Тактика применения уросептиков в общей практике
Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.
Таблица 1. Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам
Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.
Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.
Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.
Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.
Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.
Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.
В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.
При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.
Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.
Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.
Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).
Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.
Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.
С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.
При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.
Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.
β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.
Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.
Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.
Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.
Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.
Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.
Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.
Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.
Нитрофураны
Полезное
Смотреть что такое «Нитрофураны» в других словарях:
Нитрофураны — Нитрофураны группа антибактериальных средств. К нитрофуранам чувствительны грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также хламидии и некоторые простейшие (трихомонады, лямблии). Обычно Нитрофураны действуют на микроорганизмы… … Википедия
Нитрофураны — производные Фурана, в котором атом водорода замещен нитрогруппой. Н. обладают широким спектром антимикробного действия, в основе которого лежит их способность тормозить дыхание микробной клетки. В хирургии Н. применяют при лечении ран и… … Большая советская энциклопедия
нитрофураны — нитрофур аны, ов, ед. ч. р ан, а … Русский орфографический словарь
Антибиотики — Тест на чувствительность бактерий к разным антибиотикам. На поверхность чашки Петри, на которой растут бактерии, положе … Википедия
Пиелонефрит — (от греч. pýelos лоханка и nephrós почка) воспалительное заболевание чашечно лоханочной системы и паренхимы почек. Вызывается кишечной палочкой, стафилококком, синегнойной палочкой, протеем и др. Различают вторичный (ему предшествуют др.… … Большая советская энциклопедия
Цистит — I Цистит (cyctitis; греч. kystis мочевой пузырь + itis) воспаление мочевого пузыря. В урологической практике термин «цистит» часто используют для обозначения симптоматической мочевой инфекции, которая характеризуется воспалительными изменениями… … Медицинская энциклопедия
Фурамаг — Действующее вещество ›› Фуразидин (Furazidin) Латинское название Furamag АТХ: ›› J01XE Производные нитрофурана Фармакологическая группа: Другие синтетические антибактериальные средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› L08.9 Местная… … Словарь медицинских препаратов
ЦИСТИТ — – воспаление мочевого пузыря. Предрасполагающими факторами для развития цистита являются травма его слизистой оболочки, застой крови в венах таза, гормональные нарушения, авитаминозы, переохлаждение и др. Большое значение имеет нарушение… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Дизентерия — (греч. dysentería, от dys. приставка, означающая затруднение, нарушение, и énteron кишка) острое или хронически рецидивирующее инфекционное заболевание человека, сопровождающееся преимущественным поражением толстого кишечника. … … Большая советская энциклопедия
Фурацилин — лекарственный препарат из группы нитрофуранов (См. Нитрофураны); оказывает противомикробное действие в отношении стафилококков, стрептококков, дизентерийной палочки и др. Применяют наружно в растворах и мазях для лечения и предупреждения… … Большая советская энциклопедия
Химиотерапевтические средства — условное название различных групп лекарственных препаратов, применяемых для химиотерапии и химиопрофилактики. В качестве Х. с. используют вещества природного происхождения (например, ряд антибиотиков) и синтетические препараты (например,… … Большая советская энциклопедия
Применение нитрофуранов при инфекции мочевых путей
В последнее время к ним увеличивается интерес из-за низкого уровня резистентных штаммов возбудителей мочевой инфекции, в то время как отмечается рост устойчивости E.coli к триметоприм/сульфаметоксазолу (ТМП/СМХ), ампициллину, амоксициллину, защищенным бета-лактамам, хинолонам.
Практикующие врачи должны быть знакомы с данными о резистентности возбудителей в том или ином регионе и учитывать их при принятии решений о назначении эмпирической терапии по поводу ИМП, т. к. резистентность возбудителя к применяемому препарату повышает риск неэффективности проводимого лечения.
В течение последних 9 лет НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск) и кафедра клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии в сотрудничестве с ведущими урологическими клиниками Российской Федерации проводят серию исследований по единым шифрам UTIAP, которые направлены на изучение спектра возбудителей и мониторинг антибиотикорезистентности основных уропатогенов.
Всего проведено три исследования: UTIAP-1 (1998 г.), UTIAP-2 (2002 г.) и UTIAP-3 (2005 г.). (1) (таблица 1 и 2).
Антибиотики и антимикробные препараты, уровень резистентности к которым превышает 20% – ампициллин и ко-тримоксазол по критериям, принятым международными сообществами (IDSA,EAU, AUA), не могут рассматриваться как средства эмпирического выбора для терапии амбулаторных ИМП. Антибиотики, обладающие высокой микробиологической активностью в отношении основных возбудителей амбулаторных неосложненных ИМП (в первую очередь E.coli), – фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), цефалоспорины II-III (цефуроксим, цефтибутен), нитрофурантоин. Не все из перечисленных антимикробных препаратов, несмотря на высокую микробиологическую активность, имеют одинаковое клиническое значение для терапии неосложненных ИМП. Кроме уровня резистентности в регионе, необходимо учитывать такие характеристики, как безопасность и переносимость, фармакокинетический профиль, доказанную в клинических испытаниях эффективность препарата. Высокой активностью против E.coli, выделенной у пациентов с неосложненными ИМП, обладают цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим и цефтибутен). В то же время b-лактамы в целом менее эффективны при терапии ИМП по сравнению с фторхинолонами, т. к. при их введении достигаются более низкие концентрации в моче. Именно поэтому b-лактамные антибиотики нельзя использовать для терапии ИМП короткими курсами (3-5 дней). К третьей группе можно отнести препараты, уровень резистентности к которым является промежуточным, – примитивные хинолоны и амоксициллин/клавуланат. Резистентность уропатогенных E.coli к ранним («примитивным») хинолонам, налидиксовой и пипемидиновой кислотам в России относительно низкая (8,9%), однако в 2 раза превышает уровень резистентности к фторированным хинолонам – норфлоксацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину. Ранние хинолоны необходимо принимать не реже 4 раз в сутки для создания достаточных концентраций в моче, что резко снижает комплаентность пациентов к этим уросептикам. Сравнительные клинические испытания, проведенные у пациентов с неосложненными ИМП, выявили достоверно более высокий микробиологический эффект и лучшую переносимость фторхинолонов (норфлоксацин) по сравнению с ранними хинолонами (налидиксовая кислота). Учитывая угрозу роста антибиотикорезистентности в целом и к возбудителям ИМП в частности, необходимо принимать во внимание свойство ранних хинолонов индуцировать развитие резистентности не только к самим ранним хинолонам, но и к фторхинолонам (1).
По данным исследований антибиотикорезистентности у возбудителей мочевой инфекции у амбулаторных больных в Москве (исследования UTIAP с 1998 по 2005 гг.), основными возбудителями амбулаторных ИМП являются представители семейства Enterobacteriaceae, которые были выделены в 86% случаев. При этом наиболее частым уропатогеном является E.coli, которая встречалась у 90% пациентов. Другие возбудители встречались значительно реже. В 16% случаев были выделены другие представители семейства Enterobacteriaceae: Klebsiella spp., P.mirabilis и Enterobacter spp., в то время как грамположительные микроорганизмы – Staphylococcus spp., Enterocccus spp. и S.agalactiae – в 10,% случаев.
В таблице 3 представлены возбудители неосложненной (НИМП) и осложненной (ОИМП) инфекции мочевых путей у амбулаторных пациентов в разные временные интервалы в Москве (2).
При осложненных инфекциях нижних мочевых путей достоверно реже встречается E.coli (53% и 80,9%) и достоверно возрастает доля таких возбудителей как P.aeruginosa (4,5% и 0%) и E.faecalis (9,1% и 4,2%).
При исследованиях UTIAP доля неосложненных ИМП составляла 37,6%, а осложненных – 38,8%. (2)
Одним из самых частых осложняющих факторов является мочекаменная болезнь и, как следствие, наличие конкрементов в почках или мочевыводящих путях – 48,5%. Другими частыми осложняющими факторами были: сахарный диабет – 24,2%, значительно реже встречались состояния после операций – 3,%, инфравезикальная обструкция – 6,1% и др.
Данные по исследованию чувствительности основного возбудителя НИМП кишечной палочки представлены в таблице 4.
Сидоренко С.В. с соавторами (3) при исследовании 375 штаммов – возбудителей мочевой инфекции в Москве, также подтверждает приоритет кишечной палочки среди всех возбудителей НИМП. Далее, значительно отставая по значимости, следуют Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter, из грамположительных – Enterococcus faecalis. Штаммы кишечной палочки были высокочувствительны к нитрофуранам – 88%, в частности к нитрофурантоину. Критерии эффективности к фуразидину и калиевой соли фуразидина в настоящее время не разработаны. Однако, среднегеометрические значения МПК этих соединений значительно ниже, чем у нитрофурантоина, что свидетельствует об их большей антибактериальной активности.
Полученные в ходе исследования данные значительно не отличаются от данных других исследований по изучению резистентности возбудителей мочевой инфекции. Среди грамотрицательных возбудителей число чувствительных штаммов к ко-тримоксазолу отмечено в 47-75%.
В то же время обращает на себя внимание рост резистентных штаммов к хинолонам. Так, чувствительность к налидиксовой кислоте среди энтеробактерий отмечена в 70,8-79%, а к ципрофлоксацину – в 82,3-85,7% соответственно (3). Это, конечно, связано с тем, что в исследовании принимали участие не только больные с неосложненной, но и с осложненной инфекцией мочевых путей, и мужчины с бактериальным простатитом.
Только у одной пациентки результаты лечения расценены как неудовлетворительные: у женщины с хронической инфекцией мочевых путей на фоне мочекаменной болезни (микролит в правой почке) и циститом на фоне 5-ти дневного лечения фурамагом произошла смена возбудителя: до лечения выделяли Staphylococcus epidermidis 10 в 4 степени, после лечения – Streptococcus adalactae 10 в 4 степени, хотя Streptococcus adalactae является нормальной микрофлорой влагалища (контрольные посевы мочи производились через 2-3 недели т. н. «периода очищения», т. е. пациенты не принимали никакой противовоспалительной терапии).
Хорошая и отличная бактериологическая эффективность фурамага при лечении ИМП продемонстрирована у 39 пациентов, что составило 97,5%, у 1 пациентки (2,5%) бактериологический эффект отсутствовал. Хорошая клиническая эффективность отмечена у 35 пациентов (87%).
Только одна пациентка отметила головокружение на фоне приема фурамага, после лечения головокружение прекратилось. Остальные больные нежелательных побочных реакций во время терапии фурамагом не отметили. Аллергических реакций, связанных с приемом препарата, у пациентов не отмечено. Таким образом, переносимость препарата была отличной у 39 пациентов (97,5%).
Такие хорошие результаты лечения объясняются тщательным отбором больных для лечения фурамагом. Как видно из таблиц мы в основном отбирали больных с колибациллярной и энтерококковой инфекцией, которые наиболее чувствительны к фурамагу. Учитывая рост и значимость энтерококковой инфекции мочевых путей в последнее время, а также возрастающую резистентность возбудителей мочевой инфекции ко многим антибиотикам наблюдается ренессанс нитрофуранов, эффективность и безопасность которых проверена временем.
Нитрофураны еще долгое время будут в арсенале врачей для лечения неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей, при лечении асимптоматической бактериурии у беременных, а также в качестве профилактики рецидивирующей мочевой инфекции и санации мочевых путей перед урологическими операциями, дистанционным дроблением камней, эндоскопическими операциями и другими урологическими операциями.
Этиотропная терапия острых кишечных инфекций
Доступность статистической информации о заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Российской Федерации не улучшается.
Доступность статистической информации о заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в Российской Федерации не улучшается. Сложности в получении объективной информации о фактической этиологической структуре ОКИ ведут к тому, что практические врачи ориентируются в большинстве случаев на собственный опыт и региональные данные. Активное внедрение в практическую деятельность стационаров страховой медицины требует максимального снижения стоимости обследования и лечения пациентов и, как следствие, ведет к упрощению диагностики, зачастую в ущерб ее качеству, а также применению препаратов преимущественно отечественного производства.
Ежегодно в США патогенные микроорганизмы, передающиеся пищевым путем, вызывают около 76 млн случаев кишечных инфекций, в том числе 325 000 больных госпитализируется и 5 000 умирает. Только число случаев шигеллеза по оценкам экспертов составляет около 450 000, из них около 6 000 госпитализируется; а инфекции, вызванной норовирусами, — около 23 млн., из которых почти 40% связано с пищевым путем передачи. Число же официально регистрируемых случаев ОКИ в Российской Федерации в десятки раз меньше и не превышает 700 000 в год.
Немаловажной проблемой диагностики кишечных инфекций является формальный подход не только к назначению диагностических исследований, но и к оценке их результатов. Так, например, проведенный нами анализ 1522 историй болезни пациентов гражданских и военных стационаров, перенесших ОКИ в 2003–2006 гг., показал, что при поступлении их в стационар осмотр стула не проводился или данные о результатах осмотра отсутствуют в 31,4% историй болезни при легком течении заболевания, 16,6% — средней степени тяжести и 42,7% при тяжелом течении. Отсутствие патологических примесей в испражнениях отмечено у 32,8% больных с легким течением кишечной инфекции, 21,9% — среднетяжелым и даже у 6,1% — тяжелым.
Копрологические исследования чаще всего не проводятся при тяжелом течении болезни — 36,14%, в то время как при легком течении и средней степени тяжести болезни таких случаев было достоверно меньше — 11,06% и 5,78% соответственно (p > 0,001). При копрологическом исследовании патологических изменений в копрограмме не обнаружено в среднем у 29,83% больных при легкой степени тяжести кишечной инфекции, 11,02% — средней и 7,84% тяжелой. В то же время, несмотря на выявление копрологических признаков колита у 13,6% пациентов с острым гастроэнтеритом и у 25,5% острым энтеритом, изменения в окончательный диагноз внесены не были. А в тех случаях, когда в диагнозе отмечено наличие колита, копрологические признаки отсутствовали у 50,6% больных острым гастроэнтероколитом 46,1% — острым энтероколитом.
Диагностические посевы испражнений выполнялись у 49,0% пациентов двукратно, 23,5% — трехкратно и 17,0% — однократно. С увеличением степени тяжести эпизода ОКИ увеличивалась доля пациентов, у которых диагностические исследования проводились однократно. Так, при легком течении заболевания в 57,5% случаев выполнены три и более диагностических посева испражнений для выявления патогенной микрофлоры и всего лишь в 18,8% случаев исследования выполнялись однократно. При средней степени тяжести инфекции трехкратные посевы проведены в 19,9%, а однократные — в 15,6% случаев, в то время как у 64,5% больных выполнено два посева. При тяжелом течении заболевания в 44,4% случаев микробиологические исследования выполнены лишь один раз. Вместе с тем серологические исследования с целью установления этиологии заболевания проводятся чаще при тяжелом течении болезни — 58,54%, чем при среднетяжелом — 25,2% и легком — 19,22% (p Купить номер с этой статьей в pdf
Нитрофураны что это антибиотики или
Антибактериальные препараты. Часть 5. Гликопептиды, Нитрофураны, Полимиксины (полипептиды), Фениколы и др
Механизм действия
Гликопептиды нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Оказывают бактерицидное действие, однако в отношении энтерококков, некоторых стрептококков действуют бактериостатически.
Спектр активности
Гликопептиды активны в отношении грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов: стафилококков (включая MRSA, MRSE), стрептококков, пневмококков (включая АРП), энтерококков, пептострептококков, листерий, коринебактерий, клостридий (включая C.difficile).
Грамотрицательные микроорганизмы устойчивы к гликопептидам.
Нежелательные реакции
Почки: обратимое нарушение функции почек (увеличение содержания креатинина и мочевины в крови, анурия)
ЦНС: головокружение, головная боль.
Ототоксичность: понижение слуха, вестибулярные нарушения при использовании ванкомицина (у больных с нарушенной функцией почек).
Местные реакции: боль, жжение в месте введения, флебит.
Аллергические реакции: сыпь, крапивница, лихорадка, анафилактический шок (редко).
Гематологические реакции: обратимая лейкопения, тромбоцитопения (редко).
ЖКТ: тошнота, рвота, диарея.
Печень: транзиторное повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы
Телаванцин (вибатив). Имеет бактерицидную активность исключительно против грамположительных бактерий. Телаванцин ингибирует синтез клеточной стенки и нарушает целостность клеточных мембран.
Показания:
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей, нозокомиальная пневмония (включая ИВЛ-ассоциированную пневмонию).
Противопоказания:
Повышенная чувствительность к телаванцину, острая почечная недостаточность, терминальная стадия почечной недостаточности, одновременное в/в введение нефракционированного гепарина натрия, т.к. АЧТВ продлевается от 0 до 18 ч после введения телаванцина, детский возраст до 18 лет, беременность, период грудного вскармливания.
Arikayce — антибиотик широкого спектра действия, который, в том числе, способен бороться со штаммами резистентными к цефалоспорину.
Прежде всего Arikayce нацелен на борьбу с распространенными смертельно опасными инфекциями легких — это повышает спрос на препарат компании Insmed. Был одобрен FDA в 2018 г.
Антимикробная активность
Диаминопиримидины характеризуются широким антибактериальным спектром.
Активны в отношении грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий:
1. наиболее чувствительны: Staphylococcus spp., S. aureus, Streptococcus spp., S.pyogenes, S. pneumoniae, E. faecalis, Enterobacteriacae, E. coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp.
2. наименее чувствительны: H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Proteus spp., P. vulgaris, P. mirabilis, P. rettgeri.
3. мало чувствительны: H. pertussis, M. catarrhalis, P. aeruginosa, Clostridium spp., Bacteroides spp
Механизм действия
Диаминопиримидины избирательно ингибируют в микробной клетке фермент редуктазу дигидрофолиевой кислоты (дигидрофолатредуктазу), который катализирует процесс биосинтеза тетрагидрофолиевой кислоты. Снижение биосинтеза тетрагидрофолиевой кислоты ограничивает в дальнейшем синтез пуриновых и пиримидиновых оснований и обеспечивает только бактериостатический эффект.
Фармакокинетика
Диаминопиримидины хорошо всасываются из ЖКТ при приеме внутрь, обладают высокой биодоступностью, хорошо проникают в органы, ткани, биологические жидкости, проходят гистогематические барьеры, проникают в грудное молоко, выводятся преимущественно почками.
Место в антимикробной терапии
Показания:
1. Инфекции мочевыводящих путей (неосложненные).
2. Малярия.
3. Пневмоцистоз.
4. Токсоплазмоз.
Диаминопиримидины в виде монотерапии применяются ограниченно. Область их применения определяется преимущественной активностью (антимикробной или антипротозойной) и особенностями фармакокинетики.
Противопоказания:
1. Гиперчувствительность.
2. Беременность.
3. Кормление грудью.
4. Применение у детей до трех месяцев.
5. Заболевания кроветворной системы.
6. Нарушения функции почек.
Побочные эффекты
1. Кожно-аллергические: кожная сыпь, кожный зуд.
2. Гематологические: анемия мегалобластная и фолиеводефицитная, лейкопения, цитопения, агранулоцитоз.
3. ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, атрофический глоссит.
4. ЦНС: вялость, головная боль, лихорадка, полиневриты.
5. Мочевыводящая система: кристаллурия, особенно при кислой реакции мочи или при длительном применении высоких доз ЛС.
6. Органы дыхания (очень редко): легочные инфильтраты типа аллергического или эозинофильного альвеолита (первые симптомы – кашель, одышка)
Оксазолидиноны
Линезолид (зивокс) действует в основном на грамположительную флору, устойчивую к другим антибиотикам:
— На стафилококки (в том числе MSRA и ципрофлоксацин-резистентный золотистый стафилококк)
— Стрептококки (в том числе против БГСА), на пневмококки, устойчивые к цефтриаксону и макролидам
— Энтерококки (в том числе ванкомицин-резистентных)
— Коринобактерии, листерии, микобактерии
— Обладает антианаэрбной активностью (бактероиды, клостридии, пептострептококк)
— Практически не активен в отношении грамотрицательной флоры.
— Устойчивы: энтеробактерии, включая кишечную палочку, клибсиелла, синегнойная палочка, ацинетобактер.
Показания к назначению:
• Тяжелые стафилококковые и пневмококковые пневмонии (вне- и внутрибольничные);
• Осложненные и неосложненные инфекции кожи и мягких тканей;
• Энтерококковая инфекция, резистентная к гликопептидам;
• Осложненные ИМВП (+ЦС III-IV– при предполагаемой сочетанной грамотрицательной и грамположительной инфекции);
• Бактериемия или сепсис (в том числе катетер-ассоциированный);
• Инфекционный эндокардит
• Перитонит у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе.
Необходимо иметь в виду, что у больных с внебольничной пневмонией или инфекцией кожи и мягких тканей линезолид не должен быть препаратом первой линии эмпирической терапии, т.к. это может способствовать увеличению вероятности возникновения резистентности к данному препарату.
Тедизолид (сивекстро)
Применение: осложненные инфекции кожи и мягких тканей, вызванные: Staphylococcus aureus (включая метициллинрезистентные (MRSA) и метициллинчувствительные (MSSA) штаммы); Streptococcus pyogenes (группа А бета-гемолитических стрептококков); Enterococcus faecalis.
Противопоказания:
Повышенная чувствительность к тедизолиду; возраст до 18 лет (безопасность и эффективность у данной возрастной группы не установлены).
Ограничения к применению:
Повышенная чувствительность к другим оксазолидинонам в анамнезе. НЯ: тошнота, головная боль, диарея, рвота.
Полимиксины (полипептиды)
Полимиксины действуют на цитоплазматическую мембрану бактериальной клетки, взаимодействуя с фосфолипидами.
Основное клиническое значение имеет активность полимиксинов в отношении синегнойной палочки, т.е. это бактерицидные препараты с узким спектром действия.
Полимиксин В, предназначенный для парентерального введения, в течение многих лет рассматривался как резервный препарат, применяемый при лечении синегнойной инфекции.
Полимиксин М использовался внутрь при кишечных инфекциях. В настоящее время применяются ограниченно, чаще в виде «местных» лекарственных форм.
Колистин
Бацитрацин (цикатрин, полибактрин); (+ неомицин=банеоцин)
Механизм действия
Полимиксины оказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением целостности цитоплазматической мембраны микробной клетки.
Спектр активности
Полимиксины активны в отношении грамотрицательных бактерий, таких как E.coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, энтеробактеры, синегнойная палочка. Умеренно чувствительны фузобактерии и бактероиды (кроме B.fragilis).
Природной устойчивостью обладают протей, серрация, грамотрицательные кокки и вся грамположительная флора.
Полимиксин В (аэроспорин)
• Синегнойная инфекция при ее устойчивости к уреидопенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам.
• Тяжелые грамотрицательные инфекции (кроме протейной), вызванные множественноустойчивыми госпитальными штаммами.
• Бактериальные инфекции глаз (местно).
• Наружный отит без повреждения барабанной перепонки (местно)
Полимиксин М
Активен в отношении грамотрицательных бактерий:
• Кишечная и дизентерийная палочки.
• Возбудителя брюшного тифа.
• Возбудителя паратифа А, Б.
• Синегнойная палочка.
Показания к применению:
Инфекционные энтероколиты (воспаление тонкой и толстой кишки вследствие микробного заражения).
Дизентерия.
Местно:
• При инфицированных ожогах.
• Вяло заживающих ранах.
• Пролежнях (омертвении ткани, вызванном длительным давлением на них вследствие лежания).
• Некротических язвах (образовании дефектов кожных покровов или слизистых в местах их омертвения).
• Гнойных отитах (воспалении полости уха).
В настоящее время полимиксины парентерально используется как препараты «глубокого» резерва при лечении инфекции, вызванных грамотрицательной флорой с устойчивостью к другим препаратам.
По сравнению с ЦС и АГ, полимиксины отличаются большой токсичностью (особенно нефротоксичностью).
Противопоказания: почечная недостаточность, миастения, ботулизм (может быть нервно-мышечная блокада).
Хлорамфеникол (левомицетин)
• Активен в отношении кокковой флоры (стрептококки, пневмококки, стафилококки), грамотрицательной флоры (гемофильной палочки, сальмонеллы, шигеллы, иерсении) и анаэробов.
• Проникает через ГЭБ, в этой связи применяется для лечения гемофилюсных менингитов (назначается парентерально).
• Возможно использование его при генерализованных формах сальмонеллеза, газовой гангрене и брюшном тифе.
• Применяется ограниченно из-за тяжелых нежелательных реакций (аплазия кроветворения и кардиотоксичность) и вторичной резистентности возбудителей.
Тиамфеникола глицинат + ацетилцистеинат
Сопоставим с хлорамфениколом по антимикробной активности и механизму действия, но отличается особенностями биотрансформации в организме (более стабилен), несколько лучше переносится.
Особенно активен в отношении:
• Streptococcus pneumoniae.
• Haemophilus influenzae.
• Klebsiella pneumoniae.
• Некоторых анаэробов.
Комбинированный препарат, действие которого обусловлено компонентами, входящими в его состав; оказывает антибактериальное и отхаркивающее действие (ацетилцистеин).
Противопоказания
• Анемия.
• Лейкопения.
• Тромбоцитопения (в т.ч. в анамнезе).
• Выраженные нарушения функции печени и/или почек.
• Беременность.
• Лактация.
• Повышенная чувствительность к тиамфениколу.
• С осторожностью: почечная недостаточность, недоношенные и новорожденные дети в возрасте до 2 недель.
Побочные действия
• Аллергические реакции.
• Бронхоспазм.
• Транзиторные нарушения кроветворения:
• Ретикулоцитопения, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
• Стоматит.
• Ринит.
• Тошнота.
Синтомицин
Синтомицин, действующим началом которого является хлорамфеникол, исходя из технологии синтеза, экономически более доступен, содержит 50% хлорамфеникола, выпускается только в России в лекарственных формах для местного применения (линимент). Бактериостатическое действие.
Показания:
• Раневая инфекция (II фаза раневого процесса — отсутствие гноя, некротических тканей), вызванная чувствительными микроорганизмами;
• Ожоги 2–3-й степени;
• Длительно незаживающие трофические язвы.
После хирургической обработки ран и ожогов линимент наносят непосредственно на раневую поверхность (после чего накладывают стерильную марлевую повязку) или на перевязочный материал, а затем на рану. Тампонами с линиментом рыхло заполняют полости ран после их хирургической обработки; марлевые турунды с линиментом вводят в свищевые ходы. Кратность нанесения — 1 раз в 1–3 дня, в зависимости от динамики заживления ран.
Рифампицин
• Бактерицидный АБ, обладающий широким спектром действия. Высоко активен в отношении микобактерий: M. Tuberculosis, M. Leprae, атипичных микобактерий (M. Avium).
• Из грамположительных кокков чувствительны: стрептококки, включая пенициллинрезистентный пневмококк, стафилококк, включая PRSA и многие MRSA.
• Из грамотрицательной флоры чувствительны – гемофильная палочка и легионеллы.
• Устойчивы к действию рифампицина бактерии кишечной группы (анаэробы и энтерококки).
• При приеме внутрь препарат высоко биодоступен (95%)
Показания:
• туберкулез, обязательно в сочетании с изониазидом и другими противотуберкулезными препаратами.
• Основное показание:
• профилактика и лечение атипичных микобактериозов у ВИЧ-инфицированных пациентов (в сочетании с азитромицином, кларитромицином и др.);
• лепра;
• легионеллез (в сочетании с макролидами);
• стафилококковые инфекции, вызванные MRSA (в сочетании с ванкомицином).
Оксихинолины
Производные 8-оксихинолина – синтетические химиотерапевтические средства с антибактериальной, противогрибковой и антипротозойной активностью.
Значение этой группы в антимикробной терапии инфекций ограничено из-за:
1. более низкой клинической эффективности, по сравнению с новыми антимикробными ЛС;
2. недостаточно изученными механизмом действия и фармакокинетикой;
3. токсикологических свойств.
К производным оксихинолина относятся нитроксолин (5-НОК), хиниофон (ятрен, хиносульфан) и хлорхинальдол (хлорхинальдин)
Антимикробная активность
Как нитрофураны, производные хинолина обладают активностью в отношении бактерий, простейших, грибов рода Candida.
Устойчивость микроорганизмов к 8-оксихинолинам развивается медленно и не имеет клинического значения. Перекрестная резистентность с антибиотиками и антимикробными ЛС других фармакологических групп практически отсутствует.
Механизм действия
Производные 8-оксихинолина избирательно ингибируют синтез нуклеиновых кислот и репликацию ДНК; образуют комплексы с нуклеиновыми кислотами и с металлосодержащими ферментами микробной клетки; нарушают окислительно-восстановительные процессы в клетке, синтез мембранных белков и дыхательных ферментов.
Противопоказания
1. Гиперчувствительность.
2. Беременность.
3. Кормление грудью.
4. Применение у детей первого месяца жизни и недоношенных.
5. Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.
6. Заболевания зрительного нерва, катаракта.
7. Заболевания периферической нервной системы.
8. Тяжелая недостаточность функции почек и печени.
Противопоказания к применению у новорожденных и недоношенных детей связаны с риском кумулятивного эффекта.
Учитывая особенности токсикологии, недостаточно изученную фармакокинетику, отсутствие достаточно достоверных данных по клинической эффективности у детей применение 8-оксихинолинов в педиатрии следует максимально ограничивать
Побочные эффекты
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд.
ЖКТ: нарушение аппетита, тошнота, рвота.
Печень: повышение активности трансаминаз.
ЦНС: головная боль, головокружение, парестезии, полинейропатии, нарушение зрения, неврит и атрофия зрительного нерва, вялость, заторможенность, ретроградная амнезия
