низкая реактогенность что это
Комбинированные вакцины
ИНФАНРИКС
Производитель: Бельгия
КФГ: Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша
Клинико-фармакологическая группа: Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша.
При начале курса вакцинации цельноклеточной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной возможно введение последующих доз бесклеточной коклюшно-дифтерийной-столбнячной вакцины и наоборот.
Разовая доза вакцины составляет 0.5 мл. Курс первичной вакцинации состоит из 3 доз вакцины, вводимых согласно Национальному календарю профилактических прививок России в 3, 4.5 и 6 месяцев жизни; ревакцинацию проводят в 18 месяцев.
Перед введением вакцину хорошо встряхивают до образования однородной мутной суспензии и внимательно просматривают. В случае обнаружения посторонних частиц, неразбивающихся хлопьев или изменения внешнего вида вакцину не используют.
Вакцину Инфанрикс вводят в/м и чередуют места введения в течение курса вакцинации.
Вакцину Инфанрикс ни при каких обстоятельствах не вводят в/в.
Исследованные данные свидетельствуют, что вакцина Инфанрикс обладает более низкой реактогенностью по сравнению с цельноклеточными коклюшно-дифтерийно-столбнячными вакцинами.
Побочные реакции в поствакцинальном периоде при первичной вакцинации Инфанриксом (по исследованиям, охватывавшим 11 406 введенных доз).
Побочные реакции после ревакцинации Инфанриксом, проведенной после первичной вакцинации этой же вакциной (по исследованиям, охватывавшим 2 363 введенные дозы)
Побочные реакции после ревакцинации вакциной Инфанрикс, проведенной после первичной вакцинации цельноклеточной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (по исследованиям, охватывавшим 606 введенных доз).
ИНФАНРИКС ГЕКСА
Когда подходит время делать прививки новорождённому малышу, многие родители не задумываются о том, что у них есть право выбора вакцины. Это очень важный момент, поскольку по национальному календарю прививок вакцинацию проводят бесплатно, используя для этой цели недорогие препараты, как правило, отечественного производства. Но по желанию родителей можно подобрать другие вакцины, разрешённые к применению на территории РФ. В этом случае придётся оплатить стоимость препарата из своего кармана.
Не будем сейчас останавливаться на качестве отечественных и импортных препаратов в целом — это вопрос личных предпочтений. Речь ниже пойдёт о прививке «Инфанрикс Гекса» (INFANRIX HEXA) в первую очередь как о заменителе отечественной АКДС и живой вакцины против полиомиелита. Узнаем, что входит в «Инфанрикс Гекса», как ребёнок переносит прививку, есть ли у неё побочные эффекты и по какому графику делать вакцинации.
Описание «Инфанрикс Гекса»
Вакцина является одним из современных комплексных препаратов для профилактики инфекционных заболеваний у детей. Производитель «Инфанрикс Гекса» — британский концерн GlaxoSmithKline, занимающийся разработкой и производством вакцин и других медицинских препаратов. Компания имеет филиалы по всему миру и занимает третье место среди фармацевтических производителей. В России есть совместное предприятие ООО «СмитКляйн Бичем — Биомед», где производится несколько видов вакцин, но «Инфанрикс Гекса» в их число пока не входит. «Инфанрикс Гекса» выпускают на фармацевтическом заводе, расположенном в Бельгии.
В состав вакцины «Инфанрикс Гекса» входят следующие компоненты:
В качестве вспомогательных веществ и консервантов вакцина «Инфанрикс Гекса» содержит соединения алюминия, специальные питательные среды, пертактин и хлорид натрия. В её составе нет солей ртути (мертиолята) и формальдегида. Также ХИБ-компонент препарата содержит антибиотики полимиксин и неомицин, что учитывают если есть у ребёнка аллергия.
К преимуществам вакцины «Инфанрикс Гекса» можно отнести следующие моменты:
Из всех недостатков самый существенный — высокая стоимость препарата. Кроме того, как и с любым импортным лекарством, могут возникнуть проблемы с поставками в Россию.
От каких болезней прививка «Инфанрикс Гекса»
Препарат вызывает выработку иммунитета к шести инфекционным заболеваниям. От каких болезней ставят «Инфанрикс Гекса»?
Инструкция по применению
Вакцина предназначена для профилактики шести инфекционных заболеваний у детей в возрасте от трёх месяцев до пяти лет. Вакцина состоит из двух составляющих. В специальном шприце содержится пять компонентов в виде суспензии. Отдельно во флаконе находится лиофилизированный (высушенный) ХИБ-компонент. Перед применением его разводят суспензией из шприца и вводят ребёнку, используя другую иглу.
По инструкции вакцину «Инфанрикс Гекса» вводят внутримышечно в четырехглавую мышцу бедра (в среднюю треть наружной поверхности бедра).
«Инфанрикс Гекса» можно вводить одновременно с другими разрешёнными вакцинами, за исключением прививки БЦЖ. Уколы делают в разные участки тела. Совместное введение никак не влияет на выработку иммунитета, и не увеличивает количество случаев реакции на вакцинацию. Также «Инфанрикс» можно продолжать курс вакцинаций, начатый другими вакцинами, или заменять его на другие препараты при ревакцинациях.
График прививок «Инфанрикс Гекса»
Схему вакцинации «Инфанрикс Гекса» определяет врач исходя из наставления к препарату и руководствуясь национальным календарём прививок. Вакцину целесообразно применять в сроки, когда по календарю совпадает несколько прививок от болезней входящих в состав «Инфанрикс Гекса» (например, прививка в 6 месяцев).
Сколько раз делают «Инфанрикс Гекса», если весь курс вакцинаций ориентирован только на него? В инструкции рекомендуют такую схему первичной вакцинации:
Таким образом, вводят вакцину трижды по одной дозе. Интервал между прививками должен составлять не менее одного месяца. Если вакцинацию откладывают по каким-либо причинам, следующие уколы делаю с интервалами в 30–45 дней.
Обычно препарат используют в том случае, если ребёнок не получил прививки от гепатита B в полном объёме. При выборе сроков вакцинации врач руководствуется показаниями к прививке против гепатита B. Стандартно эта прививка делается при рождении, в 1 и 6 месяцев. Если требуется, то гепатит B дополнительно вакцинируют при помощи другого моновалентного препарата. Если при рождении ребёнок получил прививку от гепатита B, то «Инфанрикс Гекса» можно ставить в возрасте 6–10–14 недель.
Ревакцинация «Инфанрикс Гекса» проводится однократно через шесть месяцев после последней инъекции, но не позднее полуторагодовалого возраста. В некоторых странах практикуют введение двух доз вакцины в возрасте 3 и 5 месяцев. В этом варианте ревакцинацию делают между 11 и 13 месяцами жизни ребёнка.
Чем заменить «Инфанрикс Гекса»? В возрасте вакцинации против коклюша, дифтерии и столбняка его заменяют АКДС-вакцинами — трехкомпонентным «Инфанрикс», «Тетракок». В других случаях его заменяют на «Инфанрикс ИПВ ХИБ» (АКДС + полиомиелит + гемофильная инфекция), «Инфанрикс Пента», «Пентаксим». При необходимости АКДС комбинируют с моновалентными вакцинами против гепатита (например, «Энджерикс»), с прививками от полиомиелита («Имовакс Полио», «Полиорикс»).
«Инфанрикс Гекса» имеет противопоказания, общие для большинства инактивированных вакцин:
Подготовка к прививке «Инфанрикс Гекса»
Вакцина «Инфанрикс Гекса» не обладает повышенной реактогенностью, поэтому никаких мер профилактики перед вакцинацией не требуется. Разумеется, абсолютно здоровый и закалённый малыш перенесёт введение вакцины легче, чем слабенький и болезненный. Поэтому подготовкой к прививке «Инфанрикс Гекса» можно назвать соблюдение правил питания, режимов сна и бодрствования, ежедневные прогулки и купание.
Вот несколько рекомендаций от врачей, которые помогут предотвратить случайные осложнения на любую прививку.
Внимательно следите за ребёнком в день перед вакцинацией. Малыш должен опорожнить кишечник, хорошо спать и есть, капризничать не больше обычного. Если вас что-то насторожило в поведении ребёнка, то лучше перестраховаться и отложить прививку на несколько дней.
Реакция на «Инфанрикс Гекса»
Реакция на прививку «Инфанрикс Гекса» возникает в день вакцинации или на следующий день. Чаще ребёнок реагирует на второе и последующие введения вакцины. Распространёнными (примерно 10% случаев от вакцинированных детей) являются:
Повышенную температуру после вакцинации нужно сбивать жаропонижающими средствами. Давать жаропонижающее нужно только в том случае, если температура превышает норму. В профилактических целях применять его не нужно.
Реже (в 1% случаев) возможны:
Очень редко, менее чем в 0,01% случаев, отмечается развитие аллергических реакций (крапивница, сыпь, дерматиты), кашель, бронхит, сонливость, судороги.
Иногда после введения «Инфанрикс Гекса» образуется шишка или разлитой отёк конечности. Отёк обычно проходит за четыре дня, уплотнения — до 10 дней. Если реакция сохраняется дольше, то нужно обратиться к врачу.
Как и у всех биопрепаратов, у «Инфанрикс Гекса» есть побочные эффекты. Менее чем у 0,01% вакцинированных детей развивались серьёзные осложнения:
Есть отдельные сообщения о тяжёлых последствиях прививки «Инфанрикс Гекса» у детей в возрасте младше двух лет, при этом оговаривается, что причинно-следственная связь не установлена:
Случаи смерти детей от «Инфанрикс Гекса» не доказаны, хотя в 2011–2012 годах в прессе были сообщения об этом. Также тема поднималась противниками вакцинаций после доклада, представленного компанией «ГлаксоСмитКляйн» бельгийскому правительству в декабре 2011 года.
ТЕТРАКСИМ
Состав прививки «Тетраксим»
«Тетраксим» — это прививка от коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита. Одна доза вакцины «Тетраксим» имеет следующий состав:
В качестве вспомогательных веществ «Тетраксим» содержит воду для инъекций, среду Хэнкса, натрия гидроксид или уксусную кислоту, формальдегид, алюминия гидроксид и феноксиэтанол.
В комплекте с суспензией вакцины «Тетраксим» производитель предоставляет дозировочный шприц с закреплённой иглой объёмом 0,5 миллилитра. Эта форма выпуска довольно удобна в использовании, так как одна упаковка препарата применима для одного вакцинированного и передозировка исключена.
Производится вакцина «Тетраксим» во Франции.
Схема вакцинации «Тетраксим»
Согласно действующему календарю прививок, вакцинация против дифтерии, коклюша, полиомиелита и столбняка проводится троекратно в возрасте трёх, четырёх с половиной и шести месяцев.
Введение «Тетраксим» производится внутримышечно в среднюю часть переднебоковой поверхности бедра у малышей до двух лет или в дельтовидную мышцу на плече детям старшего возраста. Предварительно необходимо встряхнуть раствор, чтобы образовалась беловатая однородная мутная суспензия.
Ревакцинации, после первичного курса «Тетраксим», подлежат дети в возрасте 18 месяцев, посредством однократного её введения.
Взаимодействие «Тетраксим» с другими прививками
Особенность «Тетраксим» в том, что он может быть введён в одном шприце с вакциной против гемофильной инфекции и выступать в роли её растворителя. Таким образом, выполняется только одна инъекция против целого комплекса заболеваний, что снижает эмоциональную нагрузку на малыша.
Производитель «Тетраксим» в инструкции по применению допускает проведение вакцинации одновременно с прививкой КПК (эпидемический паротит, корь, краснуха), против гепатита B, ветряной оспы. Однако, они должны вводиться в различные участки тела.
Противопоказания вакцинации «Тетраксим»
Для вакцины «Тетраксим» или его аналогов существует ряд противопоказаний для введения.
К противопоказаниям не относят судорожный синдром на фоне повышения температуры в анамнезе, который отмечался не в поствакцинальном периоде, а вследствие заболеваний с лихорадкой.
Поведение родителей до и после вакцинации
Чтобы провести вакцинацию «Тетраксим» правильно и без осложнений родителям необходимо придерживаться определённых правил.
Реакции организма на прививку «Тетраксим»
Все реакции на прививки классифицируются следующим образом:
Среди местных реакций введение «Тетраксим» в первые 48 часов после инъекции может спровоцировать:
К общим реакциям на вакцинацию «Тетраксим» относится повышение температуры в пределах 38–40 °C в прямой кишке, в подмышечных впадинах она ниже на 1 °C.
К неспецифическим реакциям, которые может вызывать прививка «Тетраксим», относятся:
При развитии каких-либо реакций после введения «Тетраксим» или осложнений в первые несколько дней, необходимо незамедлительно обратиться к врачу для уточнения состояния ребёнка.
При развитии каких-либо реакций после введения «Тетраксим» или осложнений в первые несколько дней, необходимо незамедлительно обратиться к врачу для уточнения состояния ребёнка.
К потенциальным осложнениям относят реакции, которые могут возникать на отдельный компонент в составе аналогичных комбинированных вакцин:
Перечисленные выше поствакцинальные реакции и осложнения наблюдаются крайне редко и зависят от индивидуальной реактивности, особенностей организма ребёнка.
Проанализировав состав «Тетраксим», и от чего прививка защищает, можно сделать заключение, что серьёзность осложнений от заболеваний существенно превышает весомость реакций после вакцинации.
В настоящее время выпущено достаточное количество вакцин с разным набором компонентов. Зная, что за прививка «Тетраксим» можно подобрать его аналог при отсутствии препарата в аптеках. Стоит отметить, что идентичной по свойствам и составу вакцины на фармацевтическом рынке нет, но есть аналоги со сходными основными компонентами — дифтерия, коклюш, столбняк с комбинациями.
ПРИОРИКС
Производитель: Бельгия
Живая комбинированная аттенуированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи
активная иммунизация против кори, эпидемического паротита и краснухи, начиная с возраста 12 мес.
В отдельных случаях:
ПЕНТАКСИМ
Производитель: САНОФИ ПАСТЕР С.А., Франция
Пентаксим (PENTAXIM) — адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (бесклеточный компонент) и полиомиелита и конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b
Пентаксим показан для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и инвазивной инфекции, вызываемой бактерией Haemophilus influenzae тип b (менингит, септицемия и др.) у детей начиная с 2-месячного возраста.
Данная вакцина не формирует иммунитета против инфекции, вызываемой другими типами Hib, а также против менингитов иной этиологии.
Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная; коклюша ацеллюлярная; полиомиелита инактивированная (суспензия для внутримышечного введения):
Беловатая мутная суспензия.
Вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения):
Белый гомогенный лиофилизат.
Профилактика дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и инвазивной инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b (менингит, септицемия и др.) у детей, начиная с 3-месячного возраста.
Применять с осторожностью
При наличии в анамнезе у ребенка фебрильных судорог, не связаных с предшествующей вакцинацией, следует следить за температурой тела привитого в течение 48 ч после прививки и, при ее повышении, регулярно применять антипиретические (жаропонижающие) препараты в течение всего этого периода.
Производитель: САНОФИ ПАСТЕР С.А., 2, авеню Пон Пастер, 69007 Лион Франция. Генеральный директор Представительства компании Санофи Пастер в СНГ Нормундс Земвалдис
Вакцинация детей в дополнение к календарю иммунопрофилактики
Последнее десятилетие в России ознаменовалось успехами в деле иммунопрофилактики управляемых инфекций. Остановлена эпидемия дифтерии, ликвидирован полиомиелит, резко — до 90—95% — повысился охват детского населения России всеми календарными прививками,
Последнее десятилетие в России ознаменовалось успехами в деле иммунопрофилактики управляемых инфекций. Остановлена эпидемия дифтерии, ликвидирован полиомиелит, резко — до 90—95% — повысился охват детского населения России всеми календарными прививками, что повлекло за собой снижение заболеваемости. В 2002 г. в 1/3 всех регионов страны не регистрировалась корь, резко снизилась заболеваемость паротитом, что дает веские основания надеяться на элиминацию этих двух возрастов против гепатита В и краснухи, что позволит успешнее бороться с подобными инфекциями. Резкое сокращение противопоказаний к введению вакцин, позволившее увеличить охват прививками, не сопровождалось ростом числа осложнений.
В настоящее время в Национальный календарь прививок включены вакцины лишь против девяти инфекций, их финансирование обеспечивается федеральными фондами. Современные технологии позволяют, однако, защитить детей от значительно большего числа инфекций. Часть вакцин не используются для массовых прививок (например, против особо опасных инфекций), эти вакцины включены в календарь прививок по эпидпоказаниям и финансируются за счет регионального бюджета; ряд прививок, включенных в календарь, проводятся в эндемичных зонах контингентам риска. Многие вакцины, однако, могут быть рекомендованы для массового применения, например против гриппа и гепатита А, так что уместно поставить вопрос об их более широком использовании.
В России зарегистрированы и вакцины против тяжелых инфекций, пока еще не включенные ни в один календарь прививок; расширение их использования в массовом порядке или же по специальным показаниям зависит от местного финансирования или желания и возможностей родителей оплатить стоимость прививки. Эффективность такой «добровольной» иммунизации демонстрирует кривая заболеваемости гепатитом В: проведение прививок подросткам в рамках школьных программ (за счет регионов, местных фондов или родителей) привело к снижению в последние два-три года показателей заболеваемости этой инфекцией по всей России.
Для расширения применения «внекалендарных» вакцин нужна разъяснительная работа с родителями; цена вакцин для значительной части населения не является серьезным препятствием, поскольку даже самые дорогие из них по цене вполне сопоставимы со многими распространенными лекарствами. Решающую роль в расширении такой вакцинации играет информированность педиатров и семейных врачей, без этого большинство родителей останутся в неведении о современных возможностях иммунопрофилактики. Лечащий врач должен знать и о существовании специальных показаний для использования отдельных вакцин у больных, особенно подверженных риску тяжелого течения соответствующих инфекций; в таких случаях вакцинация позволяет не только получить выраженный профилактический эффект, но и добиться существенной экономии средств, которые расходуются на лечение в случае возникновения инфекции. Очевидно, что оплата вакцины для этих больных из бюджета или страховых фондов будет вполне оправдана.
Профилактика отдельных инфекций
Грипп. В календаре прививок по эпидпоказаниям вакцинация против гриппа рекомендована практически всем детям (больным с хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющим ОРЗ, детям дошкольного возраста, школьникам). Но в большинстве регионов средств на вакцинацию всех перечисленных категорий не хватает, поэтому многие дети по-прежнему не охвачены прививками, хотя их эффективность достигает 80—85%. Помимо выраженной индивидуальной защиты от гриппа прививки позволяют снизить и распространенность ОРВИ: в зимний сезон после вакцинации ОРВИ заболевают менее 10% взрослых и менее 6% детей [1]. Это, видимо, связано с «неспецифической» стимуляцией иммунитета. Таким образом, экономическая эффективность прививок от гриппа несомненна.
Для специфической профилактики гриппа у детей используют высокоочищенные инактивированные вакцины нового поколения — субъединичные (гриппол, инфлювак, агриппал) или сплит-вакцины (ваксигрипп, флюарикс, бегривак), высоко очищенные от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции. Детям, поскольку, в отличие от взрослых, у них нет иммунологической памяти, при первой вакцинации вводят две соответствующие их возрасту дозы вакцины. Чтобы во всеоружии встретить очередную эпидемию, вакцинация проводится в период с сентября по январь. Все вакцины содержат антигены актуальных штаммов вирусов гриппа А1, А2 и В, рекомендуемых ВОЗ. Но даже если прогноз ВОЗ о составе гриппозных вакцин не оправдывается, они все равно обеспечивают заметный эффект. У детей вакцинация, в том числе проводящаяся одновременно со всеми другими вакцинами, возможна начиная с шести месяцев. Побочные реакции, даже у детей с хроническими заболеваниями, наблюдаются крайне редко, обычно речь идет о покраснении кожи в месте введения и небольшом повышении температуры в течение одного-двух дней.
Ежегодная вакцинация против гриппа всех детей (лучше одновременно с другими членами семьи), особенно страдающих астмой и другими хроническими болезнями, должна рассматриваться как необходимая мера.
Гепатит А. Заболеваемость гепатитом А в России в 1999 г. упала, однако в 2000 г. началось ее повышение — предвестник эпидемического подъема. При несоблюдении санитарных норм гепатитом А болеет большинство детей раннего возраста, у этого контингента больных он протекает легко, оставляя пожизненный иммунитет. В городских районах распространение гепатита А ограничено, поэтому подростки и взрослые, у которых гепатит А принимает более тяжелые формы, не теряют восприимчивости к инфекции. Именно это заставляет поставить вопрос о вакцинации групп населения, живущих в условиях высокого уровня санитарии.
Вакцинация — лучший способ подавления вспышек и эпидемий гепатита А, поэтому в календаре по эпидпоказаниям прививки против него рекомендуются детям старше трех лет, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости. Это, однако, не должно рассматриваться как ограничение, поскольку в России выраженная «челночная» миграция между селом и городом обуславливает высокий риск заражения гепатитом А детей и подростков, живущих в городе. В этих условиях прививка — лучшее средство индивидуальной защиты, она показана всем детям старше двух-трех лет, особенно лицам с хроническим гепатитом В и С, у которых возможны фульминантные формы гепатита А [2]. Прививки также рекомендуются всем, кто выезжает в гиперэндемичные регионы и страны.
В России зарегистрирован ряд вакцин против гепатита А (геп-А-ин-вак, аваксим, хаврикс), одна прививка защищает от заражения уже со второй недели после вакцинации в течение одного-двух лет. Для получения стойкого эффекта (15—20-летнего, возможно пожизненного) через 12—18 месяцев вводят вторую дозу вакцины. Вакцина практически не дает побочных эффектов.
Инфекция, вызванная гемофилюсом инфлюенцы типа b. Haemophilus influenzae типа b является частым возбудителем бактериального менингита, а также эпиглоттита, пневмонии и сепсиса в основном у детей в возрасте до шести лет. По данным ВОЗ, распространенность менингита, вызванного H. influenzae типа b, до введения вакцинации составляла 15—60 на 100 тыс. детей в возрасте до пяти лет, а в отдельных зонах — этот показатель был еще выше. С учетом того, что на каждый случай гемофилюсного менингита приходится от трех до пяти случаев пневмонии данной этиологии, общее число заболеваний, вызванных инфекцией, достигает 100—200 и более случаев на 100 тыс. детей, это 3 млн заболеваний в год в мире, из них 700 тыс. случаев с летальным исходом [3].
В России при отсутствии официальной статистики заболеваемость этой инфекцией изучалась в отдельных центрах. Гемофилюсная этиология была выявлена в 7—21% осложненных пневмоний и в 30—52% случаев гнойных менингитов [4, 5, 6]. Среди больных менингитом, вызванным H. influenzae типа b, преобладали дети до пяти лет (89%), из них 2/3 — в возрасте до двух лет, он заканчивается летально у 15—20% из них и инвалидизацией — в 30—50% случаев.
Создание конъюгированной с белком вакцины, стимулирующей хороший иммунный ответ уже с одного-двух месяцев жизни, открыло перспективы борьбы с данной инфекцией. Во многих странах Запада с помощью вакцинации эта инфекция была практически ликвидирована. В развивающихся странах (Гамбия, страны Латинской Америки) среди вакцинированных детей также не только исчезают случаи заболеваний менингитом названной этиологии, но и сокращается на 20—30% распространенность тяжелой пневмонии. Европейский региональный комитет ВОЗ сформулировал необходимость добиться снижения к 2010 г. (или ранее) заболеваемости гемофлюсной инфекцией типа b до 1 на 100 тыс. населения.
В России зарегистрирована вакцина акт-хиб фирмы «Авентис Пастер», готовятся к регистрации отечественная и ряд зарубежных вакцин, что сделает вакцинацию более доступной. Она проводится тремя дозами вакцины вместе с первичной серией АКДС+ОПВ в возрасте от трех до шести месяцев с ревакцинацией в 18 месяцев. При проведении вакцинации у детей старше шести месяцев достаточно двух доз, после одного года — одной дозы вакцины с ревакцинацией через 9—12 месяцев.
Вакцинация против гемофилюсной инфекции была рекомендована Минздравом РФ в специальном письме, опыт ее проведения показал исключительно низкую реактогенность и высокую (практически 100-процентную) эффективность, что позволяет рекомендовать ее всем детям.
Особенно эта вакцинация рекомендуется детям с иммунодефицитом, ВИЧ-инфицированным, а также детям с аспленией (врожденной или вследствие спленэктомии).
Клещевой энцефалит. Является актуальной проблемой для многих территорий России, причем болеют им как дети, так и взрослые. В календаре иммунопрофилактики по эпидпоказаниям вакцинация рекомендуется с четырех лет, хотя имеются описания и более раннего инфицирования.
В России применяют три вакцины — отечественную концентрированную вакцину для детей и взрослых, ФСМЕ-иммун-Инжект и энцепур (взрослую, детскую). Первичную вакцинацию — две инъекции с интервалом от одного до шести месяцев — проводят осенью или зимой, третью дозу вводят через год, ревакцинация — через три года.
Вакцинацию следует проводить всем детям в эндемичных регионах, а также лицам, выезжающим в такой регион в весенне-летний период, которые намереваются проживать за городом. В ряде регионов вакцинацию с последующими ревакцинациями предполагается проводить в рамках школьного календаря начиная с первого класса. Имеющиеся данные показывают возможность одновременного введения вакцины клещевого энцефалита с календарными вакцинами.
Для профилактики клещевого энцефалита у лиц, укушенных клещом, в России рекомендуется специфический иммуноглобулин. Однако надежных данных относительно его эффективности не опубликовано, а у детей до 14 лет и у привитых людей его применение может усугубить течение болезни, что обусловлено феноменом антитело-зависимого усиления вирулентности. В большинстве стран этот препарат не рекомендуется вводить детям, привитым лицам, а также взрослым, если со времени укуса прошло более 48 ч.
Пневмококковая инфекция. Пневмококк — один из наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций — вызывает тяжелые пневмонии у детей раннего возраста и у пожилых лиц. В США ежегодно от пневмококковой инфекции погибает более 40 тыс. человек [7].
Полисахаридная пневмококковая вакцина иммуногенна лишь у детей старше двух лет и взрослых, в России зарегистрирована вакцина пневмо-23, в состав которой входят полисахариды 23 серотипов возбудителя. На большом числе (65 тыс.) наблюдений было показано, что использование этой вакцины на 83% снизило риск инвазивного заболевания, вызванного входящими в вакцину серотипами пневмококка, и на 73% — вызванного серотипами возбудителя, не входящими в состав вакцины [8].
С учетом возрастных ограничений — у детей старше двух лет и взрослых — вакцина пневмо-23 имеет целый ряд показаний. Так, у больных диабетом пневмококковая инфекция возникает не чаще, чем у здоровых, но протекает очень тяжело, летальность может достигать 40%. У больных с гуморальными и смешанными формами иммунодефицита, а также у пациентов с нейтропенией и ВИЧ-инфицированных тяжелое течение пневмококковых заболеваний обусловлено иммунными дефектами. Особая восприимчивость больных с анатомической или функциональной аспленией к пневмококковой инфекции (как и к другим инфекциям, вызываемым капсульными микроорганизмами — менингококками и Haemphylus influenzae типа b) связана с недостаточно выраженным образованием IgM-антител, хотя продукция IgG-антител у этих лиц адекватна. Относительный риск тяжелой пневмонии у больных лимфогранулематозом с удаленной селезенкой (заболеваемость 226 на 100 тыс.) равен 20,5, по сравнению со всем населением, причем этот риск сохраняется спустя десятилетия после удаления селезенки [9].
Вакцинация этих категорий больных важна еще и потому, что в мире быстро нарастает доля устойчивых к антибиотикам пневмококков; лица с аспленией и больные диабетом отвечают на вакцинацию полисахаридной вакциной заметным нарастанием IgG-антител. Вакцинация больных с аспленией и нейтропенией гемофилюсной и менингококковой вакцинами также обеспечивает достаточный уровень защиты и является безопасной.
У детей от одного до трех лет успехи в борьбе с пневмококковой инфекцией связаны с внедрением конъюгированных вакцин (7—11 валентных), которые начали использовать в отдельных странах (США, Великобритания, Австрия); более широкое их применение ограничено из-за высокой стоимости препаратов. При массовом применении эти вакцины приводят к снижению заболеваемости пневмококковой пневмонией и менингитом на 89—100%, но ненамного сокращают распространенность отитов (большинство которых вызывается другими возбудителями). Вакцинация также снижает частоту носительства пневмококков [10].
Сегодня ставить вопрос о применении конъюгированной пневмококковой вакцины в России преждевременно, однако нам следует проявлять большую активность в отношении иммунопрофилактики полисахаридной вакциной детей с хронической патологией. В этом отношении заслуживает внимания возможность применения вакцины пневмо-23 у часто болеющих детей и больных с хроническими бронхолегочными нагноениями. Вакцинация детей вакциной пневмо-23 в Домах ребенка привела к сокращению частоты носительства пневмококков с 40 до 15%, а также к резкому снижению (коэффициент эффективности 85,7%, индекс эффективности 7,0) респираторной заболеваемости (ОРЗ, включая бронхиты и пневмонии), хотя большинство ОРЗ и бронхитов обусловливается вирусами [11]. Такой же эффект выявлен у больных с хроническими легочными нагноениями: уменьшение числа ОРЗ сопровождалось у них снижением случаев обострений.
Помимо снижения носительства пневмококков это можно объяснить стимуляцией Т-хелпер-1 системы иммунитета, способностью к которой обладают такие бактериальные вакцины, как рибомунил и ИРС-19 [12]. Более выраженный эффект, обеспечиваемый пневмококковой вакциной, по-видимому, связан с тем, что она вводится парентерально. Кстати, резкое сокращение числа респираторных заболеваний наблюдается и при введении гриппозной вакцины и вакцины акт-хиб детям второго-третьего года жизни в Домах ребенка, что также обусловлено неспецифическим механизмом действия этой вакцины.
Вакцина пневмо-23 вводится однократно и обычно не вызывает каких-либо побочных явлений; повторная доза в группах риска вводится не ранее чем через три года.
Менингококковая инфекция. Согласно календарю иммунопрофилактики по эпидпоказаниям, прививки полисахаридной вакциной против менингококковой инфекции серотипов А и С проводятся детям старше двух лет и взрослым в очагах инфекции, а также в организованных группах при условии, что заболеваемость повышается в два раза. Вакцинация предусматривает введение одной дозы; в России зарегистрированы отечественные вакцины А и А+С, а также вакцина фирмы «Авентис Пастер» менинго А+С; вакцина менцевакс ACWY фирмы «Глаксо СмитКляйн» используется для вакцинации паломников в Мекку, где циркулируют менингококки серотипов W и Y.
Как и пневмококковая, менингококковая полисахаридная вакцина малоэффективна у детей первых двух лет жизни, поэтому она не пригодна для проведения индивидуальной профилактики в этом возрасте, на который приходится основной процент тяжелых менингококковых заболеваний. Сейчас создана конъюгированная вакцина против менингококка серотипа С, преобладающего в настоящее время в Европе; в Великобритании данная вакцина включена в Национальный календарь для вакцинации детей начиная с двухмесячного возраста. В России вакцина пока не лицензирована.
Дизентерия Зонне. Заболеваемость этой наиболее распространенной формой дизентерии в России в 2000 г. составила 55,8 на 100 тыс. населения, у детей — 211,5 на 100 тыс. Иммунопрофилактика у детей с трехлетнего возраста возможна с помощью отечественной вакцины шигеллвак. Первоочередная вакцинация рекомендуется для детей, посещающих детские учреждения и отъезжающих в оздоровительные лагеря или в регионы с высокой заболеваемостью дизентерией Зонне. По эпидемическим показаниям массовую иммунизацию населения осуществляют при угрозе возникновения вспышки заболевания (стихийные бедствия и др.). Прививки проводят перед сезонным подъемом заболеваемости однократно, глубоко подкожно или внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча. Побочные явления наблюдаются редко: покраснение и болезненность в месте введения, повышение температуры до 37,6° (в 3—5% случаев в течение 24—48 ч), иногда наблюдается головная боль.
Ветряная оспа. Этой инфекцией болеют все дети, достаточно тяжело она протекает у подростков и взрослых и крайне тяжело — у лиц с иммуносупрессией, в том числе на фоне приема (в течение одного месяца до заражения) стероидных препаратов (даже в дозе ниже 2 мг/кг/сут). В США, Канаде, Японии показана экономическая эффективность массовой вакцинации, которая осуществляется одновременно с введением вакцин против кори, паротита и краснухи. В большинстве стран ее проводят лишь детям с онкогематологическими заболеваниями, у которых с ее помощью удается предотвратить инфицирование или, по крайней мере, развитие генерализованного заболевания, а также сократить риск развития опоясывающего лишая у лиц, ранее переболевших ветряной оспой. Вакцина против ветряной оспы в России пока не зарегистрирована, однако ее применение для защиты онкогематологических больных было бы крайне желательно.
Расширение ассортимента зарегистрированных в России вакцин открывает дополнительные возможности и для проведения плановой вакцинации в соответствии с Национальным календарем. Прежде всего, это касается прививок против полиомиелита, осуществляющихся живой оральной вакциной (ОПВ), введение которой сопровождается риском развития вакцино-ассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Частота развития этого осложнения невелика (1:200 тыс. первых доз вакцины), однако и этих, пусть единичных, случаев можно избежать, используя инактивированную вакцину (ИПВ), хотя бы в качестве первой дозы. В России зарегистрирована высокоэффективная вакцина имовакс полио; опыт ее использования (одновременно с АКДС) показал, что с ее введением не связано увеличение частоты побочных явлений, наблюдаемых при проведении первичной серии прививок. ИПВ входит и в состав вакцины тетракок (вместе с коклюшным, дифтерийным и столбнячным компонентами), опыт применения которой в России также значителен.
Прививки против кори, паротита и краснухи моновакцинами в разных шприцах весьма болезненны для ребенка. Создана отечественная дивакцина корь/паротит, с помощью которой уменьшается число инъекций. Наименее травматично введение тривакцин — приорикс, MMR и др., что важно как в возрасте одного года, так и перед школой.
Появились и комбинированные препараты, содержащие АКДС и вакцину гепатита В (бубо-кок, тританрикс), их использование в качестве третьей прививки первичной серии АКДС (в возрасте шести месяцев) позволяет избавить ребенка от лишней инъекции. Вакцина бубо-М (АДС-М + гепатит В) упрощает вакцинацию подростков.
В развитых странах для профилактики коклюша все шире применяется бесклеточная (ацеллюлярная) вакцина, лишенная липополисахаридов микробной оболочки и, вследствие этого, менее реактогенная, чем цельноклеточная. Действительно, вакцина АКДС вызывает у многих родителей (да и педиатров) недоверие, поскольку она может вызывать изменение общего состояния привитого, повышение температуры, иногда с фебрильными судорогами, обычно без остаточных изменений. Поскольку более тяжелые и стойкие нарушения здоровья встречаются крайне редко, ВОЗ рекомендует в качестве основы профилактики коклюша цельноклеточную вакцину, а использование бесклеточной вакцины — лишь в ситуациях, когда родители боятся введения АКДС и при этом необходимо повысить охват вакцинацией против коклюша. В России готовятся к регистрации отечественная и ряд зарубежных бесклеточных вакцин, их можно будет использовать у детей групп риска, у которых выраженные реакции на АКДС нежелательны, а также в семьях, отказывающихся от введения АКДС.
Бесклеточная вакцина могла бы сыграть важную роль еще в одной ситуации. Даже при высоком охвате прививками заболеваемость коклюшем школьников, полностью привитых на первом-втором году, сохраняется. В США в 1997—2000 гг. 60% случаев коклюша были зарегистрированы у детей старше пяти лет и 50% — старше 10 лет [13]. Это связано с тем, что иммунитет после первичной серии и ревакцинации начинает угасать через три—пять лет. Повторные ревакцинации цельноклеточной вакциной не проводятся из-за ее реактогенности, но ревакцинация бесклеточной вакциной в начальной школе, практикуемая в ряде стран, позволяет снизить заболеваемость среди подростков. Очевидно, что такое использование бесклеточной вакцины и в нашей стране снизило бы заболеваемость коклюшем у школьников, а значит, и распространение ими инфекции среди детей первых месяцев жизни, еще не привитых полностью.
Организация прививок внекалендарными вакцинами
В большинстве регионов созданы платные центры иммунопрофилактики, в которых возможно воспользоваться практически всеми указанными выше вакцинами. Недостатком этих центров является высокий уровень накладных расходов, связанных с оплатой аренды помещения, налогами, оплатой труда.
Расширение числа прививок возможно, если проводить иммунопрофилактику указанными выше вакцинами в детских поликлиниках при условии покупки вакцины родителями. Статья 13.3 Закона об иммунопрофилактике определяет, что доступность для населения всех зарегистрированных вакцин обеспечивается их отпуском по рецептам врачей аптечными организациями и организациями здравоохранения. Наиболее рационально хранить вакцины в аптечном киоске поликлиники или в прививочном кабинете, что исключает нарушение температурного режима хранения вакцины. Кроме того, родителям не приходится тратить время на поиски нужного препарата. Родители оплачивают только стоимость вакцины по розничной цене, а аптечное учреждение по договоренности с поликлиникой может часть прибыли от продажи вакцин использовать для поощрения работников прививочного кабинета. Учитывая важность проблемы, организовать такую профлактику, как показывает опыт, несложно: здесь все зависит от руководителей служб детского здравоохранения.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД, Москва