Болевой синдром у детей: возрастные особенности оценки, подходы к лечению
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь 2012, с. 40-42
Н.А. Супонева, ФБГУ Научный центр неврологии РАМН, к. м. н., старший научный сотрудник
Одной из самых частых причин обращений в педиатрической практике является болевой синдром, причины которого разнообразны. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), наряду с сенсорным переживанием, обусловленным непосредственным раздражением болевых рецепторов поврежденной ткани, важнейшим компонентом боли является ее эмоциональное переживание [1], базирующееся на социальном и личном опыте.
Оценка степени выраженности болевого синдрома у ребенка является непростой, но крайне важной задачей, поскольку от этого зависит лечебная тактика. Восприятие боли и реакция на нее в зависимости от возраста разная. Золотым стандартом оценки боли у взрослых является визуальная аналоговая шкала, которую можно применять у детей с 5–6-летнего возраста [14]. Детям в возрасте 3–5 лет с этой целью можно предложить модифицированную шкалу, где цифры заменены рисунками в виде выражений эмоций на лице, или так называемую лестницу боли, по которой ребенок должен ответить, на сколько ступеней могла бы подняться игрушка, если бы ей было так же больно, как и малышу. Кроме эмоциональной, боль также вызывает ряд патофизиологических и поведенческих реакций, которые могут быть использованы для объективной оценки степени выраженности болевого синдрома.
Дети разных возрастных групп выражают свою боль иначе, чем взрослые. Так, тело младенцев может интенсивно напрягаться, вытягиваться, одновременно выгибаясь дугой, а на лице наблюдается гримаса боли (брови опущены и наклонены друг к другу, глаза зажмурены, рот открыт в форме квадрата [3]). Ребенок громко и безутешно плачет, прижимает колени к груди, гиперчувствителен или раздражен. Следует отметить, что плач является самым неспецифическим симптомом и может считаться проявлением реакции на боль только в том случае, когда исключены другие, наиболее частые причины (голод, жажда, тревога, желание привлечь внимание родителей). Малыши постарше выражают словесную агрессию, отстраняются от общения и игр, физически сопротивляются, отталкивая болевой стимул после его применения, щадят область тела, причиняющую страдания. Таким образом, у детей в возрасте старше 3 лет оценка болевого синдрома существенно облегчается, поскольку в этом возрасте ребенок может достаточно определенно выразить и идентифицировать боль с помощью специальных оценочных шкал (например, Faces Pain Rating Scale [2]), а также четко показать место, где болит, на своем теле или на картинке. Однако следует помнить о том, что дети, страдая от боли, не всегда предъявляют активные жалобы. Причиной тому могут быть: боязнь врача или болезни, обида или раздражение на родителей или окружающих, боязнь инъекций или лекарств, а также того, что их могут положить в больницу, опасения в проведении дополнительных обследований. В связи с этим врачам рекомендуется максимально использовать информацию, полученную при опросе родителей, тестированиях по шкалам и оценке физиологических и поведенческих реакций.
Дошкольники уже могут описать интенсивность боли, цепляются за родителей, требуя дополнительной эмоциональной поддержки (поцелуи, объятия), осознают, что из своего состояния можно извлечь выгоду, а в ряде случаев воспринимают боль как наказание. Дети школьного возраста в описании боли используют объективные характеристики и сравнительные прилагательные, могут жаловаться на ночные кошмары, а также сжимают кулаки, стискивают зубы, нахмуривают брови, закрывают глаза, напрягают мышцы туловища, щадят больное место, а также ведут себя как дети более младшего возраста. Старшие дети осознанно локализуют и вербализируют боль, их поведение неустойчиво и может изменяться (раздражительность, капризы, грубость). В любом возрасте может нарушаться аппетит и сон.
В интерпретации и оценке болевого синдрома у новорожденных и младенцев, а также у детей с задержкой психомоторного развития и нарушением коммуникативных функций существенную помощь оказывает использование специально разработанных шкал, позволяющих в комплексе оценить поведенческие и физиологические реакции ребенка: шкала Neonatal/Infant Pain Scale (NIPS) для детей до 1 года [4], шкала FLACC [5] для детей от 1 до 3–4 лет и др. Дополнительную помощь может оказать использование шкалы прикроватной оценки боли, а также с помощью родительской шкалы [6], согласно которым болевые ощущения ребенка градируются как отсутствие боли, легкая боль, умеренная и тяжелая.
К немедикаментозным методам облегчения боли у ребенка относятся: эмоциональная продержка со стороны родителей, в том числе обеспечение возможности их совместного пребывания во время болезни или болезненных диагностических процедур; физические методы, к которым относятся поглаживание, массаж, вибрация, укачивание, местное применение холода или тепла, контролируемое глубокое спокойное дыхание; когнитивные методы, такие как отвлечение ребенка, чтение книг, рисование, пение, игры, посещение церкви, молитвы. Известно, что применение 0,5–1мл 30%-го раствора глюкозы перорально за 1–2 минуты до проведения болезненной процедуры (забор крови, инъекции) вместе с пустышкой облегчают восприятие боли у новорожденных и младенцев до 3-месячного возраста. Все вышеперечисленные методы являются дополнительными, широко применяются в зарубежной педиатрической практике обезболивания, но ни в коей мере не заменяют лекарственных препаратов.
Легкая и умеренная боль в детской практике встречается наиболее часто, что обуславливает необходимость остановиться на способах ее купирования более подробно. Такая боль наблюдается при прорезывании зубов, болях в ухе при отитах и евстахиитах, головной боли, болях в мышцах и суставах, в том числе после ушибов и растяжений, при радикулитах и артритах, при местной поствакцинальной реакции. Наиболее часто используемыми анальгетиками являются парацетамол и ибупрофен (Ибуфен). Традиционно рекомендуемой с целью снижения температуры тела дозы парацетамола обычно достаточно для обезболивания: перорально 20 мг/кг, а затем 15–20 мг/кг каждые 6–8 часов, или ректально 30–40 мг/кг, а затем 15–20 мг/кг каждые 6 часов, но не более 90–100 мг/кг/сут для детей и 60 мг/кг/сут для новорожденных. Такая максимальная суточная доза разрешена у детей до 3 месяцев жизни в течение не более 2 дней, а для детей старше 3 месяцев – не дольше 3 суток [6]. Однако, как показывает практика, обезболивающее действие у парацетамола у многих детей бывает слабо выражено, а противовоспалительный эффект вовсе отсутствует.
В таких случаях неоспоримым преимуществом обладает единственный разрешенный у детей с 3-месячного возраста препарат из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – Ибуфен (ибупрофен). Его тройной эффект обеспечивает уменьшение жара, обезболивание и подавление воспаления. Основной патогенетический механизм действия Ибуфена заключается в подавлении циклооксигеназы [7]. Обезболивание достигается путем уменьшения образования простагландинов, брадикинина, эндогенных пирогенов, радикалов кислорода и оксида азота, что в свою очередь угнетает воспалительную реакцию и уменьшает болевую рецепцию непосредственно в области повреждения. Такое удачное сочетание общего и локального механизмов действия Ибуфена дает возможность существенно облегчить состояние малыша путем назначения всего одного медикамента.
Разовая доза Ибуфена составляет 5–10 мг /кг с кратностью приема каждые 6–8 часов, но не более 30 мг/кг в сутки (максимум 500 мг /сут). Ибуфен выпускается в двух формах – с ложкой-дозатором и шприцем-дозатором, что позволяет родителям выбрать оптимальный способ ввода лекарства своему ребенку.
Эффективность и безопасность ибупрофена была подтверждена Bertin с соавт. в 1996 году, когда 219 детей с острым отитом в возрасте от 1 до 6 лет были включены в рандомизированное двойное слепое мультицентровое контролируемое исследование. Из них 71 человек получал ибупрофен (Ибуфен) в дозе 10 мг/кг, 73 человека – парацетамол, 75 человек – плацебо, перорально трижды в день в течение 2 суток. Одновременно всем проводилась антибиотикотерапия в течение 7 дней. В ходе исследования был доказан очевидный обезболивающий эффект ибупрофена (Ибуфен) по сравнению с плацебо, сопоставимый с эффектом парацетамола [10]. Bertin с соавт. [15] оценивали анальгезирующий эффект ибупрофена (Ибуфен) в дозе 10 мг/кг по сравнению с парацетамолом (10 мг/кг) или плацебо у 231 ребенка с тонзиллитом и фарингитом, дополнительно принимавших в течение 7 дней антибиотики. Уже в течение 48 часов 80% детей в группе ибупрофена (Ибуфен) и 70,5% детей в группе парацетамола не отмечали спонтанных болей и болей при глотании, что существенно отличалось от группы плацебо (55% детей, р Список литературы находится в редакции.
Что такое низкий и высокий болевой порог
Часто клиенты, а иногда и администраторы, и даже мастера путают, что именно назвать низким, а что высоким болевым порогом.
Может быть низкий болевой порог – это когда человек сразу чувствует боль? Или наоборот, он такой низкий, что никакая боль ему не страшна?
В дополнение к вышеперечисленному присутствует еще один термин – устойчивость к боли.
На самом деле, эта тема действительно непростая, но очень интересная. Дело в том, что чувствительность к дискомфорту практически не бывает одинаковой для двух людей.
Это индивидуальный показатель, почти как отпечатки пальцев.
Но, в отличие от последнего, болевая характеристика способна видоизменяться на протяжении всей жизни человека. Попробуем разобраться в этом чуть подробнее.
Фото с сайта www.shutterstock.com
Как определить болевой порог
Представим себе вымышленного персонажа, который ради интереса опустил руки в ледяную воду. Этого ему показалось мало, и он продолжал их там держать на спор.
Сначала ему было немного забавно и, конечно, прохладно. Потом холод усилился, но он держался. И вот наступил момент, когда наш «подопытный» начал отчетливо ощущать не просто дискомфорт, но отчетливую и довольно интенсивную боль.
На этом месте организм ему как будто сообщил: «Полегче, парень! Вынь свои конечности немедленно, если они тебе еще дороги!»
Так вот, именно этот момент и именуется болевым порогом. Другими словами, это точка пересечения внешнего и внутреннего стимулов и субъективное ощущение боли.
Разница между порогами мужчин и женщин
С господином разобрались. А теперь добавим для целей нашего исследования подругу этого субъекта, которая занималась таким же «странным» занятием рядом со своим другом.
Руки свои они опустили в холодную воду одновременно. Но девушка ощутила яркие и неприятные ощущения раньше своего молодого человека.
И это не были ее капризы. Она действительно ощутила ровно такую же боль, но раньше.
О чем это нам говорит? О том, что ей потребовалось более короткий период времени для появления дискомфорта.
Таким образом, мы уже готовы выяснить различие между высокими и низкими значениями порогов.
Чем меньше требуется воздействия (внешнего или внутреннего) для появления боли, тем ниже болевой порог.
И, соответственно, чем интенсивнее стимул (тепло, холод, давление и пр.), который скажется на боли, тем выше эта характеристика.
Дама обладала более низким порогом, чем ее джентльмен. Естественно, становится также очевидно, что эта терминология носит относительный характер.
Неслучайно именно девушка в нашем воображаемом примере оказалась более чувствительной.
По результатам исследования, женщины более восприимчивы к дискомфорту по сравнению с мужчинами.
Связано это с выделением меньшего количества эндорфинов (натуральных обезболивающих) у женщин.
От чего зависит болевой порог
Почему так происходит? Что есть в организме человека, что так меняет его восприятие?
Учеными было выявлено некое вещество под кодовым названием субстанция П, которая позволяет воспринимать некую манипуляцию или состояние как болезненную.
Чем выше у человека концентрация этого медиатора, тем острее и быстрее придет боль, и, следовательно, тем ниже болевой порог.
В редких ситуациях его либо очень мало, либо нет совсем. Представляете? С одной стороны, райское блаженство – никаких обезболивающих не надо.
Но, если посмотреть повнимательнее, становится ясно, что это чистой воды проклятье.
У тела нет никаких шансов донести до человека опасность (например, от прикосновения к горячему предмету), что неминуемо окончится плачевно.
Факторы, влияющие на чувствительность
Основной фактор – это наличие в крови эндорфинов, природного обезболивающего. Чем выше их концентрация, тем легче переносить боль.
Другими факторами, которые опосредованно воздействуют на этот показатель, служат уровень стресса, депрессия, бессонница, некоторые медикаменты, толщина коркового слоя в головном мозге, травмы, хронические заболевания и многие другие.
Интересным открытием стал факт различия восприятия между разными частями тела.
Например, правша будет быстрее и сильнее ощущать дискомфорт в правой половине.
Рыжеволосые люди склонны к низким значениям болевого порога, и им требуется большее количество анестетиков.
Как повысить болевой порог
Есть ли способы изменить свою чувствительность? Без всякого сомнения! У человека есть довольно богатый арсенал подобных средств.
Прежде всего, можно еще раз проглядеть список факторов, влияющих порог и шаг за шагом устранить их.
Физические упражнения буквально обучают организм слабее реагировать на болезненные стимулы.
Еще один механизм знаком большинству из нас, когда мы отвлекались настолько, что просто забывали про боль.
В арсенале косметолога есть физиотерапевтическая процедура, именуемая токами ТЕНС, которые «щекочут» нервные окончания, обманывая нервную систему.
Существует еще одно интересное исследование, в котором от души хохотавшие люди способны были легче переносить неприятные ощущения.
Грань между болевым порогом и устойчивостью к боли очень тонка. Устойчивость соотносится с тем, сколько дискомфорта способен вынести человек. И, возможно, мы способны повлиять на именно этот параметр.
Подведем итоги
Низкий болевой порог означает, что вы раньше других начинаете чувствовать боль.
Высокий болевой порог означает, что вы способы терпеть ее дольше, чем остальные люди в среднем.
Помните, что если вы ощутили дискомфорт раньше другого человека, то это не говорит о вашей избалованности, а только о вашем низком болевом пороге, и в этом нет вашей вины.
Выяснить свой порог можно экспериментально и только по сравнению с некоторой средней статистикой.
Поэтому нет никакого толка в том, чтобы оглядываться на других. Если вам больно на эпиляции – это повод не извиняться или терпеть, а рассмотреть возможность применения анестезии.
Medically written and reviewed by: Julia Nicholson, dermatologist, physiotherapist Опубликовано: Олеся Смагина, помощник директора центров эпиляции «Вселенная красоты»
