низкая фракция выброса сердца 27 что делать
Низкая фракция выброса сердца 27 что делать
Любое состояние, ведущее к изменению структуры или функции ЛЖ, может стать ФР развития сердечной недостаточности. Причины возникновения СН у пациентов с нормальной и сниженной ФВ различны, но часто накладываются одна на другую. В промышленно развитых странах ИБС является причиной возникновения СН в 60-75% случаев. АГ способствует развитию СН у 75% пациентов, включая большинство больных ИБС. ИБС и АГ взаимодействуют между собой, увеличивая риск развития СН.
Ревматическая болезнь сердца — основная причина развития сердечной недостаточности среди населения Африки и Азии, особенно в молодом возрасте. АГ также служит значимой причиной СН у африканцев и афроамериканцев. Болезнь Chagas остается существенной причиной СН в Южной Америке, а анемия — частым сопутствующим фактором развития СН во многих развивающихся странах. В процессе социально-экономического развития этих стран эпидемиология СН приобретает черты, характерные для Западной Европы и Северной Америки; при этом основной причиной развития СН становится ИБС.
Влияние сахарного диабета на развитие сердечной недостаточности не до конца понятно, но известно, что СД ускоряет развитие атеросклероза и часто сопутствует АГ.
В 20-30% случаев точная причина сердечной недостаточности со сниженной ФВ неизвестна. У таких больных диагностируют неишемическую КМП, ДКМП или идиопатическую кардиомиопатию (ИКМП). Предшествующие вирусные инфекции, воздействие токсинов, например алкоголя, и применение препаратов при химиотерапии также могут привести к возникновению ДКМП. Злоупотребление алкоголем может способствовать развитию КМП, но просто употребление алкоголя не связано с повышенным риском возникновения СН, а в умеренных дозах — даже защшцает от СН. Появляются все новые доказательства связи ДКМП со специфическими генетическими дефектами, особенно цистоскелета.
Большинство форм семейной ДКМП наследуются по аутосомно-доминантному типу. Мутации в генах, кодирующих белки цистоскелета (десмин, сердечный миозин, винкулин) и белки оболочки ядра (ламин), уже определены. ДКМП также связана с мышечными дистрофиями Duchenne, Becker и конечностно-опоясными миодистрофиями. Состояния, приводящие к повышению сердечного выброса (например, артериовенозный шунт, анемия), редко связаны с развитием СН у пациентов со здоровым сердцем. Однако в присутствии основного структурного поражения сердца такие состояния часто приводят к выраженной хронической СН.
Некоторые сообщения подтвердили, что показатели смертности среди пациентов с СН улучшаются. Тем не менее общий уровень смертности остается выше, чем при многих видах рака, в т.ч. рака мочевого пузыря, молочной железы, матки и простаты. Во Framingham Study медиана выживаемости составила 1,7 года для мужчин и 3,2 года для женщин, при этом только 25% мужчин и 38% женщин выживали в течение 5 лет. Европейские исследования подтвердили этот плохой отдаленный прогноз.
Новые Framingham Study в период с 1950 по 1999 г. выявили увеличение выживаемости пациентов с СН и улучшение качества жизни как у мужчин, так и у женщин, а также общее снижение уровня смертности на 12% каждые 10 лет. Сообщения из Шотландии, Швеции и Великобритании также подтвердили, что показатели выживаемости после выписки из стационара улучшаются. Следует отметить, что показатели смертности от СН во время эпидемиологических исследований были значительно выше, чем во время клинических исследований лечения СН с помощью препаратов и/или имплантируемых устройств. В последних случаях показатели смертности обманчиво низкие, т.к. пациенты, включенные в исследования, обычно моложе, более клинически стабильны и находятся под тщательным клиническим наблюдением.
Фракция выброса левого желудочка сердца: нормы, причины понижения и высокой, как повысить
Симптомы сниженной фракции выброса
Все симптомы, по которым можно заподозрить снижение сократительной функции сердца, обусловлены ХСН. Поэтому и симптоматика этого заболевания выходит на первое место.
Однако, согласно наблюдениям практикующих врачей УЗ-диагностики, часто наблюдается следующее – у пациентов с выраженными признаками ХСН показатель фракции выброса остается в пределах нормы, в то время как у лиц с отсутствующими явными симптомами показатель фракции выброса значительно снижен. Поэтому несмотря на отсутствие симптомов, пациентам с наличием сердечной патологии обязательно хотя бы раз в год выполнять эхокардиоскопию.
Итак, к симптомам, позволяющим заподозрить нарушение сократимости миокарда, относятся:
При отсутствии грамотного лечения систолической дисфункции миокарда такие симптомы прогрессируют, нарастают и все тяжелее переносятся пациентом, поэтому при возникновении даже одного из них следует получить консультацию врача-терапевта или кардиолога.
Нормальные показатели ФВ
Нормальное значение фракции выброса отличается у разных людей, а также зависит от аппаратуры, на которой проводится исследование, и от метода, по которому рассчитывают фракцию.
Усредненные значения составляют приблизительно 50-60%, нижняя граница нормы по формуле Симпсона составляет не менее 45%, по формуле Тейхольца – не менее 55%. Этот процент означает, что именно такое количество крови за одно сердечное сокращение необходимо протолкнуть сердцу в просвет аорты, чтобы обеспечить адекватную доставку кислорода к внутренним органам.
О запущенной сердечной недостаточности говорят 35-40%, еще более низкие значения чреваты скоротечными последствиями.
У детей в периоде новорожденности ФВ составляет не менее 60%, в основном 60-80%, постепенно достигая обычных показателей нормы по мере роста.
Из отклонений от нормы чаще, чем повышенная фракция выброса, встречается снижение ее значения, обусловленное различными заболеваниями.
Если показатель снижен, значит, сердечная мышца не может достаточно сокращаться, вследствие чего объем изгоняемой крови уменьшается, а внутренние органы, и, в первую очередь, головной мозг, получают меньше кислорода.
Иногда в заключении эхокардиоскопии можно увидеть, что значение ФВ выше усредненных показателей (60% и более). Как правило, в таких случаях показатель составляет не более 80%, так как больший объем крови левый желудочек в силу физиологических особенностей изгнать в аорту не сможет.
Как правило, высокая ФВ наблюдается у здоровых лиц при отсутствии иной кардиологической патологии, а также у спортсменов с тренированной сердечной мышцей, когда сердце при каждом ударе сокращается с большей силой, чем у обычного человека, и изгоняет в аорту больший процент содержащейся в нем крови.
Кроме этого, в случае, если у пациента имеется гипертрофия миокарда ЛЖ как проявление гипертрофической кардиомиопатии или артериальной гипертонии, повышенная ФВ может свидетельствовать о том, что сердечная мышца пока еще может компенсировать начинающуюся сердечную недостаточность и стремится изгнать в аорту как можно больше крови. По мере прогрессирования сердечной недостаточности ФВ постепенно снижается, поэтому для пациентов с клинически проявляющейся ХСН очень важно выполнять эхокардиоскопию в динамике, чтобы не пропустить снижение ФВ.
Важный метод диагностики
Исследование сердца ультразвуком
Эхокардиографическое исследование сердечно-сосудистой системы является очень важным и к тому же достаточно доступным методом диагностики. В ряде случае метод является «золотым стандартом», позволяя верифицировать тот или иной диагноз. Кроме того, метод позволяет выявить скрытую сердечную недостаточность, не проявляющую себя при интенсивных физических нагрузках. Данные об эхокардиографии (нормальных показателях) могут несколько разниться в зависимости от источника. Мы приводим нормы, предложенные Американской ассоциацией эхокардиографии и Европейской ассоциацией кардиоваскулярной визуализации от 2015 года.
Размеры камер сердца
Размеры камер сердца — параметр, который определяется для того, чтобы исключить или подтвердить перегрузку предсердий или желудочков.
Левое предсердие. Норма диаметра левого предсердия (ЛП) в мм для мужчин — ≤ 40, для женщин ≤ 38. Увеличение диаметра левого предсердия может свидетельствовать о сердечной недостаточности у пациента. Кроме диаметра ЛП, измеряется также его объем. Норма объема ЛП для мужчин в мм3 составляет ≤ 58, для женщин ≤ 52. Размеры ЛП возрастает при кардиомиопатиях, пороках митрального клапана, аритмиях (нарушениях ритма сердца), врожденных пороках сердца.
Правое предсердие. Для правого предсердия (ПП), как и для левого предсердия, методом ЭхоКГ определяются размеры (диаметр и объем). В норме диаметр ПП составляет ≤ 44 мм. Объем правого предсердия делится на площадь поверхности тела (ППТ). Для мужчин нормальным считается соотношение объем ПП/ППТ ≤ 39 мл/м2, для женщин — ≤33 мл/м2. Размеры правого предсердия могут увеличиваться при недостаточности правых отделов сердца. Легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии, хроническая обструктивная болезнь легких и другие заболевания могут стать причиной развития недостаточности правого предсердия.
ЭХО Кардиография (УЗИ сердца)
Левый желудочек. Для желудочков введены свои параметры, касающиеся их размеров. Так как практикующему врачу представляет интерес функциональное состояние желудочков в систолу и диастолу, существуют соответствующие показатели. Основные показатели размеров для ЛЖ:
Показатели диастолического и систолического объема и размера могут увеличиваться при заболеваниях миокарда, сердечной недостаточности, а также при врожденных и приобретенных пороках сердца.
Показатели массы миокарда
Масса миокарда ЛЖ может увеличиваться при утолщении его стенок (гипертрофии). Причиной гипертрофии могут быть различные заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, пороки митрального, аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии.
Межжелудочковая перегородка. Толщина МЖП у мужчин в мм — ≤ 10, у женщин — ≤ 9;
Медикаментозная терапия больных со сниженной сократительной способностью миокарда, получившая доказательства положительного влияния на их выживаемость с учетом новых требований
Опубликовано в журнале:
« РМЖ » № 1(II), 2018
Профессор Н.А. Мазур, к.м.н. С.В. Миклишанская
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
Резюме
В обзорной статье представлены данные об актуальной проблеме медикаментозной терапии больных со сниженной сократительной способностью миокарда, получившей доказательства положительного влияния на их выживаемость. Показана важность, особенно в условиях наличия ограниченных средств, выделяемых медицинским учреждениям на бесплатное лечение заболевших, использования только тех средств, которые имеют доказательства положительного влияния на сохранение трудоспособности и продолжительность жизни. Дана критическая оценка тому, как сегодня нерационально используются выделяемые средства и личные средства больных. В качестве доказательства наиболее рационального ведения таких больных сравниваются данные, представленные почти одновременно (в 2016 и 2017 гг.) в США и Европе в руководствах по лечению больных сердечной недостаточностью со сниженной сократительной способностью миокарда. Сравнительный анализ показывает, насколько несовершенны имеющиеся представления о том, чем и как лечить таких больных. Демонстрируется важность договоренностей о необходимости выработки общих критериев оценки эффективности средств, используемых для лечения больных. Сегодня принципы, которые были заложены в основу доказательной медицины, требуют существенного уточнения.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка, лечение сердечной недостаточности, доказательная медицина, продолжительность жизни, никорандил.
Для цитирования: Мазур Н.А., Миклишанская С.В. Медикаментозная терапия больных со сниженной сократительной способностью миокарда, получившая доказательства положительного влияния на их выживаемость с учетом новых требований //РМЖ. 2018. № 1(11). С. 68-75.
Drug therapy of patients with reduced myocardial contractility, which has a proven positive effect on patients’ survival, taking into account new requirements
Mazur N.A., Miklishanskaya S.V.
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
Abstract
The article presents data on the current problem of the drug therapy of patients with reduced myocardial contractility, which has a proven positive effect on patients’ survival, for solving the health issues of the country’s population. It is shown, that in the conditions of the limited funds allocated to medical institutions for providing free treatment, it is important to use only those means that have a proven positive effect on retaining the working capacity and life expectancy. A critical assessment is made of the unreasonable way of using the allocated funds and personal money of patients. As the evidence of the most rational management of such patients, the authors use and compare the data presented almost simultaneously (in 2016 and 2017) in the USA and Europe in the Guidelines for the treatment of patients with heart failure with reduced myocardial contractility. Comparative analysis shows the incompleteness of the current ideas about the ways of treating such patients. It demonstrates the importance of agreements on the need to develop common criteria for assessing the effectiveness of the means used to treat patients. Today, the principles, underlying the «evidence-based medicine», require substantial clarification.
Key words: heart failure, left ventricular ejection fraction, heart failure treatment, evidence-based medicine, life expectancy, nicorandil.
For citation: Mazur N.A., Miklishanskaya S.V. Drug therapy of patients with reduced myocardial contractility, which has a proven positive effect on patients’ survival, taking into account new requirements //RMJ. 2018. № 1(11). P. 68-75.
Введение
Терапия ингибиторами АПФ сравнительно редко сопровождается возникновением побочных эффектов. Наиболее частым из них является сухой кашель (до 10% случаев), возможно умеренное повышение уровня креатинина (на 10-15%) и калия в сыворотке крови (на 0,2 ммоль/л). В большинстве случаев умеренное повышение уровня креатинина сохраняется или нормализуется при длительной терапии. Умеренная гиперкалиемия не является показанием для прекращения терапии, но если она превышает 5,5 ммоль/л, то ингибитор АПФ следует отменить. Поэтому во время подбора дозы препарата после очередного ее повышения спустя 1-2 нед., а далее на поддерживающей терапии спустя 3 и 6 мес. необходимо оценить состояние функции почек (уровень креатинина и калия). Но у больных с исходно нарушенной функцией почек эти интервалы между контрольными исследованиями должны быть короче.
Выбор дозы ингибитора АПФ
Впервые терапию начинают с назначения минимальной дозы. После первого приема даже минимальной дозы во избежание избыточного снижения АД в вертикальном положении больному рекомендуется находиться в постели в течение нескольких часов или принять препарат перед сном. Риск гипотонии увеличивается у больных, принимающих большие дозы диуретиков, у больных с гипонатриемией или нарушенной функцией почек, а также у пожилых. Поэтому важно избегать их назначения в течение 24-48 ч после использования больших доз диуретиков, обильного диуреза. До начала терапии ингибиторами АПФ следует отменить калийсберегающие препараты и нестероидные противовоспалительные средства.
Систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. на фоне терапии ингибиторами АПФ и при сохранении удовлетворительного самочувствия больного (отсутствие головокружения, слабости, тахикардии в вертикальном положении) не служит показанием для отмены препарата.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Данная группа препаратов рекомендуется для лечения больных как альтернативная ингибиторам АПФ в тех случаях, когда последние вызывают побочные реакции (кашель, ангионевротический отек). В проведенных исследованиях они оказали положительное влияние на выживаемость больных с СН. Впервые в 2014 г. в работе [7] приведены результаты сравнительной оценки ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II и плацебо у сопоставимых групп больных (всего 4425 человек). Терапия продолжалась 5 лет. Результаты: 1) терапия ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II при сравнении с плацебо снизила летальность (р=0,03), 2) терапия ингибиторами АПФ в сроки от 2 до 5 лет обеспечила более высокую выживаемость (р 5,5 ммоль/л было у 11,8% и 7,2% (р 50 мг/сут.
Не только гипокалиемия, но и относительно невысокие показатели содержания калия в сыворотке крови больного с СН ассоциируются с увеличением риска общей и кардиоваскулярной летальности, а также риска прогрессирования тяжести застойных явлений. Кроме давно известного факта, что гипонатриемия ассоциируется с плохим прогнозом, в последних работах показано, что и гипохлоремия также обладает прогностически неблагоприятным влиянием.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II являются препаратами выбора для лечения больных, у которых возникли побочные эффекты во время приема ингибиторов АПФ (кашель, ангионевротический отек).
Сердечные гликозиды
Это единственная группа препаратов с положительным инотропным и отрицательным хронотропным действием, которая в терапевтических дозах используется для длительного лечения больных с систолической формой СН во всех странах мира. Но в последнем руководстве, принятом в США (2017), эта группа препаратов не рекомендована для лечения больных с СН, что является, вероятно, следствием конкурентной борьбы с ивабрадином (объяснение не представлено). В европейском руководстве сердечные гликозиды остаются в составе средств для лечения данной группы больных. Дигоксин и дигитоксин являются наиболее часто назначаемыми сердечными гликозидами. Дигитоксин метаболизируется в печени, выделяется с желчью, и поэтому его применение наиболее оправданно у больных с нарушенной функцией почек.
Показания для назначения сердечных гликозидов следующие: 1) необходимость замедления ритма желудочков у больных с фибрилляцией предсердий при любой степени выраженности симптомов СН, особенно в комбинации с блокатором бета-адренорецепторов, которая в наибольшей степени обеспечивает урежение частоты сердечных сокращений в покое и во время стресса; 2) улучшение состояния больного с систолической формой СН III-IV ФК, особенно при наличии синусовой тахикардии.
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании DIG было показано, что средняя суточная доза дигоксина составляет 0,375 мг. Эта доза обеспечивает достижение терапевтической концентрации препарата в крови почти у 90% больных и достоверно улучшает качество жизни больных, особенно имеющих очень низкую ФВ ЛЖ. В группе лечения по сравнению с группой плацебо летальность в целом не уменьшилась. Однако дополнительный анализ результатов в подгруппах с различной тяжестью состояния больных выявил наличие достоверного снижения риска летального исхода в группе пациентов более молодого возраста, требовавших меньшего количества диуретиков, с меньшим кардиоторакальным индексом, меньшим уровнем содержания креатинина в крови и более успешным контролем застоя крови в легких, что сочеталось, по-видимому, с необходимостью использования меньших доз дигоксина (концентрация его в крови у этих больных была 1 нг/мл). Очевидно, врачи для достижения терапевтического эффекта были вынуждены назначать более высокую дозу дигоксина. В этой группе летальность изменилась недостоверно, но была выше и была сопоставимой с летальностью в контрольной группе, состоявшей из таких же больных-«двойников» (р=0,08).
Блокаторы бета-адренорецепторов
Сегодня следует учитывать, что кардиоселективные бета-адреноблокаторы, получившие доказательства положительного влияния на выживаемость, разрешено применять у больных любого возраста. Сравнительная оценка карведилола и метопролола резината (исследование СОМЕТ) является примером некорректно организованного исследования, и его результаты нельзя оценивать положительно с позиции точной медицины. Кроме того, общая частота избранной конечной точки на максимальной дозе карведилола была такой же, что и на малоэффективной дозе метопролола тартрата. В итоге только метопролол и бисопролол в адекватно подобранных дозах можно рекомендовать для лечения как имеющие доказательства положительного влияния на выживаемость больных с систолической формой СН.
Общие требования, которые должны быть учтены перед началом терапии больных с систолической формой СН с помощью бета-блокатора:
Как лечить ХСН с сохраненной фракцией выброса: 5 советов от Американской коллегии кардиологов
Примерно половина пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) имеют сохраненную фракцию выброса левого желудочка (ХСНсФВ). При этом эффективные методы терапии ХСНсФВ до сих пор отсутствуют, в связи с чем лечение таких пациентов всегда является трудной задачей для врача.
Эксперты Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) совместно с медицинским порталом Medscape опубликовали 5 небольших советов для врачей, занимающихся ведением пациентов с ХСНсФВ. Далее мы кратко остановимся на каждом из них.
1) Следует помнить о диагностических сложностях ХСНсФВ. Так, до сих пор отсутствует какой-либо тест или биологический маркер, позволяющий с высокой точностью диагностировать ХСНсФВ. Трансторакальное эхокардиографическое исследование является обязательным для пациентов с подозрением на ХСНсФВ, однако наличие диастолической дисфункции, признаков повышения давления наполнения левого желудочка и повышения систолического давления в правом желудочке недостаточно для диагностики ХСНсФВ. Кроме того, пациенты с ХСНсФВ, особенно имеющие ожирение, нередко имеют нормальный уровень NTproBNP.
Одним из диагностических алгоритмов, использование которого может быть рекомендовано для пациентов с подозрением на ХСНсФВ является разработанный Европейским обществом кардиологов алгоритм HFA-PEFF, представляющий собой пятиступенчатую последовательность, включающую оценку предтестовой вероятности, диагностическое обследование, продвинутое обследование и определение этиологии ХСНсФВ.
2) Важно лечить сопутствующие заболевания. Обсуждается, что ХСНсФВ фенотипически гетерогенна. Так, преимущественный вклад в ее развитие могут вносить артериальная гипертония, клапанные пороки, фибрилляция предсердий и др. В связи с чем эксперты подчеркнули важность адекватной терапии каждого из этих сопутствующих, а, возможно, даже и этиологических для ХСНсФВ заболеваний.
3) Следует помнить, что большинство препаратов, успешно использующиеся в терапии пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса, не продемонстрировали свою эффективность у больных с ХСНсФВ.
4) Необходимо помнить о состоянии правого желудочка больных с ХСНсФВ. Легочная гипертония и дисфункция правого желудочка широко распространены у пациентов с ХСНсФВ и являются закономерным последствием повышения давления в левых камерах сердца. В настоящий момент идет несколько исследований, изучающих эффективность терапии, снижающей давление в легочной артерии, у пациентов с ХСНсФВ.
5) Пациенты с рефрактерной ХСНсФВ должны включаться в клинические исследования. Очевидно, что единственным способом улучшить состояние пациентов с рефрактерной к стандартным подходам ХСНсФВ остается их привлечение к участию в клинических исследований инновационных методов терапии (формирование отверстия в межпредсердной перегородке с целью снижения давления в левом предсердии и др.).
Как связаны значения фракции выброса и смертность пациентов с ХСН?
Несмотря на все ограничения, фракция выброса (ФВ) левого желудочка до сих пор остается одним из главнейших параметров, оцениваемых во время эхокардиографии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Известно, что меньшие значения ФВ сопряжены с ухудшением прогноза. При этом данные о частоте смертельных исходов в зависимости от значений ФВ среди пациентов с сохраненной ФВ практически не изучены. В связи с чем целью обсуждающегося исследования стала оценка риска смерти среди пациентов с ХСН в зависимости от их ФВ и пола.
Исследование выполнялось на основании крупного корты пациентов с ХСН из Австралии.
Анализировались данные об исходном значении ФВ левого желудочка и смертельных исходах среди пациентов с ХСН.
В общей сложности участниками исследования стали 237 046 (48%) женщин и 256 109 (52%) мужчины, первое эхокардиографическое исследование которым было выполнено 2000-2019 году.
Средний период наблюдения за участниками составил 5.6 года. За это время было зарегистрировано 119 232 смертельных исходов.
В целом снижение ФВ встречалось чаще у мужчин, по сравнению с женщинами (17.6 против 8.2%). При этом значения ФВ
Таким образом, результаты представленного исследования в очередной раз подтвердили связь меньших значений ФВ левого желудочка со увеличением частоты смертельных исходов среди пациентов с ХСН. При этом у женщин среди пациентов с нормальной ФВ (65-69%) риск смерти также оказывался выше.
Stewart S., et al Eur J Heart Failure. 2020. doi: 10.1002/ejhf.2047.
Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.