицины, занимающееся лечением и восстановлением пациентов с заболеваниями, аномалиями развития и травмами позвоночника, расположенного в его канале спинного мозга и связанных с ним периферических нервов. Это высокоточная научная дисциплина находится на стыке сразу нескольких медицинских специализаций — неврологии, ортопедии, физиотерапии и ряда других узких направлений.
Наряду с хирургическим лечением грыж межпозвоночных дисков и сужений (стенозов) его канала, неотъемлемой частью современной хирургии является терапевтическая, нейрореабилитационная помощь при сколиозе, опухолевых образованиях, аномалиях развития, прогрессирующей нестабильности и других локальных патологиях.
Процесс старения и постепенного разрушения позвоночника начинается гораздо раньше, чем становится уместным упоминание о старости — уже с 18-30 лет. И, если не поддерживать, не щадить и своевременно не лечить основу опорно-двигательного аппарата, негативные последствия неминуемы.
В отделении неврологии и физиотерапии нашего центра проводятся процедуры нейрореабилитации по коррекции межпозвонковых дисков, стенозов центрального канала и прочих дегенеративных повреждениях органа. Для их проведения используются самые передовые неинвазивные методики и высокоточный современный физиотерапевтический инструментарий.
Нейрореабилитация применима для лечения следующих заболеваний:
Пациенты с вертебральным синдромом:
Пациенты с нейрональными нарушениями:
Пациенты с нейрососудистыми проявлениями:
Заболевания позвоночника, которые лечит эндовертебральная нейрореабилитация
Как проходит сеанс нейрореабилитации?
Этапы процедуры нейрореабилитации:
Каких результатов можно добиться?
Наши специалисты предлагают комплексное использование научно обоснованных лечебных факторов, что значительно расширяет терапевтические возможности, позволяет в большем объеме оказывать целенаправленное и многостороннее воздействие на патологический процесс заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Нейрореабилитация – это инновационная методика лечения, где проведение лечебно-восстановительных процедур имеют отличительную, комплементарную черту и сокращают процесс лечения заболеваний. То, что порой лечится годами, можно исправить за несколько сеансов нейрореабилитации под контролем опытных специалистов нашего центра.
Преимущества эндовертебральной нейрореабилитации в Медицинском центре “Парацельс”
Современные стандарты диагностики и лечения спинальных патологий в Медицинском центре “Парацельс”, а также опыт и высокая квалификация врачей неврологов обеспечивают хорошие результаты лечения заболеваний позвоночника методами эндовертебральной нейрореабилитации.
Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)
С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”
Нейрореабилитация (Александров)
Нейрореабилитация в клинике «Парацельс», Александров
ВНИМАНИЕ: Доступны онлайн-консультации врачей (более 18 специальностей).
Вертеброгенные заболевания нервной системы (заболевания позвоночника) составляют практически половину всех случаев обращаемости (48%) к врачу неврологу. Из них на долю поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника приходится 71-82%.
Врачи неврологи Медицинского центра “Парацельс” придают особое значение реабилитации пациентов с патологией позвоночника различных видов.
Благодаря эндовертебральной нейрореабилитации пациент сможет избежать тяжелых осложнений после неврологических, онкологических, кардиологических заболеваний, а также травм и операций на позвоночнике.
Эндовертебральная нейрореабилитация помогает также в лечении таких заболеваний как сколиоз у детей и взрослых, грыжи всех видов, остеофит и др.
Важно своевременно обратиться к врачу неврологу для ранней диагностики при появлении даже слабых симптомов болезни. Чем раньше начать нейрореабилитацию, тем больше шансов на полное восстановление функций организма, так как нарушение строения скелетного отдела влечет за собой нарушение работы других систем организма, особенно страдает нервная и сердечно-сосудистая система пациента.
Кому необходима эндовертебральная нейрореабилитация?
Эндовертебральная нейрореабилитация — это специализированное направление медицины, занимающееся лечением и восстановлением пациентов с заболеваниями, аномалиями развития и травмами позвоночника, расположенного в его канале спинного мозга и связанных с ним периферических нервов. Это высокоточная научная дисциплина находится на стыке сразу нескольких медицинских специализаций — неврологии, ортопедии, физиотерапии и ряда других узких направлений.
Наряду с хирургическим лечением грыж межпозвоночных дисков и сужений (стенозов) его канала, неотъемлемой частью современной хирургии является терапевтическая, нейрореабилитационная помощь при сколиозе, опухолевых образованиях, аномалиях развития, прогрессирующей нестабильности и других локальных патологиях.
Процесс старения и постепенного разрушения позвоночника начинается гораздо раньше, чем становится уместным упоминание о старости — уже с 18-30 лет. И, если не поддерживать, не щадить и своевременно не лечить основу опорно-двигательного аппарата, негативные последствия неминуемы.
В отделении неврологии и физиотерапии нашего центра проводятся процедуры нейрореабилитации по коррекции межпозвонковых дисков, стенозов центрального канала и прочих дегенеративных повреждениях органа. Для их проведения используются самые передовые неинвазивные методики и высокоточный современный физиотерапевтический инструментарий.
Нейрореабилитация применима для лечения следующих заболеваний:
Пациенты с вертебральным синдромом:
Пациенты с нейрональными нарушениями:
Пациенты с нейрососудистыми проявлениями:
Заболевания позвоночника, которые лечит эндовертебральная нейрореабилитация
Как проходит сеанс нейрореабилитации?
Этапы процедуры нейрореабилитации:
Каких результатов можно добиться?
Наши специалисты предлагают комплексное использование научно обоснованных лечебных факторов, что значительно расширяет терапевтические возможности, позволяет в большем объеме оказывать целенаправленное и многостороннее воздействие на патологический процесс заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Нейрореабилитация – это инновационная методика лечения, где проведение лечебно-восстановительных процедур имеют отличительную, комплементарную черту и сокращают процесс лечения заболеваний. То, что порой лечится годами, можно исправить за несколько сеансов нейрореабилитации под контролем опытных специалистов нашего центра.
Преимущества эндовертебральной нейрореабилитации в Медицинском центре “Парацельс”
Современные стандарты диагностики и лечения спинальных патологий в Медицинском центре “Парацельс”, а также опыт и высокая квалификация врачей неврологов обеспечивают хорошие результаты лечения заболеваний позвоночника методами эндовертебральной нейрореабилитации.
Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)
С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”
Основные теоретические и практические аспекты нейрореабилитации
В статье обсуждаются основы организации и проведения реабилитации пациентов, перенесших инвалидизирующие неврологические заболевания. Рассматриваются теоретические и практические аспекты и предпосылки эффективной реабилитации, особенности нарушения функционирования неврологических систем при очаговых поражениях головного мозга, анализ которых необходим для общей организации реабилитационного процесса и проведения отдельных видов и методов реабилитации. Раскрываются принципы и особенности деятельности мультидисциплинарной бригады, обеспечивающей адекватное ведение пациентов, перенесших органическое поражение головного мозга. На примере использования препарата Целлекс рассматриваются возможности медикаментозной реабилитации. Проведенное исследование эффективности препарата Целлекс с участием 230 больных, перенесших ишемический инсульт, показало, что Целлекс достоверно повышал уровень восстановления неврологических функций, социально-бытовой адаптации и нормализовал психоэмоциональное состояние пациентов после инсульта.
В статье обсуждаются основы организации и проведения реабилитации пациентов, перенесших инвалидизирующие неврологические заболевания. Рассматриваются теоретические и практические аспекты и предпосылки эффективной реабилитации, особенности нарушения функционирования неврологических систем при очаговых поражениях головного мозга, анализ которых необходим для общей организации реабилитационного процесса и проведения отдельных видов и методов реабилитации. Раскрываются принципы и особенности деятельности мультидисциплинарной бригады, обеспечивающей адекватное ведение пациентов, перенесших органическое поражение головного мозга. На примере использования препарата Целлекс рассматриваются возможности медикаментозной реабилитации. Проведенное исследование эффективности препарата Целлекс с участием 230 больных, перенесших ишемический инсульт, показало, что Целлекс достоверно повышал уровень восстановления неврологических функций, социально-бытовой адаптации и нормализовал психоэмоциональное состояние пациентов после инсульта.
Предпосылки эффективной реабилитации
Цель нейрореабилитации – создание оптимальных условий для активного участия пациента в жизни общества, социально-бытовая адаптация и в конечном итоге улучшение качества жизни как самого больного, так и его родственников. Среди основных задач нейрореабилитации – восстановление жизненных функций человека с помощью физических и психических методов, медикаментозной терапии и выработка системы адаптации при необратимых изменениях, вызванных патологическим процессом.
В процессе восстановления пациента важно учитывать теоретические представления об организации физиологических и патологических движений, формировании кратко- и долговременных компенсаторных процессов поврежденных структур и нарушенных функций, функциональных системах организма. Кроме того, необходимо помнить о влиянии сенсорных и речевых воздействий на эффективность физических методов реабилитации.
На выработку компенсаторных механизмов большое влияние оказывает сигнализация из внешней и внутренней сред организма – так называемая обратная связь [1]. Надежность функционирования головного мозга обеспечивается динамичной межнейрональной деятельностью, которая приводит к морфологически избыточной связи. Реабилитация пациентов, перенесших инвалидизирующие неврологические заболевания, основывается также на системной организации мозговых функций, которая указывает на резервные возможности головного мозга при реорганизации его структур в условиях патологического процесса. Данная реорганизация вызывает двигательное переобучение пациента, что приводит либо к восстановлению, либо к компенсации нарушенных функций.
При проведении нейрореабилитации следует стремиться к истинному восстановлению функций, когда функции полностью возвращаются или максимально приближаются к исходному состоянию. Основной механизм, обеспечивающий истинное восстановление функций, – растормаживание инактивированных нервных элементов с помощью методических приемов, направленных на их стимуляцию.
В случае значительных деструктивных повреждений головного мозга восстановление функций происходит благодаря компенсации за счет сохранных функциональных систем. Данный процесс обеспечивается пластичностью нервных центров и многосторонними анатомическими связями между различными отделами нервной системы. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов и связана с рядом механизмов [2–4]:
Осуществляя медицинскую и социальную реабилитацию, необходимо помнить, что тяжелые неврологические заболевания не только оказывают кратковременное влияние на соматоневрологический статус пациента, но и вызывают длительную инвалидизацию и социальную дезадаптацию.
Медицинская реабилитация реализуется в рамках трех этапов в зависимости от состояния пациента [5]. Первый этап реабилитации при отсутствии противопоказаний проводится в течение острого периода заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Второй этап реабилитации – в течение раннего восстановительного периода, позднего восстановительного периода, периода остаточных явлений заболевания в условиях стационарной реабилитации. Третий этап реабилитации – в течение раннего восстановительного периода, позднего восстановительного периода, периода остаточных явлений заболевания в амбулаторных условиях, а также на дому.
Особенности нарушения функционирования неврологических систем при органических заболеваниях головного мозга
Для организации и проведения адекватной и эффективной реабилитации необходимо учитывать особенности нарушения функционирования неврологических систем при различных органических заболеваниях головного мозга.
Нарушения функционирования двигательной системы
Восстановление двигательных функций у пациента с гемиплегией аналогично развитию младенца, и поэтому последовательность восстановления способности контролировать статику и динамику тела у пациента после, например, сосудистого поражения головного мозга соответствует последовательности стадий развития и роста ребенка. Сначала появляется контроль за движениями головы вслед за переворачиванием, затем – сохранность равновесия в положении сидя и стоя, следом – вертикализация и, наконец, хождение с постепенным повышением степени устойчивости и увеличением скорости перемещения.
Для оценки состояния двигательных функций пациента, прогнозирования результатов реабилитации, а также постановки целей реабилитации необходимо понять, на какой «ступени развития» находится пациент [6]. Поэтому при осмотре следует уделить внимание тому, как пациент контролирует движения, устойчивость туловища и походку. Кроме того, необходимо оценить слабость отдельных мышечных групп и мышц, например, с помощью шкалы Комитета медицинских исследований, а также общую выраженность гемипареза, используя модифицированный Индекс произвольных движений [6].
Нередко для специалистов более значимую проблему представляют пациенты не с выраженным гемипарезом или даже гемиплегией, а с минимальными двигательными нарушениями и прежде всего с так называемой кортикальной рукой. Порой синдром «кортикальной руки» расценивают как поражение периферических нервов, но более тщательный анализ свидетельствует о возникновении данного синдрома вследствие очагового поражения головного мозга, например инсульта.
Ограниченный двигательный дефект, нормальный мышечный тонус, отсутствие анизорефлексии и патологических симптомов еще более дезориентируют специалистов, и они не верифицируют диагноз очагового поражения головного мозга. Кроме того, пациент может не предъявлять субъективные жалобы на слабость в конечностях. В данном случае наиболее чувствительными пробами для оценки состояния кортикоспинальных путей будет выявление тонких движений пальцев верхней конечности или быстрых движений кисти. Положительный результат этих проб соответствует таким двигательно-функциональным проблемам пациентов с отсутствием жалоб на слабость мышц, как трудности при письме. При этом больные описывают данное состояние не как слабость, а как неловкость/неуклюжесть.
Нередко для диагностики синдрома «кортикальной руки» используют различные пробы и тесты, которые позволяют установить легкий двигательный дефект в руке при поднятии и удерживании обеих верхних конечностей (верхняя проба Барре, тест позы Будды, симптом Мингаццини). Опускание одной из рук при закрытых глазах – достоверный показатель легкого двигательного дефицита, а данные методики расцениваются как чувствительные скрининговые тесты для оценки двигательных функций. Однако положительный результат не всегда вызван нарушением функционирования двигательной системы, иногда он может быть обусловлен:
Важно! Двигательные нарушения, которые наблюдаются у больного в постели, могут не совпадать с двигательными нарушениями, проявляющимися при вертикализации и ходьбе.
В то время как существенные двигательные нарушения, диагностированные у пациента в постели, могут быть следствием невнимания, а не слабости, отсутствие признаков мышечной слабости в кровати не исключает тяжелые атактические нарушения, приводящие к трудностям при ходьбе или ее полной невозможности.
В некоторых случаях при осмотре пациентов в кровати выявляется, на первый взгляд, гемиплегия. Однако позже выясняется, что и верхняя, и нижняя конечности способны к самостоятельному перемещению в вертикальном положении. Данное парадоксальное состояние встречается при капсулярном «предупредительном» синдроме или повторных транзиторных ишемических атаках вследствие поражений мелких артерий и артериол головного мозга [6, 7]. Подобные нарушения могут быть вызваны гемодинамически значимыми стенозами внутренней сонной артерии [6]. Причиной капсулярного синдрома также могут быть синдром невнимания и/или апраксия, что необходимо учитывать при определении реабилитационного потенциала и прогнозировании функционального исхода заболевания. Так, у пациентов с обширной зоной поражения в субдоминантном полушарии выраженный гемипарез или гемиплегия достаточно быстро регрессируют по мере разрешения синдрома невнимания [8].
Расстройства движений после перенесенного очагового поражения головного мозга нередко вызваны повышенным мышечным тонусом, который приводит к трудностям в выполнении простых движений, снижению уровня бытовой адаптации и соответственно качества жизни.
Мышечная спастичность, например после инсульта, распределяется неравномерно, что проявляется достаточно типичной для постинсультных двигательных нарушений позой Вернике – Манна. При этом спастичность больше выражена в аддукторах плеча, сгибателях руки и пронаторах предплечья (рука приведена к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе и пронировано, кисть и пальцы согнуты) и разгибателях нижней конечности (бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, стопа ротирована кнутри, наблюдается ее подошвенное сгибание). Кроме того, могут быть и другие типы распределения повышенного мышечного тонуса у пациентов с очаговым поражением головного мозга:
Нарушения функционирования системы чувствительности
Нарушения чувствительности при очаговых поражениях головного мозга представляют собой существенную и порой трудноразрешимую проблему. Так, более чем у 50% пациентов после инсульта нарушается функционирование системы чувствительности. Однако у половины из них адекватно оценить чувствительность и ее изменения не представляется возможным вследствие спутанности сознания или коммуникативных проблем. В то же время грубые нарушения чувствительности, особенно расстройство глубокой чувствительности, могут привести к выраженной инвалидизации, не меньшей, чем вследствие глубоких парезов. Значительно ухудшить психоэмоциональное состояние пациентов могут такие субъективные неприятные ощущения, как онемение и покалывание лица и кистей. В этой связи важно обращать внимание на сенсорные жалобы пациентов, даже если при осмотре чувствительный дефект якобы отсутствует.
При осмотре пациента с органическим поражением головного мозга на предмет установления чувствительных нарушений специалист нередко встречается с рядом трудностей (сонливостью, нарушением речи, когнитивными расстройствами, деменцией, зрительно-пространственными нарушениями), которые мешают точной диагностике. На достоверность результатов осмотра также может влиять сенсорное угасание как проявление зрительно-пространственных нарушений. При сенсорном угасании пациент теряет способность воспринимать тактильное раздражение на одной стороне тела при одновременном тактильном стимулировании обеих сторон, но воспринимает данное раздражение в случае последовательных тактильных стимулов.
Специалисты нередко сталкиваются с достаточно ограниченными нарушениями чувствительности в необычных сочетаниях, прежде всего с хейро-оральным синдромом (табл. 1) [6].
Нарушения высших мозговых функций
Обнаружение тех или иных нарушений высших мозговых функций достаточно важная, но в то же время сложная задача.
Внимание. Недостаток внимания ведет к нарушению концентрации и появлению рассеянности, что может негативно сказаться на результатах реабилитации. Оценка состояния внимания и концентрации должна проводиться у постели больного и базироваться, по крайней мере, на четырех тестах и заданиях:
Память. Нередко у пациентов с органическим поражением головного мозга достаточно трудно установить точную причину расстройства памяти, поскольку встречающееся на фоне поражения мозга нарушение концентрации внимания снижает способность усвоения новой информации. Кроме того, когнитивные дисфункции отмечаются у многих пациентов и до развития заболевания.
Для оценки состояния памяти пациента можно провести краткое исследование [9]:
Речь. Нарушение речи у пациентов с поражением головного мозга проявляются в виде афазии или дизартрии [6]. Чаще всего афазия сочетается с аграфией и алексией. В то же время устная и письменная речь – важные речевые функции, они должны рассматриваться и оцениваться отдельно. При поражении субдоминантного полушария головного мозга возможно развитие апросодии, которая характеризуется потерей способности правильно использовать ударения, колебания тона, интонации и эмоциональные жесты.
Следует проводить дифференциальную диагностику афазии/дисфазии и анартрии/дизартрии. В первые дни после перенесенного очагового поражения головного мозга, например инсульта, нередко может наблюдаться абсолютное отсутствие экспрессивной речи, что происходит чаще всего вследствие грубой афазии. Иногда причиной полного отсутствия экспрессивной речи выступает анартрия как следствие двустороннего поражения ствола головного мозга. В большинстве случаев наблюдается смешанная афазия, то есть сочетание экспрессивной и рецептивной афазии, когда нарушается и продукция, и понимание речи.
Важно! Ряд пациентов страдают так называемым интактным повторением, которое возникает при нарушении кровообращения либо в бассейне передней мозговой артерии (транскортикальная моторная афазия), либо в бассейне задней мозговой артерии (транскортикальная сенсорная афазия). Поэтому, оценивая экспрессивность и импрессивность речи, нельзя ограничиваться вопросами, требующими однозначных утвердительных или отрицательных ответов, и простыми так называемыми социальными диалогами.
При реабилитации пациентов, особенно после инсульта, специалисты встречаются с трудностями при таких видах афазии, как акустико-мнестическая, семантическая, амнестическая.
Синдром игнорирования (неглекта) и сопряженные состояния
При проведении реабилитации важно выявлять у пациентов синдром игнорирования (неглекта) – потерю способности реагировать на внешнее воздействие или воспринимать информацию стороной, противоположной пораженному полушарию головного мозга. По разным данным, синдром отмечается у 33–85% больных с правополушарным инсультом [6] и у 24% – с левополушарным [10]. Синдром неглекта в значительной мере снижает эффективность реабилитации [6, 11] и является одним из основных признаков неблагоприятного прогноза восстановительного лечения [12, 13]. Таких больных необходимо наблюдать с соблюдением специальных правил и принципов.
Признаки синдрома неглекта:
Одно из ярких проявлений синдрома неглекта – синдром Риддоха [13]. Это расстройство оптического восприятия в гомонимных половинах полей зрения при сохранности стереоскопического зрения. Пациент не замечает человека, стоящего у кровати на стороне, противоположной очагу поражения головного мозга, игнорирует слова на левой половине страницы. В выраженных случаях пациенты бреют лишь одну половину лица, не надевают рукав куртки/рубашки на вторую руку. При этом оптический дефект самим пациентом, как правило, не осознается, а при исследовании полей зрения дефект может не обнаруживаться.
Важно! Установление феномена игнорирования левой половины пространства имеет такое же значение в диагностике поражений правого полушария, как и выявление афазии в диагностике поражений левого полушария.
Для диагностики визуального игнорирования можно использовать тест Альберта, который позволяет выявить и количественно оценить пространственное (визуальное) игнорирование [14]. Пациенту предлагают набор отрезков разнонаправленной ориентации, сгруппированных в семь столбцов, и просят перечеркнуть все отрезки. Пропущенные отрезки свидетельствуют о визуальном игнорировании. При этом процент пропущенных отрезков коррелирует со степенью восстановления когнитивных функций через шесть месяцев после проведения исследования.
Мультидисциплинарный принцип ведения пациентов
Одно из важнейших условий эффективной реабилитации – соблюдение мультидисциплинарного принципа ее проведения. Для реализации данного принципа необходимо наличие мультидисциплинарных бригад (МДБ) на этапах стационарной, амбулаторной и домашней реабилитации.
В МДБ входят различные специалисты, которые функционируют не по отдельности, а как единая команда с четкой согласованностью и координированностью действий, что обеспечивает проблемный и целенаправленный подход к проведению реабилитации пациентов. Основные специалисты МДБ – врач, медицинская сестра, врач и инструктор лечебной физической культуры, эрготерапевт, логопед (табл. 2) [15, 16]. Необходимо отметить жизненно важную и уникальную роль медицинской сестры МДБ. Медицинская сестра МДБ прежде всего клинический специалист. Она находится с пациентом 24 часа в сутки, в связи с чем может проинформировать о состоянии пациента остальных членов МДБ, которые общаются с пациентом в течение незначительного периода времени и в основном днем. Одна из основных функций медицинской сестры МДБ – координация процесса реабилитации от поступления пациента до его выписки. Кроме того, в состав МДБ целесообразно включать психолога, нейропсихолога, мануального терапевта, ортопеда-подотерапевта, ассистента среднего медицинского персонала и ассистента – методиста лечебной физической культуры, диетолога, координатора досуга и социального работника.
Преимущества ведения пациента с помощью МДБ [15]:
Основные направления деятельности МДБ:
Для обеспечения согласованности действий всех членов МДБ необходимо проводить собрания МДБ для совместной выработки стратегии и тактики лечения. На таких собраниях происходит знакомство всех членов МДБ с новыми пациентами, членам бригад сообщается о положительных или отрицательных изменениях в состоянии пациентов, обозначаются реальные цели лечения и согласовываются соответствующие действия для их достижения, составляется план выписки. Ниже приведена примерная схема проведения собраний МДБ [15].
Деятельность МДБ отличает мультидисциплинарное целевое планирование, которое основывается на эффективной оценке потребностей пациентов и составлении программ для их реализации, обеспечивает координацию усилий членов МДБ и направлено на повышение роли самого пациента в программе лечения, а также своевременное поступление пациента на лечение ко всем необходимым специалистам.
Для целевого планирования реабилитационного лечения необходимо вовлечь в процесс пациента и его родственников. Определяются проблемы, потребности, надежды пациента, устанавливаются его физические, психоэмоциональные и социальные ресурсы. Для этого используются оценочные и измерительные шкалы, тесты, формы и опросники, оценка состояния пациента проводится всеми специалистами МДБ (табл. 3) [10, 16, 18–35].
Реабилитационные цели отличаются следующими параметрами и характеристиками:
Так, долгосрочные цели определяют, что пациент будет в состоянии делать после выписки или через определенный промежуток времени (через несколько недель или месяцев). Эти цели задают направление деятельности, на котором фокусируются усилия всех членов МДБ, и отражают следующие вопросы:
При разделении долгосрочных целей на этапы можно выделить краткосрочные цели, достижимые для как самого пациента, так и для членов МДБ в течение дней – недель.
Восстановление двигательных, чувствительных, когнитивных функций, уровень социально-бытовой адаптации, купирование болевых синдромов у пациентов после инсульта, а также качество их жизни в существенной степени зависят от своевременного и адекватного применения методов физической и нейропсихологической реабилитации, осуществления правильного ухода, соблюдения мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов. Однако, согласно результатам различных исследований, существенную роль в комплексной реабилитации и повышении ее эффективности играет медикаментозная терапия [2, 36–40].
Главное условие, которому должны соответствовать препараты, используемые в реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями, – благоприятное воздействие на процессы нейропластичности тканей головного мозга. Кроме того, к перспективным направлениям медикаментозной реабилитации также относят использование предшественников компонентов клеточных мембран с нейромедиаторными, нейротрансмиттерными и нейрорецепторными свойствами и препараты, восстанавливающие синаптические передачи.
Одним из лекарственных средств, которое в полной мере отвечает представленным требованиям, является препарат Целлекс. В его состав входят ряд сигнальных белков и пептидов – факторы роста и дифференцировки нервных клеток, а также сигнальные молекулы клеточных ядер, цитоплазмы и межклеточного матрикса с молекулярной массой от 10 до 250 кДа.
Основные клинические эффекты Целлекса связывают с существенным уменьшением или полным устранением последствий перенесенного повреждения мозгового вещества, обусловленного, в частности, ишемией, посредством нормализации кровоснабжения и белкового синтеза, восстановления баланса нейротрансмиттеров и нейромедиаторов, а также активации процессов нейрорегенерации и нейрорепарации.
Целлекс обладает прямым нейрорепаративным действием, что обусловлено входящими в его состав тканеспецифическими сигнальными белками и полипептидами – факторами роста и дифференцировки нервных клеток и сосудов.
В экспериментальных условиях было показано, что нейропротективное действие Целлекса связано с наличием в его составе сигнальных молекул. Это ведет к конкурентному ингибированию сигналов к апоптозу, которое обеспечивает сохранение нейронов в зоне пенумбры, торможению местной воспалительной реакции и уменьшению отека, а также восстановлению локального кровотока ишемизированной зоны с ее реперфузией, превосходящей уровень до ишемии.
Отмечено тканеспецифическое и системное репаративное действие препарата с восстановлением регенеративного и репаративного потенциала клеток мозга [41], активизацией процессов нейропластичности и синаптогенеза сохраненных нейронов, что крайне важно для проведения результативной и эффективной реабилитации.
Первичное нейропротективное действие Целлекса способствует уменьшению очага некроза мозговой ткани за счет прерывания процесса апоптоза в зоне пенумбры [42]. Кроме того, на фоне терапии Целлексом наблюдается уменьшение выраженности перифокального отека в зоне пенумбры [43].
Для изучения влияния нейроцитопротективной терапии на повышение эффективности комплексной реабилитации пациентов после инсульта нами было проведено исследование.
Цель и задача исследования
Цель исследования – повысить эффективность реабилитации постинсультных пациентов. Задача исследования – проанализировать эффективность препарата Целлекс у пациентов, перенесших инсульт, по таким критериям, как степень восстановления неврологических функций, уровень социально-бытовой адаптации, психоэмоциональное состояние.
Анализу были подвергнуты результаты лечения 230 пациентов (124 женщин и 106 мужчин), перенесших ишемический инсульт. Возраст пациентов от 32 до 82 лет, средний возраст – 65,3 года.
Пациенты были разделены на две группы по 115 человек в каждой. Группы были стандартизированы по различным показателям: возрасту, полу, степени выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровню бытовой адаптации, а также проводимым видам и методам физической, физиотерапевтической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации (принцип matched-controlled) (табл. 4). Одна группа получала препарат Целлекс, вторая – нет. Целлекс назначался в течение первых шести месяцев инсульта и вводился подкожно по 0,1 мг (1 мл) один раз в сутки в течение десяти дней. Через месяц после окончания первого проводился повторный аналогичный курс.
При анализе результатов лечения учитывались следующие параметры: восстановление неврологических функций, уровень социально-бытовой адаптации, психоэмоциональное состояние.
Нарушение и степень восстановления неврологических функций определялись с помощью индекса Бартел [44], шкалы Линдмарка [45] и Скандинавской шкалы [46]. По индексу Бартел оценивались двигательные функции и бытовая адаптация, по шкале Линдмарка – функции движения и чувствительности, по Скандинавской шкале – двигательные, речевые функции, ориентация во времени, пространстве и собственной личности. Вычислялась средняя арифметическая сумма баллов, набранная по трем перечисленным шкалам. Значение менее 30% баллов от максимального количества расценивалось как отсутствие восстановления, 30–49% – минимальное восстановление, 50–74% – удовлетворительное, 75–94% – достаточное, более 94% – полное восстановление.
Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон [27]: отсутствие бытовой адаптации – 0 баллов, минимальная адаптация – 1–29 баллов, удовлетворительная – 30–45 баллов, достаточная – 46–58 баллов, полная – 59 баллов. Кроме того, оценивалась способность к независимому выполнению отдельных бытовых навыков (использование туалета, умывание, принятие ванны, одевание, прием и приготовление пищи, вождение автомобиля, сексуальная активность).
Психоэмоциональное состояние оценивалось с помощью опросника Бека [33] и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда [47], на основании которых в процентном отношении устанавливалось среднее значение распространенности депрессии в каждой группе пациентов. При наличии депрессии с помощью опросника Бека также определялась степень ее выраженности.
Критерии включения пациентов в настоящее исследование:
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью пакетов программы SPSS 16.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений применялись критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ², точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности. Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р 2 рассматривалось как некорректное, применялся точный критерий Фишера.
Результаты и их обсуждение
Согласно результатам исследования, применение Целлекса повышало эффективность реабилитации пациентов после инсульта (полученные результаты статистически значимы). Так, в группе пациентов, которым назначался Целлекс, достаточная и полная степень восстановления неврологических функций отмечалась у 68,7% больных, а в группе сравнения – только у 31,3% (р