Незрелая тератома что это такое
Незрелые тератомы состоят из производных трех зародышевых листков: эктодермы, мезодермы и эндодермы; в отличие от зрелых тератом они содержат незрелые или эмбриональные структуры. Эти опухоли называли по-разному: солидная тератома, злокачественная тератома, тератобластома, тератокарцинома и эмбриональная тератома. Эти названия были обусловлены тем, что незрелые тератомы неправильно считали смешанными герминогенными или вторичными злокачественными опухолями, происходящими из зрелых доброкачественных тератом. В них часто присутствуют, а иногда и преобладают зрелые ткани. Незрелая тератома яичников — редкая опухоль, составляющая менее 1 % тератом этой локализации.
В отличие от зрелой кистозной тератомы, чаще диагностируемой в репродуктивный период, хотя и встречающейся в любом возрасте, пик заболеваемости незрелой тератомой приходится главным образом на первые две декады жизни. Эти опухоли не развиваются после наступления менопаузы. По определению, незрелая тератома содержит незрелые компоненты нервной ткани. По мнению Norris и соавт., степень дифференцировки этих опухолей определяется исключительно количеством незрелой нервной ткани. Также могут присутствовать нейробластомные элементы, глиальная ткань, незрелые ткани мозжечка и коры мозга. Гистологическая дифференцировка этих опухолей основана на количестве и степени незрелости клеток.
Первая степень (G1) представлена зрелой тератомой, содержащей редкие незрелые очаги, а при G3 большая часть новообразования представлена эмбриональной тканью с атипией и митотической активностью. У старших пациенток по сравнению с молодыми первичная опухоль имеет более низкую степень дифференцировки. При зрелой опухоли с хорошо дифференцированными элементами (солидная зрелая тератома) устанавливают степень G0.
Незрелые тератомы почти никогда не бывают двусторонними; крайне редко в противоположном яичнике обнаруживают доброкачественную тератому. При первичном хирургическом лечении могут быть выявлены множественные имплантаты незрелой тератомы в брюшной полости; прогноз при этом тесно связан с гистологической степенью дифференцировки и числом метастазов. Norris и соавт. обследовали 58 пациенток и сообщили о различной 5-летней выживаемости в зависимости от степени дифференцировки первичных незрелых тератом: при высокодифференцированных (G1) — 82 %, умереннодифференцированных(G2) — 63 %, низкодифференцированных (G3) — 30 %. Эти результаты получены до применения многокомпонентной химиотерапии (ХТ).
Для точного определения степени дифференцировки необходимы множественные биопсии первичной опухоли и широкие срезы биоптатов или полное удаление имплантатов. В большинстве случаев последние более дифференцированы, чем первичная опухоль. Степень дифференцировки как самой опухоли, так и ее имплантатов устанавливают по наименее зрелой ткани. Для больных со зрелыми глиальными метастазами прогноз хороший, с незрелыми — плохой.
Степень дифференцировки опухоли и желание пациентки иметь детей — факторы, определяющие объем хирургического вмешательства и последующей адъювантной терапии. Поскольку опухоль редко бывает двусторонней, выполняют одностороннюю аднексэктомию с удалением многочисленных имплантатов. Абдоминальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией не показана, поскольку она не влияет на исход заболевания. Хотя некоторые авторы выполняют цистэктомию при ранних стадиях и высокой степени дифференцировки опухоли, такой подход требует осторожности. ЛТ малоэффективна.
При высокодифференцированной первичной опухоли (G1) и всех метастазах брюшины, если таковые имеются, степени дифференцировки G0 дальнейшее лечение не требуется.
Однако, если основная опухоль умеренно- или низкодифференцированная (G2 или G3), а имплантаты или рецидивы имеют степень дифференцировки G1, G2 или G3, показана трехкомпонентная химиотерапия (XT). Рекомендации по использованию адъювантной химиотерапии (XT) при низкодифференцированной опухоли I стадии основаны на исследованиях, выполненных до того, как в практику вошло тщательное хирургическое стадирование. Cushing и соавт. обследовали 44 девочек и девушек моложе 15 лет после полной резекции незрелых тератом любой степени дифференцировки.
У 31 пациентки была чистая незрелая тератома, а у 13 — незрелая тератома с микроскопическими очагами опухоли желточного мешка. Общая и 4-летняя безрецидивная выживаемость в обеих группах составила 100 и 97 % соответственно. Только в 1 случае смешанной опухоли с компонентом новообразования желточного мешка понадобилась химиотерапия (XT). Авторы сделали вывод, что большинству детей и подростков с полностью удаленными незрелыми тератомами яичников любой степени дифференцировки достаточно одного хирургического лечения. Они советуют избегать адъювантной химиотерапии (XT) в этой группе пациенток. Схема VAC доказала свою высокую эффективность.
DiSaia и соавт. сообщили о нескольких больных с диссеминированной незрелой тератомой, получивших химиотерапию (XT) по этой схеме.
Во время лапаротомии «second-look» у них не обнаружили незрелых тканей, а оставшиеся перитонеальные имплантаты содержали только зрелые элементы. Этот феномен назвали химиотерапевтической ретроконверсией незрелой тератомы яичников, похожей или идентичной синдрому созревания тератомы при несеминомных герминогенных опухолях яичек. За период наблюдения у этих пациенток не возникли рецидивы, зрелые имплантаты, очевидно, оставались в статическом состоянии, подтверждая предшествующее общее правило.
Curry и соавт. представили опыт лечения 25 больных (средний возраст к моменту постановки диагноза 19 лет) с незрелыми тератомами яичников. В этом исследовании 4 пациентки получили послеоперационное дистанционное облучение таза или живота в самостоятельном виде либо в сочетании с химиотерапией (XT) одним препаратом, 2 — химиотерапии (XT) в режиме монотерапии и 2 — не получили никакого лечения, кроме хирургического. Все 8 женщин умерли от опухоли, наибольший период выживаемости составил 40 мес, 6 из 8 пациенток прожили менее 12 мес. после первичного лечения. Следующие 5 больных получили послеоперационную ПХТ по схеме MAC или ActFUCy; 2 оставались живы через 73 и 50 мес. после начала XT. ПХТ по схеме VAC (винкристин 1,5 мг/м2, дактиномицин 0,5 мг и циклофосфамид 500 мг) получили остальные 12 пациенток.
Препараты вводили в/в еженедельно в течение 12 нед., а затем 5-дневный в/в курс проводили каждые 4 нед. в течение 2 лет.
На момент публикации 10 пациенток с первоначальным ответом на химиотерапию (XT) были живы через 16—28 мес. после ее начала. Из 12 больныхдвое не прореагировали на химиотерапию (XT): одна умерла через 3 мес, а другая — через 26 мес. после лечения.
Специалисты GOG провели лечение 20 больных после полной резекции незрелых тератом по схеме VAC. Неудачное лечение отмечено только в 1 случае, причем терапия была назначена после выявления рецидива. Из 8 пациенток с поздними стадиями заболевания или рецидивными поражениями после неполной резекции только 4 прореагировали на схему VAC. Группа врачей из M.D. Anderson Hospital сообщила о ремиссии после первичной химиотерапии (XT) по схеме VAC у 15 (83 %) из 18 пациенток. GOG провела лечение поздних стадий или рецидивных незрелых тератом, используя XT по схеме VBP. Из 26 больных 14 (54 %) выжили без признаков болезни. Creasman лечил 6 пациенток с незрелыми тератомами, используя схему MAC: у всех отмечена отдаленная выживаемость. Schwartz при I стадии заболевания обычно назначает 6 циклов VAC.
При поздних стадиях заболевания автор проводил 12 циклов XT, а затем контрольную лапаротомию «second-look». Из 29 пациенток у 24 лечение было успешным. 4 из 5 больных с персистирующими остаточными опухолями удалось спасти.
В настоящее время большинство исследователей при Iа стадии высокодифференцированных(G1) незрелых тератом ограничиваются односторонней овариэктомией. При Iа стадии со степенью дифференцировки G1, G2, а также при поздних стадиях заболевания после хирургического лечения назначают схему VAC. Три курса XT столь же эффективны, как и большее их число, особенно после полного удаления опухоли.
Bonazzi и соавт. из Италии сообщили о собственном опыте лечения 32 больных с чистыми незрелыми тератомами, которые составили 28 % всех герминогенных опухолей в их практике. У 29 пациенток была I или II стадия, из них у 24 высоко- и умереннодифференцированные (G1, G2) опухоли. Только органосохраняющую операцию (одностороннюю овариэктомию или цистэктомию) выполнили 22 больным. Из 32 пациенток хирургическое вмешательство с сохранением фертильности выполнили в 30 случаях. У 5 из 6 женщин, желавших иметь детей, было 7 беременностей, закончившихся рождением 7 нормальных новорожденных. XT после хирургического лечения проводили только при опухолях I и II стадий степени дифференцировки G3 или при III стадии заболевания. Противоопухолевую XT на основе препаратов платины получило 10 пациенток. При медиане наблюдения 47 мес. (диапазон 11 — 138 мес.) все 32 больные были живы, без признаков рецидивирования.
В настоящее время консервативное лечение герминогенных опухолей стало нормой. Даже при распространенном процессе можно провести одностороннюю овариэктомию с полным хирургическим стадированием и сохранением матки и другого яичника. К счастью, большинство герминогенных опухолей яичников диагностируют на ранней стадии; они чаще всего ограничены одним яичником. Короткие курсы XT показали отличные результаты. Это важно, поскольку нарушения менструальной функции (вплоть до аменореи) во время XT обусловлены ее продолжительностью. Впоследствии может нарушаться фертильность.
Однако отмечено, что у многих пациенток с герминогенными опухолями после лечения наступила беременность и они родили здоровых детей. Чем моложе женщина, тем меньше риск нарушения менструального цикла и бесплодия, и это справедливо для большинства пациенток с герминогенными опухолями. У женщин старшего возраста, в пременопаузе, например, при РМЖ наблюдается другая ситуация.
Во время химиотерапии (XT) в большинстве случаев развивается аменорея, нормальный менструальный цикл восстанавливается у небольшого числа женщин, таким образом, имеет место преждевременное прекращение функции яичников.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Онкология»
Материалы конгрессов и конференций
VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
НЕЗРЕЛЫЕ ТЕРАТОМЫ ЯИЧНИКОВ
(клинико-морфологические особенности, лечение)
И.Ю. Давыдова, В.В. Кузнецов, А.И. Карселадзе, О.В. Губина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Одной из самых серьезных проблем современной онкогинекологии являются опухоли яичников. Первое место по частоте занимают эпителиальные новообразования.
Целый ряд редких опухолей яичников так и не знаком широкой аудитории онкогинекологов. К их числу относятся незрелые тератомы яичников (НТЯ), которые составляют 1% всех новообразований женской гонады и стоят на 3-ем месте по частоте среди герминогенных опухолей яичников после дисгерминомы и опухоли эндодермального синуса.
По определению классификации ВОЗ незрелыми называются тератомы, содержащие эмбриональные ткани наряду с дефинитивными, зрелыми тканевыми структурами. Чаще всего определяются ткани нервной системы на разных стадиях эмбриональной дифференцировки, хотя могут выявляться элементы типа эмбрионального хряща и другие незрелые ткани.
В гистологической классификации ВОЗ незрелые тератомы относятся к герминогенным опухолям яичников и входят в группу тератом.
Невзирая на отсутствие структур, имеющих формальные морфологические признаки злокачественности, незрелые тератомы обладают способностью к экстраорганной диссеминации и даже метастазированию. При этом и диссеминаты, и метастазы могут торпидно существовать годами, не вызывая значительных функциональных нарушений. В тех редких случаях, когда есть возможность сравнения микроскопической структуры первичной опухоли и диссеминатов или метастазов, выявляются убедительные признаки созревания опухолевых клеток во вторичных очагах по сравнению с первичной опухолью. В то же время внезапное прогрессирование процесса с летальным исходом структурно может быть связано с появлением анаплазированных элементов на фоне созревшей опухолевой ткани.
Подобное разнообразие клинического течения заболевания, естественно, сказывается на тактике лечения больных с незрелыми тератомами яичников.
До сих пор ведутся дискуссии о том, нужна ли химиотерапия, если морфологические признаки злокачественности не определяются? Чем предопределена клиническая стабилизация процесса в тех случаях, когда химиотерапия, по существу, не имеет клеточной мишени для воздействия
Целью настоящего исследования были:
Материалом для нашего исследования послужили данные о 79 больных, получавших лечение с 1966 по 2000 гг.
Для проверки гипотезы о возможности созревания злокачественных герминогенных опухолей через стадию незрелых тератом в работу была включена группа больных, в опухолевой ткани которых на фоне преобладания участков незрелой тератомы выявлялись фокусы злокачественных герминогенных новообразований.
В работе Гохта показано наличие определенной группы макрофагов, вырабатывающих фактор, способствующий росту глии. С целью уточнения роли этих макрофагов в незрелых тератомах яичников у части больных нами было проведено иммуногистохимическое исследование материала для выявления CD-68 положительных макрофагов в опухолевой ткани и динамики их количества в процессе прогрессии заболевания.
Стадия заболевания определялась на основании классификации Международной федерации акушеров и гинекологов.
Гистологическая градация незрелых тератом яичника по степеням зрелости производилась по методу Norris, которая учитывает нарастание незрелого нейрогенного эпителия.
Большинство больных находились в возрастном интервале от 15 до 25 лет. При статистической обработке материала доказано отсутствие статистически значимой разницы в выживаемости в зависимости от возраста.
У 81,1% больных была I стадия заболевания; II стадию заболевания мы не наблюдали; у 18,9% пациенток была III стадия заболевания.
Патогномоничных клинических проявлений при НТЯ не выявлено.
Основными жалобами, сопровождающими данное заболевание, являются боль в животе как острого, так и тупого характера, увеличение живота. Реже больные предъявляли жалобы на повышение температуры тела, нарушение менструальной функции.
Инструментальные методы исследования, УЗИ, внутривенная урография, рентгеновская компьютерная томография позволяли предположить тератоидный характер новообразования, однако тип тератомы (зрелая или незрелая) данные методы не определили ни в одном наблюдении.
Макроскопически незрелая тератома представляет собой кистозное или кистозно-солидное образование преимущественно больших размеров.
Как правило, адгезия опухоли к окружающим органам и тканям была следствием микроперфорации капсулы новообразования или сопровождала распространенный опухолевый процесс. У каждой четвертой больной отмечен перекрут ножки опухоли.
Микроскопически незрелая тератома содержит, как правило, структуры и зрелой тератомы, на фоне которых происходит размножение клеток незрелой нейрогенной природы или незрелого хряща.
НТЯ характеризуются специфическими формами диссеминации и рецидивирования. Диссеминаты или рецидивы могут быть представлены как производными одной тканевой направленности, так и элементами всех зародышевых листков.
К первой группе относятся больные с глиоматозом брюшины. Мы наблюдали 7 больных с этим редким видом диссеминации. Глиоматоз брюшины является специфической формой диссеминации незрелой тератомы. Обнаруженные диссеминаты по брюшине и в большом сальнике представляли собой разрастания нейроглиальной ткани. У 2 больных обнаружены микрометастазы в большом сальнике, визуально и пальпаторно не определяемые.
Имплантаты нейроглии растут под мезотелиальным покровом, однако никогда не прорастают в органы брюшной полости. Глиоматоз брюшины не зависит от степени дифференцировки первичной опухоли.
Течение глиоматоза относительно доброкачественное. Так, ни в одном наблюдении мы не видели сдавления органов с нарушением их функции. При рецидиве заболевания также возможен глиоматоз брюшины.
Бывает и другой тип диссеминации, когда рецидивная опухоль представлена производными всех тканевых элементов, которые были в первичном очаге.
Рецидивные опухоли или диссеминаты могут или совпадать по степени зрелости с первичной опухолью или отличаться как в сторону понижения, так и в сторону повышения степени дифференцировки.
Приведем примеры. Больной 21 года по поводу незрелой тератомы яичника была выполнена односторонняя аднексэктомия. Гистологически определялась незрелая нейроглиальная ткань, представленная коммитированными клетками. Через 2 мес. отмечено прогрессирование заболевания. Рецидивная опухоль была удалена. Гистологическое заключение: более зрелая нейроглиальная ткань. Больная жива 15 лет.
В другом наблюдении у больной 18 лет первичная опухоль была представлена незрелой тератомой. Микроскопически опухоль была представлена сравнительно зрелой глиальной тканью. Через 1,5 мес. Отмечено прогрессирование болезни. Рецидивная опухоль в малом тазу и брюшной полости удалена. Микроскопически отмечено снижение дифференцировки опухоли до скоплений коммитированных клеток. Больная умерла через 8 мес. от прогрессирования заболевания.
Механизм созревания рецидивов в определенной мере прояснило изучение динамики числа специфических макрофагов, дающих положительную CD-68 реакцию, которое показало, что в незрелой нервной ткани CD-68 положительные макрофаги определяются как единичные. В участках зрелой глии CD-68 положительные макрофаги обычно формируют гнездные скопления, порой занимающие все поле зрения как в первичной опухоли, так и в рецидивной. И всегда число CD-68 положительных макрофагов однозначно повышается по мере созревания нейрогенных элементов в сторону нейроглии.
Незрелая тератома метастазирует, по данным наших исследований, в 18,5% случаев в печень, легкие, кости. Течение метастатического процесса может быть различным: от агрессивного до торпидного, как, например, в следующем клиническом наблюдении. Больной 15 лет выполнена экстирпация матки с придатками по поводу незрелой тератомы яичника III стадии. Через 6 мес. после комплексного лечения возникли множественные метастазы в легких с обеих сторон до 8 см в диаметре, метастазы в печень. При трансбронхиальной биопсии обнаружена идентичность метастатической опухоли и первичного новообразования. Больная была выписана с рекомендацией проведения симптоматического лечения. Через 15 лет динамики со стороны метастазов в легких и печени не наблюдалось. Больная живет 21 год, хотя признаки дыхательной недостаточности сохраняются.
Несмотря на возможность относительно доброкачественного течения НТЯ при наличии метастазов, 5-летняя выживаемость таких больных была существенно ниже и составила 38,8 % в сравнении с 80% в группе пациенток, у которых метастазирования не наблюдалось.
Прогрессирование незрелой тератомы может быть обусловлено присутствием в опухоли саркоматозного компонента и плоскоклеточного рака, несмотря на общепринятое мнение, что плоскоклеточный рак может развиваться в дермоидной кисте. Дальнейшее прогрессирование будет обусловлено соматическим компонентом опухоли.
Вторая группа смешанных опухолей была включена в исследование с целью проверки гипотезы о возможности трансформации злокачественных герминогенных опухолей в более зрелые структуры. До сегодняшнего дня большинство авторов считает зрелые и незрелые тератомы результатом созревания гоноцитов, дающих начало и злокачественным герминогенным опухолям. Следовательно, логически можно предположить, что наличие соматических структур одновременно с герминогенными означает склонность опухоли к повышению дифференцировки и созреванию. Если это так, то гипотетически злокачественные герминогенные опухоли, сочетающиеся с незрелой и даже зрелой тератомой, должны протекать более благоприятно, чем в чистом виде. Однако прогностически эта группа ничем не отличалась от течения злокачественных герминогенных новообразований без присутствия незрелой тератомы.
Частота рецидивов и метастазов при смешанных НТЯ выше по сравнению с «чистыми» НТЯ. Смешанные НТЯ в 53% наблюдений метастазировали в забрюшинные лимфоузлы, печень, легкие.
Отдельно следует остановиться на лечении незрелых тератом яичников. Большинству больных проведено комбинированное лечение, включающее операцию и химиотерапию. Односторонняя аднексэктомия выполнена подавляющему большинству пациенток. Мы должны подчеркнуть, что трактовка результатов проведенной химиотерапии затруднена, поскольку больные лечились в разное время, получали самые разнообразные схемы химиотерапии. Тем не менее, предварительные результаты анализа этих данных говорят о следующем.
Традиционные схемы химиотерапии с применением препаратов платины, блеомицина, этопозида, винбластина существенно влияют на выживаемость (рис. 1).
Тератома
Зрелая тератома относится к герминогенным опухолям. В зависимости от дифференцировки тканей тератомы делят на зрелые (дермоидная киста) и незрелые (тератобластома).
Зрелая кистозная тератома является одной из наиболее распространенных опухолей в детском и юношеском возрасте, опухоль может встречаться даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о ее тератогенном происхождении. Зрелая тератома встречается в репродуктивном возрасте, в постменопаузальном периоде (как случайная находка). Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных производных всех трех зародышевых листков с преобладанием эктодермальных элементов. Этим определяется термин «дермоидная киста». Опухоль является однокамерной кистой (редко наблюдается многокамерное строение), всегда доброкачественная и лишь изредка проявляет признаки малигнизации. В структуру дермоидных кист включен так называемый дермоидный бугорок.
Симптомы Тератомы:
Симптоматика дермоидных кист мало отличается от симптоматики доброкачественных опухолей яичников. Дермоидная киста не обладает гормональной активностью, редко обусловливает жалобы Болевой синдром отмечается в небольшом числе наблюдений. Общее состояние женщины, как правило, не страдает. Иногда появляются дизурические явления, чувство тяжести внизу живота. В ряде случаев происходит перекрут ножки дермоидной кисты, возникает симптоматика «острого живота», требующая экстренного оперативного вмешательства.
Относительно редким аутоиммунным осложнением зрелых тератом яичника является анемия. Ее развитие связывают с кроветворной тканью в структуре опухоли, вырабатывающей антигенно-измененные эритроциты. В подобных случаях после удаления опухоли наступает полное выздоровление.
Дермоидная киста нередко сочетается с другими опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественный процесс, в основном плоскоклеточный рак.
Диагностика Тератомы:
Диагноз устанавливают на основании клинического течения заболевания, двуручного гинекологического исследования, применения УЗИ с ЦДК, лапароскопии.
При гинекологическом исследовании опухоль располагается в основном кпереди от матки, округлой формы, с гладкой поверхностью, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции. Диаметр зрелой тератомы составляет от 5 до 15 см.
Эхография способствует уточнению диагноза зрелых тератом (выраженный акустический полиморфизм).
В качестве дополнительного метода в диагностике зрелых тератом после применения УЗИ возможно использовать РКТ.
При лапароскопии дермоидная киста имеет неравномерный желтовато-белесоватый цвет, при пальпации манипулятором консистенция плотная. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет расположение кисты в переднем своде, в отличие от опухолей других видов, обычно располагающихся в маточно-прямокишечном пространстве. Ножка дермоидной кисты обычно длинная, тонкая, на капсуле могут быть мелкие кровоизлияния.
Лечение Тератомы:
Лечение зрелых тератом хирургическое. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от величины объемного образования, возраста пациентки и сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. У молодых женщин и девочек следует по возможности ограничиться частичной резекцией яичника в пределах здоровой ткани (кистэктомия). Предпочтительно использовать лапароскопический доступ с применением эвакуирующего мешочка. У пациенток пери-менопаузального возраста показана надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон. Допустимо удаление придатков матки с пораженной стороны, если матка не изменена.
