В центре внимания — сердце. Что нужно знать о предупреждении кардио-рисков. Мнение врача.
Структура статьи
По данным Росстата, в 2010 году показатель смертности в России от болезней сердечно-сосудистой системы составил 805,9 случаев на 100 тыс. человек. Это в 2-3 раза больше по сравнению с дорожно-транспортными происшествиями и инфекционными заболеваниями.
Болезни сердца и сосудов — первая и главная причина смертности российского населения — 56,8% от всех смертей. Главная причина — недостаточные знания об опасности этой группы болезней.
29 сентября — Всемирный день сердца (World Heart Day), который поддерживает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и ЮНЕСКО. Его цель — рассказать обществу об опасности, которая вызвана эпидемией сердечно-сосудистых заболеваний в мире и стимулировать к профилактике все население. Во Всемирный день сердца принято говорить еще и о культуре здоровья: о регулярном медицинском наблюдении для раннего выявления заболеваний, факторах риска, развитии навыков борьбы со стрессом и о том, как сохранить здоровье в условиях плохой экологии.
Говорим о сердечно-сосудистых заболеваниях и о том, как их предупредить, с Беспалько Инной Аркадьевной, доктором медицинских наук, врачом высшей категории, главным кардиологом многопрофильной клиники ЦЭЛТ.
Наше сердце постоянно в работе — за сутки перекачивает около 10 000 литров крови у взрослого человека. Оно постоянно испытывает прессинг: перегрузки на службе, семейные проблемы, стрессы, вредные привычки. Главный орган сложной сосудистой паутины — сердечно-сосудистой системы — должен служить столько, сколько ей нужно. Но на практике получается, что сердце служит столько, сколько времени вы заботитесь о нем.
О факторах риска и эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний
Заболевания сердечно-сосудистой системы ежегодно убивают такое колоссальное количество людей, что уже несколько десятилетий являются лидером в конкурсе на звание «самого массового убийцы ХХI века». По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 году примерно 23,6 миллиона человек умрут от сердечно-сосудистых заболеваний, в основном от инсульта и ишемии.
Трагедия ситуации в том, что заболевания этой группы протекают бессимптомно: иногда инфаркт или инсульт становится первым вестником того, что на состояние сердца и сосудов нужно обратить внимание. Очевидное решение проблемы — ранняя диагностика, регулярный контроль давления и сердечных ритмов — сталкивается с неумолимым человеческим фактором: пациенты, убежденные, что вместо сердца у них пламенный мотор, отмахиваются от врачебных рекомендаций, не желая тратить время на профилактику.
Проблема века — атеросклероз
Атеросклероз — это отложения холестерина в стенке сосуда в виде бляшек, которые могут частично или полностью закрывать просвет сосуда. Этот процесс происходит с возрастом у всех, но по-разному. На его развитие влияет наследственность (инфаркты или инсульты у ближайших родственников в раннем возрасте), уровень холестерина и его фракций в крови, образ жизни (курение, отсутствие физической активности, плохое питание) и наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, заболевания почек). Все эти заболевания и состояния способствуют более быстрому и интенсивному росту атеросклеротических бляшек.
Самый “популярный” атеросклероз — облитерирующий — когда атеросклеротические бляшки откладываются на стенках сосудов и поэтому перекрывают их. Обычно он поражает крупные артерии эластического и мышечно–эластического типа — например, терминального отдела аорты, подвздошных или бедренных артерий. Часто — это нижние конечности. От этого вида атеросклероза умирают во всем мире, потому что он заканчивается инсультом или инфарктом. Меньше знают о сосудорасширяющем атеросклерозе — когда нарушается питание сосудистой стенки, из-за чего она расширяется, образуя мешок. На заключительной стадии атеросклероза второго типа его называют аневризма аорты. Аневризма бывает в грудной или брюшной аорте. Как показывает статистика, брюшная аневризма случается чаще. Но одинаково опасны все аневризмы. В один неожиданный момент мешок разрывается и человек погибает. О сосудорасширяющем атеросклерозе говорят меньше, но от него умирают так же часто, как от облитерирующего. Процент умирающих от сосудорасширяющего атеросклероза довольно высок — до 75%.
Аорта доставляет кровь от сердца ко всем органам и тканям проходя через грудную клетку и брюшную полость. Нормальный диаметр брюшного отдела аорты — около 2 см. Когда диаметр увеличивается в 1,5-2 раза, формируется аневризма. Чтобы предотвратить разрыв аневризмы, делают эндопротезирование. Аневризма аорты — одно из самых непредсказуемых заболеваний. Очень часто она появляется и постепенно увеличивается в размерах незаметно для пациента — поэтому иногда первым клиническим симптомом аневризмы становится ее разрыв. Частота возникновения аневризм с возрастом растет.
Разрыв аневризмы обычно ведет к смертельному исходу, каким бы ни было лечение. Выживаемость пациентов после стандартной процедуры протезирования аорты, даже в плановом порядке, — невысокая, умирает каждый пятый пациент.
О “хорошем” и “плохом” холестерине
Только треть необходимого холестерина мы получаем извне, а две трети синтезируем самостоятельно. Из холестерина в организме вырабатываются соли желчных кислот (без них невозможно переваривание жиров), стероидные гормоны (отвечают за репродуктивную функцию), кортизол (регулирует углеводный обмен). Холестерин необходим для клеток почек, селезёнки и для функций костного мозга, он отвечает за прочность клеточных мембран. В коже из холестерина под влиянием света образуется витамин D. В общем, холестерин необходим нам примерно так же, как жиры,белки, углеводы и вода.
Еще не так давно в России нормой считали уровень холестерина 6,5 ммоль/литр, а в Японии — 3,5 ммоль/литр. Сейчас в Европе, США и России нормой общего холестерина считается уровень ниже 5,2 ммоль/л. Но главный показатель — холестерин липопротеидов низкой плотности, называемый в народе “плохой” холестерин. У людей с низким риском развития ишемической болезни сердца он должен быть менее 3,0 ммоль/л, у пациентов с высоким риском — меньше 2,6 ммоль/л, а у тех, кто имеет атеросклероз и его осложнения — ишемическую болезнь сердца, мозга и др. сосудистых зон, — его целевой уровень менее 1,8.
При необходимости сердце может мгновенно изменить режим работы
В норме сердце — это сильный мышечный насос, способный прокачать кровь по телу для обеспечения кислородом и питательными веществами всех органов и тканей организма, и вывести продукты их жизнедеятельности. Но, чтобы продвигать кровь по спазмированным сосудам, сердцу требуется больше усилий, чем при норме. Это приводит к тому, что его размер становится больше, особенно увеличивается левый желудочек. Из-за этого развивается слабость сердечной мышцы. Когда сердце перестает в нужной мере снабжать ткани и органы кислородом и питательными веществами, врачи ставят диагноз “сердечная недостаточность”. К ней могут привести нерегулярные сокращения сердца (сердечные аритмии). Опасно и может привести к сердечной недостаточности, когда у сердца более 140 ударов в минуту, так как при этом нарушаются процессы наполнения и выброса крови сердцем.
С сердечной недостаточностью можно много лет жить без диагноза. Это не самостоятельная болезнь, а исход различных заболеваний сердца. Он сигнализирует о себе в виде повышенной утомляемости, отеках ног, одышке, приступах удушья, беспричинной потере веса. Эти симптомы, если замечены по отдельности, проявляются при самых разных заболеваниях. Поэтому правильный диагноз устанавливают редко и обычно уже на поздних стадиях. Значительную потерю веса, которая типична для тяжелых степеней сердечной недостаточности, часто принимают за признак онкологического заболевания. А безобидные отеки ног, вызванные застоем лимфы, диагностируются как “сердечная недостаточность”. При некоторых первичных симптомах (например, отека легких) сразу же возникает угроза летального исхода. В течение 3-5 лет от сердечной недостаточности умирает 50% больных, а через 9 лет в живых остается лишь 2 человека из 1000 заболевших — конечно, при условии, что при этом не проводилось соответствующее лечение. Есть радикальный способ помощи — пересадка нового сердца. Но ограничения — возрастной лимит, дорогая операция, мало донорских сердец — делают его нереальным для большинства.
В последние годы медицинская наука, фармакология и врачебный опыт помогают достичь удивительных успехов в лечении даже тяжелых форм сердечной недостаточности. Больным можно не только сохранить жизнь, но и вернуть ее качество. Причем лечение может проходить в амбулаторных условиях, без пребывания в стационаре.
Наука марафонца или как бег влияет на сердечно-сосудистую систему
Во время бега усиливается сердцебиение и повышается артериальное давление. Сердце работает с повышенной нагрузкой. Поэтому при нагрузках средней интенсивности отмечают положительный, тренирующий эффект на сердечно-сосудистую систему. Но при слишком интенсивных и частых нагрузках появляется отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему. А если в сосудах имеются выраженные атеросклеротические бляшки, то такие нагрузки могут привести к недостаточному расширению сосудов и ишемии (снижению кровоснабжения) в органах и тканях или даже к разрыву бляшек с последующим тромбообразованием.
Поэтому, прежде чем интенсивно заниматься бегом, особенно после 40 лет, если вы курите или раньше курили (даже 15 лет назад), если у вас повышенное давление или глюкоза крови, надо предварительно пройти обследование у кардиолога, который проведет нагрузочные пробы.
То, что нужно или бегать регулярно или лучше вообще не заниматься физической активностью, потому что резкие нагрузки вредны для сердца, — миф. Всегда лучше практиковать какую-то физическую активность, чем не заниматься вообще. Например, в клинических рекомендациях европейского общества кардиологов по профилактике ишемической болезни сердца (сентябрь 2016 года) рекомендуют аэробные (динамические) нагрузки 150 минут в неделю (30 минут в день 5 дней в неделю). Лучше всего: ходьба до легкой усталости или 75 минут в неделю энергичной аэробной нагрузки (15 минут 5 раз в неделю — например, бег трусцой или комбинация этих активностей) и аэробные нагрузки, насыщающие кислородом (это может быть велосипед, плавание или теннис). В любом возрасте полезны прогулки 2 раза в неделю по 1,5-2 часа (8-10 км), но только не при сильном ветре и холоде. Не нужно внезапно начинать заниматься очень интенсивно, нагрузки обычно увеличивают постепенно.
Кардиология нужна всем
У многих есть устойчивое мнение, что кардиология — это область науки для тех, “кому за 50”. Но по оценкам Национального исследовательского центра «Здоровое питание», в России у 59% женщин и 54% мужчин старше 20 лет есть лишний вес, а 15% и 28,5% страдают ожирением. То есть у каждого третьего россиянина трудоспособного возраста есть избыточный вес или ожирение — факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Нездоровый образ жизни, который приводит к развитию заболеваний кардиологического профиля, чаще всего формируется в детском и подростковом возрасте, а со временем риск сердечно-сосудистых заболеваний только повышается. Поэтому профилактику следует начинать с детства.
Если есть семейная история ранних инфарктов или инсультов, если пациент курильщик или страдает сахарным диабетом, если у него повышенное артериальное давление или хроническая болезнь почек, если человек просто плохо переносит физические нагрузки, то обязательно нужно прийти к кардиологу в возрасте более раннем, чем 50 или 40 лет. И, чем раньше, тем лучше.
Доказательная медицина и мифы кардиологии
До 90-х годов российские кардиологи лечили, опираясь на мнения или взгляды разных медицинских школ, которые часто не согласовывались между собой по научным исследованиям. Когда массовое появление компьютеров помогло повсеместно внедрить принципы доказательной медицины, были сформулированы единые требования к проведению научных исследований. При оценке лекарств стали применять двойные слепые рандомизированные исследования, которые отличаются высокой точностью и беспристрастностью. Создали единую базу знаний и оценки всех проводимых в мире исследований, соответствующих высокому научному и техническому уровню. В результате резко повысилась эффективность и безопасность диагностики и лечения пациентов.
Миф, с которым сталкиваются все врачи, но который особенно опасен в кардиологии, можно выразить одной расхожей фразой: “Не пейте лекарства, разрушите печень”. Лекарства метаболизируются в печени и выводятся через печень или почки, но они не разрушают их. Отмена подобранной терапии может привести к резкому повышению артериального давления, уровня холестерина и других показателей. Это обостряет заболевания от инфаркта и инсульта до диабетической комы. Удивительно, но принимать БАДы (биологически активные добавки) или алкоголь в любом количестве пациенты не боятся.
Второй частый миф в практике кардиолога — это ошибочное мнение о вреде препаратов для снижения холестерина — статинов. Большое число исследований по принципам доказательной медицины подтверждают высокую эффективность этой группы лекарств в предотвращении развития атеросклероза и его последствий (инфаркта, инсульта, поражения артерий ног, кишечника), эти препараты включены во все общепринятые рекомендации. Статины требуют постоянного несложного лабораторного контроля для того, чтобы избежать довольно редких побочных эффектов. Индивидуальная непереносимость бывает при применении любого лекарства или даже продукта питания. При использовании статинов тоже, но редко.
О диспансеризации
Диспансеризация в области кардиологии — одна из основных мер для уменьшения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Есть четко очерченное понятие факторов риска, которые надо контролировать и лечить для длительной и полноценной жизни. Поэтому диспансеризация с включением кардиологического обследования показана всем мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет.
“Умные” гаджеты — помощник в контроле сердца
Мне очень нравятся современные устройства, которые позволяют оценить, какую нагрузку выполнил человек в течение дня, сколько прошел шагов и километров, какая при этом была частота пульса. Это полезно, так как часто уровень нагрузки рассчитывается именно по пульсу. Еще нравятся устройства, которые позволяют оценить длительность и качество сна (по фазам сна). Это очень полезная функция для людей, живущих в современном мире, когда и удовольствия, и работа продлеваются за счет сна. Между тем, только во сне организм восстанавливается, вылечивается и усваивает дневную информацию. “Умные” гаджеты — мой любимый подарок всем, кто мне дорог.
Оценка риска ССЗ.
Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011
3. Оценка риска ССЗ
Известно, что модификация ФР приносит, прежде всего, пользу лицам с высоким исходным риском. Тем не менее, на популяционном уровне большинство смертей приходится на группы с низким и невысоким кардиоваскулярным риском, так как они гораздо более многочисленны (так называемый парадокс Роуза) [13]. Следовательно, наряду с профилактическими вмешательствами в группах высокого риска необходимы мероприятия по коррекции ФР ССЗ в общей популяции (Приложение 1 и 2).
Оценка общего (суммарного) кардиоваскулярного риска имеет ключевое значение для выбора профилактической стратегии и конкретных вмешательств у пациентов, которые, как правило, имеют сочетание нескольких ФР.
3.1. Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ
С практической и экономической точек зрения целесообразно выделить приоритетные группы пациентов, на которых в первую очередь должны концентрироваться усилия [17, 24]:
Приоритетные группы пациентов для кардиоваскулярной профилактики:
1. Пациенты с уже диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза.
2. Пациенты, у которых в настоящее время отсутствуют симптомы ССЗ, но имеется высокий риск их развития. Возможные варианты:
2.1. Имеются множественные ФР, дающие высокий суммарный кардиоваскулярный риск (риск смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет >5 % по шкале SCORE);
2.2. СД II и I типа при наличии микроальбуминурии;
2.3. Очень высокий уровень одного ФР, особенно в сочетании с поражением органов-мишеней;
2.4. Хроническая болезнь почек (ХБП).
3. Близкие родственники пациентов с преждевременным развитием атеросклеротических заболеваний (в возрасте 3.2. Оценка суммарного риска
Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск – это вероятность развития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени. Его следует рассчитывать обязательно, так как легко ошибиться, если исходить из уровней отдельных ФР. Так, из таблицы 1 видно, что у пациента с уровнем общего ХС 8 ммоль/л без других ФР суммарный риск может быть в 10 раз ниже, чем у курящего и имеющего повышенное АД пациента с уровнем ОХС 5 ммоль/л, и, напротив, суммарный риск может быть высоким при, казалось бы, незначительно повышенных уровнях нескольких ФР.
Таблица 1. Эффект влияния разных комбинаций ФР на величину суммарного кардиоваскулярного риска (на основании шкалы SCORE)
| Пол | Возраст, годы | ОХС, ммоль/л | САД, мм рт. ст. | Курение | Риск SCORE (%) |
| Женщины | 60 | 8 | 120 | Нет | 2 |
| Женщины | 60 | 7 | 140 | Да | 5 |
| Мужчины | 60 | 6 | 160 | Нет | 8 |
| Мужчины | 60 | 5 | 180 | Да | 21 |
| Примечание: ОХС – общий холестерин, САД – систолическое АД. | |||||
Методика оценки суммарного риска:
1. Существуют категории пациентов, у которых оценка суммарного риска очень проста.
имеют ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ и ВЫСОКИЙ кардиоваскулярный риск и нуждаются в активных мероприятиях по снижению уровней всех ФР (таблица 2).
Таблица 2. Степени кардиоваскулярного риска
Рис. 1. Шкала SCORE: 10-летний риск смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском, рассчитанный на основании возраста, пола, курения, САД и ОХС. Чтобы перевести риск фатальных событий в риск фатальных+нефатальных кардиоваскулярных событий, нужно риск по SCORE умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин (несколько ниже у пожилых лиц). Шкала не предназначена для лиц с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза, СД II и I типа, ХБП и лиц с очень высокими уровнями отдельных Ф Р, у них суммарный риск автоматически считается ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ и требует интенсивной коррекции.
| с и с т о л и ч е с к о е с | ЖЕНЩИНЫ | возраст | МУЖЧИНЫ | ||||||||||||||||||||
| некурящие | курящие | некурящие | курящие | ||||||||||||||||||||
| 180 | 7 | 8 | 9 | 10 | 12 | 13 | 15 | 17 | 19 | 22 | 65 | 14 | 16 | 19 | 22 | 26 | 26 | 30 | 35 | 41 | 47 | ||
| 160 | 5 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 12 | 13 | 16 | 9 | 11 | 13 | 15 | 16 | 18 | 21 | 25 | 29 | 34 | |||
| 140 | 3 | 3 | 4 | 5 | 6 | 6 | 7 | 8 | 9 | 11 | 6 | 8 | 9 | 10 | 13 | 13 | 15 | 17 | 20 | 24 | |||
| 120 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 5 | 5 | 6 | 7 | 4 | 5 | 6 | 7 | 9 | 9 | 10 | 12 | 14 | 17 | |||
| 180 | 4 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 13 | 60 | 9 | 11 | 13 | 15 | 18 | 18 | 21 | 24 | 28 | 33 | ||
| 160 | 3 | 3 | 3 | 4 | 5 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 6 | 7 | 9 | 10 | 12 | 12 | 14 | 17 | 20 | 24 | |||
| 140 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 | 5 | 5 | 6 | 4 | 5 | 6 | 7 | 9 | 8 | 10 | 12 | 14 | 17 | |||
| 120 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 3 | 3 | 4 | 5 | 6 | 6 | 7 | 8 | 10 | 12 | |||
| 180 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 5 | 5 | 6 | 7 | 55 | 6 | 7 | 8 | 10 | 12 | 12 | 13 | 16 | 19 | 22 | ||
| 160 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 | 4 | 5 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 8 | 9 | 11 | 13 | 16 | |||
| 140 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 4 | 5 | 6 | 5 | 6 | 8 | 9 | 11 | |||
| 120 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 5 | 6 | 8 | |||
| 180 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 50 | 4 | 4 | 5 | 6 | 7 | 7 | 8 | 10 | 12 | 14 | ||
| 160 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 2 | 3 | 3 | 4 | 5 | 5 | 6 | 7 | 8 | 10 | |||
| 140 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
| 120 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 5 | |||
| 180 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 40 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | ||
| 160 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | |||
| 140 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | |||
| 120 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |||
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||
| мг/дл | |||||||||||||||||||||||
| SCORE | |||||||||
| 5 | 6 | 6 | 7 | 8 | 10 | 12 | |||
| 2 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 |
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Общий ХС (ммоль/л) | |||||||||
Оценка риска с помощью SCORE: что еще следует иметь в виду:
Сформулированные в этом разделе приоритеты для профилактики основаны на том факте, что профилактические меры позволяют быстро оценить эффект при высоком суммарном риске, хотя этот факт не отменяет необходимости профилактических мероприятий, направленных на снижение ФР и оздоровление ОЖ в общей популяции. Оценка суммарного кардиоваскулярного риска является ключевым положением настоящих рекомендаций, так как уровнем суммарного риска определяется выбор профилактической стратегии и конкретных вмешательств.
3.3. Основные цели кардиоваскулярной профилактики в клинической практике
1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным риском ССЗ уменьшить его (Приложение 1 и 2).
2. Лицам с низким (1 % и
